Неотложная помощь при гипертоническом кризе: что, где, когда, как

Гипертонический криз – это неотложное состояние, характеризующееся внезапным значительным повышением артериального давления (обычно ≥180 / 120 мм рт ст) с возможным поражением органов-мишеней (головного мозга, сердца, глаз, почек и аорты).
Учитывая наличие признаков поражения органов-мишеней, гипертонический криз может быть неосложненным или осложненным.
Основные причины
- недостаточная эффективность существующей антигипертензивной терапии
- прием препаратов, способных повышать АД (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамины, препараты для снижения веса тела, симпатомиметики)
- употребление пищи, богатой тирамином (красное вино, шоколад, зрелые сорта сыра, вяленое, копченое мясо и рыба и другие)
- наличие вторичной гипертензии (феохромоцитома, гипертиреоидизм, первичный гиперальдостеронизм и другие)
- острые и быстро прогрессирующие болезни почек
- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия)
- эклампсия / преэклампсия
- травмы головы, спинного мозга
Клиническая картина
Наиболее распространенными симптомами неосложненного гипертонического криза являются головная боль, головокружение, ощущение учащенного сердцебиения, тревожность.
Впрочем, нередко внезапное повышение артериального давления приводит к поражению органов-мишеней (осложненный гипертонический криз) и тогда к общим симптомам присоединяются специфические жалобы (одышка, боль в груди, судороги, очаговый неврологический дефицит и другие), которые зависят от вида развившегося осложнения.
Возможные осложнения:
- гипертензивная энцефалопатия
- внутримозговое кровоизлияние
- острый ишемический инсульт
- острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)
- острая левожелудочковая недостаточность
- острая расслаивающая аневризма аорты
- острая или быстро прогрессирующая почечная недостаточность
- эклампсия
Тактика оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
Тактика оказания медицинской помощи, а именно место оказания помощи (амбулаторно, стационарно), выбор антигипертензивных препаратов, скорость снижения артериального давления и целевые уровни АД зависят от ряда факторов. Прежде всего, от типа гипертонического криза (неосложненный или осложненный) и вида осложнений, развившихся (гипертензивная энцефалопатия, острый инфаркт миокарда, эклампсия и т.п.).
Неосложненный гипертонический криз предусматривает:
- оказание помощи на амбулаторном этапе;
- назначение пероральных антигипертензивных препаратов *;
- постепенное снижение АД (на 20-25% или до 160/100 мм рт ст в течение первых нескольких часов, с полной нормализацией в течение следующих 24-48 часов).
*Препараты для оказания неотложной помощи при неосложненном гипертоническом кризе
Препарат | Начало действия | Продолжительность действия | Дозировка | Противопоказания | Побочные эффекты |
Каптоприл | 5-15 мин | 2-6 ч | 25-50 мг перорально или сублингвально | ангионевротический отек в анамнезе, беременность, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, состояние после трансплантации почек, первичный альдостеронизм | гиперкалиемия, ангионевротический отек, нарушение функции почек при стенозе почечных артерий |
Лабеталол | 2 ч | 4 ч | 200-400 мг перорально | АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия | гипотензия, головокружение, головная боль, тошнота, рвота |
Клонидин | 15-30 мин | 2-8 ч | 100-200 мг перорально | острый инфаркт миокарда, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III ст, беременность, лактация | сухость во рту, седация, ортостатическая гипотензия, возвратная гипертензия |
Фуросемид | 60 мин | 3-6 ч | 40 мг перорально | беременность, передозировка препаратов дигиталиса | ортостатическая гипотензия, слабость |
Нифедипин | 15-20 мин (per os), 5 мин (сублинг) | 4-6 ч | 2-3 мг перорально или сублингвально | острая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром | тахикардия, гипотензия |
Особенности неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе:
- обязательная госпитализация в стационар (как правило, в ОИТ)
- назначение парентеральных антигипертензивных препаратов **
- скорость снижения АД и целевые уровни АД зависят от вида развившегося осложнения ***
** Препараты для оказания неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе
Препарат | Начало действия | Продолжительность действия | Дозировка | Противопоказания | Побочные эффекты |
Эсмолол | 1-2 мин | 10-30 мин | 0,5-1,0 мг в/в болюсно; 50-300 мкг/кг/мин в/в капельно | АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия | брадикардия |
Метопролол | 1-2 мин | 5-8 ч | 2,5-5,0 мг в/в болюсно в течение 2 мин; возможно повторное введение каждые 5 минут до максимальной дозы 15 мг | АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия | брадикардия |
Лабеталол | 5-10 мин | 3-6 ч | 0,25-0,5 мг/кг в/в болюсно; 2-4 мг/мин в/в капельно до достижения целевого АД | АВ-блокада II и III ст, систолическая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, брадикардия | брадикардия, бронхоспазм |
Фенолдопам | 5-15 мин | 30-60 мин | 0,1 мкг/кг/мин в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 15 мин на 0,05-0,1 мкг/кг/мин до достижения целевого уровня АД | осторожно при глаукоме | |
Клевидипин | 2-3 мин | 5-15 мин | 2 мг/ч в/в капельно с возможностью увеличения дозы каждые 2 мин на 2 мг/ч до достижения целевого АД | головная боль, рефлекторная тахикардия | |
Никардипин | 1-5 мин | 30-40 мин | 5-15 мг/ч в/в капельно, начиная со стартовой дозы 5 мг/ч с возможностью повышения дозы на 2,5 мг каждые 15-30 мин до достижения целевого уровня АД | печеночная недостаточность | головная боль, рефлекторная тахикардия |
Нитроглицерин | 1-5 мин | 3-5 мин | 5-200 мкг/мин в/в капельно; с возможностью повышения дозы каждые 5 минут на 5 мкг/мин | головная боль, рефлекторная тахикардия | |
Нитропруссид | немедленно | 1-2 мин | 0,3-10 мкг/кг/мин в/в капельно; возможно увеличение дозы на 0,5 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения целевого уровня АД | печеночная и почечная недостаточность | интоксикация цианидами |
Эналаприлат | 5-15 мин | 4-6 ч | 0,625-1,25 мг в/в болюсно | ангионевротический отек в анамнезе | |
Урапидила | 3-5 мин | 4-6 ч | 12,5-25 мг болюсно; с последующей в/в инфузиией в дозе 5-40 мг/ч | ||
Клонидин | 30 мин | 4-6 ч | 150-300 мкг в/в болюсно в течение 5-10 мин | седация, возвратная гипертензия | |
Фентоламин | 1-2 мин | 10-30 мин | 0,5-1,0 мг/кг в/в болюсно или 50-300 мкг/кг/мин в/в капельно | тахиаритмии, головная боль | |
Гидралазин | 5-20 мин | 2-12 ч | 10-20 мг в/в, при необходимости возможно повторное введение через 4-6 часов | тахикардия, ухудшение течения стенокардии, гипотензия |
*** Тактика лечения в зависимости от вида осложнения
Виды осложнений | Целевой уровень АД | Препараты первой линии | Альтернативные препараты |
Злокачественная гипертензия с или без острой почечной недостаточности | снижение среднего АД на 20-25% в течение нескольких часов | лабеталол, никардипин | нитропруссид, урапидил |
Гипертоническая энцефалопатия | скорейшее снижение среднего АД на 20-25% | лабеталол, никардипин | нитропруссид |
Внутримозговое кровоизлияние | если АД> 220 мм рт ст, показано его снижение, но не <140 мм рт ст; если АТ-150-220 мм рт ст и отсутствуют противопоказания для его снижения, снижение АД до 140 мм рт ст безопасно | лабеталол, никардипин | |
Острый ишемический инсульт | если запланировано в/в введение альтеплазы, АД снижается до целевого <185/110 мм рт ст и поддерживается на уровне <180/105 мм рт ст в течение первых 24 часов после тромболизиса; если введение тромболитика не планируется, но АД> 220/120 мм рт ст, АД снижается на 15% в течение 24 часов; если АТ≤220/110 мм рт ст, снижение АД целесообразно после стабилизации неврологического статуса | лабеталол, никардипин, клевидипин | гидралазин, эналаприлат |
Гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія) | скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт ст | нитроглицерин, лабеталол | урапидил |
Гостра серцева недостатність (набряк легень) | скорейшее снижение САД до целевого <140 мм рт ст | нитропруссид / нитроглицерин + петлевые диуретики | урапидил (с петлевыми диуретиками) |
Гостра розшаровуюча аневризма аорти | скорейшее снижение САД до целевого <120 мм рт ст и ЧСС до целевого <60 уд/мин | эсмолол / лабеталол + нитропруссид или нитроглицерин | метопролол |
Еклампсія та тяжка прееклампсія/HELLP | скорейшее снижение САД до целевого <160 мм рт ст и ДАД до целевого <105 мм рт ст1; снижение САД до целевого <140 мм рт ст2 | лабеталол или никардипин (нифедипин) или метилдопа и магния сульфат | рассмотрите возможность родоразрешения |
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Использованная литература:
- 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018) 39, 3021-3104. Doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
- 2017 Guidelines for the Prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults of American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol.Sep 2017, 23976. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745.
- 2018 Guidelines for the Early management of patients with acute ischemic stroke: a Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3): 46-110.
- Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2016).
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], June 25.
Читайте также: