Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

антитромбоцитарна терапія, антитромботична терапія, ПАТТ, антитромоцитарні препарати, антикоагулянти, кровотечі, ризик кровотеч, геморагічний ризик

Выбор оптимального режима антитромботической терапии для пациентов, которые нуждаются в постоянном приеме орального антикоагулянта (по поводу фибрилляции предсердий, венозного тромбоемболизма или протезированного клапана сердца) и комбинации антитромбоцитарных препаратов (по поводу острого коронарного синдрома) может быть настоящим вызовом для практикующего врача.

Известно, что тройная терапия (оральный антикоагулянт + ингибитор P2Y12 + аспирин) существенно увеличивает риск развития кровотечений, но является абсолютно оправданной пациентам с острым коронарным синдромом (особенно тем, которым было проведено перкутанное коронарное вмешательство), которые имеют также показания для длительного приема орального антикоагулянта. Это связано с тем, что монотерапия оральным антикоагулянтом является неэффективной для предупреждения тромбообразования после ОКС, а ПАТТ малоэффективна при ФП и ВТЭ.

Учитывая это, Европейским обществом кардиологов предложены алгоритмы антитромбоцитарной терапии пациентам с ОКС, которые также имеют показания для длительного приема орального антикоагулянта, главной целью которых является сохранение антитромботической эффективности препаратов при минимальном риске геморрагических осложнений.

Необходимо заметить, что эти рекомендации не являются неизменными, а постоянно пересматриваются и обновляются, что необходимо также принимать во внимание.

Алгоритм антитромбоцитарной терапии после nonSTEMI пациентам, которые имеют показания для длительного приема оральных антикоагулянтов (ESC, 2020)

антитромбоцитарная терапия, антитромботическая терапия, ДАТТ, антитромоцитарни препараты, антикоагулянты, НОАК, кровотечения, риск кровотечений, геморрагический риск

Примечание: (Н)ОАК — оральный антикоагулянт; ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия; МАТТ — моноантитромбоцитарная терапия.

Высокий геморрагический риск диагностируется по шкале PRECISE-DAPT (≥25 баллов) и шкале ARC-HBR (Academic Research Consortium-High Bleeding Risk).

Высокий ишемический риск диагностируется при наличии комплексной коронарной болезни сердца и по крайней мере одного из следующих дополнительных факторов ишемического риска:

  • сахарный диабет на фармакотерапии;
  • повторный инфаркт миокарда в анамнезе;
  • многососудистое поражение коронарных артерий;
  • совмещенное течение атеросклеротической болезни сердца и атеросклероза сосудов нижних конечностей;
  • раннее начало (до 45 лет) или быстрое прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов сердца (новое изменение в течение 2 лет);
  • сопутствующее системное воспалительное заболевание (например, системная красная волчанка, ВИЧ, хронический артрит);
  • ХБП со СКФ от 15-59 мл/мин;
  • имплантация по крайней мере 3 стентов;
  • общая длина имплантированных стентов ˃60 мм;
  • комплексная реваскуляризация в анамнезе (лечение ствола левой коронарной артерии, стентирование бифуркации двумя и более стентами, лечение хронической тотальной окклюзии, стентирование последней проходной артерии);
  • тромбоз стента на фоне антитромбоцитарной терапии в анамнезе.

Алгоритм антитромбоцитарной терапии после STEMI пациентам, которые имеют показания для длительного приема оральных антикоагулянтов (ESC, 2017)

антитромбоцитарная терапия, антитромботическая терапия, ДАТТ, антитромоцитарни препараты, антикоагулянты, НОАК, кровотечения, риск кровотечений, геморрагический риск

Примечание: (Н)ОАК — оральный антикоагулянт; ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия; МАТТ — моноантитромбоцитарная терапия.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по проведению ПАТТ после ГОКС пациентам с показаниями для приема антикоагулянтов:

  • для тройной и двойной антикоагулянтной терапии рекомендованы следующие дозы НОАК: апиксабан 5 мг 2 раза в день, дабигатран 110/150 мг 2 раза в день, эдоксабан 60 мг в сутки, ривароксабан 15/20 мг в сутки;
  • дозы НОАК должны быть редуцированы пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с ARC-HBR;
  • клопидогрел имеет преимущества перед аспирином в качестве препарата для моноантитромбоцитарной терапии;
  • доза аспирина в составе тройной антикоагулянтной терапии не должна превышать 100 мг в сутки;
  • тикагрелор может рассматриваться в качестве альтернативы клопидогрелю исключительно у пациентов с высоким ишемическим и низким геморрагическим риском;
  • шкала ARC-HBR в дополнение к PRECISE-DAPT используются для оценки геморрагического риска у пациентов.

Особенности антитромбоцитарной терапии у пациентов после ОКС, которые принимают антагонисты витамина К.

Пациентам, имеющим показания для приема антагониста витамина К — варфарина (например, пациенты с механическим клапаном сердца), рекомендованная двойная антикоагулянтная терапия с антагонистом витамина К и одного антитромбоцитарного препарата (желательно клопидогреля) после краткосрочной госпитальной тройной терапии (с аспирином и клопидогрелем).

Особенности антитромбоцитарной терапии у пациентов, которым запланировано проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Пациентам, которым запланировано проведение аортокоронарного шунтирования, рекомендуется прервать прием антагониста витамина К — варфарина перед оперативным вмешательством. В экстренных случаях необходимо немедленное введение концентрата протромбинового комплекса в дозе 25 МЕ/кг и витамин К внутрь для восстановления гемостаза на время хирургического вмешательства.

Учитывая ограниченное число данных относительно влияния приема НОАК перед экстренным АКШ, рекомендуется также предварительное использование концентрата протромбинового комплекса для восстановления гемостаза. Кроме этого возможно использование так называемых «антидотов» или «обратных агентов» НОАК.

После проведения АКШ по поводу ОКС пациентам с показаниями для длительного приема оральных антикоагулянтов рекомендуется скорейшее возобновление их приема при условии обеспечения полного гемостаза (по возможности в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом).

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. Doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018), 39, 119-177. Doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

болезнь Альцгеймера, Альцгеймер, проявления болезни Альцгеймера, диагностика болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера диагноз, что такое болезнь Альцгеймера, особенности болезни Альцгеймера, патология болезни Альцгеймера, Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна, лечение болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера лечение, Клиническая презентация болезни Альцгеймера, деменция, диагностика деменции, Сосудистая деменция, Лобно-височная деменция, болезнь Пика, Болезнь Крейтцфельда-Якоба, Болезнь Хантингтона, причина деменции

Клиническая презентация болезни Альцгеймера

Цели обучения: 1. Обсудить дифференциальную диагностику деменции 2. Определить клинические проявления болезни Альцгеймера 3. Обсудить диагностику болезни Альцгеймера 4. Описать патологические особенности болезни Альцгеймера 5. Рассмотреть механизм действия …
Подробнее

Шкала функционального состояния Карновски, онлайн калькулятор

Шкала функционального состояния Карновски определяет способность пациента переносить химиотерапию. Рекомендовано использовать у пациентов ≥ 16 лет. Можно использовать в динамике для мониторинга прогрессирования заболевания. Шкала функционального состояния …
Подробнее

Оценка лекарственной резистентности при пневмонии (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

Цель шкалы DRIP — определить, когда следует использовать антибиотики широкого спектра действия, чтобы обеспечить эффективность лечения и избежать повышения устойчивости к антибиотикам. Может использоваться у пациентов …
Подробнее

Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Это руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые он был опубликован в 1996 году (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz). В …
Подробнее
Компьютерная томография, КТ, грудная клетка, структуры грудной клетки, Компьютерная томография грудной клетки

Компьютерная томография грудной клетки

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине, а Вы находитесь в ногах кровати больного. Чтобы идентифицировать структуры грудной …
Подробнее
Рентгенологические границы сердца, рентгенология, Рентген, границы сердца, рентген сердца, Рентгенография органов грудной клетки, границы сердца на рентгене, определение границ сердца

Рентгенологические границы сердца

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая вена, правое предсердие. Передняя стенка сердца – это правый желудочек.Левая граница …
Подробнее
Поделиться: