Вторичная (симптоматическая) гипертензия – это гипертензия, возникающая вследствие существования другого заболевания, которое можно идентифицировать.

Согласно существующим данным, распространенность вторичной гипертензии составляет около 5-15%, то есть у каждого десятого пациента с артериальной гипертензией повышение АД носит вторичный характер.

Высокая настороженность врачей и ранняя диагностика вторичных причин повышения АД являются залогом успешного лечения гипертензии, особенно у пациентов молодого возраста.

В каких случаях нужно заподозрить вторичную гипертензию?

Вторичную гипертензию необходимо заподозрить в следующих случаях:

• пациенты молодого возраста (<40 лет) с умеренной или тяжелой артериальной гипертензией; развитие артериальной гипертензии любой степени тяжести в младенчестве;
• внезапное ухудшение протекания гипертензии у пациентов с ранее задокументированной длительной нормотензией;
• резистентная гипертензия;
• тяжелая гипертензия или осложненный гипертензивный криз
• наличие значительного поражения органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, глаза, сосуды);
• наличие специфических клинических или биохимических признаков вторичного генеза гипертензии.

Причины

Выделяют несколько причин повышения АД:

• эндокринные заболевания (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гипер- или гипотиреоз, гиперпаратиреоз);
• заболевания почек (ренопаренхиматозные – пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек, рефлекс-нефропатия; реноваскулярные – атеросклеротическое поражение почечных сосудов, фибромышечная дисплазия);
• кардиоваскулярные заболевания (коарктация аорты, полная АВ-блокада, недостаточность аортального клапана, аортоартериит Такаясу);
• синдром обструктивного апноэ сна;
• гипертензия, вызванная приемом лекарства (кетоконазол, циклоспорин, кортикостероиды, оральные контрацептивы, симпатомиметики, анаболические стероиды, трициклические антидепрессанты, эритропоэтин, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы тирозинкиназы, амфетамины, кокаин, препараты солодки и другие).

Наиболее распространенными причинами вторичной гипертензии у взрослых есть первичный гиперальдостеронизм, синдром обструктивного апноэ сна, ренопаренхиматозные и реноваскулярные заболевания.

Первичный гиперальдостеронизм

Первичный гиперальдостеронизм является одной из ведущих причин вторичной гипертензии. Он возникает вследствие избыточной продукции альдостерона аденомой или карциномой надпочечников, которая происходит независимо от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Гиперальдостеронизм также может быть вторичным из-за увеличенной продукции соматотропного гормона у пациентов с акромегалией.

Клиника

Гиперальдостеронизм, кроме резистентной гипертензии, также проявляется симптомами гипокалиемии (выраженная мышечная слабость, мышечное подергивание); впрочем нередко может протекать бессимптомно.

Диагностика

Для диагностики гиперальдостеронизма первостепенное значение имеют лабораторные методы обследования (определение уровня альдостерона и ренина; расчет соотношения альдостерона к ренину; гипокалиемия).

Соотношение альдостерона к ренину является наиболее чувствительным диагностическим тестом для выявления ренин-независимой гиперпродукции альдостерона. За 4 недели до проведения теста необходимо отменить лекарственные препараты, которые могут влиять на соотношение альдостерона к ренину (нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антигипертензивных препаратов, препараты солодки); с целью контроля уровня АД пациент временно переводится на нейтральный доксазозин или пролонгированные антагонисты кальциевых каналов. В день забора крови для исследования пациент должен находиться в покое по крайней мере в течение 60 минут. Выявление повышенного уровня альдостерона на фоне пониженного уровня ренина подтверждает ренин-независимый (первичный) гиперальдостеронизм.

Диагностическая ценность других тестов, таких как тест нагрузки с пероральным приемом натрия, супрессивный тест с каптоприлом, остается противоречивой.

После лабораторного подтверждения чрезмерной продукции альдостерона показано проведение КТ-исследования надпочечников.

Лечение

Односторонняя лапароскопическая адреналэктомия является методом лечения пациентов с односторонней гиперплазией надпочечника. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами назначаются в предоперационный период или пациентам с двусторонним поражением надпочечников, когда хирургическое лечение провести невозможно.

Феохромоцитома

Феохромоцитома – это заболевание, обусловленное чрезмерной продукцией адреналина и норадреналина хромафинной опухолью мозгового вещества надпочечников.

Клиника

Характерной клинической особенностью феохромоцитомы является пароксизмальный характер клинических проявлений, а именно пароксизмальное повышение АД, пароксизмальное потоотделение, пароксизм сердцебиения, пульсирующей головной боли. Кроме этих симптомов пациенты с феохромоцитомой нередко жалуются на тревогу и панические атаки, тремор, абдоминальную боль, тошноту, диарею/запор, одышку, боль в груди, парестезию, лихорадку.

Диагностика

Диагностика феохромоцитомы основана на определении уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче или в плазме крови с последующим КТ-исследованием надпочечников.

Лечение

Золотым стандартом лечения является хирургическое удаление для одиночных или множественных опухолей, сгруппированных в одной области.

В предоперационный период или в случае невозможности проведения хирургического вмешательства назначается медикаментозное лечение, направленное на снижение АД: сначала назначают α1-блокатор (например, доксазозин) и только затем добавляют β-блокатор! Также у пациентов с феохромоцитомой имеет место относительная гиповолемия вследствие централизации кровообращения, которая также должна быть скорректирована перед хирургическим вмешательством.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга – это совокупность симптомов, возникающих вследствие избыточной секреции глюкокортикоидов надпочечниками. В большинстве случаев (80%) синдром Кушинга является ятрогенным и обусловлен длительным приемом кортикостероидов (экзогенный синдром Кушинга). В 20% случаев синдром Кушинга обусловлен избыточной продукцией кортизола опухолью надпочечников (эндогенный синдром Кушинга).

Клиника

Синдром Кушинга характеризуется следующими клиническими проявлениями: лунообразное лицо, центральное ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе/диабету, гирсутизм, аменорея, атрофия кожи, стрии, экхимозы, мышечная слабость в проксимальных группах мышц, остеопопресс, нарушение психики (летаргия, депрессия), рецидивирующие инфекции. Артериальная гипертензия присутствует у большинства пациентов с синдромом Кушинга.

Диагностика

Для диагностики синдрома Кушинга первоочередными являются лабораторные тесты, демонстрирующие гиперкортизолемию (определение свободного кортизола в суточной моче), отсутствие суточного ритма секреции кортизола (определение позднего вечернего уровня кортизола в слюне или в сыворотке крови), автономную продукцию кортизола. дексаметазона).

У пациентов с синдромом Кушинга определяется повышенный уровень свободного кортизола в суточной моче; повышенный уровень кортизола в слюне, взятой на исследование в 23:00-24:00; отсутствует угнетение продукции кортизола после приема 1 мг дексаметазона.

В случае положительного результата лабораторных тестов проводится КТ или МР-исследование надпочечников.

Лечение

Хирургическое удаление кортизол-продуцирующей опухоли или назначение препаратов, блокирующих синтез глюкокортикоидов (кетоконазол, митотан, метирапон), способствуют эффективному снижению уровня АД у большинства пациентов. При сохранении артериальной гипертензии после хирургического вмешательства назначаются блокаторы РААС.

Реноваскулярная гипертензия

Реноваскулярная гипертензия – это гипертензия, обусловленная снижением перфузии почек вследствие сужения просвета почечных артерий. Существуют две наиболее распространенные причины сужения просвета почечной артерии – фибромышечная дисплазия и атеросклеротическое поражение.

Фибромышечная дисплазия почечной артерии чаще всего выявляется у пациентов молодого возраста, особенно у женщин.

Атеросклероз почечных артерий развивается у пациентов пожилого возраста, с факторами риска атеросклеротического поражения (курение, дислипидемия, сахарный диабет). Часто присутствуют симптомы атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов, особенно артерий нижних конечностей.

Клиника

Важной клинической особенностью реноваскулярной гипертензии является развитие рецидивирующего отека легких на фоне повышенного АД. При физикальном обследовании нередко обнаруживается абдоминальный шум в проекции стенозированной почечной артерии.

Диагностика

Для диагностики стеноза почечных артерий используется ряд визуализирующих методик: доплерография почечных артерий, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография, инвазивная ангиография. Кроме этого, проводится лабораторное исследование, направленное на оценку функции почек (креатинин крови, расчет СКФ), которая у этих пациентов, как правило, снижена. Важным признаком ренальной гипертензии является ухудшение функции почек или впервые возникшая азотемия на фоне приема ингибиторов АПФ или БРАII. Помните, что перед введением контрастного вещества для визуализации стеноза почечных артерий пациентам с нарушенной функцией почек необходимо проводить мероприятия по профилактике контраст-индуцированной нефропатии!

Лечение

Рекомендуемым методом лечения пациентов с реноваскулярной гипертензией является ангиопластика почечных артерий без стентирования (при фибромышечной дисплазии) или со стентированием (при атеросклеротическом поражении).

Кроме хирургического лечения в некоторых случаях целесообразна медикаментозная терапия с назначением препаратов, блокирующих РААС: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Необходимо помнить, что эти препараты назначаются только при одностороннем стенозе почечной артерии, при двустороннем стенозе они противопоказаны!

Ренопаренхиматозная гипертензия

Ренопаренхиматозная гипертензия является распространенной причиной гипертензии у детей подросткового возраста. Она развивается вследствие поражения паренхимы почек (например, поликистоза почек, гломерулонефрита, пиелонефрита, рефлюкс-нефропатии).

Клиника

Клиническая картина определяется основным заболеванием, может иметь малосимптомное течение, ноктурию, полакиурию; в анамнезе – заболевание почек, сахарный диабет.

Диагностика

Для диагностики ренопаренхиматозной гипертензии используются лабораторные (определение уровня креатинина крови, электролитов; расчет СКФ; расчет соотношения альбумина мочи к уровню креатинина; клинический анализ мочи) и инструментальные методы исследования (УЗИ почек).

Как правило, имеет место повышение уровня креатинина крови, снижение СКФ, нарушение электролитного обмена (гиперкалиемия), гематурия, протеинурия. На УЗИ почек визуализируется поражение паренхимы почек.

Лечение

Препаратами выбора при лечении ренопаренхиматозной гипертензии являются блокаторы РААС: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Коарктация аорты

Коарктация аорты является одной из распространенных причин гипертензии у детей и заключается во врожденном сужении нисходящего отдела аорты, что приводит к снижению кровоснабжения ниже места сужения.

Клиника

Классическими симптомами коарктации аорты являются разница между АД на руках и ногах ≥20 мм рт ст; ослабленный или отсутствующий пульс на артериях нижних конечностей; систолический шум во 2-4-м межреберье у левого края грудины и в межлопаточном участке.

Диагностика

Для диагностики коарктации аорты проводится эхокардиография (сужение нисходящего отдела аорты), рентгенография ОГК (узурация 3-8 ребер, “тройной” силуэт аорты), МР-ангиография (сужение нисходящего отдела аорты).

Лечение

Пациентам с коарктацией аорты проводится оперативное лечение. Операция заключается в наложении анастомоза конец в конец, а при значительной протяженности участка сужения аорты – истмопластике или протезировании аорты. Кроме того, может применяться баллонная ангиопластика или имплантация стента в место сужения.

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является одной из ведущих причин вторичной гипертензии у пациентов от 40 до 60 лет. Ожирение является важным фактором риска развития СОАС, однако апноэ сна может развиваться даже у людей с нормальной массой тела.

Клиника

Главными клиническими проявлениями являются храп, утренняя головная боль, сонливость в дневное время, нарушение концентрации внимания, депрессия, резистентная гипертензия, аритмии сердца.

Диагностика

Полисомнография является золотым стандартом диагностики нарушений и обнаружения эпизодов апноэ/гипопное. Благодаря полисомнографии рассчитывается индекс апноэ/гипопное, являющийся объективным критерием тяжести СОАС. СОАС диагностируют при индексе апноэ/гипопное сна ≥15 эпизодов в час или при значении индекса апноэ/гипопное от 5 до 14 эпизодов в час при наличии задокументированной дневной сонливости, нарушении сознания или настроения, наличии в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца мозгового кровообращения.

Кроме того, для субъективной оценки тяжести нарушений сна пациентом используются специальные опросники (Берлинский опросник, опросник Эпворфа).

Лечение

Коррекция нарушений сна позволяет не только снизить АД, но и улучшить качество жизни пациента.

Первым шагом терапии синдрома обструктивного апноэ сна являются общие рекомендации по нормализации образа жизни (отказ от употребления алкоголя, кофе, черного чая перед сном, увеличение дневной физической активности, отмена снотворных препаратов, избегание дремоты в дневное время); консультация врача-отоларинголога для выявления возможных причин обструкции верхних дыхательных путей.

Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких – самый эффективный способ лечения СОАС. У пациентов с индексом апноэ/гипопное сна ≥15 показана СРАР-терапия (Continuous positive airway pressure), которая поддерживает положительное давление в дыхательных путях и предотвращает их обструкцию во время ночного сна.

Клинико-лабораторные особенности разных причин вторичной гипертензии

Причина	Частота	Характерные признаки	Методы обследования
Первичный гиперальдостеронизм (болезнь Конна)	5-15%	Выраженная общая слабость, мышечные подергивания; может иметь бессимптомное течение	Повышение уровня альдостерона при нормальном или пониженном уровне ренина; расчет соотношения альдостерона к ренину; гипокалиемия
Феохромоцитома	<1%	Пароксизмальная гипертензия, пароксизмальная пульсирующая головная боль, пароксизм повышенного потоотделения, пароксизм сердцебиения и бледности кожи; лабильность АД; подъем АД провоцируется приемом бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов	Повышение уровня метанефринов в плазме крови и в суточной моче; гиперплазия надпочечников на КТ и МРТ
Синдром Кушинга	<1%	Луновидное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии или кровоподтеки, диабет; длительный прием стероидов в анамнезе	Повышение уровня свободного кортизола в суточной моче; в слюне, взятой в ночное время; повышение кортизола, несмотря на прием дексаметазона; гипокалиемия;
Заболевания щитовидной железы	1-2%	Специфические симптомы гипертиреоза (плохая переносимость жары, потеря веса, тремор, раздражительность, сердцебиение) или гипотиреоза (плохая переносимость холода, увеличение веса тела, сухость кожи и волос, склонность к брадикардии)	Оценка функции щитовидной железы: ТТГ (снижение при гипертиреозе и повышение при гипотиреозе), свободный Т4 (повышение при гипертиреозе/снижение при гипотиреозе)
Гиперпаратиреоз	<1%	Депрессия, костно-суставные симптомы (боль в суставах, в позвоночнике, патологические переломы), почечные симптомы (почечная колика)	Повышение уровня паратгормона, гиперкальциемия, гипофосфатемия
Паренхиматозные заболевания почек	2-10%	Может иметь малосимптомное течение, ноктурия, поллакурия; в анамнезе заболевание почек, сахарный диабет; гематурия, протеинурия	Гематурия, протеинурия; повышение уровня креатинина крови; гиперкалиемия; расчет СКФ; расчет соотношения альбумина мочи к уровню креатинина; поражение паренхимы на УЗИ почек
Фибромышечная дисплазия почечных артерий	1-10%	Возникает у молодых пациентов; в проекции почечных артерий выслушивается абдоминальный шум	Сужение просвета почечных артерий на КТ-ангиографии или МР-ангиографии
Атеросклероз почечных артерий	1-10%	Возникает у пожилых людей; существуют другие признаки распространённого атеросклероза (особенно атеросклероз артерий нижних конечностей); в анамнезе курение, сахарный диабет; гипертензия часто осложняется рецидивирующим отеком легких; в проекции почечных артерий выслушивается абдоминальный шум	Сужение просвета почечных артерий на КТ-ангиографии или МР-ангиографии
Коарктация аорты	<1%	Проявляется у детей и подростков; разница между АД на руках и ногах ≥20 мм рт ст; ослабленный или отсутствующий пульс на артериях нижних конечностей; низкий голено-плечевой индекс; систолический шум во 2-4-м межреберье у левого края грудины и в межлопаточном участке	Эхокардиография (стеноз нисходящего отдела аорты), аортография (стеноз нисходящего отдела аорты), МРТ, рентгенография ОГК (узурация нижних краев 3-8-го ребер, “тройной” силуэт аорты)
Синдром обструктивного апноэ сна	5-10%	Храп, утренняя головная боль, сонливость в дневное время; ожирение	Полисомнография (индекс апноэ/гипопное), опросники (Берлинский опросник, опросник Эпворфа)

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Использованная литература:

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018: 39; 3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
2. Charles L., Triscott J., Dobbs B. Secondary hypertension: discovering the underlying cause. American Family Physician. 2017; 96(7): 453-461.
3. Rossi G.P., Bisogni V., Rossitto G. et al. Practice recommendations for diagnosis and treatment of the common forms of secondary hypertension. High Blood Pressure and Cardiovascular Prevention. 2020; 27: 547-560.
4. Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.)

Читайте также:

Резистентная гипертензия: бой проигран?

Неотложная помощь при гипертоническом кризе: что, где, когда, как

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, ESC 2021