Хроническая болезнь почек – КлинКейсКвест https://clincasequest.org Общемировая электронная база сценариев клинических случаев Sat, 25 Dec 2021 11:15:04 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.4 https://clincasequest.org/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Хроническая болезнь почек – КлинКейсКвест https://clincasequest.org 32 32 Гиперкалиемия https://clincasequest.org/hyperkalemia/ Thu, 17 Jun 2021 17:51:35 +0000 https://clincasequest.org/?p=29995 Гиперкалиемия – это электролитные нарушения (концентрация калия в сыворотке > 5.0-5,5 ммоль/л), которое обычно связано с пониженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из…

Сообщение Гиперкалиемия появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Гиперкалиемия – это электролитные нарушения (концентрация калия в сыворотке > 5.0-5,5 ммоль/л), которое обычно связано с пониженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток.

Обычно в развитии гиперкалиемии имеют значение сразу несколько факторов:

  • повышенное потребление калия;
  • прием препаратов, нарушающих его почечную экскрецию;
  • острые повреждения почек или хронические заболевания почек.

Гиперкалиемия возможна также при метаболическом ацидозе и диабетическом кетоацидозе.

Распространенной причиной повышенного уровня калия в сыворотке вероятно также псевдогиперкалиемия.

Псевдогиперкалиемия в анализе крови чаще всего обусловлена ​​гемолизом эритроцитов. Псевдогиперкалиемия также может развиться в результате длительного применения жгута или чрезмерного сжатия кулака при заборе венозной крови. Кроме того, тромбоцитоз может вызвать псевдогиперкалиемию в сыворотке крови (тромбоциты выделяют калий во время свертывания), как и чрезмерный лейкоцитоз.

Здоровые почки выделяют избыток калия, поэтому устойчивая гиперкалиемия обычно связана с уменьшением экскреции калия почками. Однако в развитии гиперкалиемии обычно играют роль и другие факторы. Они могут включать в себя повышенное потребление калия, повышенное выделение калия из клеток. Иногда при быстром потреблении хлорида калия или его парентеральном введении тяжелая гиперкалиемия развивается даже при нормальной функции почек, но обычно гиперкалиемия является временной.

Факторы, которые могут привести к развитию гиперкалиемии

ПричиныПримеры
Снижение экскреции калия
Лекарственные средства








Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Циклоспорин
Прямые ингибиторы ренина (алискирен)
Гепарин
Литий
Калийсберегающие диуретики
Нестероидные противовоспалительные препараты
Такролимус
Триметоприм
ГипоальдостеронизмНадпочечниковая недостаточность
Заболевания почек


Острое повреждение почек
Хронические заболевания почек
Почечно-канальцевый ацидоз, тип 4
Обструкция мочевыводящих путей
ДругоеСнижение эффективного объема циркуляции
Повышенное потребление калия (обычно ятрогенное)
Перорально
С диетой
Пероральные препараты калия
Внутривенно



Переливание крови
Внутривенное введение растворов с калием
Растворы цитрата калия
Препараты, содержащие калий (например, пенициллин G)
Полное парентеральное питание
Усиленный выход калия из клеток
Лекарственные средства
Бета-адреноблокаторы
Токсическое действие дигоксина
Усиленный катаболизм тканей




Острый распад опухоли
Острый внутрисосудистый гемолиз
Кровоизлияние в мягкие ткани или кровотечение из желудочно-кишечного тракта
Ожоги
Рабдомиолиз
Недостаточность инсулина
Сахарный диабет
Голодание
Заболевания
Гиперкалиемической семейный периодический паралич (редко)
Другое
Физические нагрузки
Метаболический ацидоз

Гиперкалиемия, обусловленная чрезмерным общим содержанием калия в организме, особенно часто наблюдается при олигурии (в частности, при остром повреждении почек), рабдомиолизе, ожогах, кровоизлияниях в мягкие ткани или в желудочно-кишечном тракте и недостаточности надпочечников. При хронической болезни почек, пока скорость клубочковой фильтрации не упадет <10-15 мл/мин, гиперкалиемия развивается редко, если только потребление калия (или внутривенное его введение) при этом не превышает норму.

Клинические проявления

Клинические проявления, как правило, включают нейромышечные нарушения, ведущие к мышечной слабости и дисфункции миокарда, дисфункцию мышц, нарушение проводимости сердца:

  • мышечные симптомы
  • миалгии
  • паралич мышц
  • боль в груди
  • сердечные симптомы
  • аритмии и сердцебиение
  • тошнота и рвота
  • парестезии

При значительной гиперкалиемии возможно развитие фибрилляции желудочков или асистолии желудочков.

Диагностика

Диагноз основывается на результатах определения уровня калия в сыворотке. Также необходимо проведение:

  • ЭКГ
  • выяснения характера принятых пациентом лекарственных средств
  • определение уровня калия в сыворотке
  • оценка функции почек, определение уровня мочевины, креатинина, проведение УЗИ почек

Гиперкалиемию (уровень калия в сыворотке > 5,5 ммоль/л) можно диагностировать при обычном определении уровня электролитов в сыворотке. Проводить особенно тщательную проверку у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или у пациентов, относящихся к группе риска (почечная недостаточность, тяжелая сердечная недостаточность, обструкция мочевыводящих путей, прием ингибиторов АПФ (ангиотензинпреобразовывающего фермента) и калий-сохраняющих диуретиков).

При высоком уровне калия в сыворотке крови при отсутствии факторов риска или нарушений на ЭКГ следует подозревать псевдогиперкалиемию. При лабораторном обследовании может быть обнаружен гемолиз в пробе. При подозрении на псевдогиперкалиемию анализ концентрации калия следует повторить, принимая меры, чтобы избежать гемолиз образца (например, избегать игл малого диаметра или использования жгута, ограничить сжатие кулака), кровь должна быть немедленно обработана лабораторией.

Изменения ЭКГ происходят постепенно по мере увеличения уровня калия в крови:

  • При уровне калия > 5,5 ммоль/л происходит первоначальное замедление проводимости, характеризующееся удлинением интервала PR, укорочением интервала QT. Прежде всего видны высокие симметричные пикообразные зубцы T.
  • При уровне калия > 6,5 ммоль/л проводимость замедляется еще больше: интервал QRS расширяется, зубец Р исчезает, наблюдаются выпадение импульсов и желудочковые аритмии.
  • В конце концов комплекс QRS сглаживается и возникает фибрилляция или асистолия желудочков.

Лечение

Обязательным в лечении является исключение этиологического фактора. Лечение может включать сниженное потребление калия, отмену ряда лекарственных средств, введение катионнообменных смол и – в экстренных случаях – введение глюконата кальция, инсулина, а также диализ.

Обычно лечение зависит от степени гиперкалиемии:

Степень тяжестиТактика
Легкая степень (уровень калия <6 ммоль/л), отсутствие нарушений на ЭКГ• Уменьшить потребление калия или отменить препараты, повышающие его концентрацию в сыворотке. Для пациентов, которые нуждаются в постоянном приеме ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (например, пациенты с хронической сердечной недостаточностью или диабетической нефропатией), полимерная смола – патиромер, который можно принимать ежедневно, чтобы уменьшить всасывание калия в кишечнике и предотвратить развитие гиперкалиемии.
• Дополнительное назначение петлевых диуретиков усиливает потерю калия почками до появления признаков гиповолемии.
• Полистеролсульфонат натрия (15-30 г в 30-70 мл 70% сорбитола, перорально каждые 4-6 часов). Действует как катионообменная смола и выводит калий через желудочно-кишечный тракт. Сорбитол вводится вместе со смолой для обеспечения прохождения через желудочно-кишечный тракт. Если пациент из-за рвоты или по другим причинам не может принимать это средство внутрь, его можно вводить в тех же дозах в клизмах. Клизмы не так эффективны при снижении калия у пациентов с кишечной непроходимостью. Их можно применять при подозрении на «острый живот». На каждый грамм введенной смолы приходится около 11 ммоль выведенного калия. Эффект развивается медленно, а при гиперкатаболизме может вообще отсутствовать. При применении полистеролсульфоната натрия происходит обмен калия на натрий; поэтому у пациента возможна перегрузка натрием, особенно в условиях олигурии на фоне перегрузки объемом.
Умеренная и тяжелая гиперкалиемия (6-6,5 ммоль/л)• Необходимы более быстрые меры, но характер терапии зависит от клинической ситуации.
• При отсутствии изменений на ЭКГ и нарушений функции почек обычно эффективны процедуры, применяемые при легкой гиперкалиемии. Чтобы убедиться в эффективности лечения гиперкалиемии, необходимо измерять уровень калия в сыворотке.
Тяжелая гиперкалиемия (> 6,5 ммоль/л)• Внутривенное введение 5-10 единиц обычного инсулина должно следовать сразу после или вводится одновременно с быстрой инфузией 50 мл 50% глюкозы. Для предотвращения гипогликемии вливают 10% раствор глюкозы со скоростью 50 мл/ч. Максимальная концентрация калия в сыворотке крови достигается в течение 1 часа и сохраняется в течение нескольких часов.
• Если на ЭКГ отсутствует зубец Р или расширен комплекс QRS, показано введение не только инсулина с глюкозой, но и кальция. От 10 до 20 мл 10% глюконата кальция (или 5-10 мл 22% глюконата кальция) вводят в течение 5-10 минут. Если на ЭКГ регистрируются синусоидальная волна или асистолия, глюконат кальция вводят более быстро (5-10 мл внутривенно в течение 2 минут). Кальций противодействует влиянию гиперкалиемии на миокард. У пациентов, получающих дигоксин, кальций следует применять очень осторожно, так как существует риск гипокалиемический аритмий. Можно использовать и хлорид кальция, но он раздражает периферические вены и при попадании в ткани вызывает их некроз. Хлорид кальция следует вводить только через правильно установленный центральный венозный катетер. Эффект от кальция проявляется уже в первые минуты, но сохраняется всего 20-30 мин. Инфузия кальция является временной мерой во время ожидания эффектов других методов лечения или начала гемодиализа и, возможно, ее необходимо будет повторять.
• Дополнительно можно использовать высокие дозы агонистов бета 2 -адренорецепторов, таких как альбутерол (5 мг/мл, вдыхание 10-20 мг в течение 10 минут); уровень калия в сыворотке при этом снижается на 0,5-1,5 моль/л. Максимальный эффект наблюдается в первые 90 минут. Однако пациентам с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда бета 2-агонисты противопоказаны.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

* Обязательные поля
ПоказательБаллыВозраст <50…
Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Loading...

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

* Обязательные поля
Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее

Сообщение Гиперкалиемия появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Дозы антикоагулянтов в зависимости от функции почек https://clincasequest.org/anticoagulant-dose/ Thu, 08 Apr 2021 05:41:19 +0000 https://clincasequest.org/?p=29004 Снижение скорости клубочковой фильтрации – самостоятельный фактор неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний. Одну из важных проблем составляет лечение пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих ХБП. Снижение частоты…

Сообщение Дозы антикоагулянтов в зависимости от функции почек появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Снижение скорости клубочковой фильтрации – самостоятельный фактор неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний. Одну из важных проблем составляет лечение пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих ХБП. Снижение частоты ишемических инсультов и системной тромбоэмболии у таких пациентов при применении антикоагулянтов может в значительной степени превышать риск серьёзных кровотечений.

Риск кровотечений, и в то же время риск развития ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений выше у пациентов с фибрилляцией предсердий при нарушении функции почек. По данным РКИ продемонстрированы преимущества назначения новых оральных антикоагулянтов  (НОАК) в сравнении с варфарином. А кроме того, учитывая тот факт, что НОАК выводятся в том числе и почками, при наличии клинически значимой ХБП должна проводится корректировка дозировки.

Редукция дозировки важна в целях снижения риска кровотечений при сниженной скорости клубочковой фильтрации. В тоже время необоснованная редукция дозировки у пациентов без наличия для этого показаний повышает риск развития инсультов.

Новые пероральные антикоагулянты выводятся почками.

ПрепаратДабигатранРивароксабанАпиксабанЭдоксабан
Выведение почками, %80352750

Принятие решения для лечения пациента с ФП и ХБП должно основываться на оценке функции почек, расчету скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Было выявлено снижение эффективности эдоксабана 60 мг 1 раз в сутки по сравнению с варфарином у пациентов при СКФ> 95 мл / мин. В дальнейшем аналогичный эффект был показан для ривароксабана и апиксабана. В 2015 году FDA выпустило предупреждение об использовании эдоксабана у лиц с таким высокой нормальной СКФ и было рекомендовано использование других пероральных антикоагулянтов у этих пациентов.

Антикоагулянты в зависимости от функции почек (СКФ)
*2×110 мг у пациентов высокого риска кровотечений
#Могут быть применены другие критерии редукции дозы (вес менее 60 кг, сопутствующий прием ингибитора P-Gp)
$ 2х2,5 мг только при наличии двух из трех факторов: возраст ≥80 лет, вес менее 60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л).
Оранжевый цвет – использование с осторожностью (дабигатран при умеренной почечной недостаточности, ингибиторы Ха фактора при тяжёлой почечной недостаточности, эдоксабан при супранормальной функции почек)).

Пероральная антикоагулянтная терапия у пациентов с легкой или умеренной ХБП (СКФ≥30 мл / мин)

Преимущества назначения варфарина для снижения риска инсульта и смертности доказаны у пациентов с ФП с ХБП лёгкой и средней степени тяжести. В сравнении с варфарином все четыре НОАК показали стабильную эффективность у пациентов с ХБП легкой и средней степени тяжести. Кроме того, продемонстрированы преимущества апиксабана в отношении риска развития кровотечений в сравнении с варфарином статистически более значимые при более низких значениях СКФ при более высокой эффективности в отношении снижения риска развития инсульта. Напротив, у пациентов теряется преимущество дабигатрана 110 мг по сравнению с варфарином в отношении риска развития кровотечений при СКФ<50 мл/мин при сохранении аналогичного снижения риска развития инсульта. Высказано предположение, что применение варфарина может вызывать усиление кальцификации сосудов и/или развитие острой нефропатии, связанной с варфарином, с или без клинически явной гематурии.

В настоящее время дозировки ривароксабана, апиксабана и эдоксабана были редуцированы. Для пациентов при СКФ <50 мл/мин рекомендована редукция дабигатрана до 110 мг 2 раза в сутки при высоком риске кровотечений.

В тоже время, необоснованная редукция дозировки апиксабана у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек ассоциировались с меньшей эффективностью (т. е. с более высокой частотой инсульта) и отсутствием дополнительных преимуществ безопасности.

Пероральная антикоагулянтная терапия у пациентов при СКФ  (15–29 мл/мин)

Большинство проводимых ранее РКИ по изучению НОАК исключали пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.В тоже время недостаточно данных и по безопасности и эффективности варфарина в этой группе пациентов.

Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (но не дабигатран!) одобрены в Европе для использования у пациентов с тяжелой формой ХБП (стадия 4, т. е. СКФ 15–29 мл/мин) с режимом редукции дозировки. Основываясь на особенностях фармакокинетики, а именно выведении препарата почками, а также имеющиеся данные РКИ, использование апиксабана или эдоксабана может быть предпочтительным в данной группе пациентов. Апиксабан в наименьшей степени выводится почками (27%), а доза снижается на 50%. Относительная безопасность апиксабана vs варфарин увеличивается с уменьшением почечной функции. Эдоксабан выводится почками на 50%, но его доза редуцируется до 50%, а кроме того он был изучен у таких пациентов. Ривароксабан имеет средний почечный клиренс (33%), а его доза снижается меньше (на 25%) в тех же условиях, что и эдоксабана.

В США (но не в Европе) схема приема низких доз дабигатрана 75 мг 2 раза в день одобрен для пациентов с тяжелой формой ХБП (СКФ 15–29 мл/мин) на основе моделирования фармакокинетики.

Терминальная стадия ХБП (СКФ < 15 мл/мин) и диализ

Многочисленные обсервационные исследования дали противоречивые результаты в отношении эффективности без явного постоянного преимущества приёма варфарина у пациентов с терминальной стадией ХБП (СКФ < 15мл/мин) и диализом. Большинство исследований подтвердили значительное снижение частоты инсульта и эмболии у пациентов с СКФ < 15мл/мин, принимающих варфарин, но в то же время повышенный риск кровотечения у таких пациентов. Следует отметить, что использование варфарина у  пациентов с терминальной почечной недостаточностью могут в некоторых случаях привести к кальцифилаксии, болезненное и часто смертельное состояние, окклюзия кожных артерий и артериол.

Эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, а также находящихся на диализе, продолжают изучаться. Имеющиеся данные подтверждают более высокую частоту госпитализаций или смертей из-за кровотечения у диализных пациентов при назначении дабигатрана при отсутствии показаний или ривароксабана в сравнении с варфарином.  В США (не в Европе) апиксабан 5 мг 2 раза в сутки одобрен для лечения хронических, стабильных пациентов, находящихся на диализе. Рутинное использование новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с тяжелым нарушение функции почек (СКФ<15 мл / мин), а также у пациентов, находящихся на диализе лучше избегать. В тоже время продолжается изучение эффективности и безопасности НОАК у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. Решение в большинстве случаев о применении антикоагулянтов остается очень непростым и требует междисциплинарного подхода.

У пациентов с фибрилляцией предсердий после трансплантации почек в настоящее время нет данных о применении НОАК. Если у таких пациентов необходимо назначение НОАК, то дозировку и режим приёма следует подбирать в соответствии с предполагаемой функцией почек, а также необходимо соблюдать осторожность в отношении возможных межлекарственных взаимодействий между НОАК и сопутствующим препаратом иммунодепрессивной терапии.

Таким образом, можно представить алгоритм назначения антикоагулянтов следующим образом:

Режим дозирования НОАК в зависимости от функции почек

Значение СКФНеобходимость коррекции дозировкиЛекарственные препараты
СКФ>50 мл/минНе требуется коррекции дозыАпиксабан 5 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки;
Ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки;
Эдоксабан 60 мг 1 раз в сутки (могут быть применены другие критерии редукции дозы (вес менее 60 кг, сопутствующий прием ингибитора P-Gp).
СКФ 30-49 мл/минРедукция дозировки может быть рассмотренаАпиксабан 5 мг 2 раза в сутки;
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки (только при наличии двух из трех факторов: возраст ≥80 лет, вес менее 60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л));
Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки (у пациентов высокого риска кровотечений);
Ривароксабан 15 мг в сутки;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки.
СКФ 15-29 мл/минТребуется коррекция дозы или препарат противопоказанАпиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран противопоказан;
Ривароксабан 15 мг в сутки;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки
СКФ < 15мл/мин Все новые прямые пероральные антикоагулянты противопоказаны (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан), исследования продолжаются

Выбор антикоагулятной терапии у пациентов с ФП и ХБП в зависимости от стадии поражения почек

Новые пероральные антикоагулянты могут быть использованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП и лёгкой или среднетяжелой ХБП.

Стадия ХБПАнтикоагулянтная терапия
3 стадия (СКФ 30-59 мл/мин)Варфарин (целевое МНО 2-3);
Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки;
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки (только при наличии двух из трех факторов: возраст ≥80 лет, вес менее 60 кг, креатинин ≥1,5 мг / дл (133 мкмоль / л));
Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки (у пациентов высокого риска кровотечений);
Ривароксабан 15 мг в сутки при СКФ <50 мл/мин);
Ривароксабан  20 мг при СКФ>50 мл/мин;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки.
4 стадия (СКФ 15-30 мл/мин)Варфарин (целевое МНО 2-3);
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки;
Ривароксабан 15 мг в сутки;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки;
Терминальная стадия ХБП (СКФ < 15мл/мин) и диализВарфарин (целевое МНО 2-3)

Частота мониторинга СКФ в зависимости от стадии ХБП и принимаемого препарата

У пациентов, принимающих НОАК, необходимо тщательно контролировать функцию почек для выявления изменений функции почек и своевременной коррекции дозировки принимаемого антикоагулянта.

Стадия ХБПИнтервал мониторинга СКФ
ХБП I-II  ст. (СКФ > 60 мл/мин)Ежегодно
ХБП III-V  ст. (СКФ <60 мл/мин),Рекомендована более частая оценка (например, путем разделения значения СКФ на 10, чтобы получить минимальную частоту тестирования функции почек в месяцах
У пациентов с дополнительными факторами риска (например, пожилой возраст, ослабленные пациенты, множественные сопутствующие заболевания и т.д.), приём дабигатранаЕщё более частый мониторинг  СКФ

Интеркуррентное острое заболевание (например, инфекции, острая сердечная недостаточность и т. д.) могут временно повлиять на функцию почек и вызывают необходимость повторной оценки СКФ.

Основные правила безопасности антикоагулянтной терапии у больного с нарушением функции почек

Перед началом приёма антикоагулянтов

  • Оценка показаний к антикоагулянтной терапии
  • Контроль клинического анализа крови (гемоглобин), функции почек и печени, коагулограмма
  • Выбор антикоагулянта и соответствующей дозировки
  • Оценка необходимости приёма ингибитора протонной помпы
  • Обучение пациента, и выдача индивидуальной карты антикоагуляции
  • Проведение постнаблюдений
  • Всем пациентам, принимающим антикоагулянты показан расчёт СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта, так как именно эта формула была использована в большинстве клинических исследований
  • Для больного с нарушением функции почек необходим регулярный контроль СКФ
  • При лечении новыми пероральными антикоагулянтами следует ежегодно контролировать функцию почек и при необходимости корректировать дозу.

Во время мониторинговых визитов (первый через 1 месяц)

  • Оценка тромбоэмболических рисков и рисков кровотечений
  • Оценка приверженности к терапии, повторное обучение пациента
  • Оценка побочных эффектов
  • Оценка приёма сопутствующих препаратов
  • Оценка модифицируемых факторов риска и их минимизация
  • оценка потребности в контроле анализов
  • Выбор оптимального НОАК и коррекция дозы

При необходимости решение о приёме антикоагулянтов проводится в мультидисциплинарной команде специалистов. Дальнейший мониторинг осуществляется с интервалом 1-3 месяца в зависимости от факторов риска, коморбидностей, функции почек, возраста пациента.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Адаптировано с Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbüchel H; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136. PMID: 29562325.

Смотрите также: Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Сообщение Дозы антикоагулянтов в зависимости от функции почек появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Хроническая болезнь почек https://clincasequest.org/chronic-kidney-disease/ Mon, 31 Aug 2020 12:26:08 +0000 https://clincasequest.org/?p=26349 Хроническая болезнь почек – повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза. По данным крупных популяционных регистров, распространённость…

Сообщение Хроническая болезнь почек появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Хроническая болезнь почек – повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)
  • повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ

или

  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Любой из этих двух критериев.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

СтадияХарактеристикаСКФ мл/мин/1.73   м2
1Повреждение  почек с нормальной или повышенной СКФ90 и более
2Повреждение  почек с лёгким снижением СКФ60 – 89
3Умеренное  снижение СКФ30 – 59
4Выраженное  снижение СКФ15 – 29
5Почечная  недостаточностьменее 15

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Формулировка диагноза ХБП

Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале в течение многих пациента у пациента было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась хроническая почечная недостаточность. Причём, начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки.

Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек».

Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

«Хроническая болезнь почек» (как следует из названия) может быть и обобщающим термином и самостоятельным диагнозом. Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек.

Наличие единого комплекса характерных симптомов и патофизиологических нарушений, связанных общей причиной (гибель нефронов) даёт формальные основания обозначить ХБП не только как синдром, осложняющий течение того и ли иного заболевания почек, но и как самостоятельную нозологическую форму (по аналогии с современным взглядами на хроническую сердечную недостаточность).

В 2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 — Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 — Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.).

Критерии  хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

1.   Повреждение почек >=3 мес. с наличием или без  снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из  признаков:

  • морфологические нарушения,
  • изменения мочи (протеинурия),
  • изменение визуальных тестов.

2.   СКФ=3 мес с  наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры  повреждения почек

  • Лабораторные: протеинурия,   альбуминурия (>30 мг/сут).
  • УЗИ: изменение размеров почек   (норма: [10-12]х[5-6]х[3-4] см), повышение эхогенности, объемные образования,   камни, нефрокальциноз, кисты.
  • КТ: обструкция, опухоли, кисты,   камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
  • Изотопная сцинтиграфия:   асимметрия функции, размеров почек.

Этиология

  • Сахарный диабет.
  • Артериальная гипертензия.
  • Хронический гломерулонефрит   (первичный, вторичный).
  • Хронический  тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).

Диагностика 1.   Оценка функции почек:

  • СКФ: клиренс инулина или  креатинина,
  • расчетный клиренс креатинина:   формула Кокрофта-Голта (для дозирования лекарств),
  • расчетная СКФ: формулы CKD-EPI и MDRD (для оценки стадий ХБП),
  • цистатин С.

2.   Биопсия почки. 3.   Калий, натрий. 4.   При СКФКлассификация  хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

СтадииОписаниеСКФ (мл/мин/1,73 м2)МКБ-10
1*повреждение почек с N или повышенной СКФ>=90N18.1
2*повреждение почек с легким снижением СКФ60-89N18.2
3аумеренное снижение СКФ45-59N18.3
3бсущественное снижение СКФ30-44N18.3
4тяжелое снижение СКФ15-29N18.4
5почечная недостаточностьN18.5

*   – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка  диагноза

ДиагнозМКБ
Основной Ds: Хронический гломерулонефрит,     мочевой синдром, ХБП 2 стадия.N03.9
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа,     тяжелое течение, декомпенсация. Осложнение: Диабетическая нефропатия, ХБП 3б стадия (36 мл/мин/1.73     м2 по CKD-EPI, 13.05.11).Е11.2
Основной Ds: Гипертоническая болезнь III     стадия, риск 4. Осложнение: ХСН I ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин/1.73 м2 по CKD-EPI, 25.04.10).I13
Основной Ds: Хроническая болезнь почек,     неуточненная, 4 стадия.N18.9
Основной Ds: Поликистоз почек, ХБП 1     стадия.Q61.2

Лечение  по стадиям

СтадииПлан действий
1-2Коррекция сердечно-сосудистых факторов    риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая    физическая активность)
3СКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА2, избегать    нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов
4Консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации
5Диализ или трансплантация

Схема  ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение  почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы  ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2,   контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии,   дислипидемии. Отказ от нефротоксичных  препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты  золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный  диализ, трансплантация почки. Лечение  синдромальное

СиндромЦельЛечение
Артериальная гипертензияАД<140/90 мм рт.ст. АД<130/80 мм рт.ст. при протеинурииИАПФ, БРА2, диуретики тиазидовые (при    СКФ>30 мл/мин/1,73 м2) или петлевые (при СКФ
ДислипидемияХС ЛПНП<1,8 ммоль/лстатины – всем >= 50 лет или моложе с другими факторами риска     (ESC/EAS, 2011; KDIGO, 2013)
АнемияHb 110-120 г/лпрепараты железа, ферумокситол (510 мг в/в, затем     510 мг через 3-8 сут), эритропоэтин
Нарушение обмена СаСа 2,2-2,6 ммоль/лпрепараты Са, витамин D, удаление паращитовидных желез     (гиперпаратиреоз)
Гиперкалиемиякалий<5,0 ммоль/лглюконат кальция, сода, гемодиализ

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Сообщение Хроническая болезнь почек появились сначала на КлинКейсКвест.

]]>