Статинотерапия: отвечаем на самые распространенные вопросы

Статины, Статинотерапия, лечение статинами, назначение статинов, статины дозировка, доза статинов, статины показания, статины противопоказания

Cтатины занимают одно из ведущих мест по частоте назначений врачами в высоко развитых странах мира. Большая востребованность этого класса лекарственных препаратов обусловлена ​​их доказанной высокой эффективностью в лечении нарушений липидного обмена, предупреждении и терапии ишемических заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов.

Несмотря на это, порой до сих пор приходится сталкиваться с неоднозначным отношением медицинского персонала к статинам.

Сегодня мы попытаемся развеять сомнения, ответив на самые распространенные вопросы статинотерапии.

Зачем нужны статины и как они работают?

Статины являются препаратами выбора для снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), который, накапливаясь на стенках сосудов, приводит к сужению их просвета и нарушению нормального кровообращения. Статины ингибируют синтез эндогенного холестерина в гепатоцитах путем угнетения фермента – ГМГ-КоА-редуктазы, что способствует снижению синтеза холестерина в печени и, благодаря увеличению активности рецепторов ЛПНП на гепатоцитах, уменьшению циркулирующего холестерина липопротеидов.

В каких случаях нужно назначать статины?

Статины назначаются пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (инфаркт миокарда, стабильная и нестабильная стенокардия, атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, выявленное на ангиографии, проведение операции по коронарной или любой другой артериаторной реваскуляриизации, инсульт, транзиторная ишемическая атака, задокументированное поражение каротидных артерий, атеросклероз сосудов нижних конечностей, аневризма абдоминального отдела аорты), пациентам с сахарным диабетом, хронической болезнью почек для предупреждения кардиоваскулярных осложнений, а также пациентам с дислипидемией или семейной гиперхолестеринемией.

Какие статины существуют и как выбрать лучший?

На фармацевтическом рынке представлено несколько статинов: аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, ловастатин, флувастатин, питастатин.

ПрепаратСредняя дозаMaксимальная доза
Aторвастатин10-20 мг80 мг
Розувастатин5-10 мг40 мг
Симвастатин10-20 мг40 мг
Правастатин10-20 мг80 мг
Ловастатин20 мг40 мг
Флувастатин20-40 мг80 мг
Питавастатин1 мг4 мг

Все представленные препараты являются эффективными, однако есть случаи, когда некоторые из них еще более безопасны в развитии побочных эффектов. Так, важным преимуществом розувастатина, флувастатина, правастатина, питастатина по сравнению с другими статинами является то, что они метаболизируются в печени без участия цитохрома Р450. Это важно для снижения риска развития миопатии и рабдомиолиза при необходимости одновременного приема пациентом некоторых лекарственных препаратов (например, противогрибковых, противовирусных, антагонистов кальциевых каналов). Полный список препаратов представлен ниже.

Необходимо отметить, что наиболее исследованными статинами являются аторвастатин и розувастатин. Эти статины продемонстрировали не только безопасность и высокую эффективность в снижении уровня ХС-ЛПНП, но и показали положительное влияние на предупреждение развития повторных сердечно-сосудистых событий.

Как определить необходимую дозу статина?

Оптимальная доза статина зависит от сердечно-сосудистого риска пациента и целевого уровня ХС-ЛПНП, которое необходимо достичь для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно Европейским рекомендациям, после стратификации сердечно-сосудистого риска и определения целевого уровня ХС-ЛПНП следует высчитать процент снижения уровня ХС ЛПНП и выбрать статин и его дозу, что обеспечит необходимый липидоснижающий эффект.

Степень снижения уровня ХС-ЛПНП зависит от вида и дозы назначенного статина. На рисунке ниже можно увидеть ориентировочный процент снижения уровня ХС-ЛПНП в зависимости от выбранного статина и его дозы.

Американский подход к выбору статина и его дозы базируется на принципе интенсивности статинотерапии, разработанном на основе расчета необходимого в среднем снижении ХС-ЛПНП у больных различного сердечно-сосудистого риска с учетом липидоснижающего эффекта различных статинов.

Высокоинтенсивная терапияУмеренно интенсивная терапияНизкоинтенсивная терапия
↓ХС ЛПНП на≥50%↓ХС ЛПНП на 30-50%↓ХС ЛПНП на<30%
Розувастатин 20-40 мг
Аторвастатин 40-80 мг
Розувастатин 5-10 мг
Аторвастатин 10-20 мг
Симвастатин 20-40 мг
Симвастатин 10 мг

При недостаточной эффективности статинотерапии можно применять комбинированную терапию с использованием эзетимиба и ингибиторов PCSK9.

ЛечениеСреднее понижение ЛПНП
Статин умеренной интенсивности~ 30 %
Статин высокой интенсивности~ 50 %
Статин высокой интенсивности + эзетимиб~ 65 %
Ингибитор PCSK9~ 60 %
Ингибитор PCSK9+ Статин высокой интенсивности~ 75 %
Ингибитор PCSK9+ Статин высокой интенсивности~ 85 %

Как определить интенсивность статинотерапии?

Высокоинтенсивная статинотерапия показана пациентам с:

  • задокументированным сердечно-сосудистым заболеванием (острый коронарный синдром, ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, реваскуляризация, инсульт, транзиторная ишемическая атака, заболевания периферических артерий);
  • пациентам ≤75 лет;
  • пациентам с СД и высоким сердечно-сосудистым риском;
  • ХС-ЛПНП ≥4,9 ммоль/л.

Умеренно интенсивная статинотерапия показана пациентам с:

  • высоким сердечно-сосудистым риском;
  • больным СД с умеренным сердечно-сосудистым риском.

В других клинических случаях рассмотрите низкоинтенсивную статинотерапию.

Какова продолжительность терапии статинами и как оценить ее эффективность?

Необходимо сразу отметить, что статины не назначаются курсом на какой-либо конкретный период.

Продолжительность статинотерапии определяется ее эффективностью и безопасностью.

Показателем эффективности статинотерапии является снижение уровня ХС-ЛПНП.

Целевые уровни ХС-ЛПНП зависят от сердечно-сосудистого риска (ССР) каждого конкретного пациента: чем выше риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, тем ниже должен быть целевой уровень ХС-ЛПНП.

Группа ССРКритерииЦелевой уровень ЛПНП
Очень высокий рискзадокументированное ССЗ атеросклеротического генеза (клинически или по данным ангиографии);
SCORE ≥10%;
SCORE2 и SCORE2-OP (< 50 лет – ≥ 7,5%; 50-69 лет – ≥ 10%; ≥ 70 лет – ≥ 15%);
семейная гиперхолестеринемия с подтвержденным ССЗ атеросклеротического генеза или другим крупным фактором риска;
хроническая болезнь почек (СКФ <30 мл/мин);
СД с поражением органов-мишеней или ≥3 факторами риска или с ранним началом СД 1 типа продолжительностью 20 лет
<1,4 ммоль/л или снижение на ≥50% от исходного уровня
Высокий рискSCORE 5-9%;
SCORE2 и SCORE2-OP (< 50 лет – 2,5 до < 7,5%; 50-69 лет – 5 до < 10%; ≥ 70 лет – 7,5 до < 15%)
значительное повышение уровня одного из перечисленных факторов риска (ЗХ8 моль/л или ХС-ЛПНП ˃4,9 ммоль/л или АД ≥180/110 мм рт ст);
семейная гиперхолестеринемия без дополнительных факторов риска;
хроническая болезнь почек (СКФ 30-59 мл/мин);
СД без поражения органов-мишеней или СД продолжительностью 10 лет или с другим дополнительным фактором риска
<1,8 ммоль/л или снижение на ≥50% от исходного уровня
Промежуточный рискSCORE 1-4%;
SCORE2 и SCORE2-OP (< 50 лет – < 2,5%; 50-69 лет – < 5%; ≥ 70 лет — < 7,5%)
молодые пациенты (для СД 1-го типа <35 лет;
для СД 2-го типа <50 лет) с СД продолжительностью <10 лет без других дополнительных факторов риска
<2,6 ммоль/л
Низкий рискSCORE <1%
SCORE2 и SCORE2-OP (< 50 лет – < 2,5%; 50-69 лет – < 5%; ≥ 70 лет – < 7,5%)
<3,0 ммоль/л

Какие лабораторные показатели необходимо контролировать перед назначением и при проведении статинотерапии?

Перед началом терапии статинами необходимо оценить липидный профиль. Впрочем, пациентам очень высокого риска и в случае развития, например, острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта, статины должны быть назначены независимо от исходного уровня ХС-ЛПНП. Для контроля эффективности статинотерапии рекомендован периодический контроль уровня ХС-ЛПНП (каждые 4-12 недель в начале терапии, а после достижения целевого уровня ХС-ЛПНП — ежегодно).

АлТ определяется перед началом статинотерапии, а также через 8-12 недель после начала терапии или при увеличении дозы статина. Длительный мониторинг уровня АлТ не рекомендован, за исключением случаев появления симптомов поражения печени. В случае менее 3-кратного повышения уровня АлТ, статинотерапия должна продолжаться с последующим повторным контролем уровня АлТ через 4-6 недель. При более чем 3-кратном повышении уровня АлТ необходимо приостановить статинотерапию и повторно проверить уровень АлТ через 4-6 недель; статины могут быть повторно назначены с большой осторожностью только после нормализации уровня АлТ.

Перед назначением и во время проведения статинотерапии рекомендуется контролировать уровни АлТ и креатинфосфокиназы для определения пациентов, которым лечение противопоказано, и выявления побочных эффектов статинов.

Перед назначением статинов рекомендуется проверить уровень креатинфосфокиназы, особенно у пациентов с высоким риском миопатии (например, пациенты пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, пациенты с мышечными симптомами в анамнезе, пациенты, принимающие одновременно со статинами препараты, которые метаболизируются через ферментную систему, пациенты с тяжелыми заболеваниями почек и печени. При более чем 4-кратном повышении уровня КФК статинотерапию необходимо отложить. Рутинный контроль уровня КФК на фоне статинотерапии не обязателен, за исключением случаев появления симптомов поражения мышц или назначения терапии пациентам с высоким риском миопатии.

Если во время проведения статинотерапии у пациента выявлено:

  • более чем 10-кратное повышение уровня КФК, необходимо прекратить лечение, проверить функцию почек и продолжить мониторинг уровня КФК каждые 2 недели.
  • 4-10-кратное повышение уровня КФК без мышечных симптомов, можно продолжить терапию, обеспечить мониторинг уровня КФК каждые 2-6 недель.
  • 4-10-кратное повышение уровня КФК с появлением мышечных симптомов, необходимо прекратить лечение, продолжить мониторинг уровня КФК.
  • менее чем 4-кратное повышение уровня КФК без мышечных симптомов, продолжить статинотерапию, повторное определение уровня КФК в динамике.
  • менее чем 4-кратное повышение уровня КФК с появлением мышечных симптомов, продолжить статинотерапию, контроль симптомов и повторное определение уровня КФК в динамике; если симптомы сохраняются, приостановите статинотерапию, повторно оцените симптомы через 6 недель, в случае их отсутствия рассмотрите возможность восстановления статинотерапии (выберите другой статин, назначьте меньшую дозу, измените кратность приема, например, через день или 1-2 раза в неделю).

Что делать при неэффективности статинотерапии?

При недостаточном снижении уровня ХС-ЛПНП необходимо пересмотреть режим назначения статинов, увеличив дозу статина до той, которая позволит достичь целевого уровня ХС-ЛПНП при хорошей переносимости пациентом.

Нередко даже при этих условиях не всегда удается снизить ХС-ЛПНП. Ученые чаще всего связывают это с генетическими особенностями пациента, которые влияют на чувствительность организма к препарату. В этом случае рекомендуется усилить липидоснижающую терапию, добавив к статину езетимиб.

Каковы побочные эффекты терапии статинами?

Статины обычно хорошо переносятся пациентами, в некоторых случаях могут возникать побочные эффекты, среди которых симптомы поражения мышц в целом и миопатия в частности являются наиболее частыми.

Рабдомиолиз является очень редким и опасным побочным эффектом, возникающим с частотой 1-3 случая на 100000 пациенто-лет. Он проявляется болью в скелетных мышцах, некрозом мышц, миоглобинурией и всегда сопровождается многократным повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК).

Если пациент, принимающий статины, жалуется на появление боли в мышцах, ощущение мышечной скованности, слабости в мышцах, но без повышения уровня креатинфосфокиназы, можно говорить о статин-ассоциированных мышечных симптомах. Они возникают у 10-15% пациентов с статинотерапией. В 2014 году Национальной Ассоциацией по липидам США была предложена шкала для оценки вероятности статин-ассоциированных мышечных симптомов у пациентов, принимающих статины.

Определение клинического индекса статин-ассоциированных мышечных симптомов

Клинические симптомы (появление новых или ухудшение существующих мышечных симптомов)Баллы
Локализация и характер 
Симметричная боль в мышцах бедер3
Симметричная боль в икроножных мышцах2
Симметричная боль в проксимальных мышцах верхних конечностей2
Неспецифическая асимметричная боль в мышцах1
Время появления симптомов 
Появление симптомов < 4 недели3
Появление симптомов 4-12 недель2
Появление симптомов ˃12 недель1
Ответ на отмену статинов 
Уменьшение клинических проявлений в течение 2 недель2
Уменьшение клинических проявлений в течение 2-4 недель1
Не уменьшает клинические проявления даже через 4 недели.0
Повторное назначение статинов 
Мышечные симптомы возникают снова в течение 4 недель3
Мышечные симптомы возникают снова через 4-12 недель1
 
Клинический индекс статин-индуцированной миалгии 
Достоверный9-11
Возможен7-8
Маловероятный<7

Существует несколько подходов к лечению таких пациентов, включая измерение КФК, использование клинической системы оценки выраженности проявлений, временную отмену статинов и повторное применение других статинов в рекомендованной или более низкой дозе и назначение статинов через день.

Нужно ли контролировать уровень печеночных трансаминаз во время статинотерапии?

У 0,5-2% пациентов, принимающих статины, наблюдается повышение уровня АлТ. Чаще это побочное действие развивается при высокодозовой статинотерапии. Клинически значимо трехкратное повышение АлТ, обнаруженное в 2-х последовательных образцах крови. Незначительное повышение уровня АлТ нельзя рассматривать как проявление гепатотоксичности статинов. Более того, на сегодняшний день регулярный мониторинг уровня АЛТ во время статинотерапии не рекомендован.

Влияют ли статины на развитие сахарного диабета?

Действительно, было установлено, что пациенты, принимающие статины, имеют повышенный риск нарушений углеводного обмена и возникновения сахарного диабета 2 типа. Риск развития статин-ассоциированного диабета увеличивается при применении больших доз статинов, у пожилых пациентов, при наличии других факторов риска развития диабета, таких как избыточный вес тела, инсулинорезистентность. Тем не менее, вышеописанные преимущества терапии статинами явно перевешивают небольшое увеличение частоты выявления диабета.

Безопасный ли одновременный прием статинов с другими лекарственными препаратами?

Необходимо помнить о возможности развития нежелательных эффектов при одновременном приеме статинов с некоторыми лекарственными препаратами. Большинство статинов, кроме розувастатина, флувастатина, питавастатина и правастатина, метаболизируются в печени с участием цитохрома Р450. Это необходимо учитывать при одновременном назначении статинов с другими лекарственными препаратами, метаболизируемыми при участии той же системы ферментов, из-за повышенного риска миопатии и рабдомиолиза.

Противоинфекционные препаратыАнтагонисты кальциевых каналовДругие
ИтраконазолВерапамилЦиклоспорин
КетоконазолДилтиаземДаназол
ФлуконазолАмлодипинАмиодарон
Эритромицин Ранолазин
Кларитромицин Грейпфрутовый сок
Телитромицин Гемфиброзил
Ингибиторы ВИЧ протеаз Нефазодон

Можно ли назначать статины пациентам пожилого возраста?

К пациентам пожилого возраста относятся пациенты старше 65 лет. Согласно существующим рекомендациям, статинотерапия для вторичной профилактики среди пожилых пациентов не отличается от статинотерапии пациентов младшего возраста.

Статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий рекомендованы пациентам <75 лет независимо от группы кардиоваскулярного риска.

Статины для первичной профилактики пациентам 75 лет могут рассматриваться только при наличии высокого или очень высокого кардиоваскулярного риска.

Необходимо отметить, что пожилым пациентам со значительным нарушением функции почек и/или потенциальным риском взаимодействия лекарственных препаратов статины назначаются в начале в минимальной дозе с последующим титрованием для достижения целевых значений ХС-ЛПНП.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Читайте также:

Использованная литература:

  1. K.A.Krychtiuk, W.S.Speidl. State-of-the-art lipid-lowering for secondary prevention-focus on drug therapy. E-journal of  Cardiology Practice. European Society of Cardiology. 2020; 19(2).
  2. Rosenson, R.S., Miller, K., Bayliss, M. et al. The Statin-Associated Muscle Symptom Clinical Index (SAMS-CI): Revision for Clinical Use, Content Validation, and Inter-rater Reliability. Cardiovasc Drugs Ther 31,179–186 (2017). https://doi.org/10.1007/s10557-017-6723-4
  3. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. 2020; 41:111-188.
  4. Stone N.J., Robinson J.G., Lichtenstein A.H., Merz C.N.B. et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 63(25): 2889-2934.
  5. Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, David Carballo, Konstantinos C Koskinas, Maria Bäck, Athanase Benetos, Alessandro Biffi, José-Manuel Boavida, Davide Capodanno, Bernard Cosyns, Carolyn Crawford, Constantinos H Davos, Ileana Desormais, Emanuele Di Angelantonio, Oscar H Franco, Sigrun Halvorsen, F D Richard Hobbs, Monika Hollander, Ewa A Jankowska, Matthias Michal, Simona Sacco, Naveed Sattar, Lale Tokgozoglu, Serena Tonstad, Konstantinos P Tsioufis, Ineke van Dis, Isabelle C van Gelder, Christoph Wanner, Bryan Williams, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484
Фибрилляция, Фибрилляция желудочков, ФЖ, причины фибрилляции, причины ФЖ, симптомы ФЖ, фибрилляция желудочков Аритмия, аритмии, желудочковые аритмии, желудочковая аритмия, ЖА тахикардия, желудочковая тахикардия, ЖТ, тахикардия с широкими комплексами, Wide complex tachycardia, WCT

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Аритмии, возникающие из миокарда желудочков или системы Гиса-Пуркинье, группируют под названием желудочковые аритмии (ЖА). Сюда входит подгруппа аритмий, таких как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, преждевременные …
Подробнее

Участники учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Лидеры учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Администраторы учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Координаторы тренингов в платформе

В платформе симуляционного обучения КлинКейсКвест возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Острая боль в горле: когда назначать антибиотик?

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением острого …
Подробнее
Поделиться: