Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) является неотъемлемой составляющей медикаментозной терапии пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС). Ведь антитромбоцитарные препараты подавляют процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, таким образом предупреждая образование тромбов и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Назначение аспирина в дозе 75-100 мг в комбинации с блокаторами рецепторов Р2Y₁₂ имеет доказанное положительное влияние в предотвращении повторных ишемических событий, а потому рекомендуется всем пациентам, перенесшим ОКС.

Давайте вспомним основные характеристики блокаторов рецепторов Р2Y₁₂, рекомендованных в сочетании с аспирином в качестве двойной антитромбоцитарной терапии.

Блокаторы рецепторов Р2Y₁₂

	Клопидогрел	Прасугрел	Тикагрелор
Класс	тиенопиридины	тиенопиридины	циклопентил-триазодпиримидины
Обратимость действия	необратимая блокада	необратимая блокада	обратная блокада
Биоактивность	пролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм)	пролекарства (цитохром Р450-зависимый метаболизм)	активное вещество
Начало действия	2-6 ч	0,5-4 ч	0,5-2 ч
Продолжительность действия	3-10 дней	5-10 дней	3-4 дней
Отмена препарата перед хирург. вмешательством	за 5 дней до вмешательства	за 7 дней до вмешательства	за 3-5 дней до вмешательства
Почечная недостаточность	доза неизменна	доза неизменна	доза неизменна
СКФ ˂15 мл/мин. или диализ	нет данных	нет данных	нет данных
Нагрузочная доза	300 мг (перед фибринолизом), 600 мг (перед ПКВ)	60 мг	180 мг
Поддерживающая доза	75 мг 1 раз в сутки	10 (5 *) мг 1 раз в сутки	90 мг 2 раза в день

Примечание: * – поддерживающая доза прасугрела 5 мг может быть назначена с большой осторожностью пациентам с массой тела ˂60 кг, пациентам ≥75 лет, когда подобное назначение представляется необходимым. Наличие инсульта или ТИА в анамнезе является абсолютным противопоказанием для назначения прасугрела.

Наши простые советы по правильному выбору антитромбоцитарных препаратов, определения продолжительности ДАТТ позволят Вам предупредить не только повторные ишемические события у пациентов, но и избежать нежелательных геморрагических осложнений.

Итак:

• какие антитромбоцитарные препараты назначать в сочетании с аспирином;
• какой должна быть продолжительность ДАТТ и от чего она зависит;
• как избежать нежелательных геморрагических осложнений.

В соответствии с обновленными рекомендациями Европейского общества кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардио-грудной хирургии (2017):

• пациентам с ОКС рекомендуется комбинация аспирина с тикагрелором, независимо от начальной стратегии лечения, включая пациентов, которым в начале был назначен клопидогрел (за исключением наличия противопоказаний для назначения тикагрелора) (уровень доказательности IВ);
• пациентам с ОКС без элевации сегмента ST, которым было проведено ПКВ и которые до этого не получали блокатор рецепторов Р2Y₁₂; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которые изначально получили консервативное лечение, но имеют показания для проведения ПКВ; пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена неотложная катетеризация коронарной артерии, рекомендована комбинация аспирина с прасугрелем (при отсутствии противопоказаний или высокого геморрагического риска) (уровень доказательности IВ);
• пациентам с ОКС, которые имеют противопоказания для приема тикагрелора или прасугрела (инсульт/ТИА в анамнезе, прием оральных антикоагулянтов), назначается клопидогрель в сочетании с аспирином (уровень доказательности IA)
• пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым проведена фибринолитическая терапия, рекомендуется комбинация клопидогреля и аспирина (уровень доказательности IA).

Оптимальная продолжительность ДАТТ зависит от ишемического и геморрагического риска у конкретного пациента.

Для оценки этих рисков, на сегодняшний день рекомендовано использование шкалы PRECISE-DAPT и DAPT.

Шкала PRECISE-DAPT используется для оценки геморрагического риска у пациентов. При сумме баллов ≥25 геморрагический риск считается высоким, а продолжительность ДАТТ должна быть сокращена (3-6 месяцев).

Шкала DAPT используется для оценки ишемического риска у пациента через 12 месяцев от начала терапии. При сумме баллов ≥2 ДАТТ должна быть продолжена; при сумме баллов ˂2, показана стандартная продолжительность ДАТТ.

Ниже представлены алгоритмы назначения ДАТТ в зависимости от проведенного лечения и геморрагического риска у пациента.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено исключительно медикаментозное лечение

Примечание: А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено ПКВ

Примечание: ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство; BRS – биоваскулярный скаффолд; DES – стент с лечебным покрытием; BMS – стент без лечебного покрытия; DCB – баллон с лечебным покрытием; А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

Алгоритм назначения ДАТТ пациентам с ОКС, которым проведено аортокоронарное шунтирование

Примечание: А – аспирин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопидогрел; ОИМ – острый инфаркт миокарда; * – геморрагический риск считается высоким при сумме баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25; ** – клопидогрел назначается в случае недоступности или наличии противопоказаний для назначения тикагрелора или прасугрела.

В следующих материалах мы подробно рассмотрим особенности назначения ДАТТ пациентам, которые принимают новые пероральные антикоагулянты.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Читайте также:

Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT

Выбор длительности назначения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после стентирования коронарных артерий у молодой женщины