Артериальная гипертензия – КлинКейсКвест

Вторичная гипертензия и что за ней скрывается

Nataliia Lopina — Tue, 23 Nov 2021 12:11:20 +0000

Вторичная (симптоматическая) гипертензия – это гипертензия, возникающая вследствие существования другого заболевания, которое можно идентифицировать.

Согласно существующим данным, распространенность вторичной гипертензии составляет около 5-15%, то есть у каждого десятого пациента с артериальной гипертензией повышение АД носит вторичный характер.

Высокая настороженность врачей и ранняя диагностика вторичных причин повышения АД являются залогом успешного лечения гипертензии, особенно у пациентов молодого возраста.

В каких случаях нужно заподозрить вторичную гипертензию?

Вторичную гипертензию необходимо заподозрить в следующих случаях:

пациенты молодого возраста (<40 лет) с умеренной или тяжелой артериальной гипертензией; развитие артериальной гипертензии любой степени тяжести в младенчестве;
внезапное ухудшение протекания гипертензии у пациентов с ранее задокументированной длительной нормотензией;
резистентная гипертензия;
тяжелая гипертензия или осложненный гипертензивный криз
наличие значительного поражения органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, глаза, сосуды);
наличие специфических клинических или биохимических признаков вторичного генеза гипертензии.

Причины

Выделяют несколько причин повышения АД:

эндокринные заболевания (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гипер- или гипотиреоз, гиперпаратиреоз);
заболевания почек (ренопаренхиматозные – пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек, рефлекс-нефропатия; реноваскулярные – атеросклеротическое поражение почечных сосудов, фибромышечная дисплазия);
кардиоваскулярные заболевания (коарктация аорты, полная АВ-блокада, недостаточность аортального клапана, аортоартериит Такаясу);
синдром обструктивного апноэ сна;
гипертензия, вызванная приемом лекарства (кетоконазол, циклоспорин, кортикостероиды, оральные контрацептивы, симпатомиметики, анаболические стероиды, трициклические антидепрессанты, эритропоэтин, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы тирозинкиназы, амфетамины, кокаин, препараты солодки и другие).

Наиболее распространенными причинами вторичной гипертензии у взрослых есть первичный гиперальдостеронизм, синдром обструктивного апноэ сна, ренопаренхиматозные и реноваскулярные заболевания.

Первичный гиперальдостеронизм

Первичный гиперальдостеронизм является одной из ведущих причин вторичной гипертензии. Он возникает вследствие избыточной продукции альдостерона аденомой или карциномой надпочечников, которая происходит независимо от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Гиперальдостеронизм также может быть вторичным из-за увеличенной продукции соматотропного гормона у пациентов с акромегалией.

Клиника

Гиперальдостеронизм, кроме резистентной гипертензии, также проявляется симптомами гипокалиемии (выраженная мышечная слабость, мышечное подергивание); впрочем нередко может протекать бессимптомно.

Диагностика

Для диагностики гиперальдостеронизма первостепенное значение имеют лабораторные методы обследования (определение уровня альдостерона и ренина; расчет соотношения альдостерона к ренину; гипокалиемия).

Соотношение альдостерона к ренину является наиболее чувствительным диагностическим тестом для выявления ренин-независимой гиперпродукции альдостерона. За 4 недели до проведения теста необходимо отменить лекарственные препараты, которые могут влиять на соотношение альдостерона к ренину (нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антигипертензивных препаратов, препараты солодки); с целью контроля уровня АД пациент временно переводится на нейтральный доксазозин или пролонгированные антагонисты кальциевых каналов. В день забора крови для исследования пациент должен находиться в покое по крайней мере в течение 60 минут. Выявление повышенного уровня альдостерона на фоне пониженного уровня ренина подтверждает ренин-независимый (первичный) гиперальдостеронизм.

Диагностическая ценность других тестов, таких как тест нагрузки с пероральным приемом натрия, супрессивный тест с каптоприлом, остается противоречивой.

После лабораторного подтверждения чрезмерной продукции альдостерона показано проведение КТ-исследования надпочечников.

Лечение

Односторонняя лапароскопическая адреналэктомия является методом лечения пациентов с односторонней гиперплазией надпочечника. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами назначаются в предоперационный период или пациентам с двусторонним поражением надпочечников, когда хирургическое лечение провести невозможно.

Феохромоцитома

Феохромоцитома – это заболевание, обусловленное чрезмерной продукцией адреналина и норадреналина хромафинной опухолью мозгового вещества надпочечников.

Клиника

Характерной клинической особенностью феохромоцитомы является пароксизмальный характер клинических проявлений, а именно пароксизмальное повышение АД, пароксизмальное потоотделение, пароксизм сердцебиения, пульсирующей головной боли. Кроме этих симптомов пациенты с феохромоцитомой нередко жалуются на тревогу и панические атаки, тремор, абдоминальную боль, тошноту, диарею/запор, одышку, боль в груди, парестезию, лихорадку.

Диагностика

Диагностика феохромоцитомы основана на определении уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче или в плазме крови с последующим КТ-исследованием надпочечников.

Лечение

Золотым стандартом лечения является хирургическое удаление для одиночных или множественных опухолей, сгруппированных в одной области.

В предоперационный период или в случае невозможности проведения хирургического вмешательства назначается медикаментозное лечение, направленное на снижение АД: сначала назначают α1-блокатор (например, доксазозин) и только затем добавляют β-блокатор! Также у пациентов с феохромоцитомой имеет место относительная гиповолемия вследствие централизации кровообращения, которая также должна быть скорректирована перед хирургическим вмешательством.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга – это совокупность симптомов, возникающих вследствие избыточной секреции глюкокортикоидов надпочечниками. В большинстве случаев (80%) синдром Кушинга является ятрогенным и обусловлен длительным приемом кортикостероидов (экзогенный синдром Кушинга). В 20% случаев синдром Кушинга обусловлен избыточной продукцией кортизола опухолью надпочечников (эндогенный синдром Кушинга).

Клиника

Синдром Кушинга характеризуется следующими клиническими проявлениями: лунообразное лицо, центральное ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе/диабету, гирсутизм, аменорея, атрофия кожи, стрии, экхимозы, мышечная слабость в проксимальных группах мышц, остеопопресс, нарушение психики (летаргия, депрессия), рецидивирующие инфекции. Артериальная гипертензия присутствует у большинства пациентов с синдромом Кушинга.

Диагностика

Для диагностики синдрома Кушинга первоочередными являются лабораторные тесты, демонстрирующие гиперкортизолемию (определение свободного кортизола в суточной моче), отсутствие суточного ритма секреции кортизола (определение позднего вечернего уровня кортизола в слюне или в сыворотке крови), автономную продукцию кортизола. дексаметазона).

У пациентов с синдромом Кушинга определяется повышенный уровень свободного кортизола в суточной моче; повышенный уровень кортизола в слюне, взятой на исследование в 23:00-24:00; отсутствует угнетение продукции кортизола после приема 1 мг дексаметазона.

В случае положительного результата лабораторных тестов проводится КТ или МР-исследование надпочечников.

Лечение

Хирургическое удаление кортизол-продуцирующей опухоли или назначение препаратов, блокирующих синтез глюкокортикоидов (кетоконазол, митотан, метирапон), способствуют эффективному снижению уровня АД у большинства пациентов. При сохранении артериальной гипертензии после хирургического вмешательства назначаются блокаторы РААС.

Реноваскулярная гипертензия

Реноваскулярная гипертензия – это гипертензия, обусловленная снижением перфузии почек вследствие сужения просвета почечных артерий. Существуют две наиболее распространенные причины сужения просвета почечной артерии – фибромышечная дисплазия и атеросклеротическое поражение.

Фибромышечная дисплазия почечной артерии чаще всего выявляется у пациентов молодого возраста, особенно у женщин.

Атеросклероз почечных артерий развивается у пациентов пожилого возраста, с факторами риска атеросклеротического поражения (курение, дислипидемия, сахарный диабет). Часто присутствуют симптомы атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов, особенно артерий нижних конечностей.

Клиника

Важной клинической особенностью реноваскулярной гипертензии является развитие рецидивирующего отека легких на фоне повышенного АД. При физикальном обследовании нередко обнаруживается абдоминальный шум в проекции стенозированной почечной артерии.

Диагностика

Для диагностики стеноза почечных артерий используется ряд визуализирующих методик: доплерография почечных артерий, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография, инвазивная ангиография. Кроме этого, проводится лабораторное исследование, направленное на оценку функции почек (креатинин крови, расчет СКФ), которая у этих пациентов, как правило, снижена. Важным признаком ренальной гипертензии является ухудшение функции почек или впервые возникшая азотемия на фоне приема ингибиторов АПФ или БРАII. Помните, что перед введением контрастного вещества для визуализации стеноза почечных артерий пациентам с нарушенной функцией почек необходимо проводить мероприятия по профилактике контраст-индуцированной нефропатии!

Лечение

Рекомендуемым методом лечения пациентов с реноваскулярной гипертензией является ангиопластика почечных артерий без стентирования (при фибромышечной дисплазии) или со стентированием (при атеросклеротическом поражении).

Кроме хирургического лечения в некоторых случаях целесообразна медикаментозная терапия с назначением препаратов, блокирующих РААС: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Необходимо помнить, что эти препараты назначаются только при одностороннем стенозе почечной артерии, при двустороннем стенозе они противопоказаны!

Ренопаренхиматозная гипертензия

Ренопаренхиматозная гипертензия является распространенной причиной гипертензии у детей подросткового возраста. Она развивается вследствие поражения паренхимы почек (например, поликистоза почек, гломерулонефрита, пиелонефрита, рефлюкс-нефропатии).

Клиника

Клиническая картина определяется основным заболеванием, может иметь малосимптомное течение, ноктурию, полакиурию; в анамнезе – заболевание почек, сахарный диабет.

Диагностика

Для диагностики ренопаренхиматозной гипертензии используются лабораторные (определение уровня креатинина крови, электролитов; расчет СКФ; расчет соотношения альбумина мочи к уровню креатинина; клинический анализ мочи) и инструментальные методы исследования (УЗИ почек).

Как правило, имеет место повышение уровня креатинина крови, снижение СКФ, нарушение электролитного обмена (гиперкалиемия), гематурия, протеинурия. На УЗИ почек визуализируется поражение паренхимы почек.

Лечение

Препаратами выбора при лечении ренопаренхиматозной гипертензии являются блокаторы РААС: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Коарктация аорты

Коарктация аорты является одной из распространенных причин гипертензии у детей и заключается во врожденном сужении нисходящего отдела аорты, что приводит к снижению кровоснабжения ниже места сужения.

Клиника

Классическими симптомами коарктации аорты являются разница между АД на руках и ногах ≥20 мм рт ст; ослабленный или отсутствующий пульс на артериях нижних конечностей; систолический шум во 2-4-м межреберье у левого края грудины и в межлопаточном участке.

Диагностика

Для диагностики коарктации аорты проводится эхокардиография (сужение нисходящего отдела аорты), рентгенография ОГК (узурация 3-8 ребер, “тройной” силуэт аорты), МР-ангиография (сужение нисходящего отдела аорты).

Лечение

Пациентам с коарктацией аорты проводится оперативное лечение. Операция заключается в наложении анастомоза конец в конец, а при значительной протяженности участка сужения аорты – истмопластике или протезировании аорты. Кроме того, может применяться баллонная ангиопластика или имплантация стента в место сужения.

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является одной из ведущих причин вторичной гипертензии у пациентов от 40 до 60 лет. Ожирение является важным фактором риска развития СОАС, однако апноэ сна может развиваться даже у людей с нормальной массой тела.

Клиника

Главными клиническими проявлениями являются храп, утренняя головная боль, сонливость в дневное время, нарушение концентрации внимания, депрессия, резистентная гипертензия, аритмии сердца.

Диагностика

Полисомнография является золотым стандартом диагностики нарушений и обнаружения эпизодов апноэ/гипопное. Благодаря полисомнографии рассчитывается индекс апноэ/гипопное, являющийся объективным критерием тяжести СОАС. СОАС диагностируют при индексе апноэ/гипопное сна ≥15 эпизодов в час или при значении индекса апноэ/гипопное от 5 до 14 эпизодов в час при наличии задокументированной дневной сонливости, нарушении сознания или настроения, наличии в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца мозгового кровообращения.

Кроме того, для субъективной оценки тяжести нарушений сна пациентом используются специальные опросники (Берлинский опросник, опросник Эпворфа).

Лечение

Коррекция нарушений сна позволяет не только снизить АД, но и улучшить качество жизни пациента.

Первым шагом терапии синдрома обструктивного апноэ сна являются общие рекомендации по нормализации образа жизни (отказ от употребления алкоголя, кофе, черного чая перед сном, увеличение дневной физической активности, отмена снотворных препаратов, избегание дремоты в дневное время); консультация врача-отоларинголога для выявления возможных причин обструкции верхних дыхательных путей.

Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких – самый эффективный способ лечения СОАС. У пациентов с индексом апноэ/гипопное сна ≥15 показана СРАР-терапия (Continuous positive airway pressure), которая поддерживает положительное давление в дыхательных путях и предотвращает их обструкцию во время ночного сна.

Клинико-лабораторные особенности разных причин вторичной гипертензии

Причина	Частота	Характерные признаки	Методы обследования
Первичный гиперальдостеронизм (болезнь Конна)	5-15%	Выраженная общая слабость, мышечные подергивания; может иметь бессимптомное течение	Повышение уровня альдостерона при нормальном или пониженном уровне ренина; расчет соотношения альдостерона к ренину; гипокалиемия
Феохромоцитома	<1%	Пароксизмальная гипертензия, пароксизмальная пульсирующая головная боль, пароксизм повышенного потоотделения, пароксизм сердцебиения и бледности кожи; лабильность АД; подъем АД провоцируется приемом бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов	Повышение уровня метанефринов в плазме крови и в суточной моче; гиперплазия надпочечников на КТ и МРТ
Синдром Кушинга	<1%	Луновидное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии или кровоподтеки, диабет; длительный прием стероидов в анамнезе	Повышение уровня свободного кортизола в суточной моче; в слюне, взятой в ночное время; повышение кортизола, несмотря на прием дексаметазона; гипокалиемия;
Заболевания щитовидной железы	1-2%	Специфические симптомы гипертиреоза (плохая переносимость жары, потеря веса, тремор, раздражительность, сердцебиение) или гипотиреоза (плохая переносимость холода, увеличение веса тела, сухость кожи и волос, склонность к брадикардии)	Оценка функции щитовидной железы: ТТГ (снижение при гипертиреозе и повышение при гипотиреозе), свободный Т4 (повышение при гипертиреозе/снижение при гипотиреозе)
Гиперпаратиреоз	<1%	Депрессия, костно-суставные симптомы (боль в суставах, в позвоночнике, патологические переломы), почечные симптомы (почечная колика)	Повышение уровня паратгормона, гиперкальциемия, гипофосфатемия
Паренхиматозные заболевания почек	2-10%	Может иметь малосимптомное течение, ноктурия, поллакурия; в анамнезе заболевание почек, сахарный диабет; гематурия, протеинурия	Гематурия, протеинурия; повышение уровня креатинина крови; гиперкалиемия; расчет СКФ; расчет соотношения альбумина мочи к уровню креатинина; поражение паренхимы на УЗИ почек
Фибромышечная дисплазия почечных артерий	1-10%	Возникает у молодых пациентов; в проекции почечных артерий выслушивается абдоминальный шум	Сужение просвета почечных артерий на КТ-ангиографии или МР-ангиографии
Атеросклероз почечных артерий	1-10%	Возникает у пожилых людей; существуют другие признаки распространённого атеросклероза (особенно атеросклероз артерий нижних конечностей); в анамнезе курение, сахарный диабет; гипертензия часто осложняется рецидивирующим отеком легких; в проекции почечных артерий выслушивается абдоминальный шум	Сужение просвета почечных артерий на КТ-ангиографии или МР-ангиографии
Коарктация аорты	<1%	Проявляется у детей и подростков; разница между АД на руках и ногах ≥20 мм рт ст; ослабленный или отсутствующий пульс на артериях нижних конечностей; низкий голено-плечевой индекс; систолический шум во 2-4-м межреберье у левого края грудины и в межлопаточном участке	Эхокардиография (стеноз нисходящего отдела аорты), аортография (стеноз нисходящего отдела аорты), МРТ, рентгенография ОГК (узурация нижних краев 3-8-го ребер, “тройной” силуэт аорты)
Синдром обструктивного апноэ сна	5-10%	Храп, утренняя головная боль, сонливость в дневное время; ожирение	Полисомнография (индекс апноэ/гипопное), опросники (Берлинский опросник, опросник Эпворфа)

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Использованная литература:

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018: 39; 3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Charles L., Triscott J., Dobbs B. Secondary hypertension: discovering the underlying cause. American Family Physician. 2017; 96(7): 453-461.
Rossi G.P., Bisogni V., Rossitto G. et al. Practice recommendations for diagnosis and treatment of the common forms of secondary hypertension. High Blood Pressure and Cardiovascular Prevention. 2020; 27: 547-560.
Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.)

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Вторичная гипертензия и что за ней скрывается появились сначала на КлинКейсКвест.

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, ESC 2021

Nataliia Lopina — Thu, 16 Sep 2021 09:20:40 +0000

Заболеваемость и смертность от атеросклеротических сердечно-сосудистых (СС) заболеваний (AСССЗ) снижаются во многих странах Европы, но они все еще являются основной причиной заболеваемости и смертности. В течение последних нескольких десятилетий были выявлены основные факторы риска AСССЗ. Важнейший способ предотвратить АCССЗ – это соблюдение здорового образа жизни в течение всей жизни, особенно исключение курения. Было разработано эффективное и безопасное лечение факторов риска, и большинство препаратов сейчас доступны. Тем не менее, распространенность нездорового образа жизни все еще высока, а факторы риска АСССЗ часто плохо медикаментозно контролируются, даже у пациентов с высоким (остаточным) риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Определение

Новые рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике сосредоточиваются преимущественно, но не исключительно, на факторах риска, классификации рисков и профилактике АСССЗ.

Рекомендации по профилактике АСССЗ поддерживают совместное принятие решений пациентом и его врачом на основе индивидуальных особенностей пациента. Рекомендуется проведение оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний не только у здоровых людей, но и у пожилых людей, а также у пациентов с установленным АСССЗ или сахарным диабетом (СД), что дает информацию о желаемом индивидуальном вмешательстве на индивидуальном уровне.

Цели лечения можно индивидуализировать путем поэтапного подхода. “Остаточный” риск сердечно-сосудистых заболеваний определяется как риск, оцененный после начальных изменений образа жизни и лечения факторов риска, и преимущественно используется у пациентов с установленным АСССЗ. Для более молодых, практически здоровых людей существуют оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, подтверждающие решение по лечению, заменяя 10-летние алгоритмы риска, последовательно оценивают низкий 10-летний риск даже при наличии высоких уровней факторов риска. В стареющем населении для принятия решения о лечении требуется определенная шкала риска сердечно-сосудистых заболеваний, в которой учитываются конкурирующие риски, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также специфические рассуждения касательно холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и артериального давления (АД). Оценка пожизненной пользы от отказа от курения, снижения уровня ЛПНП и снижения артериального давления для отдельных пациентов дает возможность рассказать о пользе лечения в простой для понимания форме. Индивидуальное решение по лечению с использованием оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и поэтапного подхода к лечению является более сложным, чем общая универсальная стратегия профилактики, но отражает разнообразие пациентов и характеристик пациентов в клинической практике.

Что касается контроля ХС ЛПНП, АД и гликемии у пациентов с СД, то цели остаются такими, как рекомендовано в последних Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC). Эти рекомендации по профилактике предлагают новый, поэтапный подход к интенсификации лечения в качестве инструмента, чтобы помочь врачам и пациентам достичь этих целей в соответствии с профилем пациента и его предпочтениям.

Предотвращение АСССЗ требует интегрированного междисциплинарного подхода, включающего сочетание нескольких дисциплин и областей знаний.

Что нового?

Новые рекомендации подытожены в таблицах:

Различия по сравнению с предыдущими рекомендациями:

Агонисты рецепторов ГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; АСССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; АД – артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ИБС – ишемическая болезнь сердца; иНЗКТГ-2 – ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2; САТ – систолическое артериальное давление; ХЗП – хроническое заболевание почек; СН – сердечная недостаточность; ССС– сердечно-сосудистая система; СД – сахарный диабет ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

У кого следует оценивать сердечно-сосудистый риск?

Оценка риска ССЗ или скрининг могут проводиться оппортунистически или систематически. Оппортунистический
скрининг означает скрининг без заранее определенной стратегии, который проводится, когда человек попадает в поле зрения врача по любой другой причине. Систематическое обследование можно проводить в общей популяции как часть официальной программы обследования, с вызовом пациентов, или в целевых субпопуляциях, таких как субъекты с СД 2-го типа, или семейным анамнезом раннего ССЗ. Систематическое обследование приводит к улучшению факторов риска, но не влияет на развитие осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Систематическая оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции (взрослые мужчины > 40 и женщины > 50 лет) без известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оказывается неэффективной для уменьшения сосудистых событий и преждевременной смерти, по крайней мере при краткосрочном наблюдении, но увеличивает эффективность выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оценка риска не является разовым событием; его следует повторять, например, каждые 5 лет, хотя нет эмпирических данных для установления ориентированных интервалов.

Рекомендация	Класс, уровень
Систематическая оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется людям с любыми большими факторами риска ССЗ (то есть семейный анамнез раннего ССЗ, cемейная гиперхолестеринемия, такие факторы риска ССЗ как курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, повышенный уровень липидов, ожирение или сопутствующие заболевания, увеличивающие риск сердечно-сосудистых заболеваний)	I C
В общей популяции у мужчин возрастом > 40 лет и у женщин > 50 лет или в постменопаузе без известных факторов риска может быть рассмотрена систематическая или оппортунистическая оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний	IIb C
У лиц, перенесших оценку риска ССЗ в контексте оппортунистических скринингов, может быть рассмотрен повтор скрининга через 5 лет (или раньше, если риск был близок к порогам лечения)	IIb C
Оппортунистический скрининг АД следует рассматривать у взрослых людей из группы риска развития гипертонии, например у которых избыточный вес или известный семейный анамнез гипертонии	IIa B
Систематическая оценка риска ССЗ у мужчин возрастом <40 лет и женщин <50 лет с известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется	III, С

Факторы риска развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания

Основными причинными и модифицированными факторами риска АСССЗ являются: липопротеины, содержащие аполипопротеин-В крови [из которых наиболее распространены липопротеины низкой плотности (ЛПНП)], высокое АД, курение и СД. Другим важным фактором риска является ожирение, увеличивающее риск сердечно-сосудистых заболеваний как за счет основных общепринятых факторов риска, так и за счет других механизмов. В дополнение к ним, существует много других факторов риска и клинических состояний, способствующих развитию АСССЗ.

Классификация риска сердечно-сосудистых заболеваний

Проведение стратификации пациентов с определением тех пациентов, которые получат наибольшую пользу от лечения факторов риска АСССЗ, является основным в профилактике АСССЗ. В целом, чем выше абсолютный риск сердечно-сосудистых заболеваний, тем выше абсолютная польза от лечения факторов риска. Учитывая это, оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний остается краеугольным камнем этих руководящих принципов.

Возраст является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Женщины в возрасте до 50 лет и мужчины в возрасте до 40 лет почти всегда имеют низкий 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний, но могут иметь неблагоприятные модифицированные факторы риска, которые резко увеличивают их долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний. И наоборот, мужчины старше 65 лет и женщины старше 75 лет почти всегда имеют высокий 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний. Лишь в возрасте от 55 до 75 лет у женщин и от 40 до 65 лет у мужчин 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний меняется около общепринятых порогов вмешательства. Возрастные категории <50, 50-69 и ≥70 лет следует использовать со здравым смыслом и гибкостью. Для мужчин и женщин могут рассматриваться различные возрастные диапазоны, которые могут отличаться в зависимости от географического региона. Следует также учитывать неопределенность в оценке риска.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний можно оценить у пациентов с СД 2-го типа и у пациентов с установленным АСССЗ. Популяции или группы пациентов, у которых необходимо учитывать риск сердечно-сосудистых заболеваний, обобщены и представлены в таблице. Оценка риска ССЗ доступна для различных групп пациентов и дает возможность оценить пользу в течение всей жизни от таких профилактических мер, как отказ от курения, снижение липидов и лечение АД.

Таблица. Категории пациентов и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Категория пациентов	Подгруппа	Категории риска	Оценка риска ССЗ и пользы от терапии
Практически здоровые люди
Лица без установленного АСССЗ, сахарного диабета, ХЗП, семейной гиперхолестеринемии	< 50 лет	От низкого – до высокого риска	10-летняя оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (SCORE 2). Оценка пожизненных риска и пользы для лечения факторов риска (например, по модели LIFE-CVD) для облегчения коммуникации относительно риска ССЗ и преимуществ лечения
	50-69 лет	От низкого – до очень высокого риска	10-летняя оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (SCORE 2). Оценка пожизненной пользы для лечения факторов риска (например, по модели LIFE-CVD) для облегчения коммуникации о преимуществах лечения
	≥ 70 лет	От низкого – до очень высокого риска	10-летняя оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (SCORE 2). Оценка пожизненной пользы для лечения факторов риска (например, по модели LIFE-CVD) для облегчения коммуникации о преимуществах лечения
Пациенты с ХЗП
ХЗП без диабета или СГ	Умеренное ХЗП (СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м² и АКО <30 ИЛИ СКФ 45-59 мл/мин/1,73 м² и АКО 30-300 ИЛИ СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² и АКО > 300)	Высокий риск	Н/П
	Тяжелое ХЗП (СКФ R <30 мл/мин/1,73 м² ИЛИ СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м² и АКО > 30)	Очень высокий риск	Н/П
Семейная гиперхолестеринемия
Связанная с заметно повышенным уровнем холестерина	Н/П	Высокий риск	Н/П
Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа
Пациентов с СД 1-го типа старше 40 лет также необходимо классифицировать в соответствии с этими критериями	Пациенты с хорошо контролируемым кратковременным СД (например <10 лет), без признаков ПОМ и без дополнительных факторов АСССЗ	Умеренный риск	Н/П
	Пациенты с СД без АСССЗ и/или тяжелым ПОМ и не соответствуют критериям умеренного риска	Высокий риск	Оценка остаточного 10-летнего риска ССЗ после общих профилактических целей (например, по шкале риска ADVANCE или по модели DIAL). Рассмотрите оценку пожизненных риска ССЗ и пользы от лечения факторов риска (например, модель DIAL)
	Пациенты с СД с установленным АСССЗ и/или тяжелым течением ПОМ • СКФ <45 мл/мин/1,73 м² независимо от альбумина • СКФ 45-59 мл/мин/ 1,73 м² и микроальбуминурия (АКО 30-300 мг/г • Протеинурия (АКО >300 мг) • Наличие микрососудистых заболеваний минимум в 3 разных местах (например, микроальбуминурия плюс ретинопатия плюс нейропатия)	Очень высокий риск	Оценка остаточного 10-летнего риска ССЗ после общих профилактических целей (например, по оценке риска SMART для установленного ССЗ или по шкале риска ADVANCE или по модели DIAL). Рассмотрите оценку пожизненных риска ССЗ и пользы от лечения факторов риска (например, модель DIAL)
Пациенты с установленным АСССЗ
Задокументированное АСССЗ, клиническое или однозначное при визуализации. Задокументированное клиническое АСССЗ включает предыдущие ОИМ, ОКС, коронарную реваскуляризацию и другие процедуры артериальной реваскуляризации, инсульт и ТИА, аневризма аорты и ЗПА. АСССЗ, однозначно задокументированное при визуализации, включает бляшку при коронарографии или УЗИ сонных артерий или при КТА. Оно НЕ включает некоторое увеличение параметров непрерывной визуализации, таких как интима-медийная толщина сонной артерии	Н/П	Очень высокий риск	Оценка остаточного риска ССЗ по достижении общих целей профилактики (например, 10-летний риск по оценке SMART для пациентов с установленным ССЗ или 1- или 2-летний риск по шкале риска EUROASPIRE для пациентов с ИБС). Рассмотрите оценку пожизненных риска ССЗ и пользы от лечения факторов риска (например, модель SMART-REACH или модель DIAL, если сахарный диабет)

АКО = отношение альбумина к креатинину (для преобразования мг/г в мг/ммоль: разделить на 10); ОКС = острый коронарный синдром; ОИМ = острый инфаркт миокарда; АСССЗ = атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ХЗП = хроническое заболевание почек; КТА = компьютерная томографическая ангиография; СС = сердечно-сосудистые; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания; СД = сахарный диабет; СГ = семейная гиперхолестеринемия; СКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТСИ = толщина среды интимы; Н/П = не применяется; ЗПА = заболевание периферических артерий; УАСЗ = Уменьшение атеротромбоза для сохранения здоровья; САТ = систолическое артериальное давление; SCORE = Систематическая оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Estimation); ВПАБ = Вторичные проявления артериальной болезни; ТИА = транзиторная ишемическая атака; ПОМ = повреждения органов-мишеней.

Оценка риска и пользы в течение всей жизни может быть использована для общения в общем процессе принятия решений с учетом сопутствующих заболеваний, общего состояния пациента, предпочтений пациентов относительно инициирования (ШАГ 1) и усиления (ШАГ 2) лечения факторов риска (Рисунок).

Рисунок. Пример поэтапного подхода к стратификации рисков и вариантов лечения.
АСССЗ = атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ХЗП = хроническое заболевание почек; СД = сахарный диабет; СГ = семейная гиперхолестеринемия; ПОМ = повреждение (поражение) органа-мишени

В данных клинических рекомендациях предлагается поэтапный подход к интенсификации лечения как инструмента, который поможет врачам и пациентам достичь этих целей в соответствии с профилем пациента и его предпочтениями. Этот принцип поэтапного подхода не является концептуально новым, а скорее отражает обычную клиническую практику, в которой начинаются, а затем усиливаются стратегии лечения, как часть общего процесса принятия решений с участием медицинских работников и пациентов.

Поэтапный подход начинается с целей профилактики для всех, независимо от риска ССЗ. После этого происходит стратификация риска ССЗ и обсуждение с пациентом потенциальных преимуществ лечения. Если лечение начато, его эффект следует оценить, а дальнейшую интенсификацию лечения для достижения конечных целей относительно факторов риска следует учитывать у всех пациентов, принимая во внимание дополнительные преимущества, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента, которые должны совпадать с предпочтениями пациентов в общем процессе принятия решения .

У больных СД исследования показали пользу поэтапного подхода к интенсификации лечения. Продемонстрированы достижение целей лечения при использовании поэтапного подхода, меньшее количество побочных эффектов и значительно более высокая удовлетворенность пациентов. В новых рекомендациях отмечается, что прекращение оценки целей лечения и/или регулярного лечения после первого шага является неуместным. Конечные цели интенсификации лечения, основанные на фактах, являются оптимальными с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и их следует учитывать у всех пациентов.

В данных клинических рекомендациях для оценки риска также были предложены шкалы SCORE2 и SCORE2-OP для определения сердечно-сосудистого риска.

Преобразование риска сердечно-сосудистых заболеваний в пороговые значения лечения

Хотя ни один порог риска не является общепринятым, интенсивность лечения должна расти с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. В отдельных случаях, однако, более низкий порог общего риска сердечно-сосудистых заболеваний не исключает лечение факторов риска. И наоборот, отсутствие порога общего риска сердечно-сосудистых заболеваний предусматривает «обязательное» лечение. Во всем диапазоне риска сердечно-сосудистых заболеваний, решение о начале вмешательства остается вопросом индивидуального рассмотрения и совместного принятия решения пациента и врача. В целом рекомендации по лечению факторов риска основываются на категориях риска сердечно-сосудистых заболеваний («от низкого до умеренного», «высокий» и «очень высокий»).

Категории риска не должны «автоматически» рассматриваться как рекомендации по началу медикаментозного лечения. Во всех возрастных группах должны учитываться модификация факторов риска, пожизненный риск сердечно-сосудистых заболеваний, польза от лечения, сопутствующие заболевания, общее состояние здоровья и предпочтения пациента при принятии решения о начале медикаментозного лечения.

Таблица. Категории риска сердечно-сосудистых заболеваний на основе оценки SCORE2 и SCORE2-OP у практически здоровых людей в соответствии с возрастом

	< 50 лет	50-69 лет	≥ 70 лет^a
Низкий или умеренный риск сердечно-сосудистых заболеваний: лечение факторов риска, как правило, не рекомендуется	< 2,5%	< 5%	< 7,5%
Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний: следует рассмотреть возможность лечения факторов риска	2,5 до < 7,5%	5 до < 10%	7,5 до < 15%
Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний: как правило, рекомендуется лечение факторов риска^a	≥ 7,5%	≥ 10%	≥ 15%

a – для практически здоровых людей в возрасте ≥70 лет рекомендация по лечению гиполипидемическими препаратами относится к классу IIb («может рассматриваться»)

Оценка риска и лечение факторов риска у практически здоровых лиц в возрасте 50-69 лет

Всем рекомендованы отказ от курения, соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни и САД <160 мм рт.ст.

10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний (смертельные и несмертельные осложнения АСССЗ) ≥10% обычно считается «очень высоким риском», и таким пациентам рекомендуется лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний от 5 до <10% считается “высоким риском”, и следует рассмотреть возможность лечения факторов риска с учетом модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, пожизненного риска и пользы лечения (в регионах с низким и умеренным риском) и предпочтений пациента.
10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний <5% считается «низким и умеренным риском» и, как правило, не требует лечения факторов риска, если только один или несколько факторов риска не увеличивают риск или прогнозируемый пожизненный риск и польза лечения считается значительной.

Рисунок. Блок-схема риска сердечно-сосудистых заболеваний и лечения факторов риска у практически здоровых лиц

Оценка риска и оценка лечения факторов риска у практически здоровых людей в возрасте ≥70 лет

Всем рекомендованы отказа от курения, соблюдение рекомендаций по образу жизни и САД <160 мм рт.ст.

Возраст является доминирующим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, и расчетный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний почти у всех людей ≥70 лет превышает обычные пороговые значения риска. Кроме того, пожизненная польза от лечения с точки зрения времени, сэкономленного от сердечно-сосудистых заболеваний, ниже у пожилых людей. Поэтому пороги риска сердечно-сосудистых заболеваний для лечения факторов риска выше у практически здоровых людей ≥70 лет.

10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний > 15%, как правило, считается «очень высоким риском», и рекомендуется лечение факторов риска АСССЗ (рекомендация по лечению, снижающему уровень липидов у практически здоровых людей ≥ 70 лет, относится к классу IIb – “может рассматривается”).
10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний от 7,5 до <15% считается «высоким риском», и лечение факторов риска следует рассматривать с учетом модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, общего состояния пациентов, пожизненной пользы лечения (в регионах с низким и умеренным риском), сопутствующих заболеваний, полифармации и предпочтений пациентов. Учитывая субъективную природу многих из этих факторов, невозможно определить жесткие критерии этих соображений.
10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний <7,5% считается «низким и умеренным риском» и, как правило, не требует лечения факторов риска, если только один или несколько модифицированных факторов риска не увеличивают риск или предполагаемый пожизненный риск и польза от лечения не считается значительной.

Оценка риска и лечение факторов риска у практически здоровых людей в возрасте до 50 лет

Всем рекомендованы отказа от курения, соблюдение рекомендаций по образу жизни и САД <160 мм рт.ст.

10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний у относительно молодых практически здоровых людей в среднем низкий, даже при наличии высоких уровней факторов риска, но пожизненный риск сердечно-сосудистых заболеваний в таких условиях очень высок.

У практически здоровых людей в возрасте <50 лет 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний ≥7,5% обычно считается “очень высоким риском”, поскольку этот риск связан с высоким пожизненным риском, и рекомендуется лечение факторов риска АСССЗ.
10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний от 2,5 до <7,5% считается «высоким риском», и следует рассмотреть лечение факторов риска, с учетом модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, пожизненного риска и преимущества лечения (в регионах с низким и умеренным риском), а также предпочтений пациента.
10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний <2,5% считается «низким и умеренным риском» и, как правило, не требует медикаментозного лечения факторов риска, если только один или несколько факторов риска не увеличивают риск или прогнозируемый пожизненный риск и польза от лечения не считается значительной.

Прогнозы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также прогнозы пожизненной пользы лечения факторов риска, вероятно, будут неточными в очень молодом возрасте (<40 лет). В этом возрасте медикаментозное лечение препаратами, снижающими уровень липидов и АД, обычно не рассматривается, за исключением пациентов с семейной гиперхолестеринемией или специфическими нарушениями АД. Здоровый образ жизни, который поддерживается в течение всей жизни, более актуален для очень молодых.

Оценка риска и лечение факторов риска у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием

Пациенты с клинически установленным АСССЗ в среднем имеют очень высокий риск повторных сердечно-сосудистых событий, если не проводить коррекцию факторов риска. Поэтому всем пациентам рекомендуется отказ от курения, соблюдение здорового образа жизни и медикаментозное лечение факторов риска (ШАГ 1). Дальнейшая интенсификация лечения факторов риска путем достижения целей лечения (ШАГ 2) является полезной для большинства пациентов и ее следует учитывать, принимая во внимание 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующие заболевания, пожизненный риск и преимущества лечения, общее состояние пациента и предпочтения пациентов в общем процессе принятия решений (Рисунок).

Рисунок. Блок-схема сердечно-сосудистого риска и лечение факторов риска у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием.

Ожидаемое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности для комбинированной терапии.

Лечение	Среднее снижение ЛПНП
Статин умеренной интенсивности	~ 30 %
Статин высокой интенсивности	~ 50 %
Статин высокой интенсивности + эзетимиб	~ 65 %
Ингибитор PCSK9	~ 60 %
Ингибитор PCSK9 + статин высокой интенсивности	~ 75 %
Ингибитор PCSK9 + статин высокой интенсивности	~ 85 %

Цели лечения для различных категорий пациентов

Категория пациентов	Цели профилактики (Шаг 1)	Усиленная/дополнительная цель профилактики^a (Шаг 2)
Практически здоровые люди	Для АД и липидов: начало медикаментозного лечения на основе оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний или САД > 160 мм рт.ст.
< 50 лет	Відмова від куріння та оптимізація способу життя SBP <140 до 130 мм рт. ст., якщо переноситься^b ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл)	САД <130 мм рт.ст., если переноситься^b ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и снижение ≥50% у пациентов с высоким риском ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и ≥50% снижение у пациентов с очень высоким риском
50-69 лет	Отказ от курения и оптимизация образа жизни САД <140 до 130 мм рт. ст., если переноситься^b ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл)	САД <130 мм рт.ст., если переноситься^b ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и снижение ≥50% у пациентов с высоким риском ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и ≥50% снижение у пациентов с очень высоким риском
≥ 70 лет	Отказ от курения и оптимизация образа жизни САД <140 мм рт.ст., если переноситься^b ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл)	Контроль факторов риска для пациентов возрастом ≥70 лет
Пациенты с ХЗП	Отказ от курения и оптимизация образа жизни САД <140 до 130 мм рт.ст., если переноситься^b ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) и ≥50% снижение ХС ЛПНП Иначе согласно анамнезу АСССЗ и СД	ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) у пациентов с высоким риском и <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) у пациентов с очень высоким риском Целевой диапазон лечения офисного ДАТ <80 мм рт.ст.
Пациенты з СГ	Отказ от курения и оптимизация способа жизни САД <140 до 130 мм рт.ст., если переноситься^b ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) и ≥50% снижение ХС ЛПНП	ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) у пациентов с высоким риском и <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) у пациентов с очень высоким риском
Пациенты с СД 2-го типа
Хорошо контролируемый кратковременный СД (например, <10 лет), без признаков ПОМ и без дополнительных факторов риска АСССЗ	Отказ от курения и оптимизация способа жизни
Без установленного АСССЗ или тяжелого ПОМ	Отказ от курения и оптимизация образа жизни САД <140 до 130 мм рт.ст., если переноситься^b ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) HbA1c <53 ммоль/моль (7,0%)	САД <130 мм рт.ст., если переноситься^b ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и снижение ≥50% Ингибитор НГК2 или GLP-1RA
С установленным АСССЗ и/или тяжелым ПОМ	Отказ от курения и оптимизация образа жизни САД <140 до 130 мм рт.ст., если переноситься^b ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) HbA1c <64 ммоль/моль (8,0%) Ингибитор НГК2 или GLP1-RA ССЗ: антиагрегантное терапия	САД <130 мм рт.ст., если переноситься^b ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижение ≥50% Ингибитор НГК2 или GLP-1RA, если еще не включено Дополнительно можно рассмотреть новые планы лечения: ДАТТ, ингибирование двойного пути, колхицин, этиловый икосапент
Пациенты с установленным АСССЗ	Отказ от курения и оптимизация образа жизни САД <140 до 130 мм рт.ст., если переноситься^b Интенсивная пероральная гиполипидемическая терапия, направленная на снижение ≥50% ХС ЛПНП и ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) Антиагрегантная терапия	САД <130 мм рт.ст., если переноситься^b ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) Дополнительно можно рассмотреть новые планы лечения: ДАТТ, ингибирование двойного пути, колхицин, этиловый икосапент т.д.

АСССЗ = атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; АД = артериальное давление; ХЗП = хроническое заболевание почек; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания; ДАТТ = двойная антитромбоцетарная терапия; ДАД = диастолическое артериальное давление; СД = сахарный диабет; EAS = Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society); ESC = Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology); СГ = семейная гиперхолестеринемия; Агонисты рецепторов ГПП-1 = агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; HbA1c = гликированный гемоглобин; ХС ЛПНП = холестерин липопротеинов низкой плотности; САД = систолическое артериальное давление (офисное); иНЗКТГ-2 – ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2; ПОМ = поражение органа-мишени
а – в зависимости от 10-летнего (остаточного) риска и/или предполагаемой пользы в течение жизни, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Уровни доказательств усиления целей различаются, для ХЗП и СГ цели ХС ЛПНП взяты из Руководящих принципов ESC/EAS 2019 по лечению дислипидемий
b – целевой диапазон лечения офисного ДАД <80 мм рт. ст.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе: что, где, когда, как

Елена Шевченко — Thu, 13 May 2021 12:21:55 +0000

Гипертонический криз – это неотложное состояние, характеризующееся внезапным значительным повышением артериального давления (обычно ≥180 / 120 мм рт ст) с возможным поражением органов-мишеней (головного мозга, сердца, глаз, почек и аорты).

Учитывая наличие признаков поражения органов-мишеней, гипертонический криз может быть неосложненным или осложненным.

Основные причины

недостаточная эффективность существующей антигипертензивной терапии
прием препаратов, способных повышать АД (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамины, препараты для снижения веса тела, симпатомиметики)
употребление пищи, богатой тирамином (красное вино, шоколад, зрелые сорта сыра, вяленое, копченое мясо и рыба и другие)
наличие вторичной гипертензии (феохромоцитома, гипертиреоидизм, первичный гиперальдостеронизм и другие)
острые и быстро прогрессирующие болезни почек
системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия)
эклампсия / преэклампсия
травмы головы, спинного мозга

Клиническая картина

Наиболее распространенными симптомами неосложненного гипертонического криза являются головная боль, головокружение, ощущение учащенного сердцебиения, тревожность.

Впрочем, нередко внезапное повышение артериального давления приводит к поражению органов-мишеней (осложненный гипертонический криз) и тогда к общим симптомам присоединяются специфические жалобы (одышка, боль в груди, судороги, очаговый неврологический дефицит и другие), которые зависят от вида развившегося осложнения.

Возможные осложнения:

гипертензивная энцефалопатия
внутримозговое кровоизлияние
острый ишемический инсульт
острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)
острая левожелудочковая недостаточность
острая расслаивающая аневризма аорты
острая или быстро прогрессирующая почечная недостаточность
эклампсия

Тактика оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе

Тактика оказания медицинской помощи, а именно место оказания помощи (амбулаторно, стационарно), выбор антигипертензивных препаратов, скорость снижения артериального давления и целевые уровни АД зависят от ряда факторов. Прежде всего, от типа гипертонического криза (неосложненный или осложненный) и вида осложнений, развившихся (гипертензивная энцефалопатия, острый инфаркт миокарда, эклампсия и т.п.).

Неосложненный гипертонический криз предусматривает:

оказание помощи на амбулаторном этапе;
назначение пероральных антигипертензивных препаратов *;
постепенное снижение АД (на 20-25% или до 160/100 мм рт ст в течение первых нескольких часов, с полной нормализацией в течение следующих 24-48 часов).

*Препараты для оказания неотложной помощи при неосложненном гипертоническом кризе

Препарат	Начало действия	Продолжительность действия	Дозировка	Противопоказания	Побочные эффекты
Каптоприл	5-15 мин	2-6 ч	25-50 мг перорально или сублингвально	ангионевротический отек в анамнезе, беременность, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, состояние после трансплантации почек, первичный альдостеронизм	гиперкалиемия, ангионевротический отек, нарушение функции почек при стенозе почечных артерий
Лабеталол	2 ч	4 ч	200-400 мг перорально	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	гипотензия, головокружение, головная боль, тошнота, рвота
Клонидин	15-30 мин	2-8 ч	100-200 мг перорально	острый инфаркт миокарда, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III ст, беременность, лактация	сухость во рту, седация, ортостатическая гипотензия, возвратная гипертензия
Фуросемид	60 мин	3-6 ч	40 мг перорально	беременность, передозировка препаратов дигиталиса	ортостатическая гипотензия, слабость
Нифедипин	15-20 мин (per os), 5 мин (сублинг)	4-6 ч	2-3 мг перорально или сублингвально	острая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром	тахикардия, гипотензия

Особенности неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе:

обязательная госпитализация в стационар (как правило, в ОИТ)
назначение парентеральных антигипертензивных препаратов **
скорость снижения АД и целевые уровни АД зависят от вида развившегося осложнения ***

** Препараты для оказания неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе

Препарат	Начало действия	Продолжительность действия	Дозировка	Противопоказания	Побочные эффекты
Эсмолол	1-2 мин	10-30 мин	0,5-1,0 мг в/в болюсно; 50-300 мкг/кг/мин в/в капельно	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	брадикардия
Метопролол	1-2 мин	5-8 ч	2,5-5,0 мг в/в болюсно в течение 2 мин; возможно повторное введение каждые 5 минут до максимальной дозы 15 мг	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	брадикардия
Лабеталол	5-10 мин	3-6 ч	0,25-0,5 мг/кг в/в болюсно; 2-4 мг/мин в/в капельно до достижения целевого АД	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	брадикардия, бронхоспазм
Фенолдопам	5-15 мин	30-60 мин	0,1 мкг/кг/мин в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 15 мин на 0,05-0,1 мкг/кг/мин до достижения целевого уровня АД	осторожно при глаукоме
Клевидипин	2-3 мин	5-15 мин	2 мг/ч в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 2 мин на 2 мг/ч до достижения целевого АД		головная боль, рефлекторная тахикардия
Никардипин	1-5 мин	30-40 мин	5-15 мг/ч в/в капельно, начиная со стартовой дозы 5 мг/ч с возможностью повышения дозы на 2,5 мг каждые 15-30 мин до достижения целевого уровня АД	печеночная недостаточность	головная боль, рефлекторная тахикардия
Нитроглицерин	1-5 мин	3-5 мин	5-200 мкг/мин в/в капельно; с возможностью повышения дозы каждые 5 минут на 5 мкг/мин		головная боль, рефлекторная тахикардия
Нитропруссид	немедленно	1-2 мин	0,3-10 мкг/кг/мин в/в капельно; возможно увеличение дозы на 0,5 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения целевого уровня АД	печеночная и почечная недостаточность	интоксикация цианидами
Эналаприлат	5-15 мин	4-6 ч	0,625-1,25 мг в/в болюсно	ангионевротический отек в анамнезе
Урапидила	3-5 мин	4-6 ч	12,5-25 мг болюсно; с последующей в/в инфузиией в дозе 5-40 мг/ч
Клонидин	30 мин	4-6 ч	150-300 мкг в/в болюсно в течение 5-10 мин		седация, возвратная гипертензия
Фентоламин	1-2 мин	10-30 мин	0,5-1,0 мг/кг в/в болюсно или 50-300 мкг/кг/мин в/в капельно		тахиаритмии, головная боль
Гидралазин	5-20 мин	2-12 ч	10-20 мг в/в, при необходимости возможно повторное введение через 4-6 часов		тахикардия, ухудшение течения стенокардии, гипотензия

*** Тактика лечения в зависимости от вида осложнения

Виды осложнений	Целевой уровень АД	Препараты первой линии	Альтернативные препараты
Злокачественная гипертензия с или без острой почечной недостаточности	снижение среднего АД на 20-25% в течение нескольких часов	лабеталол, никардипин	нитропруссид, урапидил
Гипертоническая энцефалопатия	скорейшее снижение среднего АД на 20-25%	лабеталол, никардипин	нитропруссид
Внутримозговое кровоизлияние	если АД> 220 мм рт ст, показано его снижение, но не <140 мм рт ст; если АТ-150-220 мм рт ст и отсутствуют противопоказания для его снижения, снижение АД до 140 мм рт ст безопасно	лабеталол, никардипин
Острый ишемический инсульт	если запланировано в/в введение альтеплазы, АД снижается до целевого <185/110 мм рт ст и поддерживается на уровне <180/105 мм рт ст в течение первых 24 часов после тромболизиса; если введение тромболитика не планируется, но АД> 220/120 мм рт ст, АД снижается на 15% в течение 24 часов; если АТ≤220/110 мм рт ст, снижение АД целесообразно после стабилизации неврологического статуса	лабеталол, никардипин, клевидипин	гидралазин, эналаприлат
Гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія)	скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт ст	нитроглицерин, лабеталол	урапидил
Гостра серцева недостатність (набряк легень)	скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт ст	нитропруссид / нитроглицерин + петлевые диуретики	урапидил (с петлевыми диуретиками)
Гостра розшаровуюча аневризма аорти	скорейшее снижение САД до целевого <120 мм рт ст и ЧСС до целевого <60 уд/мин	эсмолол / лабеталол + нитропруссид или нитроглицерин	метопролол
Еклампсія та тяжка прееклампсія/HELLP	скорейшее снижение САД до целевого <160 мм рт ст и ДАД до целевого <105 мм рт ст1; снижение САД до целевого <140 мм рт ст2	лабеталол или никардипин (нифедипин) или метилдопа и магния сульфат	рассмотрите возможность родоразрешения

Подписаться на наши страницы:

Использованная литература:

2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018) 39, 3021-3104. Doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
2017 Guidelines for the Prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults of American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol.Sep 2017, 23976. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745.
2018 Guidelines for the Early management of patients with acute ischemic stroke: a Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3): 46-110.
Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2016).
National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], June 25.

Резистентная гипертензия: бой проигран?

Елена Шевченко — Wed, 21 Apr 2021 08:36:31 +0000

На сегодняшний день в распоряжении врачей находится большой арсенал антигипертензивных препаратов. Несмотря на это, по официальным статистическим данным, эффективного контроля артериального давления удается достичь лишь у трети пациентов.

У каждого десятого пациента артериальное давление остается повышенным (≥140 / 90 мм рт ст) даже на фоне комбинированной антигипертензивной терапии с использованием 3-х препаратов в оптимальных дозах, включая диуретик. Среди основных причин развития резистентной гипертензии выделяют первичный гиперальдостеронизм, атеросклероз почечных артерий, апноэ во время сна, хроническую болезнь почек. Наличие резистентной гипертензии способствует неуклонному прогрессированию поражения органов-мишеней (головного мозга, сердца, почек, сосудов и глаз) и обуславливает высокий риск развития осложнений.

Неужели бой проигран?

Прежде чем диагностировать резистентную гипертензию, убедитесь, что ваш пациент:

получает рациональную комбинацию антигипертензивных препаратов в оптимальных дозах с обязательным включением диуретиков (как правило, иАПФ или БРАII + АКК + диуретик)
регулярно принимает рекомендованные вами препараты (около 50% пациентов имеют низкую приверженность к лечению, что напрямую зависит от количества назначенных препаратов)
придерживается рекомендаций по модификации образа жизни (ограниченное употребление соли, меньше 5 г/сутки, и алкоголя)
не принимает препараты, которые провоцировали бы повышение артериального давления (оральные контрацептивы, сосудосуживающие капли для носа, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, эритропоэтин, кортикостероиды, наркотические препараты, некоторые травы)
не имеет так называемой гипертензии белого халата (повышение артериального давления во время визитов к врачу при нормальных значениях по данным суточного мониторинга АД)
не имеет признаков вторичной гипертензии

Если вы исключили все из перечисленных выше причин или скорректировали их, но артериальное давление остается высоким, это значит, что перед вами действительно пациент с резистентной гипертензией и время прибегнуть к следующим действиям:

увеличить дозу тиазидного диуретика или заменить его на тиазидоподобные диуретики (хлорталидон или индапамид) при СКФ≥30 мл/мин или на петлевой диуретик при СКФ <30 мл/мин
при неэффективности предыдущего шага дополнительно назначить антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон в дозе 25-50 мг/сут или эплеренон в дозе 50-100 мг/сут)
при наличии противопоказаний к назначению антагонистов минералокортикоидных рецепторов (СКФ <45 мл/мин, калий> 4,5 ммоль/л) дополнительно назначить бисопролол в дозе 5-10 мг/сут или доксазозин в дозе 4-8 мг/сут

Учеными продолжается тестирование новых групп антигипертензивных препаратов (доноры оксида азота, антагонисты вазопрессина, ингибиторы синтетазы альдостерона, ингибиторы нейтральной эндопептидазы, антагонисты эндотелина), которые позволят достичь стойкой нормализации артериального давления даже в самых сложных случаях.

Использованная литература:
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Подписаться на наши страницы:

Сообщение Резистентная гипертензия: бой проигран? появились сначала на КлинКейсКвест.

Артериальная гипертензия – КлинКейсКвест

Вторичная гипертензия и что за ней скрывается

В каких случаях нужно заподозрить вторичную гипертензию?

Причины

Первичный гиперальдостеронизм

Клиника

Диагностика

Лечение

Феохромоцитома

Клиника

Диагностика

Лечение

Синдром Кушинга

Клиника

Диагностика

Лечение

Реноваскулярная гипертензия

Клиника

Диагностика

Лечение

Ренопаренхиматозная гипертензия

Клиника

Диагностика

Лечение

Коарктация аорты

Клиника

Диагностика

Лечение

Синдром обструктивного апноэ сна

Клиника

Диагностика

Лечение

Клинико-лабораторные особенности разных причин вторичной гипертензии

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, ESC 2021

Определение

Что нового?

У кого следует оценивать сердечно-сосудистый риск?

Факторы риска развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания

Классификация риска сердечно-сосудистых заболеваний

Оценка риска и лечение факторов риска у практически здоровых лиц в возрасте 50-69 лет

Оценка риска и оценка лечения факторов риска у практически здоровых людей в возрасте ≥70 лет

Оценка риска и лечение факторов риска у практически здоровых людей в возрасте до 50 лет

Оценка риска и лечение факторов риска у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием

Ожидаемое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности для комбинированной терапии.

Цели лечения для различных категорий пациентов

Рекомендуемые целевые диапазоны артериального давления.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе: что, где, когда, как

Основные причины

Клиническая картина

Возможные осложнения:

Тактика оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе

Неосложненный гипертонический криз предусматривает:

Особенности неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе:

Резистентная гипертензия: бой проигран?