Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов
Оральные антикоагулянты (ОАК) широко используются в клинической практике для предупреждения и лечения тромбоэмболических состояний.
В предыдущих материалах мы уже обсуждали принципы назначения этих препаратов, особенности дозирования в зависимости от конкретной клинической ситуации, подходы к контролю их эффективности и безопасности. При соблюдении существующих рекомендаций даже длительный прием этих препаратов является довольно безопасным для пациента, а риск геморрагических осложнений невысок.
Впрочем иногда, даже при выполнении всех вышеперечисленных условий, у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, возникают кровотечения. Именно поэтому мы решили посвятить эту статью подробному обзору:
- тактики ведения пациента с кровотечением, возникшем на фоне приема оральных антикоагулянтов;
- рекомендаций по применению специфических антидотов и гемостатических препаратов для остановки кровотечения;
- рекомендаций по восстановлению антикоагулянтной терапии.
Диагностический алгоритм у пациента с кровотечением, обусловленным приемом ОАК
1. Диагностика кровотечения и определение его тяжести
Оценка тяжести кровотечения у пациентов, принимающих ОАК, необходима для принятия правильного решения относительно дальнейшей тактики ведения этого пациента. Учитываются данные анамнеза, объективного статуса пациента, показатели гемодинамики, результаты лабораторных методов обследования.
Американский колледж кардиологов предлагает распределять кровотечения на большие и небольшие.
Критерии оценки тяжести кровотечения (American College of Cardiology, 2020):
- дестабилизация гемодинамики (САД <90 мм рт ст; снижение САД ˃40 мм рт ст; падение САД ≥20 мм рт ст. или ДАД ≥10 мм рт ст при переходе в вертикальное положение; диурез <0,5 мл/кг/ч )
- кровотечение в критической зоне (внутричерепное кровотечение – внутримозговое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное; другие кровотечения центральной нервной системы – внутриглазное, внутриосевое и внеосевое спинномозговое кровоизлияние; гемотампонада; гемоторакс, внутрибрюшное и забрюшинное кровоизлияние; легочное кровотечение, задний эпистаксис; внутримышечное и внутрисуставное кровотечение);
- клинически значимое кровотечение со снижением гемоглобина ≥2 г/дл или требующее трансфузии ≥2 пакетов эритроцитарной массы.
При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных критериев, кровотечение оценивается как большое.
Алгоритм ведения пациента с большим кровотечением
Алгоритм ведения пациента с небольшим кровотечением
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020) выделяют незначительное, умеренное, тяжелое и угрожающее жизни кровотечение. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит именно от тяжести кровотечения и вида орального антикоагулянта.
Алгоритм ведения пациента с кровотечением на фоне приема АВК
Алгоритм ведения пациента с кровотечением на фоне приема НОАК
2. Установление точного времени приема последней дозы орального антикоагулянта
Эта информация имеет очень важное значение для ведения пациента. Если время, прошедшее с момента приема последней дозы орального антикоагулянта, составляет до 2-4 часов, необходимо назначить активированный уголь для уменьшения всасывания препарата и соответственно его концентрации в крови. Кроме этого, время приема последней дозы ривароксабана или апиксабана также влияет на режим введения специфического антидота.
3. Выявление других провоцирующих факторов:
прием антитромбоцитарных препаратов, злоупотребление алкоголем, почечная или печеночная дисфункция, тромбоцитопения и другие.
4. Проведение лабораторных тестов
- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов крови);
- анализ показателей коагуляции: для АВК определяется протромбиновое время, МНО; для дабигатрана определяется тромбиновое время, время свертывания экарина или хромогенный анализ на экарин; для ривароксабана, апиксабана, эдоксабана проводится анализ на анти-Ха);
- биохимический анализ крови (креатинин крови).
Специфическая гемостатическая терапия в зависимости от вида ОАК
Витамин К является специфическим антидотом антагонистов витамина К (варфарина и других кумаринов), препарат обладает дозозависимым эффектом, назначается перорально, внутривенно в дозе от 1 до 10 мг. Медленная внутривенная инфузия демонстрирует более контролируемый и быстрый эффект (существенное снижение МНО происходит в течение 4-6 часов) по сравнению с другими путями введения.
В случае сильного кровотечения у пациента, принимающего АВК, отдается предпочтение не витамину К, а 4-факторному концентрату протромбинового комплекса.
4-факторный концентрат протромбинового комплекса содержит 4 фактора коагуляции – II, VII, IX, X, а также белок С и белок S. Необходимая доза концентрата зависит от уровня МНО и веса тела пациента: при МНО 2-4 вводится 25 МЕ/кг; при МНО 4-6 вводится 35 МЕ/кг; при МНО > 6 вводится 50 МЕ/кг; максимально возможная доза для ввода – 5000 МЕ.
При отсутствии 4-факторного концентрата протромбинового комплекса назначается свежезамороженная плазма.
Свежезамороженная плазма содержит все компоненты системы свертывания и необходимые протеины, но перед введением необходимо определение группы крови пациента по системе АВО, поэтому начало инфузии плазмы часто несколько откладывается. Вводится 10-15 мл/кг плазмы. Возможно возникновение таких побочных реакций: перегрузка объемом, аллергические реакции и другие.
Идаруцизумаб является антидотом дабигатрана. Препарат назначается в дозе 5 г, разделенной на 2 приема по 2,5 г, введенных с интервалом 15 минут. Подавление действия дабигатрана наступает в течение первых 24 часов и оценивается по показателю тромбинового времени.
Андексанет альфа является антидотом ингибиторов Ха-фактора. Этот препарат подавляет действие ингибиторов фактора Ха в течение 2 часов.
На сегодняшний день используется два режима ввода андексанета альфа: низкодозовый и высокодозовый.
Низкодозовый режим: 400 мг в/в болюсно в течение 15 минут, с последующей в/в инфузией 480 мг (4 мг/мин) в течение 2часов.
Высокодозовый режим: 800 мг в/в болюсно в течение 30 минут, с последующей в/в инфузией 960 мг (8 мг/мин) в течение 2 часов.
Режим введения специфических антидотов зависит от последней дозы НОАК, а также времени, прошедшего с момента приема последней дозы орального антикоагулянта.
Режим ввода андексанета альфа:
Ингибитор фактора Ха |
Последняя доза |
Время приема последней дозы |
|
<8 ч или неизвестно |
≥8 ч |
||
Апиксабан |
≤5 мг |
низкодозовый режим |
низкодозовый режим |
˃5 мг или неизвестно |
высокодозовый режим |
||
Ривароксабан |
≤10 мг |
низкодозовый режим |
низкодозовый режим |
˃10 мг или неизвестно |
высокодозовый режим |
||
На сегодняшний день в мире продолжаются клинические исследования нового универсального антидота – цирапарантага – препарата, который связывает прямые и косвенные ингибиторы Ха-фактора и тромбина, таким образом инактивируя их.
Прежде чем возобновить прием оральных антикоагулянтов у пациента, который перенес кровотечение, обусловленное этими препаратами, необходимо принимать во внимание тромбоэмболический и геморрагический риски в каждом конкретном случае.
Алгоритм восстановления оральной антикоагулянтной терапии
Использованная литература:
1. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heat Journal (2020), 42, 373-498.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Читайте также:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…