Двойная антитромбоцитарная терапия: продлить нельзя прервать?

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) является неотъемлемой составляющей медикаментозной терапии пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС). Ведь антитромбоцитарные препараты подавляют процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, таким образом предупреждая образование тромбов и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Назначение аспирина в дозе 75-100 мг в комбинации с блокаторами рецепторов Р2Y12 имеет доказанное положительное влияние в предотвращении повторных ишемических событий, а потому рекомендуется всем пациентам, перенесшим ОКС.
Давайте вспомним основные характеристики блокаторов рецепторов Р2Y12, рекомендованных в сочетании с аспирином в качестве двойной антитромбоцитарной терапии.
Блокаторы рецепторов Р2Y12
Клопидогрел | Прасугрел | Тикагрелор | |
Класс | тиенопиридины | тиенопиридины | циклопентил-триазодпиримидины |
Обратимость действия | необратимая блокада | необратимая блокада | обратная блокада |
Биоактивность | пролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм) | пролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм) | активное вещество |
Начало действия | 2-6 ч | 0,5-4 ч | 0,5-2 ч |
Продолжительность действия | 3-10 дней | 5-10 дней | 3-4 дней |
Отмена препарата перед хирург. вмешательством | за 5 дней до вмешательства | за 7 дней до вмешательства | за 3-5 дней до вмешательства |
Почечная недостаточность | доза неизменна | доза неизменна | доза неизменна |
СКФ ˂15 мл/мин. или диализ | нет данных | нет данных | нет данных |
Нагрузочная доза | 300 мг (перед фибринолизом), 600 мг (перед ПКВ) | 60 мг | 180 мг |
Поддерживающая доза | 75 мг 1 раз в сутки | 10 (5 *) мг 1 раз в сутки | 90 мг 2 раза в день |
Примечание: * – поддерживающая доза прасугрела 5 мг может быть назначена с большой осторожностью пациентам с массой тела ˂60 кг, пациентам ≥75 лет, когда подобное назначение представляется необходимым. Наличие инсульта или ТИА в анамнезе является абсолютным противопоказанием для назначения прасугрела.
Наши простые советы по правильному выбору антитромбоцитарных препаратов, определения продолжительности ДАТТ позволят Вам предупредить не только повторные ишемические события у пациентов, но и избежать нежелательных геморрагических осложнений.
Итак:
- какие антитромбоцитарные препараты назначать в сочетании с аспирином;
- какой должна быть продолжительность ДАТТ и от чего она зависит;
- как избежать нежелательных геморрагических осложнений.
В соответствии с обновленными рекомендациями Европейского общества кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардио-грудной хирургии (2017):
- пациентам с ОКС рекомендуется комбинация аспирина с тикагрелором, независимо от начальной стратегии лечения, включая пациентов, которым в начале был назначен клопидогрел (за исключением наличия противопоказаний для назначения тикагрелора) (уровень доказательности IВ);
- пациентам с ОКС без элевации сегмента ST, которым было проведено ПКВ и которые до этого не получали блокатор рецепторов Р2Y12; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которые изначально получили консервативное лечение, но имеют показания для проведения ПКВ; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена неотложная катетеризация коронарной артерии, рекомендована комбинация аспирина с прасугрелем (при отсутствии противопоказаний или высокого геморрагического риска) (уровень доказательности IВ);
- пациентам с ОКС, которые имеют противопоказания для приема тикагрелора или прасугрела (инсульт/ТИА в анамнезе, прием оральных антикоагулянтов), назначается клопидогрель в сочетании с аспирином (уровень доказательности IA)
- пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена фибринолитическая терапия, рекомендуется комбинация клопидогреля и аспирина (уровень доказательности IA).
Оптимальная продолжительность ДАТТ зависит от ишемического и геморрагического риска у конкретного пациента.
Для оценки этих рисков, на сегодняшний день рекомендовано использование шкалы PRECISE-DAPT и DAPT.
Шкала PRECISE-DAPT используется для оценки геморрагического риска у пациентов. При сумме баллов ≥25 геморрагический риск считается высоким, а продолжительность ДАТТ должна быть сокращена (3-6 месяцев).
Шкала DAPT используется для оценки ишемического риска у пациента через 12 месяцев от начала терапии. При сумме баллов ≥2 ДАТТ должна быть продолжена; при сумме баллов ˂2, показана стандартная продолжительность ДАТТ.
Ниже представлены алгоритмы назначения ДАТТ в зависимости от проведенного лечения и геморрагического риска у пациента.
Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено исключительно медикаментозное лечение

Примечание: А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.
Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено ПКВ

Примечание: ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство; BRS – биоваскулярный скаффолд; DES – стент с лечебным покрытием; BMS – стент без лечебного покрытия; DCB – баллон с лечебным покрытием; А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.
Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено аортокоронарное шунтирование

Примечание: А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.
В следующих материалах мы подробно рассмотрим особенности назначения ДАТТ пациентам, которые принимают новые пероральные антикоагулянты.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Использованная литература:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Читайте также:
Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT
Выбор длительности назначения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после стентирования коронарных артерий у молодой женщины
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…