Дозы антикоагулянтов в зависимости от функции почек

Режим дозирования антикоагулянтов в зависимости от функции почек

Снижение скорости клубочковой фильтрации – самостоятельный фактор неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний. Одну из важных проблем составляет лечение пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих ХБП. Снижение частоты ишемических инсультов и системной тромбоэмболии у таких пациентов при применении антикоагулянтов может в значительной степени превышать риск серьёзных кровотечений.

Риск кровотечений, и в то же время риск развития ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений выше у пациентов с фибрилляцией предсердий при нарушении функции почек. По данным РКИ продемонстрированы преимущества назначения новых оральных антикоагулянтов  (НОАК) в сравнении с варфарином. А кроме того, учитывая тот факт, что НОАК выводятся в том числе и почками, при наличии клинически значимой ХБП должна проводится корректировка дозировки.

Редукция дозировки важна в целях снижения риска кровотечений при сниженной скорости клубочковой фильтрации. В тоже время необоснованная редукция дозировки у пациентов без наличия для этого показаний повышает риск развития инсультов.

Новые пероральные антикоагулянты выводятся почками.

ПрепаратДабигатранРивароксабанАпиксабанЭдоксабан
Выведение почками, %80352750

Принятие решения для лечения пациента с ФП и ХБП должно основываться на оценке функции почек, расчету скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Было выявлено снижение эффективности эдоксабана 60 мг 1 раз в сутки по сравнению с варфарином у пациентов при СКФ> 95 мл / мин. В дальнейшем аналогичный эффект был показан для ривароксабана и апиксабана. В 2015 году FDA выпустило предупреждение об использовании эдоксабана у лиц с таким высокой нормальной СКФ и было рекомендовано использование других пероральных антикоагулянтов у этих пациентов.

Антикоагулянты в зависимости от функции почек (СКФ)
*2×110 мг у пациентов высокого риска кровотечений
#Могут быть применены другие критерии редукции дозы (вес менее 60 кг, сопутствующий прием ингибитора P-Gp)
$ 2х2,5 мг только при наличии двух из трех факторов: возраст ≥80 лет, вес менее 60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л).
Оранжевый цвет — использование с осторожностью (дабигатран при умеренной почечной недостаточности, ингибиторы Ха фактора при тяжёлой почечной недостаточности, эдоксабан при супранормальной функции почек)).

Пероральная антикоагулянтная терапия у пациентов с легкой или умеренной ХБП (СКФ≥30 мл / мин)

Преимущества назначения варфарина для снижения риска инсульта и смертности доказаны у пациентов с ФП с ХБП лёгкой и средней степени тяжести. В сравнении с варфарином все четыре НОАК показали стабильную эффективность у пациентов с ХБП легкой и средней степени тяжести. Кроме того, продемонстрированы преимущества апиксабана в отношении риска развития кровотечений в сравнении с варфарином статистически более значимые при более низких значениях СКФ при более высокой эффективности в отношении снижения риска развития инсульта. Напротив, у пациентов теряется преимущество дабигатрана 110 мг по сравнению с варфарином в отношении риска развития кровотечений при СКФ<50 мл/мин при сохранении аналогичного снижения риска развития инсульта. Высказано предположение, что применение варфарина может вызывать усиление кальцификации сосудов и/или развитие острой нефропатии, связанной с варфарином, с или без клинически явной гематурии.

В настоящее время дозировки ривароксабана, апиксабана и эдоксабана были редуцированы. Для пациентов при СКФ <50 мл/мин рекомендована редукция дабигатрана до 110 мг 2 раза в сутки при высоком риске кровотечений.

В тоже время, необоснованная редукция дозировки апиксабана у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек ассоциировались с меньшей эффективностью (т. е. с более высокой частотой инсульта) и отсутствием дополнительных преимуществ безопасности.

Пероральная антикоагулянтная терапия у пациентов при СКФ  (15–29 мл/мин)

Большинство проводимых ранее РКИ по изучению НОАК исключали пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.В тоже время недостаточно данных и по безопасности и эффективности варфарина в этой группе пациентов.

Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (но не дабигатран!) одобрены в Европе для использования у пациентов с тяжелой формой ХБП (стадия 4, т. е. СКФ 15–29 мл/мин) с режимом редукции дозировки. Основываясь на особенностях фармакокинетики, а именно выведении препарата почками, а также имеющиеся данные РКИ, использование апиксабана или эдоксабана может быть предпочтительным в данной группе пациентов. Апиксабан в наименьшей степени выводится почками (27%), а доза снижается на 50%. Относительная безопасность апиксабана vs варфарин увеличивается с уменьшением почечной функции. Эдоксабан выводится почками на 50%, но его доза редуцируется до 50%, а кроме того он был изучен у таких пациентов. Ривароксабан имеет средний почечный клиренс (33%), а его доза снижается меньше (на 25%) в тех же условиях, что и эдоксабана.

В США (но не в Европе) схема приема низких доз дабигатрана 75 мг 2 раза в день одобрен для пациентов с тяжелой формой ХБП (СКФ 15–29 мл/мин) на основе моделирования фармакокинетики.

Терминальная стадия ХБП (СКФ < 15 мл/мин) и диализ

Многочисленные обсервационные исследования дали противоречивые результаты в отношении эффективности без явного постоянного преимущества приёма варфарина у пациентов с терминальной стадией ХБП (СКФ < 15мл/мин) и диализом. Большинство исследований подтвердили значительное снижение частоты инсульта и эмболии у пациентов с СКФ < 15мл/мин, принимающих варфарин, но в то же время повышенный риск кровотечения у таких пациентов. Следует отметить, что использование варфарина у  пациентов с терминальной почечной недостаточностью могут в некоторых случаях привести к кальцифилаксии, болезненное и часто смертельное состояние, окклюзия кожных артерий и артериол.

Эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, а также находящихся на диализе, продолжают изучаться. Имеющиеся данные подтверждают более высокую частоту госпитализаций или смертей из-за кровотечения у диализных пациентов при назначении дабигатрана при отсутствии показаний или ривароксабана в сравнении с варфарином.  В США (не в Европе) апиксабан 5 мг 2 раза в сутки одобрен для лечения хронических, стабильных пациентов, находящихся на диализе. Рутинное использование новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с тяжелым нарушение функции почек (СКФ<15 мл / мин), а также у пациентов, находящихся на диализе лучше избегать. В тоже время продолжается изучение эффективности и безопасности НОАК у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. Решение в большинстве случаев о применении антикоагулянтов остается очень непростым и требует междисциплинарного подхода.

У пациентов с фибрилляцией предсердий после трансплантации почек в настоящее время нет данных о применении НОАК. Если у таких пациентов необходимо назначение НОАК, то дозировку и режим приёма следует подбирать в соответствии с предполагаемой функцией почек, а также необходимо соблюдать осторожность в отношении возможных межлекарственных взаимодействий между НОАК и сопутствующим препаратом иммунодепрессивной терапии.

Таким образом, можно представить алгоритм назначения антикоагулянтов следующим образом:

Режим дозирования НОАК в зависимости от функции почек

Значение СКФНеобходимость коррекции дозировкиЛекарственные препараты
СКФ>50 мл/минНе требуется коррекции дозыАпиксабан 5 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки;
Ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки;
Эдоксабан 60 мг 1 раз в сутки (могут быть применены другие критерии редукции дозы (вес менее 60 кг, сопутствующий прием ингибитора P-Gp).
СКФ 30-49 мл/минРедукция дозировки может быть рассмотренаАпиксабан 5 мг 2 раза в сутки;
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки (только при наличии двух из трех факторов: возраст ≥80 лет, вес менее 60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л));
Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки (у пациентов высокого риска кровотечений);
Ривароксабан 15 мг в сутки;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки.
СКФ 15-29 мл/минТребуется коррекция дозы или препарат противопоказанАпиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран противопоказан;
Ривароксабан 15 мг в сутки;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки
СКФ < 15мл/мин Все новые прямые пероральные антикоагулянты противопоказаны (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан), исследования продолжаются

Выбор антикоагулятной терапии у пациентов с ФП и ХБП в зависимости от стадии поражения почек

Новые пероральные антикоагулянты могут быть использованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП и лёгкой или среднетяжелой ХБП.

Стадия ХБПАнтикоагулянтная терапия
3 стадия (СКФ 30-59 мл/мин)Варфарин (целевое МНО 2-3);
Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки;
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки (только при наличии двух из трех факторов: возраст ≥80 лет, вес менее 60 кг, креатинин ≥1,5 мг / дл (133 мкмоль / л));
Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки;
Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки (у пациентов высокого риска кровотечений);
Ривароксабан 15 мг в сутки при СКФ <50 мл/мин);
Ривароксабан  20 мг при СКФ>50 мл/мин;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки.
4 стадия (СКФ 15-30 мл/мин)Варфарин (целевое МНО 2-3);
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки;
Ривароксабан 15 мг в сутки;
Эдоксабан 30 мг 1 раз в сутки;
Терминальная стадия ХБП (СКФ < 15мл/мин) и диализВарфарин (целевое МНО 2-3)

Частота мониторинга СКФ в зависимости от стадии ХБП и принимаемого препарата

У пациентов, принимающих НОАК, необходимо тщательно контролировать функцию почек для выявления изменений функции почек и своевременной коррекции дозировки принимаемого антикоагулянта.

Стадия ХБПИнтервал мониторинга СКФ
ХБП I-II  ст. (СКФ > 60 мл/мин)Ежегодно
ХБП III-V  ст. (СКФ <60 мл/мин),Рекомендована более частая оценка (например, путем разделения значения СКФ на 10, чтобы получить минимальную частоту тестирования функции почек в месяцах
У пациентов с дополнительными факторами риска (например, пожилой возраст, ослабленные пациенты, множественные сопутствующие заболевания и т.д.), приём дабигатранаЕщё более частый мониторинг  СКФ

Интеркуррентное острое заболевание (например, инфекции, острая сердечная недостаточность и т. д.) могут временно повлиять на функцию почек и вызывают необходимость повторной оценки СКФ.

Основные правила безопасности антикоагулянтной терапии у больного с нарушением функции почек

Перед началом приёма антикоагулянтов

  • Оценка показаний к антикоагулянтной терапии
  • Контроль клинического анализа крови (гемоглобин), функции почек и печени, коагулограмма
  • Выбор антикоагулянта и соответствующей дозировки
  • Оценка необходимости приёма ингибитора протонной помпы
  • Обучение пациента, и выдача индивидуальной карты антикоагуляции
  • Проведение постнаблюдений
  • Всем пациентам, принимающим антикоагулянты показан расчёт СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта, так как именно эта формула была использована в большинстве клинических исследований
  • Для больного с нарушением функции почек необходим регулярный контроль СКФ
  • При лечении новыми пероральными антикоагулянтами следует ежегодно контролировать функцию почек и при необходимости корректировать дозу.

Во время мониторинговых визитов (первый через 1 месяц)

  • Оценка тромбоэмболических рисков и рисков кровотечений
  • Оценка приверженности к терапии, повторное обучение пациента
  • Оценка побочных эффектов
  • Оценка приёма сопутствующих препаратов
  • Оценка модифицируемых факторов риска и их минимизация
  • оценка потребности в контроле анализов
  • Выбор оптимального НОАК и коррекция дозы

При необходимости решение о приёме антикоагулянтов проводится в мультидисциплинарной команде специалистов. Дальнейший мониторинг осуществляется с интервалом 1-3 месяца в зависимости от факторов риска, коморбидностей, функции почек, возраста пациента.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Адаптировано с Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbüchel H; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136. PMID: 29562325.

Смотрите также: Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Поделиться: