Гиперкалиемия
Гиперкалиемия – это электролитные нарушения (концентрация калия в сыворотке > 5.0-5,5 ммоль/л), которое обычно связано с пониженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток.
Обычно в развитии гиперкалиемии имеют значение сразу несколько факторов:
- повышенное потребление калия;
- прием препаратов, нарушающих его почечную экскрецию;
- острые повреждения почек или хронические заболевания почек.
Гиперкалиемия возможна также при метаболическом ацидозе и диабетическом кетоацидозе.
Распространенной причиной повышенного уровня калия в сыворотке вероятно также псевдогиперкалиемия.
Псевдогиперкалиемия в анализе крови чаще всего обусловлена гемолизом эритроцитов. Псевдогиперкалиемия также может развиться в результате длительного применения жгута или чрезмерного сжатия кулака при заборе венозной крови. Кроме того, тромбоцитоз может вызвать псевдогиперкалиемию в сыворотке крови (тромбоциты выделяют калий во время свертывания), как и чрезмерный лейкоцитоз.
Здоровые почки выделяют избыток калия, поэтому устойчивая гиперкалиемия обычно связана с уменьшением экскреции калия почками. Однако в развитии гиперкалиемии обычно играют роль и другие факторы. Они могут включать в себя повышенное потребление калия, повышенное выделение калия из клеток. Иногда при быстром потреблении хлорида калия или его парентеральном введении тяжелая гиперкалиемия развивается даже при нормальной функции почек, но обычно гиперкалиемия является временной.
Факторы, которые могут привести к развитию гиперкалиемии
| Причины | Примеры |
| Снижение экскреции калия | |
| Лекарственные средства | Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина II Циклоспорин Прямые ингибиторы ренина (алискирен) Гепарин Литий Калийсберегающие диуретики Нестероидные противовоспалительные препараты Такролимус Триметоприм |
| Гипоальдостеронизм | Надпочечниковая недостаточность |
| Заболевания почек | Острое повреждение почек Хронические заболевания почек Почечно-канальцевый ацидоз, тип 4 Обструкция мочевыводящих путей |
| Другое | Снижение эффективного объема циркуляции |
| Повышенное потребление калия (обычно ятрогенное) | |
| Перорально | С диетой Пероральные препараты калия |
| Внутривенно | Переливание крови Внутривенное введение растворов с калием Растворы цитрата калия Препараты, содержащие калий (например, пенициллин G) Полное парентеральное питание |
| Усиленный выход калия из клеток | |
| Лекарственные средства | Бета-адреноблокаторы Токсическое действие дигоксина |
| Усиленный катаболизм тканей | Острый распад опухоли Острый внутрисосудистый гемолиз Кровоизлияние в мягкие ткани или кровотечение из желудочно-кишечного тракта Ожоги Рабдомиолиз |
| Недостаточность инсулина | Сахарный диабет Голодание |
| Заболевания | Гиперкалиемической семейный периодический паралич (редко) |
| Другое | Физические нагрузки Метаболический ацидоз |
Гиперкалиемия, обусловленная чрезмерным общим содержанием калия в организме, особенно часто наблюдается при олигурии (в частности, при остром повреждении почек), рабдомиолизе, ожогах, кровоизлияниях в мягкие ткани или в желудочно-кишечном тракте и недостаточности надпочечников. При хронической болезни почек, пока скорость клубочковой фильтрации не упадет <10-15 мл/мин, гиперкалиемия развивается редко, если только потребление калия (или внутривенное его введение) при этом не превышает норму.
Клинические проявления
Клинические проявления, как правило, включают нейромышечные нарушения, ведущие к мышечной слабости и дисфункции миокарда, дисфункцию мышц, нарушение проводимости сердца:
- мышечные симптомы
- миалгии
- паралич мышц
- боль в груди
- сердечные симптомы
- аритмии и сердцебиение
- тошнота и рвота
- парестезии
При значительной гиперкалиемии возможно развитие фибрилляции желудочков или асистолии желудочков.
Диагностика
Диагноз основывается на результатах определения уровня калия в сыворотке. Также необходимо проведение:
- ЭКГ
- выяснения характера принятых пациентом лекарственных средств
- определение уровня калия в сыворотке
- оценка функции почек, определение уровня мочевины, креатинина, проведение УЗИ почек
Гиперкалиемию (уровень калия в сыворотке > 5,5 ммоль/л) можно диагностировать при обычном определении уровня электролитов в сыворотке. Проводить особенно тщательную проверку у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или у пациентов, относящихся к группе риска (почечная недостаточность, тяжелая сердечная недостаточность, обструкция мочевыводящих путей, прием ингибиторов АПФ (ангиотензинпреобразовывающего фермента) и калий-сохраняющих диуретиков).
При высоком уровне калия в сыворотке крови при отсутствии факторов риска или нарушений на ЭКГ следует подозревать псевдогиперкалиемию. При лабораторном обследовании может быть обнаружен гемолиз в пробе. При подозрении на псевдогиперкалиемию анализ концентрации калия следует повторить, принимая меры, чтобы избежать гемолиз образца (например, избегать игл малого диаметра или использования жгута, ограничить сжатие кулака), кровь должна быть немедленно обработана лабораторией.
Изменения ЭКГ происходят постепенно по мере увеличения уровня калия в крови:
- При уровне калия > 5,5 ммоль/л происходит первоначальное замедление проводимости, характеризующееся удлинением интервала PR, укорочением интервала QT. Прежде всего видны высокие симметричные пикообразные зубцы T.
- При уровне калия > 6,5 ммоль/л проводимость замедляется еще больше: интервал QRS расширяется, зубец Р исчезает, наблюдаются выпадение импульсов и желудочковые аритмии.
- В конце концов комплекс QRS сглаживается и возникает фибрилляция или асистолия желудочков.
Лечение
Обязательным в лечении является исключение этиологического фактора. Лечение может включать сниженное потребление калия, отмену ряда лекарственных средств, введение катионнообменных смол и – в экстренных случаях – введение глюконата кальция, инсулина, а также диализ.
Обычно лечение зависит от степени гиперкалиемии:
| Степень тяжести | Тактика |
| Легкая степень (уровень калия <6 ммоль/л), отсутствие нарушений на ЭКГ | • Уменьшить потребление калия или отменить препараты, повышающие его концентрацию в сыворотке. Для пациентов, которые нуждаются в постоянном приеме ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (например, пациенты с хронической сердечной недостаточностью или диабетической нефропатией), полимерная смола – патиромер, который можно принимать ежедневно, чтобы уменьшить всасывание калия в кишечнике и предотвратить развитие гиперкалиемии. • Дополнительное назначение петлевых диуретиков усиливает потерю калия почками до появления признаков гиповолемии. • Полистеролсульфонат натрия (15-30 г в 30-70 мл 70% сорбитола, перорально каждые 4-6 часов). Действует как катионообменная смола и выводит калий через желудочно-кишечный тракт. Сорбитол вводится вместе со смолой для обеспечения прохождения через желудочно-кишечный тракт. Если пациент из-за рвоты или по другим причинам не может принимать это средство внутрь, его можно вводить в тех же дозах в клизмах. Клизмы не так эффективны при снижении калия у пациентов с кишечной непроходимостью. Их можно применять при подозрении на «острый живот». На каждый грамм введенной смолы приходится около 11 ммоль выведенного калия. Эффект развивается медленно, а при гиперкатаболизме может вообще отсутствовать. При применении полистеролсульфоната натрия происходит обмен калия на натрий; поэтому у пациента возможна перегрузка натрием, особенно в условиях олигурии на фоне перегрузки объемом. |
| Умеренная и тяжелая гиперкалиемия (6-6,5 ммоль/л) | • Необходимы более быстрые меры, но характер терапии зависит от клинической ситуации. • При отсутствии изменений на ЭКГ и нарушений функции почек обычно эффективны процедуры, применяемые при легкой гиперкалиемии. Чтобы убедиться в эффективности лечения гиперкалиемии, необходимо измерять уровень калия в сыворотке. |
| Тяжелая гиперкалиемия (> 6,5 ммоль/л) | • Внутривенное введение 5-10 единиц обычного инсулина должно следовать сразу после или вводится одновременно с быстрой инфузией 50 мл 50% глюкозы. Для предотвращения гипогликемии вливают 10% раствор глюкозы со скоростью 50 мл/ч. Максимальная концентрация калия в сыворотке крови достигается в течение 1 часа и сохраняется в течение нескольких часов. • Если на ЭКГ отсутствует зубец Р или расширен комплекс QRS, показано введение не только инсулина с глюкозой, но и кальция. От 10 до 20 мл 10% глюконата кальция (или 5-10 мл 22% глюконата кальция) вводят в течение 5-10 минут. Если на ЭКГ регистрируются синусоидальная волна или асистолия, глюконат кальция вводят более быстро (5-10 мл внутривенно в течение 2 минут). Кальций противодействует влиянию гиперкалиемии на миокард. У пациентов, получающих дигоксин, кальций следует применять очень осторожно, так как существует риск гипокалиемический аритмий. Можно использовать и хлорид кальция, но он раздражает периферические вены и при попадании в ткани вызывает их некроз. Хлорид кальция следует вводить только через правильно установленный центральный венозный катетер. Эффект от кальция проявляется уже в первые минуты, но сохраняется всего 20-30 мин. Инфузия кальция является временной мерой во время ожидания эффектов других методов лечения или начала гемодиализа и, возможно, ее необходимо будет повторять. • Дополнительно можно использовать высокие дозы агонистов бета 2 -адренорецепторов, таких как альбутерол (5 мг/мл, вдыхание 10-20 мг в течение 10 минут); уровень калия в сыворотке при этом снижается на 0,5-1,5 моль/л. Максимальный эффект наблюдается в первые 90 минут. Однако пациентам с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда бета 2-агонисты противопоказаны. |
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…