Неотложная помощь при гипертоническом кризе: что, где, когда, как

Гипертонический криз

Гипертонический криз — это неотложное состояние, характеризующееся внезапным значительным повышением артериального давления (обычно ≥180 / 120 мм рт ст) с возможным поражением органов-мишеней (головного мозга, сердца, глаз, почек и аорты).

Учитывая наличие признаков поражения органов-мишеней, гипертонический криз может быть неосложненным или осложненным.

Основные причины

  • недостаточная эффективность существующей антигипертензивной терапии
  • прием препаратов, способных повышать АД (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамины, препараты для снижения веса тела, симпатомиметики)
  • употребление пищи, богатой тирамином (красное вино, шоколад, зрелые сорта сыра, вяленое, копченое мясо и рыба и другие)
  • наличие вторичной гипертензии (феохромоцитома, гипертиреоидизм, первичный гиперальдостеронизм и другие)
  • острые и быстро прогрессирующие болезни почек
  • системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия)
  • эклампсия / преэклампсия
  • травмы головы, спинного мозга

Клиническая картина

Наиболее распространенными симптомами неосложненного гипертонического криза являются головная боль, головокружение, ощущение учащенного сердцебиения, тревожность.

Впрочем, нередко внезапное повышение артериального давления приводит к поражению органов-мишеней (осложненный гипертонический криз) и тогда к общим симптомам присоединяются специфические жалобы (одышка, боль в груди, судороги, очаговый неврологический дефицит и другие), которые зависят от вида развившегося осложнения.

Возможные осложнения:

  • гипертензивная энцефалопатия
  • внутримозговое кровоизлияние
  • острый ишемический инсульт
  • острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)
  • острая левожелудочковая недостаточность
  • острая расслаивающая аневризма аорты
  • острая или быстро прогрессирующая почечная недостаточность
  • эклампсия

Тактика оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе

Тактика оказания медицинской помощи, а именно место оказания помощи (амбулаторно, стационарно), выбор антигипертензивных препаратов, скорость снижения артериального давления и целевые уровни АД зависят от ряда факторов. Прежде всего, от типа гипертонического криза (неосложненный или осложненный) и вида осложнений, развившихся (гипертензивная энцефалопатия, острый инфаркт миокарда, эклампсия и т.п.).

Неосложненный гипертонический криз предусматривает:

  • оказание помощи на амбулаторном этапе;
  • назначение пероральных антигипертензивных препаратов *;
  • постепенное снижение АД (на 20-25% или до 160/100 мм рт ст в течение первых нескольких часов, с полной нормализацией в течение следующих 24-48 часов).

*Препараты для оказания неотложной помощи при неосложненном гипертоническом кризе

ПрепаратНачало действияПродолжительность действияДозировкаПротивопоказанияПобочные эффекты
Каптоприл5-15 мин2-6 ч25-50 мг перорально или сублингвальноангионевротический отек в анамнезе, беременность, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, состояние после трансплантации почек, первичный альдостеронизмгиперкалиемия, ангионевротический отек, нарушение функции почек при стенозе почечных артерий
Лабеталол2 ч4 ч200-400 мг пероральноАВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардиягипотензия, головокружение, головная боль, тошнота, рвота
Клонидин15-30 мин2-8 ч100-200 мг пероральноострый инфаркт миокарда, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III ст, беременность, лактациясухость во рту, седация, ортостатическая гипотензия, возвратная гипертензия
Фуросемид60 мин3-6 ч40 мг пероральнобеременность, передозировка препаратов дигиталисаортостатическая гипотензия, слабость
Нифедипин15-20 мин (per os), 5 мин (сублинг)4-6 ч2-3 мг перорально или сублингвальноострая сердечная недостаточность, острый коронарный синдромтахикардия, гипотензия

Особенности неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе:

  • обязательная госпитализация в стационар (как правило, в ОИТ)
  • назначение парентеральных антигипертензивных препаратов **
  • скорость снижения АД и целевые уровни АД зависят от вида развившегося осложнения ***

** Препараты для оказания неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе

ПрепаратНачало действияПродолжительность действияДозировкаПротивопоказанияПобочные эффекты
Эсмолол1-2 мин10-30 мин0,5-1,0 мг в/в болюсно;
50-300 мкг/кг/мин в/в капельно
АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардиябрадикардия
Метопролол1-2 мин5-8 ч2,5-5,0 мг в/в болюсно в течение 2 мин;
возможно повторное введение каждые 5 минут до максимальной дозы 15 мг
АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардиябрадикардия
Лабеталол5-10 мин3-6 ч0,25-0,5 мг/кг в/в болюсно;
2-4 мг/мин в/в капельно до достижения целевого АД
АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардиябрадикардия, бронхоспазм
Фенолдопам5-15 мин30-60 мин0,1 мкг/кг/мин в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 15 мин на 0,05-0,1 мкг/кг/мин до достижения целевого уровня АДосторожно при глаукоме 
Клевидипин2-3 мин5-15 мин2 мг/ч в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 2 мин на 2 мг/ч до достижения целевого АД головная боль, рефлекторная тахикардия
Никардипин1-5 мин30-40 мин5-15 мг/ч в/в капельно, начиная со стартовой дозы 5 мг/ч с возможностью повышения дозы на 2,5 мг каждые 15-30 мин до достижения целевого уровня АДпеченочная недостаточностьголовная боль, рефлекторная тахикардия
Нитроглицерин1-5 мин3-5 мин5-200 мкг/мин в/в капельно; с возможностью повышения дозы каждые 5 минут на 5 мкг/мин головная боль, рефлекторная тахикардия
Нитропруссиднемедленно1-2 мин0,3-10 мкг/кг/мин в/в капельно; возможно увеличение дозы на 0,5 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения целевого уровня АДпеченочная и почечная недостаточностьинтоксикация цианидами
Эналаприлат5-15 мин4-6 ч0,625-1,25 мг в/в болюсноангионевротический отек в анамнезе 
Урапидила3-5 мин4-6 ч12,5-25 мг болюсно; с последующей в/в инфузиией в дозе 5-40 мг/ч  
Клонидин30 мин4-6 ч150-300 мкг в/в болюсно в течение 5-10 мин седация, возвратная гипертензия
Фентоламин1-2 мин10-30 мин0,5-1,0 мг/кг в/в болюсно или 50-300 мкг/кг/мин в/в капельно тахиаритмии, головная боль
Гидралазин5-20 мин2-12 ч10-20 мг в/в, при необходимости возможно повторное введение через 4-6 часов тахикардия, ухудшение течения стенокардии, гипотензия

*** Тактика лечения в зависимости от вида осложнения

Виды осложненийЦелевой уровень АДПрепараты первой линииАльтернативные препараты
Злокачественная гипертензия с или без острой почечной недостаточностиснижение среднего АД на 20-25% в течение нескольких часовлабеталол, никардипиннитропруссид, урапидил
Гипертоническая энцефалопатияскорейшее снижение среднего АД на 20-25%лабеталол, никардипиннитропруссид
Внутримозговое кровоизлияниеесли АД> 220 мм рт ст, показано его снижение, но не <140 мм рт ст;
если АТ-150-220 мм рт ст и отсутствуют противопоказания для его снижения, снижение АД до 140 мм рт ст безопасно
лабеталол, никардипин 
Острый ишемический инсультесли запланировано в/в введение альтеплазы, АД снижается до целевого <185/110 мм рт ст и поддерживается на уровне <180/105 мм рт ст в течение первых 24 часов после тромболизиса;
если введение тромболитика не планируется, но АД> 220/120 мм рт ст, АД снижается на 15% в течение 24 часов;
если АТ≤220/110 мм рт ст, снижение АД целесообразно после стабилизации неврологического статуса
лабеталол, никардипин, клевидипингидралазин, эналаприлат
Гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія)скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт стнитроглицерин, лабеталолурапидил
Гостра серцева недостатність (набряк легень)скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт стнитропруссид / нитроглицерин + петлевые диуретикиурапидил (с петлевыми диуретиками)
Гостра розшаровуюча аневризма аортискорейшее снижение САД до целевого <120 мм рт ст и ЧСС до целевого <60 уд/минэсмолол / лабеталол + нитропруссид или нитроглицеринметопролол
Еклампсія та тяжка прееклампсія/HELLPскорейшее снижение САД до целевого <160 мм рт ст и ДАД до целевого <105 мм рт ст1; снижение САД до целевого <140 мм рт ст2лабеталол или никардипин (нифедипин) или метилдопа и магния сульфатрассмотрите возможность родоразрешения

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:

  1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018) 39, 3021-3104. Doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
  2. 2017 Guidelines for the Prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults of American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol.Sep 2017, 23976. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745.
  3. 2018 Guidelines for the Early management of patients with acute ischemic stroke: a Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3): 46-110.
  4. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2016).
  5. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], June 25.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Читайте также:

Резистентная гипертензия: бой проигран?

Поделиться: