Цели обучения:

• 1. Обсудить дифференциальную диагностику деменции
• 2. Определить клинические проявления болезни Альцгеймера
• 3. Обсудить диагностику болезни Альцгеймера
• 4. Описать патологические особенности болезни Альцгеймера
• 5. Рассмотреть механизм действия препаратов, используемых для лечения болезни Альцгеймера

Деменция – потеря когнитивных способностей, достаточно серьезная, свидетельствующая об ухудшении по сравнению с предыдущим уровнем функционирования.

1. Дифференциальная диагностика деменции

Сосудистая деменция

• Снижение когнитивных функций на фоне цереброваскулярного заболевания
• Вторая ведущая причина деменции.
• Подозревается при наличии хронической артериальной гипертензии или сахарного диабета.
• Множественные небольшие инфаркты головного мозга могут привести к потере когнитивной функции.
• КТ и МРТ показывают перенесенные инфаркты головного мозга

Лобно-височная деменция (болезнь Пика)

• Очаговая атрофия лобных и височных долей на КТ или МРТ головного мозга.
• Отложение тау-белка в головном мозге (тельца Пика)
• Чаще всего страдают мужчины старше 60 лет.
• Сначала нарушаются речь и поведение
• Память сохраняется до последующих стадий.

Деменция с тельцами Леви

• Деменция при наличии признаков паркинсонизма:
• Тремор в покое
• Шаркающая походка
• Колебания когнитивной функции с периодами настороженности и внимания
• Зрительные галлюцинации более чем в 75% случаев

Болезнь Гентингтона

• Аутосомно-доминантное дегенеративное заболевание с началом во взрослом возрасте
• Двигательные расстройства, нервно-психические проявления и деменция

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

• Губчатая энцефалопатия
• Быстро прогрессирующая деменция после заражения прионными белками.

Другие причины деменции известны как обратимые причины. Они могут быть связаны с приемом алкоголя и лекарств или нарушениями обмена веществ, такими как дефицит витамина B12, заболевания щитовидной железы, гипонатриемия, гиперкальциемия и нарушения функции печени и почек.

Выявление и последующая коррекция этих состояний может привести к устранению симптомов деменции, что делает их раннюю диагностику критически важной. Еще одной причиной обратимой деменции является гидроцефалия нормального давления.

Гидроцефалия нормального давления

• Чаще всего поражает пожилых мужчин
• Клиническая триада:
  • слабоумие
  • нарушения походки
  • недержание мочи (“Wacky, Wobbly and Wet”  –  «Глупый, шаткий и мокрый»)
• КТ и МРТ показывают увеличение желудочков головного мозга

Болезнь Альцгеймера

• Нейродегенеративное расстройство неизвестной причины
• В основном проявляется у пациентов старше 65 лет
• Наиболее частая причина деменции (70% случаев)

2. Клинические проявления болезни Альцгеймера

Нарушение памяти

• Первым клиническим проявлением является нарушение памяти в виде антероградной эпизодической амнезии
• Характерная картина нарушения памяти:
  • Ранняя потеря недавней памяти (гиппокамп)
  • Непосредственная, отдаленная и процедурная память сохраняются до более поздних стадий заболевания
• Другие формы когнитивных нарушений:
  • В первую очередь страдают языковые и зрительно-пространственные навыки.
  • Поведенческие и исполнительные дисфункции появляются позже
  • Апраксия проявляется как неспособность выполнять заученные двигательные задачи

Исполнительная дисфункция

• Плохое суждение, плохое планирование или плохое понимание
  • Анозогнозия, или утрата понимания собственного расстройства, характерна для болезни Альцгеймера
  • Пациенты преуменьшают тяжесть своего состояния

Более поздние стадии

• Нейропсихиатрические проявления:
  • Изменения личности
  • Агрессия
  • Возбуждение
  • Психоз
• 30% пациентов страдают депрессией
• Может появиться очаговый неврологический дефицит

3. Диагностика болезни Альцгеймера

• Диагностического теста на болезнь Альцгеймера не существует.
• Диагноз должен быть установлен клинически после исключения всех других причин деменции.
• Исключающие тесты включают:
  • Общий анализ крови
  • Электролитная панель
  • Уровни гормонов щитовидной железы, ферментов печени, витамина B12
  • RPR (быстрый плазменный реагин) – скрининговый тест на сифилис.
  • Иммуноферментный анализ на ВИЧ
  • КТ головного мозга, МРТ
• Обычно подтверждается посмертно, после вскрытия и гистопатологического исследования ткани головного мозга пациента

4. Патологические особенности болезни Альцгеймера

• Патогенез болезни Альцгеймера неизвестен.
• Микроскопические признаки, характерные для болезни Альцгеймера, не являются для нее патогномоничными:
  • Нейрофибриллярные клубки
  • Старческие бляшки
  • Грануловакуолярная дегенерация
  • Амилоидная ангиопатия мелких и средних сосудов головного мозга
• Макроскопические данные:
  • Диффузная церебральная и/или кортикальная атрофия
  • Атрофия гиппокампа

Нейрофибриллярные клубки

• Состоят из фосфорированного тау-белка:
  • Стабилизатор микротрубочек в нейронах
  • При фосфорилировании образует нерастворимые внутринейрональные включения:
    • Мешает нормальному функционированию
    • Приводит к дегенерации нейронов
• Наиболее заметны в области гиппокампа
• Количество нейрофибриллярных клубков сильно коррелирует с тяжестью заболевания

Старческие бляшки

• Состоят из бета-амилоидных отложений во внеклеточном веществе головного мозга
• Небольшое количество бляшек может быть физиологическим результатом нормального процесса старения
• Большое количество бляшек соответствует болезни Альцгеймера
• Мутации в определенных генах могут быть ответственны за повышенное отложение амилоидного белка:
  • Ген белка-предшественника амилоида (APP) (хромосома 21)
  • Ген пресенилина 1 (хромосома 14)
  • Ген пресенилина 2 (хромосома 1)

Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна

• Предполагается, что роль хромосомы 21 в производстве белка-предшественника амилоида способствует высокой распространенности болезни Альцгеймера у людей с трисомией 21.
• Известно, что у пациентов с синдромом Дауна болезнь Альцгеймера развивается в возрасте сорока лет, на 15-20 лет раньше, чем у общего населения

5. Лечение болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера неизлечима, но было показано, что раннее лечение замедляет прогрессирование.

Ингибиторы холинэстеразы

• Ингибиторы холинэстеразы (донепезил) являются холиномиметиками непрямого действия:
  • Предотвращают расщепление ацетилхолина в синаптической щели
• Ацетилхолин является нейротрансмиттером, участвующим в синаптической пластичности:
  • Позволяет синапсам изменяться, тем самым обеспечивая обучение и память
• У пациентов отмечается выраженное снижение активности холин-ацетилтрансферазы в коре головного мозга и гиппокампе
• Считается, что за счет увеличения количества ацетилхолина, доступного в нервных соединениях, ингибиторы холинэстеразы замедляют прогрессирование дегенерации нейронов

Антагонист рецептора NMDA (мемантин)

• Рецептор N-метил-D-аспартата (NMDA):
  • Участвует в обучении и памяти
  • Обнаружен в большом количестве в нейронах гиппокампа и кортикальных нейронах
• Глутамат:
  • Основной возбуждающий нейротрансмиттер, действующий на эти нейроны
  • Активирует рецептор NMDA, увеличивая поток катионов через неселективные каналы
  • Чрезмерная стимуляция рецептора NMDA глутаматом может привести к нейротоксичности
• Мемантин:
  • Считается, что он блокирует чрезмерную активность рецептора NMDA, сохраняя при этом его нормальные функции (нейропротекторный эффект)
  • Используется в сочетании с ингибиторами холинэстеразы

Стабилизаторы настроения

• Антидепрессанты, вальпроевая кислота и другие стабилизаторы настроения также могут оказаться полезными при лечении болезни Альцгеймера

КТ или МРТ у пациентов с болезнью Альцгеймера

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest