Антитромбоцитарная терапия – КлинКейсКвест

Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Nataliia Lopina — Fri, 01 Oct 2021 16:18:00 +0000

Оральные антикоагулянты (ОАК) широко используются в клинической практике для предупреждения и лечения тромбоэмболических состояний.

В предыдущих материалах мы уже обсуждали принципы назначения этих препаратов, особенности дозирования в зависимости от конкретной клинической ситуации, подходы к контролю их эффективности и безопасности. При соблюдении существующих рекомендаций даже длительный прием этих препаратов является довольно безопасным для пациента, а риск геморрагических осложнений невысок.

Впрочем иногда, даже при выполнении всех вышеперечисленных условий, у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, возникают кровотечения. Именно поэтому мы решили посвятить эту статью подробному обзору:

тактики ведения пациента с кровотечением, возникшем на фоне приема оральных антикоагулянтов;
рекомендаций по применению специфических антидотов и гемостатических препаратов для остановки кровотечения;
рекомендаций по восстановлению антикоагулянтной терапии.

Диагностический алгоритм у пациента с кровотечением, обусловленным приемом ОАК

1. Диагностика кровотечения и определение его тяжести

Оценка тяжести кровотечения у пациентов, принимающих ОАК, необходима для принятия правильного решения относительно дальнейшей тактики ведения этого пациента. Учитываются данные анамнеза, объективного статуса пациента, показатели гемодинамики, результаты лабораторных методов обследования.

Американский колледж кардиологов предлагает распределять кровотечения на большие и небольшие.

Критерии оценки тяжести кровотечения (American College of Cardiology, 2020):

дестабилизация гемодинамики (САД <90 мм рт ст; снижение САД ˃40 мм рт ст; падение САД ≥20 мм рт ст. или ДАД ≥10 мм рт ст при переходе в вертикальное положение; диурез <0,5 мл/кг/ч )
кровотечение в критической зоне (внутричерепное кровотечение – внутримозговое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное; другие кровотечения центральной нервной системы – внутриглазное, внутриосевое и внеосевое спинномозговое кровоизлияние; гемотампонада; гемоторакс, внутрибрюшное и забрюшинное кровоизлияние; легочное кровотечение, задний эпистаксис; внутримышечное и внутрисуставное кровотечение);
клинически значимое кровотечение со снижением гемоглобина ≥2 г/дл или требующее трансфузии ≥2 пакетов эритроцитарной массы.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных критериев, кровотечение оценивается как большое.

Алгоритм ведения пациента с большим кровотечением

Алгоритм ведения пациента с небольшим кровотечением

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020) выделяют незначительное, умеренное, тяжелое и угрожающее жизни кровотечение. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит именно от тяжести кровотечения и вида орального антикоагулянта.

Алгоритм ведения пациента с кровотечением на фоне приема АВК

Алгоритм ведения пациента с кровотечением на фоне приема НОАК

2. Установление точного времени приема последней дозы орального антикоагулянта

Эта информация имеет очень важное значение для ведения пациента. Если время, прошедшее с момента приема последней дозы орального антикоагулянта, составляет до 2-4 часов, необходимо назначить активированный уголь для уменьшения всасывания препарата и соответственно его концентрации в крови. Кроме этого, время приема последней дозы ривароксабана или апиксабана также влияет на режим введения специфического антидота.

3. Выявление других провоцирующих факторов:

прием антитромбоцитарных препаратов, злоупотребление алкоголем, почечная или печеночная дисфункция, тромбоцитопения и другие.

4. Проведение лабораторных тестов

клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов крови);
анализ показателей коагуляции: для АВК определяется протромбиновое время, МНО; для дабигатрана определяется тромбиновое время, время свертывания экарина или хромогенный анализ на экарин; для ривароксабана, апиксабана, эдоксабана проводится анализ на анти-Ха);
биохимический анализ крови (креатинин крови).

Специфическая гемостатическая терапия в зависимости от вида ОАК

Витамин К является специфическим антидотом антагонистов витамина К (варфарина и других кумаринов), препарат обладает дозозависимым эффектом, назначается перорально, внутривенно в дозе от 1 до 10 мг. Медленная внутривенная инфузия демонстрирует более контролируемый и быстрый эффект (существенное снижение МНО происходит в течение 4-6 часов) по сравнению с другими путями введения.
В случае сильного кровотечения у пациента, принимающего АВК, отдается предпочтение не витамину К, а 4-факторному концентрату протромбинового комплекса.

4-факторный концентрат протромбинового комплекса содержит 4 фактора коагуляции – II, VII, IX, X, а также белок С и белок S. Необходимая доза концентрата зависит от уровня МНО и веса тела пациента: при МНО 2-4 вводится 25 МЕ/кг; при МНО 4-6 вводится 35 МЕ/кг; при МНО > 6 вводится 50 МЕ/кг; максимально возможная доза для ввода – 5000 МЕ.
При отсутствии 4-факторного концентрата протромбинового комплекса назначается свежезамороженная плазма.

Свежезамороженная плазма содержит все компоненты системы свертывания и необходимые протеины, но перед введением необходимо определение группы крови пациента по системе АВО, поэтому начало инфузии плазмы часто несколько откладывается. Вводится 10-15 мл/кг плазмы. Возможно возникновение таких побочных реакций: перегрузка объемом, аллергические реакции и другие.

Идаруцизумаб является антидотом дабигатрана. Препарат назначается в дозе 5 г, разделенной на 2 приема по 2,5 г, введенных с интервалом 15 минут. Подавление действия дабигатрана наступает в течение первых 24 часов и оценивается по показателю тромбинового времени.

Андексанет альфа является антидотом ингибиторов Ха-фактора. Этот препарат подавляет действие ингибиторов фактора Ха в течение 2 часов.
На сегодняшний день используется два режима ввода андексанета альфа: низкодозовый и высокодозовый.
Низкодозовый режим: 400 мг в/в болюсно в течение 15 минут, с последующей в/в инфузией 480 мг (4 мг/мин) в течение 2часов.
Высокодозовый режим: 800 мг в/в болюсно в течение 30 минут, с последующей в/в инфузией 960 мг (8 мг/мин) в течение 2 часов.
Режим введения специфических антидотов зависит от последней дозы НОАК, а также времени, прошедшего с момента приема последней дозы орального антикоагулянта.

Режим ввода андексанета альфа:

Ингибитор фактора Ха	Последняя доза	Время приема последней дозы
		<8 ч или неизвестно	≥8 ч
Апиксабан	≤5 мг	низкодозовый режим	низкодозовый режим
	˃5 мг или неизвестно	высокодозовый режим
Ривароксабан	≤10 мг	низкодозовый режим	низкодозовый режим
	˃10 мг или неизвестно	высокодозовый режим

На сегодняшний день в мире продолжаются клинические исследования нового универсального антидота – цирапарантага – препарата, который связывает прямые и косвенные ингибиторы Ха-фактора и тромбина, таким образом инактивируя их.

Прежде чем возобновить прием оральных антикоагулянтов у пациента, который перенес кровотечение, обусловленное этими препаратами, необходимо принимать во внимание тромбоэмболический и геморрагический риски в каждом конкретном случае.

Алгоритм восстановления оральной антикоагулянтной терапии

Использованная литература:
1. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heat Journal (2020), 42, 373-498.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов появились сначала на КлинКейсКвест.

Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES

Елена Шевченко — Thu, 22 Jul 2021 11:12:17 +0000

Шкала HEMORR₂HAGES была разработана для оценки риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты (в особенности варфарин), а также антитромбоцитарные препараты.

Сумма баллов	Диапазон баллов	Риск развития кровотечений
0	0	0

Система подсчета баллов состоит из одиннадцати критериев, за один из которых (история предыдущих кровотечений) дается 2 балла, а за остальные десять дается по 1 баллу за каждый.

Данная шкала объединяет компоненты нескольких ранее проверенных оценок риска кровотечений в одну. Проводится суммирование выбранных баллов.

Критерий	Баллы
Заболевание печени или почек	+1
Злоупотребление алкоголем	+1
Злокачественное новообразование	+1
Пожилой возраст ( > 75 лет)	+1
Снижение количества или функции тромбоцитов	+1
Повторное кровотечение (предыдущее кровотечение)	+2
Гипертензия (неконтролируемая)	+1
Анемия	+1
Генетические факторы (однонуклеотидные полиморфизмы CYP 2C9)	+1
Высокий риск падения	+1
Инсульт	+1

Интерпретация результатов:

Баллы	Риск развития кровотечений
0-1	Группы низкого риска
2-3	Группы среднего риска
≥4	Группы высокого риска

Риск кровотечений у пациентов, принимающих варфарин:

Баллы	Риск кровотечений	Рекомендации
0 баллов	Риск кровотечения 1,9% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите возможность начала терапии варфарином при наличии клинических показаний, поскольку риск тромботических событий, вероятно, превышает риск кровотечения.
1 балл	Риск кровотечения 2,5% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите возможность начала терапии варфарином при наличии клинических показаний, поскольку риск тромботических событий, вероятно, превышает риск кровотечения.
2 балла	Риск кровотечения 5,3% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите альтернативы антикоагуляции, если нет веских показаний к терапии варфарином.
3 балла	Риск кровотечения 8,4% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите альтернативы антикоагуляции, если нет веских показаний к терапии варфарином.
4 балла	Риск кровотечения 10,4% на 100 пациенто-лет варфарина.	У пациентов с высоким риском серьезных кровотечений, нуждающихся в антикоагуляции, часто следует рассматривать альтернативные варианты.
5-12 баллов	Риск кровотечения 12,3% на 100 пациенто-лет варфарина.	У пациентов с высоким риском серьезных кровотечений, нуждающихся в антикоагуляции, часто следует рассматривать альтернативные варианты.

Валидационное исследование продемонстрировало, что количество кровотечений на 100 пациенто-лет варфарина увеличивалось по мере увеличения показателя HEMORR₂HAGES. Было показано, что для пациентов, принимающих варфарин, HEMORR₂HAGES была более избирательной по сравнению с другими оценками. Генетические факторы риска были включены в оценку, однако не тестировались в когорте пациентов.

Последующая системная рецензия и мета-анализ, сравнивающий эффективность HAS-BLED, ATRIA и HEMORR₂HAGES, рекомендовали HAS-BLED для оценки риска серьезного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий. Анализ показал, что HEMORR₂HAGES имеет более высокую диагностическую точность, но ее непросто использовать из-за её сложности.

Шкала оценки риска HAS-BLED имеет большую чувствительность, шкала HEMORR₂HAGES – большую специфичность в оценке риска кровотечений.

Перед началом антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо проведение стратификации рисков тромбозов и кровотечений.

Другие шкалы стратификации риска, такие как HAS-BLED или ATRIA, также должны быть приняты во внимание до начала антикоагуляции.

Литература:
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2006; 151:713-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16504638/
Stavros Apostolakis, MD, PhD, Deirdre A. Lane, PhD, Yutao Guo, MD, Harry Buller, MD, PhD, Gregory Y.H. Lip, MD Performance of the HEMORR https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2012.06.019?articleid=1305797&
Caldera D, Costa J, Fernandes RM, et al. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25012972/

Читайте также:

Он-лайн калькулятор HAS-BLED

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES появились сначала на КлинКейсКвест.

Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Елена Шевченко — Fri, 16 Jul 2021 08:01:00 +0000

Оценка 4Ts может быть выполнена в качестве альтернативы трудоемкому тестированию на антитела к ГИТ или для эмпирической замены гепарина на другой антикоагулянт.

Сумма баллов пациента	Диапазон баллов	Стратификация риска	Вероятность ГИТ	Рекомендация
0	0	0	0	0

Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) может использоваться для:

проведения дифференциальной диагностики ГИТ тромбоцитопении, вызванной другими причинами;
проведения стратификации риска ГИТ у пациентов с тромбоцитопенией, которые получают в настоящее время или недавно получали препараты на основе гепарина.

Тромбоцитопения	Снижение количества тромбоцитов > 50% И нижнее значение тромбоцитов ≥20×10⁹/л	+2
	Снижение количества тромбоцитов на 30–50% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов 10–19 × 10⁹/л	+1
	Снижение количества тромбоцитов <30% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов <10 × 10⁹/л	0
Время снижения количества тромбоцитов	Четкое начало между 5-10 днями ИЛИ снижение тромбоцитов ≤1 дня (предшествующее введение гепарина в течение 30 дней)	+2
	Постоянное снижение на 5–10 дни, но не четкое; начало после 10-го дня ИЛИ снижение ≤1 дня (предшествующее введение гепарина 30–100 дней назад)	+1
	Снижение количества тромбоцитов <4 дней без недавнего введения	0
Тромбоз или другие последствия	Новый тромбоз ИЛИ некроз кожи; острая системная реакция после в/в болюсного введения гепарина	+2
	Прогрессирующий ИЛИ рецидивирующий тромбоз; ненекротические поражения кожи; подозрение на тромбоз (не доказано)	+1
	Нет	0
Другие причины тромбоцитопении	Нет очевидных	+2
	Предполагаемые	+1
	Установленные	0

Интерпретация результатов:

Система оценки 4Ts для диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении состоит из четырех критериев, каждый из которых оценивается в 0, 1 или 2 балла. Для проведения стратификации по шкале необходимо выполнить суммирование полученных баллов.

Балльная оценка	Стратификация риска	Вероятность ГИТ
≤ 3 балла	группа низкой вероятности ГИТ	≤5% в исходном исследовании, <1% в мета-анализе
4-5 баллов	группа средней вероятности ГИТ	~ 14%
6-8 баллов	группа высокой вероятности ГИТ	~ 64%

После проведения балльной оценки по шкале 4Ts пациенты, попадающие в категорию низкого риска, часто не нуждаются в проведении дополнительной оценки на наличие ГИТ. Однако, дальнейшая лабораторная оценка наличия ГИТ, а также переход на антикоагулянты, не являющиеся производными гепарина, необходимы у пациентов из групп среднего или высокого риска.

Детализация параметров оценки:

Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Тромбоцитопения	Снижение количества тромбоцитов > 50% И нижнее значение тромбоцитов ≥ 20 × 10⁹/л	Снижение количества тромбоцитов на 30% –50% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов 10–19 × 10⁹/л	Снижение количества тромбоцитов <30% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов <10 × 10⁹/л
Время снижения количества тромбоцитов	Четкое начало между 5 и 10 днями ИЛИ снижение тромбоцитов ≤ 1 дня (предшествующее введение гепарина в течение 30 дней)	Постоянное снижение на 5–10 дни, но не четкое (например, отсутствует количество тромбоцитов) ИЛИ начало после 10 дня ИЛИ снижение ≤ 1 дня (предыдущее введение гепарина 30–100 дней назад)	Снижение количества тромбоцитов <4 дней без предшествующего введения гепарина
Тромбоз или другие последствия	Новый тромбоз (подтвержденный) ИЛИ некроз кожи в местах инъекции гепарина ИЛИ острая системная реакция после внутривенного болюсного введения гепарина	Прогрессирующий или рецидивирующий тромбоз ИЛИ ненекротические (эритематозные) поражения кожи ИЛИ подозрение на тромбоз (не доказано)	Нет
Другие причины тромбоцитопении	Нет очевидных	Предполагаемые	Установленные

Золотым стандартом диагностики ГИТ являлись:

Анализ высвобождения серотонина тромбоцитами и иммуноферментный анализ PF4/полианион с выделением серотонина ≥ 50% и положительным иммуноферментным анализом (ИФА), ИЛИ
Положительный тест на гепарин-индуцированную активацию тромбоцитов (HIPA), по крайней мере, в трех из четырех донорских тромбоцитов.

Данная шкала была разработана при анализе данных пациентов у с тромбоцитопенией или имеющих подозрения на ГИТ, которые проходили стационарное лечение (стационар Гамильтонской больницы общего профиля в Канаде и клиницистами в различных медицинских учреждениях Германии и Австрии). Последующее проведение валидации, метаанализа оценки 4Ts для ГИТ показали, что пациенты из группы низкого риска имели отрицательное прогностическое значение 0,998 распространенности ГИТ, независимо от клинициста или популяции пациентов. Однако, один из четырех компонентов балльной системы – «другие причины тромбоцитопении», является достаточно субъективным.

Литература:
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006; 4: 759–65. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/
Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) появились сначала на КлинКейсКвест.

Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

Елена Шевченко — Wed, 23 Jun 2021 16:29:24 +0000

Выбор оптимального режима антитромботической терапии для пациентов, которые нуждаются в постоянном приеме орального антикоагулянта (по поводу фибрилляции предсердий, венозного тромбоемболизма или протезированного клапана сердца) и комбинации антитромбоцитарных препаратов (по поводу острого коронарного синдрома) может быть настоящим вызовом для практикующего врача.

Известно, что тройная терапия (оральный антикоагулянт + ингибитор P2Y₁₂ + аспирин) существенно увеличивает риск развития кровотечений, но является абсолютно оправданной пациентам с острым коронарным синдромом (особенно тем, которым было проведено перкутанное коронарное вмешательство), которые имеют также показания для длительного приема орального антикоагулянта. Это связано с тем, что монотерапия оральным антикоагулянтом является неэффективной для предупреждения тромбообразования после ОКС, а ПАТТ малоэффективна при ФП и ВТЭ.

Учитывая это, Европейским обществом кардиологов предложены алгоритмы антитромбоцитарной терапии пациентам с ОКС, которые также имеют показания для длительного приема орального антикоагулянта, главной целью которых является сохранение антитромботической эффективности препаратов при минимальном риске геморрагических осложнений.

Необходимо заметить, что эти рекомендации не являются неизменными, а постоянно пересматриваются и обновляются, что необходимо также принимать во внимание.

Алгоритм антитромбоцитарной терапии после nonSTEMI пациентам, которые имеют показания для длительного приема оральных антикоагулянтов (ESC, 2020)

Примечание: (Н)ОАК – оральный антикоагулянт; ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; МАТТ – моноантитромбоцитарная терапия.

Высокий геморрагический риск диагностируется по шкале PRECISE-DAPT (≥25 баллов) и шкале ARC-HBR (Academic Research Consortium-High Bleeding Risk).

Высокий ишемический риск диагностируется при наличии комплексной коронарной болезни сердца и по крайней мере одного из следующих дополнительных факторов ишемического риска:

сахарный диабет на фармакотерапии;
повторный инфаркт миокарда в анамнезе;
многососудистое поражение коронарных артерий;
совмещенное течение атеросклеротической болезни сердца и атеросклероза сосудов нижних конечностей;
раннее начало (до 45 лет) или быстрое прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов сердца (новое изменение в течение 2 лет);
сопутствующее системное воспалительное заболевание (например, системная красная волчанка, ВИЧ, хронический артрит);
ХБП со СКФ от 15-59 мл/мин;
имплантация по крайней мере 3 стентов;
общая длина имплантированных стентов ˃60 мм;
комплексная реваскуляризация в анамнезе (лечение ствола левой коронарной артерии, стентирование бифуркации двумя и более стентами, лечение хронической тотальной окклюзии, стентирование последней проходной артерии);
тромбоз стента на фоне антитромбоцитарной терапии в анамнезе.

Алгоритм антитромбоцитарной терапии после STEMI пациентам, которые имеют показания для длительного приема оральных антикоагулянтов (ESC, 2017)

Рекомендации Европейского общества кардиологов по проведению ПАТТ после ГОКС пациентам с показаниями для приема антикоагулянтов:

для тройной и двойной антикоагулянтной терапии рекомендованы следующие дозы НОАК: апиксабан 5 мг 2 раза в день, дабигатран 110/150 мг 2 раза в день, эдоксабан 60 мг в сутки, ривароксабан 15/20 мг в сутки;
дозы НОАК должны быть редуцированы пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с ARC-HBR;
клопидогрел имеет преимущества перед аспирином в качестве препарата для моноантитромбоцитарной терапии;
доза аспирина в составе тройной антикоагулянтной терапии не должна превышать 100 мг в сутки;
тикагрелор может рассматриваться в качестве альтернативы клопидогрелю исключительно у пациентов с высоким ишемическим и низким геморрагическим риском;
шкала ARC-HBR в дополнение к PRECISE-DAPT используются для оценки геморрагического риска у пациентов.

Особенности антитромбоцитарной терапии у пациентов после ОКС, которые принимают антагонисты витамина К.

Пациентам, имеющим показания для приема антагониста витамина К – варфарина (например, пациенты с механическим клапаном сердца), рекомендованная двойная антикоагулянтная терапия с антагонистом витамина К и одного антитромбоцитарного препарата (желательно клопидогреля) после краткосрочной госпитальной тройной терапии (с аспирином и клопидогрелем).

Особенности антитромбоцитарной терапии у пациентов, которым запланировано проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Пациентам, которым запланировано проведение аортокоронарного шунтирования, рекомендуется прервать прием антагониста витамина К – варфарина перед оперативным вмешательством. В экстренных случаях необходимо немедленное введение концентрата протромбинового комплекса в дозе 25 МЕ/кг и витамин К внутрь для восстановления гемостаза на время хирургического вмешательства.

Учитывая ограниченное число данных относительно влияния приема НОАК перед экстренным АКШ, рекомендуется также предварительное использование концентрата протромбинового комплекса для восстановления гемостаза. Кроме этого возможно использование так называемых “антидотов” или “обратных агентов” НОАК.

После проведения АКШ по поводу ОКС пациентам с показаниями для длительного приема оральных антикоагулянтов рекомендуется скорейшее возобновление их приема при условии обеспечения полного гемостаза (по возможности в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом).

Использованная литература:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. Doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018), 39, 119-177. Doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

Подписаться на наши страницы:

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое? появились сначала на КлинКейсКвест.

Двойная антитромбоцитарная терапия: продлить нельзя прервать?

Nataliia Lopina — Thu, 17 Jun 2021 15:52:08 +0000

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) является неотъемлемой составляющей медикаментозной терапии пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС). Ведь антитромбоцитарные препараты подавляют процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, таким образом предупреждая образование тромбов и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Назначение аспирина в дозе 75-100 мг в комбинации с блокаторами рецепторов Р2Y₁₂ имеет доказанное положительное влияние в предотвращении повторных ишемических событий, а потому рекомендуется всем пациентам, перенесшим ОКС.

Давайте вспомним основные характеристики блокаторов рецепторов Р2Y₁₂, рекомендованных в сочетании с аспирином в качестве двойной антитромбоцитарной терапии.

Блокаторы рецепторов Р2Y₁₂

	Клопидогрел	Прасугрел	Тикагрелор
Класс	тиенопиридины	тиенопиридины	циклопентил-триазодпиримидины
Обратимость действия	необратимая блокада	необратимая блокада	обратная блокада
Биоактивность	пролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм)	пролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм)	активное вещество
Начало действия	2-6 ч	0,5-4 ч	0,5-2 ч
Продолжительность действия	3-10 дней	5-10 дней	3-4 дней
Отмена препарата перед хирург. вмешательством	за 5 дней до вмешательства	за 7 дней до вмешательства	за 3-5 дней до вмешательства
Почечная недостаточность	доза неизменна	доза неизменна	доза неизменна
СКФ ˂15 мл/мин. или диализ	нет данных	нет данных	нет данных
Нагрузочная доза	300 мг (перед фибринолизом), 600 мг (перед ПКВ)	60 мг	180 мг
Поддерживающая доза	75 мг 1 раз в сутки	10 (5 *) мг 1 раз в сутки	90 мг 2 раза в день

Примечание: * – поддерживающая доза прасугрела 5 мг может быть назначена с большой осторожностью пациентам с массой тела ˂60 кг, пациентам ≥75 лет, когда подобное назначение представляется необходимым. Наличие инсульта или ТИА в анамнезе является абсолютным противопоказанием для назначения прасугрела.

Наши простые советы по правильному выбору антитромбоцитарных препаратов, определения продолжительности ДАТТ позволят Вам предупредить не только повторные ишемические события у пациентов, но и избежать нежелательных геморрагических осложнений.

Итак:

какие антитромбоцитарные препараты назначать в сочетании с аспирином;
какой должна быть продолжительность ДАТТ и от чего она зависит;
как избежать нежелательных геморрагических осложнений.

В соответствии с обновленными рекомендациями Европейского общества кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардио-грудной хирургии (2017):

пациентам с ОКС рекомендуется комбинация аспирина с тикагрелором, независимо от начальной стратегии лечения, включая пациентов, которым в начале был назначен клопидогрел (за исключением наличия противопоказаний для назначения тикагрелора) (уровень доказательности IВ);
пациентам с ОКС без элевации сегмента ST, которым было проведено ПКВ и которые до этого не получали блокатор рецепторов Р2Y₁₂; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которые изначально получили консервативное лечение, но имеют показания для проведения ПКВ; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена неотложная катетеризация коронарной артерии, рекомендована комбинация аспирина с прасугрелем (при отсутствии противопоказаний или высокого геморрагического риска) (уровень доказательности IВ);
пациентам с ОКС, которые имеют противопоказания для приема тикагрелора или прасугрела (инсульт/ТИА в анамнезе, прием оральных антикоагулянтов), назначается клопидогрель в сочетании с аспирином (уровень доказательности IA)
пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена фибринолитическая терапия, рекомендуется комбинация клопидогреля и аспирина (уровень доказательности IA).

Оптимальная продолжительность ДАТТ зависит от ишемического и геморрагического риска у конкретного пациента.

Для оценки этих рисков, на сегодняшний день рекомендовано использование шкалы PRECISE-DAPT и DAPT.

Шкала PRECISE-DAPT используется для оценки геморрагического риска у пациентов. При сумме баллов ≥25 геморрагический риск считается высоким, а продолжительность ДАТТ должна быть сокращена (3-6 месяцев).

Шкала DAPT используется для оценки ишемического риска у пациента через 12 месяцев от начала терапии. При сумме баллов ≥2 ДАТТ должна быть продолжена; при сумме баллов ˂2, показана стандартная продолжительность ДАТТ.

Ниже представлены алгоритмы назначения ДАТТ в зависимости от проведенного лечения и геморрагического риска у пациента.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено исключительно медикаментозное лечение

Примечание: А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено ПКВ

Примечание: ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство; BRS – биоваскулярный скаффолд; DES – стент с лечебным покрытием; BMS – стент без лечебного покрытия; DCB – баллон с лечебным покрытием; А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено аортокоронарное шунтирование

В следующих материалах мы подробно рассмотрим особенности назначения ДАТТ пациентам, которые принимают новые пероральные антикоагулянты.

Использованная литература:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Двойная антитромбоцитарная терапия: продлить нельзя прервать? появились сначала на КлинКейсКвест.

Антитромбоцитарная терапия – КлинКейсКвест

Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Диагностический алгоритм у пациента с кровотечением, обусловленным приемом ОАК

1. Диагностика кровотечения и определение его тяжести

2. Установление точного времени приема последней дозы орального антикоагулянта

3. Выявление других провоцирующих факторов:

4. Проведение лабораторных тестов

Специфическая гемостатическая терапия в зависимости от вида ОАК

Алгоритм восстановления оральной антикоагулянтной терапии

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Двойная антитромбоцитарная терапия: продлить нельзя прервать?

Блокаторы рецепторов Р2Y12

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено исключительно медикаментозное лечение

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено ПКВ

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено аортокоронарное шунтирование

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Блокаторы рецепторов Р2Y₁₂