Психиатрия – КлинКейсКвест

Клиническая презентация болезни Альцгеймера

Nataliia Lopina — Tue, 30 Aug 2022 09:32:50 +0000

Жена приводит в кабинет 72-летнего мужчину из-за возрастающей забывчивости. Женщина утверждает, что в течение последних нескольких лет у ее мужа были проблемы с оплатой счетов и запоминанием того, куда он клал вещи. Он часто с трудом запоминает слова, когда говорит, забывает имена двоих своих внуков и постоянно задает одни и те же вопросы. Он также начал с трудом одеваться. Вчера он заблудился по пути домой из супермаркета, несмотря на то, что прожил в этом районе большую часть своей жизни. Мужчина признает, что его память «не та, что раньше», но, не считая некоторого раздражения на вопросы врача, он, похоже, не очень обеспокоен. Предыдущий анамнез без особенностей, и он отрицает недержание мочи, лихорадку или недавнюю травму. Жизненно важные показатели в пределах нормы. Он ориентируется в людях и местности, но не может вспомнить дат. Физикальное обследование показывает нормальную походку и отсутствие очагового неврологического дефицита. Общий анализ крови, электролиты, ферменты печени и уровень глюкозы в крови в норме. Уровни витамина B-12 (кобаламина), витамина D и ТТГ в норме. RPR (быстрый плазменный реагин) – скрининговый тест на сифилис отрицательный.

Значимые находки:
- Прогрессирующая потеря памяти
- Нарушения речи
- Апраксия
- Отсутствие очагового неврологического дефицита
- Нормальная походка
Что, скорее всего, будет обнаружено на КТ или МРТ головного мозга этого пациента?(Обязательно)
Выберите один вариант ответа:
- А. Множественные небольшие инфаркты головного мозга в анамнезе
- B. Очаговая атрофия лобных и височных долей головного мозга
- C. Т2-гиперинтенсивные поражения (≥3 мм по длинной оси) перивентрикулярные, кортикальные или юкстакортикальные
- D. Увеличенные желудочки головного мозга
- E. Диффузная корково-мозговая атрофия

Цели обучения:

1. Обсудить дифференциальную диагностику деменции
2. Определить клинические проявления болезни Альцгеймера
3. Обсудить диагностику болезни Альцгеймера
4. Описать патологические особенности болезни Альцгеймера
5. Рассмотреть механизм действия препаратов, используемых для лечения болезни Альцгеймера

Деменция – потеря когнитивных способностей, достаточно серьезная, свидетельствующая об ухудшении по сравнению с предыдущим уровнем функционирования.

1. Дифференциальная диагностика деменции

Сосудистая деменция

Снижение когнитивных функций на фоне цереброваскулярного заболевания
Вторая ведущая причина деменции.
Подозревается при наличии хронической артериальной гипертензии или сахарного диабета.
Множественные небольшие инфаркты головного мозга могут привести к потере когнитивной функции.
КТ и МРТ показывают перенесенные инфаркты головного мозга

Лобно-височная деменция (болезнь Пика)

Очаговая атрофия лобных и височных долей на КТ или МРТ головного мозга.
Отложение тау-белка в головном мозге (тельца Пика)
Чаще всего страдают мужчины старше 60 лет.
Сначала нарушаются речь и поведение
Память сохраняется до последующих стадий.

Деменция с тельцами Леви

Деменция при наличии признаков паркинсонизма:
Тремор в покое
Шаркающая походка
Колебания когнитивной функции с периодами настороженности и внимания
Зрительные галлюцинации более чем в 75% случаев

Болезнь Гентингтона

Аутосомно-доминантное дегенеративное заболевание с началом во взрослом возрасте
Двигательные расстройства, нервно-психические проявления и деменция

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

Губчатая энцефалопатия
Быстро прогрессирующая деменция после заражения прионными белками.

Другие причины деменции известны как обратимые причины. Они могут быть связаны с приемом алкоголя и лекарств или нарушениями обмена веществ, такими как дефицит витамина B12, заболевания щитовидной железы, гипонатриемия, гиперкальциемия и нарушения функции печени и почек.

Выявление и последующая коррекция этих состояний может привести к устранению симптомов деменции, что делает их раннюю диагностику критически важной. Еще одной причиной обратимой деменции является гидроцефалия нормального давления.

Гидроцефалия нормального давления

Чаще всего поражает пожилых мужчин
Клиническая триада:
- слабоумие
- нарушения походки
- недержание мочи (“Wacky, Wobbly and Wet” – «Глупый, шаткий и мокрый»)
КТ и МРТ показывают увеличение желудочков головного мозга

Болезнь Альцгеймера

Нейродегенеративное расстройство неизвестной причины
В основном проявляется у пациентов старше 65 лет
Наиболее частая причина деменции (70% случаев)

2. Клинические проявления болезни Альцгеймера

Нарушение памяти

Первым клиническим проявлением является нарушение памяти в виде антероградной эпизодической амнезии
Характерная картина нарушения памяти:
- Ранняя потеря недавней памяти (гиппокамп)
- Непосредственная, отдаленная и процедурная память сохраняются до более поздних стадий заболевания
Другие формы когнитивных нарушений:
- В первую очередь страдают языковые и зрительно-пространственные навыки.
- Поведенческие и исполнительные дисфункции появляются позже
- Апраксия проявляется как неспособность выполнять заученные двигательные задачи

Исполнительная дисфункция

Плохое суждение, плохое планирование или плохое понимание
- Анозогнозия, или утрата понимания собственного расстройства, характерна для болезни Альцгеймера
- Пациенты преуменьшают тяжесть своего состояния

Более поздние стадии

Нейропсихиатрические проявления:
- Изменения личности
- Агрессия
- Возбуждение
- Психоз
30% пациентов страдают депрессией
Может появиться очаговый неврологический дефицит

3. Диагностика болезни Альцгеймера

Диагностического теста на болезнь Альцгеймера не существует.
Диагноз должен быть установлен клинически после исключения всех других причин деменции.
Исключающие тесты включают:
- Общий анализ крови
- Электролитная панель
- Уровни гормонов щитовидной железы, ферментов печени, витамина B12
- RPR (быстрый плазменный реагин) – скрининговый тест на сифилис.
- Иммуноферментный анализ на ВИЧ
- КТ головного мозга, МРТ
Обычно подтверждается посмертно, после вскрытия и гистопатологического исследования ткани головного мозга пациента

4. Патологические особенности болезни Альцгеймера

Патогенез болезни Альцгеймера неизвестен.
Микроскопические признаки, характерные для болезни Альцгеймера, не являются для нее патогномоничными:
- Нейрофибриллярные клубки
- Старческие бляшки
- Грануловакуолярная дегенерация
- Амилоидная ангиопатия мелких и средних сосудов головного мозга
Макроскопические данные:
- Диффузная церебральная и/или кортикальная атрофия
- Атрофия гиппокампа

Нейрофибриллярные клубки

Состоят из фосфорированного тау-белка:
- Стабилизатор микротрубочек в нейронах
- При фосфорилировании образует нерастворимые внутринейрональные включения:
  - Мешает нормальному функционированию
  - Приводит к дегенерации нейронов
Наиболее заметны в области гиппокампа
Количество нейрофибриллярных клубков сильно коррелирует с тяжестью заболевания

Старческие бляшки

Состоят из бета-амилоидных отложений во внеклеточном веществе головного мозга
Небольшое количество бляшек может быть физиологическим результатом нормального процесса старения
Большое количество бляшек соответствует болезни Альцгеймера
Мутации в определенных генах могут быть ответственны за повышенное отложение амилоидного белка:
- Ген белка-предшественника амилоида (APP) (хромосома 21)
- Ген пресенилина 1 (хромосома 14)
- Ген пресенилина 2 (хромосома 1)

Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна

Предполагается, что роль хромосомы 21 в производстве белка-предшественника амилоида способствует высокой распространенности болезни Альцгеймера у людей с трисомией 21.
Известно, что у пациентов с синдромом Дауна болезнь Альцгеймера развивается в возрасте сорока лет, на 15-20 лет раньше, чем у общего населения

5. Лечение болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера неизлечима, но было показано, что раннее лечение замедляет прогрессирование.

Ингибиторы холинэстеразы

Ингибиторы холинэстеразы (донепезил) являются холиномиметиками непрямого действия:
- Предотвращают расщепление ацетилхолина в синаптической щели
Ацетилхолин является нейротрансмиттером, участвующим в синаптической пластичности:
- Позволяет синапсам изменяться, тем самым обеспечивая обучение и память
У пациентов отмечается выраженное снижение активности холин-ацетилтрансферазы в коре головного мозга и гиппокампе
Считается, что за счет увеличения количества ацетилхолина, доступного в нервных соединениях, ингибиторы холинэстеразы замедляют прогрессирование дегенерации нейронов

Антагонист рецептора NMDA (мемантин)

Рецептор N-метил-D-аспартата (NMDA):
- Участвует в обучении и памяти
- Обнаружен в большом количестве в нейронах гиппокампа и кортикальных нейронах
Глутамат:
- Основной возбуждающий нейротрансмиттер, действующий на эти нейроны
- Активирует рецептор NMDA, увеличивая поток катионов через неселективные каналы
- Чрезмерная стимуляция рецептора NMDA глутаматом может привести к нейротоксичности
Мемантин:
- Считается, что он блокирует чрезмерную активность рецептора NMDA, сохраняя при этом его нормальные функции (нейропротекторный эффект)
- Используется в сочетании с ингибиторами холинэстеразы

Стабилизаторы настроения

Антидепрессанты, вальпроевая кислота и другие стабилизаторы настроения также могут оказаться полезными при лечении болезни Альцгеймера

КТ или МРТ у пациентов с болезнью Альцгеймера

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Клиническая презентация болезни Альцгеймера появились сначала на КлинКейсКвест.

Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A/HARS) онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Fri, 21 Jan 2022 07:11:36 +0000

Шкала тревоги Гамильтона (англ. The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) оценивает уровень тревожности на основании клинических вопросов, позволяет количественно оценивать выраженность тревожного синдрома и часто используется для оценки антипсихотических препаратов.

Она состоит из 14 показателей, каждый из которых определяется рядом симптомов. Каждый показатель оценивается по 5-балльной шкале от 0 (отсутствует) до 4 (тяжелый).

Шкала тревоги Гамильтона может помочь объективировать и оценить тяжесть тревоги пациента.

Каждый параметр оценивается по уровню выраженности:

0 = нет
+ 1 = незначительный
+ 2 = умеренный
+ 3 = тяжелый
+ 4 = очень тяжелый

Для оценки по шкале тревоги Гамильтона необходимо выполнить суммирование выбранных баллов.

Симптомы	Уровень	Баллы
1. Тревожное настроение: (обеспокоенность, ожидание худшего, тревожные опасения, раздражительность)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
2. Напряжение (ощущение напряжения, содрогание, плаксивость, дрожание, чувство беспокойства, неспособность расслабиться)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
3. Страхи (темноты, незнакомцев, одиночества, животных, толпы, транспорта)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
4. Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха, чувство разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сны)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
5. Интеллектуальные нарушения (затруднение концентрации внимания, ухудшение памяти)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
6. Депрессивное настроение (потеря привычных интересов и чувство удовлетворения от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания настроения)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
7. Соматическая мышечная боль (боль, подергивания, напряжение, судороги клонические, скрип зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
8. Соматические сенсорные (звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара и холода, ощущение слабости, покалывания)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
9. Сердечно-сосудистые (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, частые вздохи)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
10. Респираторные (давление и сжатие в груди, удушье, частые вздохи)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
11. Гастроинтестинальные (затрудненное глотание, метеоризм, боли в животе, изжога, чувство переполненного желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, запор, снижение массы тела)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
12. Мочеполовые (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, потеря либидо, импотенция)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
13. Вегетативные (сухость во рту, покраснение или бледность кожи, потливость, головная боль с ощущением напряжения)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4
14. Поведение при осмотре (ерзание на стуле, беспокойная жестикуляция и походка, тремор, нахмуривание, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, частое глотание слюны)	Нет	0
	Незначительный	+1
	Умеренный	+2
	Сильный	+3
	Очень тяжелый	+4

Интерпретация:

Показатели ≤17 указывают на легкую степень тревожности.
Показатели от 18 до 24 указывают на степень тревожности от легкой до умеренной.
25–30 баллов указывают на степень тревожности от умеренной до тяжелой.
Баллы> 30 указывают на сильное беспокойство.

Подписаться на наши страницы:

Источники:

Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32:50–55 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13638508/
Maier W, Buller R, Philipp M, Heuser I. The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders. J Affect Disord 1988;14(1):61–8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2963053/ Per Bech. Measuring States of
Anxiety with Clinician-Rated and Patient-Rated Scales, Different Views of Anxiety Disorders. 2011, DOI: 10.5772/21246 https://www.intechopen.com/books/different-views-of-anxiety-disorders/measuring-states-of-anxiety-with-clinician-rated-and-patient-rated-scales

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

16 января, 2023

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) прогнозирует тяжесть множественной миеломы на основе обычно получаемых лабораторных…

Подробнее

Сообщение Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A/HARS) онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.