Хроническая болезнь почек
Хроническая болезнь почек – повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.
До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.
В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).
Определение, критерии, классификация
Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.
Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)
- повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ
или
- скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.
Любой из этих двух критериев.
Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)
Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.
Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.
Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.
| Стадия | Характеристика | СКФ мл/мин/1.73 м2 |
| 1 | Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ | 90 и более |
| 2 | Повреждение почек с лёгким снижением СКФ | 60 – 89 |
| 3 | Умеренное снижение СКФ | 30 – 59 |
| 4 | Выраженное снижение СКФ | 15 – 29 |
| 5 | Почечная недостаточность | менее 15 |
Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.
Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).
У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.
Формулировка диагноза ХБП
Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале в течение многих пациента у пациента было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась хроническая почечная недостаточность. Причём, начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки.
Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек».
Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.
«Хроническая болезнь почек» (как следует из названия) может быть и обобщающим термином и самостоятельным диагнозом. Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек.
Наличие единого комплекса характерных симптомов и патофизиологических нарушений, связанных общей причиной (гибель нефронов) даёт формальные основания обозначить ХБП не только как синдром, осложняющий течение того и ли иного заболевания почек, но и как самостоятельную нозологическую форму (по аналогии с современным взглядами на хроническую сердечную недостаточность).
В 2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 — Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 — Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.).
Критерии хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)
1. Повреждение почек >=3 мес. с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:
- морфологические нарушения,
- изменения мочи (протеинурия),
- изменение визуальных тестов.
2. СКФ=3 мес с наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры повреждения почек
- Лабораторные: протеинурия, альбуминурия (>30 мг/сут).
- УЗИ: изменение размеров почек (норма: [10-12]х[5-6]х[3-4] см), повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.
- КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
- Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.
Этиология
- Сахарный диабет.
- Артериальная гипертензия.
- Хронический гломерулонефрит (первичный, вторичный).
- Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).
Диагностика 1. Оценка функции почек:
- СКФ: клиренс инулина или креатинина,
- расчетный клиренс креатинина: формула Кокрофта-Голта (для дозирования лекарств),
- расчетная СКФ: формулы CKD-EPI и MDRD (для оценки стадий ХБП),
- цистатин С.
2. Биопсия почки. 3. Калий, натрий. 4. При СКФКлассификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)
| Стадии | Описание | СКФ (мл/мин/1,73 м2) | МКБ-10 |
| 1* | повреждение почек с N или повышенной СКФ | >=90 | N18.1 |
| 2* | повреждение почек с легким снижением СКФ | 60-89 | N18.2 |
| 3а | умеренное снижение СКФ | 45-59 | N18.3 |
| 3б | существенное снижение СКФ | 30-44 | N18.3 |
| 4 | тяжелое снижение СКФ | 15-29 | N18.4 |
| 5 | почечная недостаточность | N18.5 |
* – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка диагноза
| Диагноз | МКБ |
| Основной Ds: Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП 2 стадия. | N03.9 |
| Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Осложнение: Диабетическая нефропатия, ХБП 3б стадия (36 мл/мин/1.73 м2 по CKD-EPI, 13.05.11). | Е11.2 |
| Основной Ds: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Осложнение: ХСН I ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин/1.73 м2 по CKD-EPI, 25.04.10). | I13 |
| Основной Ds: Хроническая болезнь почек, неуточненная, 4 стадия. | N18.9 |
| Основной Ds: Поликистоз почек, ХБП 1 стадия. | Q61.2 |
Лечение по стадиям
| Стадии | План действий |
| 1-2 | Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность) |
| 3 | СКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА2, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов |
| 4 | Консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации |
| 5 | Диализ или трансплантация |
Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2, контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии. Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный диализ, трансплантация почки. Лечение синдромальное
| Синдром | Цель | Лечение |
| Артериальная гипертензия | АД<140/90 мм рт.ст. АД<130/80 мм рт.ст. при протеинурии | ИАПФ, БРА2, диуретики тиазидовые (при СКФ>30 мл/мин/1,73 м2) или петлевые (при СКФ |
| Дислипидемия | ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л | статины – всем >= 50 лет или моложе с другими факторами риска (ESC/EAS, 2011; KDIGO, 2013) |
| Анемия | Hb 110-120 г/л | препараты железа, ферумокситол (510 мг в/в, затем 510 мг через 3-8 сут), эритропоэтин |
| Нарушение обмена Са | Са 2,2-2,6 ммоль/л | препараты Са, витамин D, удаление паращитовидных желез (гиперпаратиреоз) |
| Гиперкалиемия | калий<5,0 ммоль/л | глюконат кальция, сода, гемодиализ |
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы: