Миокардиты – КлинКейсКвест

Низкий вольтаж QRS

Nataliia Lopina — Tue, 01 Feb 2022 08:40:00 +0000

Низкий вольтаж QRS также называется предупредительным знаком!

Низковольтная электрокардиограмма (ЭКГ) связана с различными сердечными и несердечными состояниями, а также с перекручиванием проводников и другими проблемами электронного оборудования. Низкое напряжение QRS на ЭКГ создает проблемы с непрерывным мониторингом сердца, например, ложные тревоги о смертельной аритмии на центральных станциях мониторинга и общие ложные тревоги, тем самым способствуя тревожной усталости. Низковольтная ЭКГ может быть связана с физиологическими, анатомическими особенностями и состояниями.

Диагностические критерии

Низкий вольтаж QRS может быть диагностирован, когда:

Амплитуды всех QRS в отведениях от конечностей <5 мм; или
Амплитуды всех комплексов QRS в прекардиальных отведениях < 10 мм.

Низкий вольтаж амплитуды QRS можно определить по критериям, приведенным в таблице.
Таблица: Критерии измерения напряжения на ЭКГ

Отведения от конечностей	Прекардиальные отведения	Критерии Carroll и соавт.
≤0.5 мВ во всех отведениях от конечностей	≤1.0 мВ во всех прекардиальных отведениях	SV1 + RV5 или V6 < 1.5 мВ

Механизм

Низкий вольтаж может появляться при:

Эффект увеличения слоев жидкости, жира или воздуха между сердцем и записывающим электродом
Потеря жизнеспособного миокарда
Диффузная инфильтрация или микседематозное поражение сердца

Причины

Важнейшая причина – массивный перикардиальный выпот, для которого характерна следующая триада:

Низкий вольтаж
Тахикардия
Электрические альтернации

Пациенты с этой триадой должны быть немедленно обследованы на предмет клинических или эхокардиографических признаков тампонады.

Жидкость: Перикардиальный выпот; Плевральный выпот
Жир: Ожирение
Воздух: Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), эмфизема; пневмоторакс; Подкожная эмфизема
Инфильтративные/расстройства соединительной ткани
- Микседема – тяжелый гипотиреоз
- Инфильтративные заболевания миокарда, то есть рестриктивные кардиомиопатии, вызванные инфильтративными/рестриктивными заболеваниями, такими как амилоидная кардиомиопатия, саркоидоз, гемохроматоз
- Констриктивный перикардит
- Склеродермия
Потеря жизнеспособного миокарда:
- Массивное поражение/инфаркт миокарда
- Предшествующий массивный ИМ
- Терминальная стадия дилатационной кардиомиопатии

Примечание! Если коэффициент усиления, указанный слева на ЭКГ, случайно уменьшается, напряжение будет ложно низким (псевдонизкое напряжение). Индикатор должен быть установлен на амплитуду 10 мм.

Низкое напряжение QRS на ЭКГ (LQRSV) в отведениях от конечностей с нормальной прекардиальной амплитудой QRS или LQRSV в отведениях конечностей с высокими комплексами QRS в прекардиальных отведениях с плохим прогрессированием зубца R (“триада Гольдбергера”, “Goldberger triad”) были описаны у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

Сердечные причины низкого вольтажа QRS

Повторно перенесенные инфаркты миокарда из-за отсутствия и снижения генерации электродвижущей силы. Наличие низкого вольтажа QRS наблюдаются в сочетании с тяжелой постинфарктной дисинергией.
Инфильтративные кардиомиопатии (амилоидоз), возникающие несмотря на выраженную гипертрофию или дилатацию сердца.
Миокардит ассоциируется с низким вольтажом QRS, что связано с пораженными миоцитами, хотя внесердечные причины также могут способствовать LQRSV.
Снижение напряжения QRS (не обязательно LQRSV) следует за уменьшением объема сердца из-за различных патологий, кровоизлияний или гиповолемии («эффект Броди»).
Застой в легких и/или периферический отек могут способствовать LQRSV (см. ниже).
Большие ожоги кожи могут привести к гиповолемии и вызвать LQRSV, хотя связанная с ними гипоальбуминемия также может способствовать LQRSV.
Повышение гематокрита приводит к LQRSV из-за снижения несоответствия удельного электрического сопротивления внутрисердечной массы крови и окружающего миокарда, что ослабляет радиальные силы деполяризации по эффекту Броди.

Перикардиальные причины низкого вольтажа QRS

Механизм, который якобы является механизмом короткого замыкания потенциалов сердца, когда они передаются на поверхность тела.

Внутриперикардиальное давление, как при тампонаде, это основная причина LQRSV наряду с воспалением. Однако задержки в восстановлении LQRSV после перикардиоцентеза или облегчения тампонады свидетельствуют о том, что снижение вольтажности QRS на ЭКГ при перикардите/перикардиальном выпоте/тампонаде является многофакторным.
Электрические альтернации при наличии большого перикардиального выпота, часто с угрожающей тампонадой, объясняются колебанием сердца.
Утолщение перикарда при констриктивном перикардите ассоциируется с LQRSV; однако перикардэктомия частично восстанавливает амплитуду QRS, что свидетельствует о том, что миокард также задействован в развитии LQRSV.

Экстракардиальные причины низкого вольтажа QRS

Патология органов и тканей, окружающих сердце, оказывает влияние на передачу потенциала сердца на поверхность тела с развитием LQRSV.

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких может развиваться LQRSV, особенно в отведениях конечностей из-за увеличения расстояния сердца/грудной стенки от гипервентиляции легких, которая, если ее не компенсировать, может увеличить электрический импеданс.

Кроме того, пневмоперикард, пневмомедиастинум и пневмоторакс, особенно левосторонний, ассоциируются с LQRSV. Отек легких и бронхолегочный “лаваж” приводят к LQRSV из-за снижения легочного импеданса из-за увеличения содержания воды. Ожидается, что пневмония с обширными легочными инфильтратами и респираторным дистресс-синдромом у взрослых («мокрые легкие») приведет к подобным результатам ЭКГ, хотя до сих пор ничего подобного не было описано. Плевральный выпот, особенно левосторонний и при отсутствии застойной сердечной недостаточности, вызывает LQRSV с обратным соотношением между объемом выпота и амплитудой комплексов QRS. Обширная подкожная эмфизема с ретро-пневмоперитонеумом и эмфиземой средостения ассоциируется с LQRSV. Изменение положения сердца и его взаимосвязь с грудной стенкой влияет на LQRSV в некоторых из вышеописанных состояний. Ожирение связано с обратимым LQRSV.

Хотя LQRSV редко встречается при гипотиреозе в отсутствие перикардиального выпота, было предположено, что гипотиреоз сам по себе способствует LQRSV.

Сепсис, некоторые лекарственные средства (например, нестероидные противовоспалительные препараты и противодиабетические тиазолидиндионы, легочное сердце, периоперационное введение жидкостной нагрузки, даже при наличии нормальной функции левого желудочка, хроническая почечная недостаточность, особенно во время преддиабетического состояния, застойная сердечная недостаточность, цирроз и многие другие состояния приводят к оборотному LQRSV.

Гипоальбуминемия является одним из механизмов развития LQRSV, который всегда отмечается у детей с квашиоркором, а не атрофией миокарда, хотя низкий объем сердца и уменьшение толщины и массы сердца могут способствовать LQRSV. Периферический отек также уменьшает амплитуду зубцов P и T, а также длительность зубцов P, комплексов QRS и интервалов QT.

Причины низкого вольтажа QRS основаны на механизме:

Сердечные причины LQRSV	– алкогольная кардиомиопатия – милоидоз – анасарко – дилатационная кардиомиопатия – авитаминоз, сердечные заболевания – кардиомиопатии – болезнь Шагаса – диффузная ишемическая болезнь сердца (многососудистое – поражение коронарных артерий) – хроническая сердечная недостаточность – констриктивный перикардит – дилатационная кардиомиопатия – генерализованный отек и отек ног – ишемическая кардиомиопатия – перенесенный инфаркт миокарда – миокардит – отторжение после трансплантации сердца – рестриктивная кардиомиопатия – склеродермия – саркоидоз
Перикардиальные причины LQRSV	– Тампонада
Экстракардиальные причины LQRSV	– ХОЗЛ – эмфизема – микседема – ожирение – гемохроматоз – гипотермия – гипотиреоз – перикардиальный выпот – пневмоторакс
Техническая ошибка	Техническая ошибка в настройках на ЭКГ аппарате (чувствительность должна быть на уровне 10 мм/мВ)

Ранее Andrew O. Usoro и соавторы сообщали, что уровень смертности у лиц с LQRSV был почти вдвое выше чем у тех, кто не имел LQRSV (51,1 против 23,5 событий на 1000 человеко-лет, p<0,01).

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение

Электрические альтернанты: типы, причины, диагностика и лечение

ЭКГ находки после трансплантации сердца

Источники:

Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, Maurer MS. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. The American journal of cardiology. 2014;114(7):1089-1093.
Mussinelli R, Salinaro F, Alogna A, Boldrini M, Raimondi A, Musca F, Palladini G, Merlini G, Perlini S. Diagnostic and prognostic value of low QRS voltages in cardiac AL amyloidosis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013;18(3):271-280.
Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. The American journal of cardiology. 1982;49(1):9-13.
Madias JE. Low QRS voltage and its causes. J Electrocardiol. 2008;41(6):498–500. doi:10.1016/j.jelectrocard.2008.06.021.
Andrew O. Usoro, Natalie Bradford, Amit J. Shah, Elsayed Z. Soliman. Risk of Mortality in Individuals With Low QRS Voltage and Free of Cardiovascular Disease. Arrhythmias and conduction disturbances. 2014; Vol. 113(9): P.1514-1517. DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2014.02.006
Kamath SA, Meo Neto Jde P, Canham RM, Uddin F, Toto KH, Nelson LL, Kaiser PA, de Lemos JA, Drazner MH. Low voltage on the electrocardiogram is a marker of disease severity and a risk factor for adverse outcomes in patients with heart failure due to systolic dysfunction. Am Heart J. 2006 Aug;152(2):355-61. doi: 10.1016/j.ahj.2005.12.021. PMID: 16875922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16875922/
Hannibal Gerard B. Interpretation of the Low-Voltage ECG. AACN Adv Crit Care (2014) 25 (1): 64–68.https://doi.org/10.4037/NCI.0000000000000001

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Низкий вольтаж QRS появились сначала на КлинКейсКвест.

Осложнения острого инфаркта миокарда

Nataliia Lopina — Wed, 27 Oct 2021 08:40:46 +0000

Острый инфаркт миокарда остается ведущей причиной смертности взрослого населения в странах с высоким риском распространения ССЗ. Подобная негативная тенденция связана с повышенным риском усложненного течения (см. Регионы сердечно-сосудистого риска по данным ВОЗ).

Выделяют следующие группы осложнений инфаркта миокарда:

механические (разрыв папиллярных мышц, внешний разрыв сердца, разрыв межжелудочковой перепонки, острая митральная недостаточность);
аритмичные (нарушение ритма и проводимости сердца);
воспалительные (перикардит);
ишемические (рецидив инфаркта миокарда, расширение инфаркта, послеинфарктная стенокардия);
эмболические (тромб левого желудочка).

Учитывая это, мы решили напомнить Вам клинические признаки, методы ранней диагностики и лечения наиболее распространенных осложнений острого инфаркта миокарда.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность является одним из самых частых и прогностически неблагоприятных осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Клинические проявления острой сердечной недостаточности многообразны и включают симптомы застоя (чаще всего ортопное, пароксизмальная ночная одышка, двусторонние влажные хрипы в легких, двусторонние периферические отеки) и/или симптомы снижения сердечного выброса с периферической гипоперфузией (холодные и влажные конечности, олигоанурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса).

Диагностика

Диагностика острой сердечной недостаточности базируется на характерной клинической картине, результатах физикального обследования и дополнительных методов обследования (в частности, рентгенологическое исследование легких, пульсоксиметрия и другие).

Классификация острой сердечной недостаточности

Для оценки тяжести острой сердечной недостаточности, обусловленной острым инфарктом миокарда, используется классификация по Киллипу и Кимбалу:

1 кл: признаки острой сердечной недостаточности отсутствуют
2 кл: аускультативно выслушиваются влажные хрипы над <50% поверхности легких, выслушивается S3, повышенное давление в яремных венах 3 кл (отек легких): аускультативно выслушиваются влажные хрипы над >50% поверхности легких
4 кл (кардиогенный шок): стойкая гипотензия (<90 мм рт. ст.), симптомы гипоперфузии (нарушение сознания, олигурия, холодный липкий пот, цианоз). Гемодинамические критерии кардиогенного шока: сердечный индекс <2,2 л/мин/м², повышенное давление заклинивания легочных артерий >18 мм рт. ст., диурез <20 мл/ч.

Лечение

В случае развития острой сердечной недостаточности рекомендуется:

безотлагательная инвазивная стратегия с реваскуляризацией в течение 2 часов с момента госпитализации;
оксигенотерапия при SpO2 <90%;
медикаментозная терапия: петлевые диуретики (фуросемид, торасемид в/в), вазодиляторы (нитроглицерин в/в при САТ ≥110 мм рт. ст.) или инотропные препараты (добутамин, допамин в/в при САТ <90 мм рт. ст.);
при развитии кардиогенного шока возможно проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Систолическая дисфункция левого желудочка

Систолическая дисфункция левого желудочка является одним из наиболее частых последствий трансмурального инфаркта миокарда и значительным независимым предиктором смертности. Она вызвана утратой жизнеспособных кардиомиоцитов или их ишемической дисфункцией (stunning), усугубляется сопутствующими нарушениями ритма, дисфункцией клапанного аппарата сердца или механическими осложнениями.

Клиника

Систолическая дисфункция может протекать бессимптомно или приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности (ортопное, пароксизмальная одышка и другие).

Диагностика

Пациентам с подозрением на систолическую дисфункцию левого желудочка как можно быстрее выполняется трансторакальная эхокардиография для оценки функции и объема левого желудочка (ФВ <40%), функции клапанов, степени поражения миокарда, выявления возможных механических осложнений.

Лечение

Быстрое улучшение функции левого желудочка происходит после восстановления кровообращения в инфаркт-зависимой артерии. Кроме этого, пациентам с ФВ левого желудочка <40% дополнительно назначаются бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/БРАII, антагонисты минералокортикоидных рецепторов; при наличии признаков застоя – диуретики.

Нарушение ритма и проводимости сердца

Фибрилляция предсердий

При отсутствии симптомов сердечной недостаточности назначаются бета-адренорецепторы или антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (дилтиазем, верапамил).

При наличии симптомов сердечной недостаточности предпочтение отдается амиодарону, назначаемому в/в в дозе 5 мг/кг массы тела пациента, предварительно растворив в 250 мл 5% раствора глюкозы. После внутривенной инфузии амиодарон назначается перорально в суточной дозе 600-800 мг (максимально до 1200 мг) до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 5-8 дней).

При отсутствии эффекта препаратов и при наличии нестабильной гемодинамики показана электрическая кардиоверсия.

Желудочковая аритмия

При фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии выполняется кардиоверсия.

При мономорфной желудочковой тахикардии, рефрактерной к кардиоверсии, назначается амиодарон в/в.

При полиморфной желудочковой тахикардии применяются амиодарон в/в, бета-блокаторы в/в (осторожно под контролем гемодинамики), показана ургентная ангиография при наличии ишемии миокарда, коррекция электролитных нарушений для поддержания уровня калия выше 4,5 ммоль/л.

Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии, сопровождающейся выраженной гипотензией, назначается атропин в/в в дозе 0,25-0,5 мг с возможностью повторного введения до общей дозы 1,5-2,0 мг.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

АВ-блокада I степени не требует лечения.

При АВ-блокаде II степени I типа (Мобитц I) с признаками дестабилизации гемодинамики вводится атропин, при неэффективности которого производится электрокардиостимуляция.

При АВ-блокаде II степени II типа (Мобитц II) и АВ-блокаде III степени показана электрокардиостимуляция.

При возникновении нарушений проводимости сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда всегда следует рассматривать возможность коронарной реваскуляризации.

Аневризма левого желудочка

У менее 5% пациентов с распространенным трансмуральным инфарктом миокарда (особенно передней локализации) происходит ремоделирование миокарда с последующим образованием аневризматического взрывания стенки левого желудочка.

Клиника

Формирование аневризмы приводит к снижению сердечного выброса и появлению симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, аневризма служит морфологическим субстратом для возникновения желудочковых аритмий.

Диагностика

Эхокардиография является золотым эталоном диагностики, при которой выявляется патологическая подвижность участка левого желудочка.

Лечение

Пациентам с симптомами сердечной недостаточности назначают препараты для лечения сердечной недостаточности в соответствии с существующими рекомендациями (ингибиторы АПФ/БРАII, антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

Кроме этого, в случае выявления большой по размеру аневризмы или рефрактерной сердечной недостаточности или не поддающихся абляции рецидивирующих желудочковых аритмий необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения (аневризмэктомия).

Тромб левого желудочка

Образование тромба в полости левого желудочка также довольно частое осложнение послеинфарктного периода, особенно у пациентов с передним инфарктом даже при отсутствии верхушечной аневризмы.

Диагностика

Чаще тромб становится случайной находкой во время эхокардиографии.

Лечение

Пациентам с тромбом левого желудочка назначаются оральные антикоагулянты на 6 месяцев под контролем повторных эхокардиографий и с учетом геморрагического риска и необходимости сопутствующей двойной антитромбоцитарной терапии.

Рекомендации по одновременному назначению оральных антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии мы подробно рассмотрели в предыдущих публикациях.

Поражение правого желудочка

Правый желудочек как правило повреждается при нижнем трансмуральном инфаркте миокарда.

Клиника

Классической триадой признаков инфаркта правого желудочка является гипотензия, чистые легочные поля, повышенное давление в яремных венах. Кроме того, нередко наблюдаются желудочковые нарушения ритма, АВ-блокады, механические осложнения.

Диагностика

У всех пациентов с нижним инфарктом миокарда рекомендована регистрация ЭКГ в правых грудных отведениях (V3R, V4R), где обнаруживается элевация сегмента ST на ≥1 мм. Кроме этого обнаруживается элевация сегмента ST в отведениях AVR, V1.

Эхокардиография проводится для определения систолической функции правого желудочка и выявления зон нарушенной региональной сократимости.

Лечение

Пациентам с трансмуральным инфарктом с привлечением правого желудочка показана ранняя реперфузия, способствующая значительному улучшению болезни.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на поддержание адекватного объема циркулирующей крови для сохранения систолической функции правого желудочка, устранения нарушений ритма (фибрилляции предсердий, АВ-блокад). Необходимо избегать назначения препаратов, снижающих преднагрузку на сердце (вазодиляторы, диуретики)!!!

Механические осложнения

Внедрение первичного чрескожного коронарного вмешательства способствовало значительному понижению частоты развития механических осложнений инфаркта миокарда. Впрочем, при консервативной стратегии лечения такой риск остается достаточно высоким.

Механические осложнения являются угрожающими жизни и требуют ранней диагностики и своевременного лечения.

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Разрыв свободной стенки миокарда возникает у менее 1% пациентов с острым трансмуральным инфарктом миокарда в течение первой недели болезни. Главными факторами являются пожилой возраст, отсутствие реперфузии или поздний фибринолиз.

Клиника

Характерными симптомами разрыва являются внезапная сильная боль за грудиной и/или падение гемодинамики с электромеханической диссоциацией. Развитие гемоперикарда и тампонады сердца чаще приводит к смерти пациента (20-75%). Впрочем, если место разрыва частично было закрыто тромбом или частью перикарда, появляется возможность спасти жизнь пациента путем проведения перикардиоцентеза, медикаментозной поддержки гемодинамики с последующим кардиохирургическим вмешательством.

Диагностика

Эхокардиография является ключевым методом исследования, при котором выявляется свободная жидкость (кровь) в перикарде.

Лечение

Хирургическое лечение по закрытию места разрыва перикардом или заплатой из другого материала является единственной возможностью спасти жизнь пациента. В пред- и послеоперационный период проводится терапия по поддержанию гемодинамики с использованием инотропных препаратов.

Разрыв межжелудочковой перепонки

Разрыв межжелудочковой перепонки обычно возникает у пациентов с передним или заднебоковым трансмуральным инфарктом миокарда.

Клиника

Клиника разрыва межжелудочковой перепонки проявляется внезапным ухудшением состояния пациента с развитием симптомов острой сердечной недостаточности.

Диагностика

Важным диагностическим признаком разрыва межжелудочковой перепонки является появление нового систолического шума.

При подозрении на разрыв и исключение других причин появления систолического шума (например, разрыв папиллярных мышц) выполняется Доплер-эхокардиография, которая позволяет определить размер дефекта межжелудочковой перепонки и оценить степень образованного лево-правого шунта.

Лечение

Раннее хрургическое вмешательство при разрыве межжелудочковой перепонки ассоциируется с высокой летальностью (20-40%) и высокой вероятностью повторного разрыва, в то время как отсрочка операции может приводить к увеличению дефекта и смерти больного. В связи с этим раннее хирургическое вмешательство должно проводиться у пациентов с признаками тяжелой сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, в то время как отсроченное вмешательство возможно у пациентов, у которых удалось достичь стабилизации состояния медикаментозно.

В предоперационном периоде пациентам с разрывом межжелудочковой перепонки показана медикаментозная терапия, направленная на поддержание гемодинамики, также возможно проведение интрааортальной баллонной контрпульсации.

Разрыв папиллярных мышц

Острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярной мышцы или хорд сердца, чаще всего возникает на 2-7 день острого инфаркта миокарда.

Разрыв может быть полным или частичным, как правило, поражается заднемедиальная папиллярная мышца из-за ее кровоснабжения одной артерией.

Клиника

У пациента с разрывом или надрывом папиллярной мышцы происходит внезапная дестабилизация гемодинамики с развитием одышки, ощущение недостатка воздуха, обусловленных развитием застойных явлений в малом круге кровообращения.

Диагностика

Важным диагностическим критерием является появление систолического шума на верхушке. Неотложная эхокардиография позволяет подтвердить диагноз разрыва папиллярной мышцы.

Лечение

Лечение пациента с разрывом или надрывом папиллярной мышцы направлено на уменьшение преднагрузки и застоя в легких, назначаются петлевые диуретики, вазодиляторы/инотропы. Для стабилизации гемодинамики пациента перед операционным вмешательством можно применять интрааортальную баллонную контрпульсацию.

Неотложное хирургическое вмешательство, несмотря на высокий уровень летальности (20-25%), остается основным методом лечения, производят полную замену митрального клапана или его хирургическую коррекцию.

Поражение перикарда

У пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST могут иметь место такие осложнения со стороны перикарда: ранний инфаркт-ассоциированный перикардит, поздний перикардит (синдром Дресслера), перикардиальный выпот.

Ранний инфаркт-ассоциированный перикардит обычно развивается в первые дни с момента развития острого инфаркта миокарда, тогда как поздний инфаркт-ассоциированный перикардит (синдром Дресслера), как правило, через 1-2 недели и является проявлением аутоиммунной реакции организма в ответ на некроз. кардиомиоцитов.

Ранний и поздний инфаркт-ассоциированные перикардиты обычно развиваются у пациентов, которым не была проведена своевременная реперфузионная терапия.

Диагностика

Для установления диагноза инфаркт-ассоциированного перикардита необходимо наличие по крайней мере 2-х из нижеперечисленных диагностических критериев:

плевральная боль в груди (боль в груди, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, повороте туловища);
шум трения перикарда;
специфические ЭКГ-признаки (распространенная элевация сегмента ST или депрессия сегмента PR);
перикардиальный выпот.

Лечение

При возникновении инфаркт-ассоциированного перикардита рекомендуются противовоспалительные препараты в соответствии с существующими рекомендациями (аспирин 500-1000 мг 3-4 раза в день в течение 1-2 недель, постепенно уменьшая суточную дозу на 250-500 мг каждые 1-2 недели; колхицин может назначаться дополнительно к НПВС в течение 3 месяцев, а также рекомендован при рецидивирующем течении перикардита в течение 6 месяцев). Кортикостероиды не рекомендованы из-за риска истончения послеинфарктного рубца и высокой вероятности формирования аневризмы или разрыва миокарда. Пункция перикарда показана при нарушении гемодинамики с признаками тампонады.

Пациенты с перикардиальным выпотом, перенесшие острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST и другими диагностическими критериями перикардита, должны рассматриваться как пациенты с послеинфарктным перикардитом.

Пациенты с перикардиальным выпотом более 10 мм без признаков воспаления или пациенты с клиническими симптомами тампонады сердца (триада Бека) должны быть обследованы для исключения подострого разрыва путем проведения эхокардиографии или МРТ сердца. В случае доказательства гемоперикарда показано хирургическое вмешательство.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Подписаться на наши страницы:

Использованная литература:
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

Читайте также:

Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP для определения сердечно-сосудистого риска

Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

Постинфарктный синдром Дресслера

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Подробнее

Сообщение Осложнения острого инфаркта миокарда появились сначала на КлинКейсКвест.

Диагностические критерии миокардита

Елена Шевченко — Fri, 21 May 2021 19:42:40 +0000

Клинически миокардит может быть установлен при наличии:

1 или более клинических признаков и 1 или более диагностических критериев различных категорий (после исключения ишемической болезни сердца со стенозами коронарных артерий более 50%, поражения клапанов / врожденных пороков сердца и т.д.)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:

Острая боль перикардитичного или псевдоишемичного характера;
Новые симптомы (от нескольких дней до 3 месяцев) или ухудшение: одышка в покое или при физических нагрузках, и/или утомляемость, и/или признаки правожелудочковой недостаточности;
Подострые/хронические (более 3 месяцев) или ухудшение: одышка в покое или при физических нагрузках, и/или утомляемость, и/или признаки правожелудочковой недостаточности;
Сердцебиение и/или необъяснимые симптомы аритмии и/или синкопальные состояния, и/или внезапная сердечная смерть;
Кардиогенный шок непонятной этиологии.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

I ЭКГ / Холтер / стресс тесты

Новые изменения 12-канальной ЭКГ, и/или при мониторировании ЭКГ и/или при проведении стресс тестов.
Что либо из следующих: от I до III ст. АВ блокады, или блокады ножек пучков Гиса, изменения ST/T (элевация сегмента ST, либо не ST элевация, инверсия зубца Т), арест синусового узла, желудочковая тахикардия или фибрилляция или асистолия, фибрилляция предсердий, снижение вольтажности зубца R, нарушение внутрижелудочковой проводимости (деформация комплексов QRS), низкая вольтажность ЭКГ, частые преждевременные сокращения, суправентрикулярные тахикардии.

II Маркеры повреждения миокарда:

Повышение уровней TnT / Tnl

III Функциональные и структурные нарушения при проведении кардиовизуализирующих исследований (Эхо-КГ, Анги, МРТ)

Новая, которую не возможно ничем объяснить, нарушенная функция ЛЖ и ПЖ структурная и функциональная патология (в том числе обнаруженная у асимптомных пациентов): локальные нарушения сократимости, или глобальные расстройства сократимости миокарда систолической или диастолической функции, с / или без дилатацией желудочков, с / или без повышением толщины стенок, с или без наличием перикардиального выпота, с или без тромбом внутри полостей сердца.

IV Характристика ткани миокарда при МРТ

Отек и / или гистологические изменения, типичные для миокардиты

У бессимптомных пациентов для установления клинического диагноза миокардит должны присутствовать минимум 2 диагностических критерия.

Конструкция клинического диагноза:

Вариант течения:

Острый (до трех месяцев от начала заболевания);
Подострый (3-6 месяцев от начала заболевания);
Хронический (более 6 месяцев от начала заболевания):
– Миокардиофиброз.
– Хронический микробный (микроорганизм персистирует, отсутствуют аутоантитела, продолжается воспаление, продолжается ремоделирование или некроз кардиомиоцитов).
– Хронический микробный, иммунный миокардит (микроорганизм персистирует, имеются антитела, продолжается воспаление, продолжается ремоделирование или некроз кардиомиоцитов).
– Хронический аутореактивный миокардит (микроорганизм отсутствует, имеются антитела, продолжается воспаление, продолжается ремоделирование или некроз кардиомиоцитов).
– Дилатационная кардиомиопатия (микроорганизм персистирует или нет, отсутствуют или имеются аутоантитела, отсутствует активность воспаления, продолжается ремоделирование или некроз кардиомиоцитов).

Этиология

С установленной этиологией:
Инфекционный (бактериальный (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, гонококки, сальмонелла, коринебактерия дифтерии, Haematophilus influenzae, микобактерия туберкулеза, микоплазма Pneumonia, Brucella), паразитарный, спирохетозний (боррелии (болезнь Лайма), лептоспира), протозойный (трипаносомы, токсоплазмы, энтамеба, лейшмании), грибковый, риккетсиозный, вирусный (положительные ПЦР тесты): COVID-19, вирус Коксаки, цитомегаловирус, вирус Денге, эховирус, энцефаломиокардит, вирус Эпштейна – Барра, гепатит А, вирус гепатита С, вирус простого герпеса, опоясывающий герпес , ВИЧ, грипп А и В, лимфоцитарный хориоменингит, корь, паротит, парвовирус, полиовирус, бешенство, респираторно-синцитиальный, краснуха, вакцинация, ветряной оспы – зостер, ветряной оспы и вируса желтой лихорадки);
Иммунноопосредованный при отрицательных ПЦР на вирусные инфекции с или без кардиоспецифических аутоантител (аллергическая реакция на пенициллин, фуросемид, изониазид, тетрациклин, сульфаниламиды, фенитоин, метилдопа, тиазидные диуретики, амитриптилин; реакция отторжения при трансплантации сердца (аллогенная реакция), аутоантигены: напр. к миозину при гигантоклеточном миокардите, миокардит и при вирусно-негативном миокардите, миокардит, ассоциированный с органо- и неорганопецифическим аутоиммунным ответом – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Чарга-Стросса, заболевание Кавасаки, воспалительные заболевания кишечника, склеродермия, полимиозит, миастения гравис, инсулин зависимый сахарный диабет, тиреотоксикоз, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, ревматическая болезнь сердца (ревматическая лихорадка);
Сочетанный вирусный и аутоиммунный механизм (положительные ПЦР тесты на вирусную инфекцию и положительные кардиоспецифические аутоантитела)
Токсический (лекарственные средства – катехоламины, амфетамины, антрациклины, циклофосфамид, этанол, препараты лития, трастузумаб, кокаин, тяжелые металлы, укусы);
Неуточненный.

Распространенность

Изолированный;
Диффузный.

Характер течения

Легкий;
Средней тяжести;
Тяжелый.

Осложнения

Перимиокардит (первичное поражение миокарда у пациентов с клиническими признаками острого перикардита, повышением маркеров повреждения миокарда и признаками нового очагового или диффузного снижения сократительной функции ЛЖ по данным эхо-КГ или МРТ.)
Нарушение сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения и другие состояния.

СН (0-III вв., I-IV ФК)

с сохраненной фракцией выброса ЛЖ;
со сниженной фракцией выброса ЛЖ.

Примеры формулировки клинического диагноза:

Острый

Острый вирусный (энтеровирусный) очаговый миокардит, течение средней тяжести. AV-блокада I степени, синусовая тахикардия. СН I стадии, II ФК.

Хронический

Хронический диффузный миокардит, неуточненной этиологии, тяжелое течение. Персистирующая форма ФП, тахисистолический вариант. СН II Б ст. с пониженной ФВ ЛЖ, IV ФК.

Источники:

Подписаться на наши страницы:

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023 Комментариев нет

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023 Комментариев нет

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023 Комментариев нет

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023 Комментариев нет

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

ПоказательБаллыВозраст <50…

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023 Комментариев нет

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023 Комментариев нет

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Сообщение Диагностические критерии миокардита появились сначала на КлинКейсКвест.

Миокардиты – КлинКейсКвест

Низкий вольтаж QRS

Диагностические критерии

Низкий вольтаж амплитуды QRS можно определить по критериям, приведенным в таблице.Таблица: Критерии измерения напряжения на ЭКГ

Механизм

Причины

Сердечные причины низкого вольтажа QRS

Перикардиальные причины низкого вольтажа QRS

Экстракардиальные причины низкого вольтажа QRS

Причины низкого вольтажа QRS основаны на механизме:

Осложнения острого инфаркта миокарда

Острая сердечная недостаточность

Диагностика

Классификация острой сердечной недостаточности

Лечение

Систолическая дисфункция левого желудочка

Клиника

Диагностика

Лечение

Нарушение ритма и проводимости сердца

Фибрилляция предсердий

Желудочковая аритмия

Синусовая брадикардия

Аневризма левого желудочка

Клиника

Диагностика

Лечение

Тромб левого желудочка

Диагностика

Лечение

Поражение правого желудочка

Клиника

Диагностика

Лечение

Механические осложнения

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Клиника

Диагностика

Лечение

Разрыв межжелудочковой перепонки

Клиника

Диагностика

Лечение

Разрыв папиллярных мышц

Клиника

Диагностика

Лечение

Поражение перикарда

Диагностика

Лечение

Диагностические критерии миокардита

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Низкий вольтаж амплитуды QRS можно определить по критериям, приведенным в таблице.
Таблица: Критерии измерения напряжения на ЭКГ