Гипертонический криз – это неотложное состояние, характеризующееся внезапным значительным повышением артериального давления (обычно ≥180 / 120 мм рт ст) с возможным поражением органов-мишеней (головного мозга, сердца, глаз, почек и аорты).

Учитывая наличие признаков поражения органов-мишеней, гипертонический криз может быть неосложненным или осложненным.

Основные причины

• недостаточная эффективность существующей антигипертензивной терапии
• прием препаратов, способных повышать АД (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамины, препараты для снижения веса тела, симпатомиметики)
• употребление пищи, богатой тирамином (красное вино, шоколад, зрелые сорта сыра, вяленое, копченое мясо и рыба и другие)
• наличие вторичной гипертензии (феохромоцитома, гипертиреоидизм, первичный гиперальдостеронизм и другие)
• острые и быстро прогрессирующие болезни почек
• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия)
• эклампсия / преэклампсия
• травмы головы, спинного мозга

Клиническая картина

Наиболее распространенными симптомами неосложненного гипертонического криза являются головная боль, головокружение, ощущение учащенного сердцебиения, тревожность.

Впрочем, нередко внезапное повышение артериального давления приводит к поражению органов-мишеней (осложненный гипертонический криз) и тогда к общим симптомам присоединяются специфические жалобы (одышка, боль в груди, судороги, очаговый неврологический дефицит и другие), которые зависят от вида развившегося осложнения.

Возможные осложнения:

• гипертензивная энцефалопатия
• внутримозговое кровоизлияние
• острый ишемический инсульт
• острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)
• острая левожелудочковая недостаточность
• острая расслаивающая аневризма аорты
• острая или быстро прогрессирующая почечная недостаточность
• эклампсия

Тактика оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе

Тактика оказания медицинской помощи, а именно место оказания помощи (амбулаторно, стационарно), выбор антигипертензивных препаратов, скорость снижения артериального давления и целевые уровни АД зависят от ряда факторов. Прежде всего, от типа гипертонического криза (неосложненный или осложненный) и вида осложнений, развившихся (гипертензивная энцефалопатия, острый инфаркт миокарда, эклампсия и т.п.).

Неосложненный гипертонический криз предусматривает:

• оказание помощи на амбулаторном этапе;
• назначение пероральных антигипертензивных препаратов *;
• постепенное снижение АД (на 20-25% или до 160/100 мм рт ст в течение первых нескольких часов, с полной нормализацией в течение следующих 24-48 часов).

*Препараты для оказания неотложной помощи при неосложненном гипертоническом кризе

Препарат	Начало действия	Продолжительность действия	Дозировка	Противопоказания	Побочные эффекты
Каптоприл	5-15 мин	2-6 ч	25-50 мг перорально или сублингвально	ангионевротический отек в анамнезе, беременность, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, состояние после трансплантации почек, первичный альдостеронизм	гиперкалиемия, ангионевротический отек, нарушение функции почек при стенозе почечных артерий
Лабеталол	2 ч	4 ч	200-400 мг перорально	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	гипотензия, головокружение, головная боль, тошнота, рвота
Клонидин	15-30 мин	2-8 ч	100-200 мг перорально	острый инфаркт миокарда, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III ст, беременность, лактация	сухость во рту, седация, ортостатическая гипотензия, возвратная гипертензия
Фуросемид	60 мин	3-6 ч	40 мг перорально	беременность, передозировка препаратов дигиталиса	ортостатическая гипотензия, слабость
Нифедипин	15-20 мин (per os), 5 мин (сублинг)	4-6 ч	2-3 мг перорально или сублингвально	острая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром	тахикардия, гипотензия

Особенности неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе:

• обязательная госпитализация в стационар (как правило, в ОИТ)
• назначение парентеральных антигипертензивных препаратов **
• скорость снижения АД и целевые уровни АД зависят от вида развившегося осложнения ***

** Препараты для оказания неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе

Препарат	Начало действия	Продолжительность действия	Дозировка	Противопоказания	Побочные эффекты
Эсмолол	1-2 мин	10-30 мин	0,5-1,0 мг в/в болюсно; 50-300 мкг/кг/мин в/в капельно	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	брадикардия
Метопролол	1-2 мин	5-8 ч	2,5-5,0 мг в/в болюсно в течение 2 мин; возможно повторное введение каждые 5 минут до максимальной дозы 15 мг	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	брадикардия
Лабеталол	5-10 мин	3-6 ч	0,25-0,5 мг/кг в/в болюсно; 2-4 мг/мин в/в капельно до достижения целевого АД	АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия	брадикардия, бронхоспазм
Фенолдопам	5-15 мин	30-60 мин	0,1 мкг/кг/мин в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 15 мин на 0,05-0,1 мкг/кг/мин до достижения целевого уровня АД	осторожно при глаукоме
Клевидипин	2-3 мин	5-15 мин	2 мг/ч в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 2 мин на 2 мг/ч до достижения целевого АД		головная боль, рефлекторная тахикардия
Никардипин	1-5 мин	30-40 мин	5-15 мг/ч в/в капельно, начиная со стартовой дозы 5 мг/ч с возможностью повышения дозы на 2,5 мг каждые 15-30 мин до достижения целевого уровня АД	печеночная недостаточность	головная боль, рефлекторная тахикардия
Нитроглицерин	1-5 мин	3-5 мин	5-200 мкг/мин в/в капельно; с возможностью повышения дозы каждые 5 минут на 5 мкг/мин		головная боль, рефлекторная тахикардия
Нитропруссид	немедленно	1-2 мин	0,3-10 мкг/кг/мин в/в капельно; возможно увеличение дозы на 0,5 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения целевого уровня АД	печеночная и почечная недостаточность	интоксикация цианидами
Эналаприлат	5-15 мин	4-6 ч	0,625-1,25 мг в/в болюсно	ангионевротический отек в анамнезе
Урапидила	3-5 мин	4-6 ч	12,5-25 мг болюсно; с последующей в/в инфузиией в дозе 5-40 мг/ч
Клонидин	30 мин	4-6 ч	150-300 мкг в/в болюсно в течение 5-10 мин		седация, возвратная гипертензия
Фентоламин	1-2 мин	10-30 мин	0,5-1,0 мг/кг в/в болюсно или 50-300 мкг/кг/мин в/в капельно		тахиаритмии, головная боль
Гидралазин	5-20 мин	2-12 ч	10-20 мг в/в, при необходимости возможно повторное введение через 4-6 часов		тахикардия, ухудшение течения стенокардии, гипотензия

*** Тактика лечения в зависимости от вида осложнения

Виды осложнений	Целевой уровень АД	Препараты первой линии	Альтернативные препараты
Злокачественная гипертензия с или без острой почечной недостаточности	снижение среднего АД на 20-25% в течение нескольких часов	лабеталол, никардипин	нитропруссид, урапидил
Гипертоническая энцефалопатия	скорейшее снижение среднего АД на 20-25%	лабеталол, никардипин	нитропруссид
Внутримозговое кровоизлияние	если АД> 220 мм рт ст, показано его снижение, но не <140 мм рт ст; если АТ-150-220 мм рт ст и отсутствуют противопоказания для его снижения, снижение АД до 140 мм рт ст безопасно	лабеталол, никардипин
Острый ишемический инсульт	если запланировано в/в введение альтеплазы, АД снижается до целевого <185/110 мм рт ст и поддерживается на уровне <180/105 мм рт ст в течение первых 24 часов после тромболизиса; если введение тромболитика не планируется, но АД> 220/120 мм рт ст, АД снижается на 15% в течение 24 часов; если АТ≤220/110 мм рт ст, снижение АД целесообразно после стабилизации неврологического статуса	лабеталол, никардипин, клевидипин	гидралазин, эналаприлат
Гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія)	скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт ст	нитроглицерин, лабеталол	урапидил
Гостра серцева недостатність (набряк легень)	скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт ст	нитропруссид / нитроглицерин + петлевые диуретики	урапидил (с петлевыми диуретиками)
Гостра розшаровуюча аневризма аорти	скорейшее снижение САД до целевого <120 мм рт ст и ЧСС до целевого <60 уд/мин	эсмолол / лабеталол + нитропруссид или нитроглицерин	метопролол
Еклампсія та тяжка прееклампсія/HELLP	скорейшее снижение САД до целевого <160 мм рт ст и ДАД до целевого <105 мм рт ст1; снижение САД до целевого <140 мм рт ст2	лабеталол или никардипин (нифедипин) или метилдопа и магния сульфат	рассмотрите возможность родоразрешения

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Использованная литература:

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018) 39, 3021-3104. Doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
2. 2017 Guidelines for the Prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults of American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol.Sep 2017, 23976. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745.
3. 2018 Guidelines for the Early management of patients with acute ischemic stroke: a Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3): 46-110.
4. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2016).
5. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], June 25.

Читайте также:

Резистентная гипертензия: бой проигран?