Двойная антитромбоцитарная терапия: продлить нельзя прервать?

Двойная антитромбоцитарная терапия, ДАТТ, острый коронарный синдром, ОКС, тромб, тромбоз, образование тромба, антитромбоцитарные препараты

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) является неотъемлемой составляющей медикаментозной терапии пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС). Ведь антитромбоцитарные препараты подавляют процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, таким образом предупреждая образование тромбов и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Назначение аспирина в дозе 75-100 мг в комбинации с блокаторами рецепторов Р2Y12 имеет доказанное положительное влияние в предотвращении повторных ишемических событий, а потому рекомендуется всем пациентам, перенесшим ОКС.

Давайте вспомним основные характеристики блокаторов рецепторов Р2Y12, рекомендованных в сочетании с аспирином в качестве двойной антитромбоцитарной терапии.

Блокаторы рецепторов Р2Y12

 КлопидогрелПрасугрелТикагрелор
Класстиенопиридинытиенопиридиныциклопентил-триазодпиримидины
Обратимость действиянеобратимая блокаданеобратимая блокадаобратная блокада
Биоактивностьпролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм)пролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм)активное вещество
Начало действия2-6 ч0,5-4 ч0,5-2 ч
Продолжительность действия3-10 дней5-10 дней3-4 дней
Отмена препарата перед хирург. вмешательствомза 5 дней до вмешательстваза 7 дней до вмешательстваза 3-5 дней до вмешательства
Почечная недостаточностьдоза неизменнадоза неизменнадоза неизменна
СКФ ˂15 мл/мин. или диализнет данныхнет данныхнет данных
Нагрузочная доза300 мг (перед фибринолизом), 600 мг (перед ПКВ)60 мг180 мг
Поддерживающая доза75 мг 1 раз в сутки10 (5 *) мг 1 раз в сутки90 мг 2 раза в день

Примечание: * — поддерживающая доза прасугрела 5 мг может быть назначена с большой осторожностью пациентам с массой тела ˂60 кг, пациентам ≥75 лет, когда подобное назначение представляется необходимым. Наличие инсульта или ТИА в анамнезе является абсолютным противопоказанием для назначения прасугрела.

Наши простые советы по правильному выбору антитромбоцитарных препаратов, определения продолжительности ДАТТ позволят Вам предупредить не только повторные ишемические события у пациентов, но и избежать нежелательных геморрагических осложнений.

Итак:

  • какие антитромбоцитарные препараты назначать в сочетании с аспирином;
  • какой должна быть продолжительность ДАТТ и от чего она зависит;
  • как избежать нежелательных геморрагических осложнений.

В соответствии с обновленными рекомендациями Европейского общества кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардио-грудной хирургии (2017):

  • пациентам с ОКС рекомендуется комбинация аспирина с тикагрелором, независимо от начальной стратегии лечения, включая пациентов, которым в начале был назначен клопидогрел (за исключением наличия противопоказаний для назначения тикагрелора) (уровень доказательности IВ);
  • пациентам с ОКС без элевации сегмента ST, которым было проведено ПКВ и которые до этого не получали блокатор рецепторов Р2Y12; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которые изначально получили консервативное лечение, но имеют показания для проведения ПКВ; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена неотложная катетеризация коронарной артерии, рекомендована комбинация аспирина с прасугрелем (при отсутствии противопоказаний или высокого геморрагического риска) (уровень доказательности IВ);
  • пациентам с ОКС, которые имеют противопоказания для приема тикагрелора или прасугрела (инсульт/ТИА в анамнезе, прием оральных антикоагулянтов), назначается клопидогрель в сочетании с аспирином (уровень доказательности IA)
  • пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена фибринолитическая терапия, рекомендуется комбинация клопидогреля и аспирина (уровень доказательности IA).

Оптимальная продолжительность ДАТТ зависит от ишемического и геморрагического риска у конкретного пациента.

Для оценки этих рисков, на сегодняшний день рекомендовано использование шкалы PRECISE-DAPT и DAPT.

Шкала PRECISE-DAPT используется для оценки геморрагического риска у пациентов. При сумме баллов ≥25 геморрагический риск считается высоким, а продолжительность ДАТТ должна быть сокращена (3-6 месяцев).

Шкала DAPT используется для оценки ишемического риска у пациента через 12 месяцев от начала терапии. При сумме баллов ≥2 ДАТТ должна быть продолжена; при сумме баллов ˂2, показана стандартная продолжительность ДАТТ.

Ниже представлены алгоритмы назначения ДАТТ в зависимости от проведенного лечения и геморрагического риска у пациента.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено исключительно медикаментозное лечение

Двойная антитромбоцитарная терапия, ДАТТ, острый коронарный синдром, ОКС, тромб, тромбоз, образование тромба, антитромбоцитарные препараты

Примечание: А — аспирин; П — прасугрел; Т — тикагрелор; К — клопидогрел; ОИМ — острый инфаркт миокарда; * — геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** — клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено ПКВ

Двойная антитромбоцитарная терапия, ДАТТ, острый коронарный синдром, ОКС, тромб, тромбоз, образование тромба, антитромбоцитарные препараты

Примечание: ПКВ — перкутанное коронарное вмешательство; BRS — биоваскулярный скаффолд; DES — стент с лечебным покрытием; BMS — стент без лечебного покрытия; DCB — баллон с лечебным покрытием; А — аспирин; П — прасугрел; Т — тикагрелор; К — клопидогрел; ОИМ — острый инфаркт миокарда; * — геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** — клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено аортокоронарное шунтирование

Двойная антитромбоцитарная терапия, ДАТТ, острый коронарный синдром, ОКС, тромб, тромбоз, образование тромба, антитромбоцитарные препараты

Примечание: А — аспирин; П — прасугрел; Т — тикагрелор; К — клопидогрел; ОИМ — острый инфаркт миокарда; * — геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** — клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

В следующих материалах мы подробно рассмотрим особенности назначения ДАТТ пациентам, которые принимают новые пероральные антикоагулянты.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Читайте также:

Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT

Выбор длительности назначения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после стентирования коронарных артерий у молодой женщины

Чек-лист – Консультация «Объяснение процедуры аспирации костного мозга»

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Исследуйте Проверка понимания пациентом причин аспирации костного…

Подробнее
Поделиться: