Осложнения острого инфаркта миокарда

Инфаркт, инфаркт миокарда, острый инфаркт миокарда, ОИМ, ИМ, инфаркт осложнения, инфаркт миокарда осложнения, острый инфаркт миокарда осложнения, ИМ осложнения, ОИМ осложнения, Осложнения острого инфаркта миокарда, осложнения, Сердечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, ОСН, Нарушение ритма, фибрилляция, фибрилляция предсердий, аритмия, желудочковая аритмия, Атриовентрикулярная блокада, АВ-блокада, образование тромба, тромб левого желудочка, тромб, тромбоз, Аневризма, Аневризма левого желудочка, ремоделирование миокарда

Острый инфаркт миокарда остается ведущей причиной смертности взрослого населения в странах с высоким риском распространения ССЗ. Подобная негативная тенденция связана с повышенным риском усложненного течения (см. Регионы сердечно-сосудистого риска по данным ВОЗ).

Выделяют следующие группы осложнений инфаркта миокарда:

  • механические (разрыв папиллярных мышц, внешний разрыв сердца, разрыв межжелудочковой перепонки, острая митральная недостаточность);
  • аритмичные (нарушение ритма и проводимости сердца);
  • воспалительные (перикардит);
  • ишемические (рецидив инфаркта миокарда, расширение инфаркта, послеинфарктная стенокардия);
  • эмболические (тромб левого желудочка).

Учитывая это, мы решили напомнить Вам клинические признаки, методы ранней диагностики и лечения наиболее распространенных осложнений острого инфаркта миокарда.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность является одним из самых частых и прогностически неблагоприятных осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Клинические проявления острой сердечной недостаточности многообразны и включают симптомы застоя (чаще всего ортопное, пароксизмальная ночная одышка, двусторонние влажные хрипы в легких, двусторонние периферические отеки) и/или симптомы снижения сердечного выброса с периферической гипоперфузией (холодные и влажные конечности, олигоанурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса).

Диагностика

Диагностика острой сердечной недостаточности базируется на характерной клинической картине, результатах физикального обследования и дополнительных методов обследования (в частности, рентгенологическое исследование легких, пульсоксиметрия и другие).

Классификация острой сердечной недостаточности

Для оценки тяжести острой сердечной недостаточности, обусловленной острым инфарктом миокарда, используется классификация по Киллипу и Кимбалу:

  • 1 кл: признаки острой сердечной недостаточности отсутствуют
  • 2 кл: аускультативно выслушиваются влажные хрипы над <50% поверхности легких, выслушивается S3, повышенное давление в яремных венах 3 кл (отек легких): аускультативно выслушиваются влажные хрипы над >50% поверхности легких
  • 4 кл (кардиогенный шок): стойкая гипотензия (<90 мм рт. ст.), симптомы гипоперфузии (нарушение сознания, олигурия, холодный липкий пот, цианоз). Гемодинамические критерии кардиогенного шока: сердечный индекс <2,2 л/мин/м2, повышенное давление заклинивания легочных артерий >18 мм рт. ст., диурез <20 мл/ч.

Лечение

В случае развития острой сердечной недостаточности рекомендуется:

  • безотлагательная инвазивная стратегия с реваскуляризацией в течение 2 часов с момента госпитализации;
  • оксигенотерапия при SpO2 <90%;
  • медикаментозная терапия: петлевые диуретики (фуросемид, торасемид в/в), вазодиляторы (нитроглицерин в/в при САТ ≥110 мм рт. ст.) или инотропные препараты (добутамин, допамин в/в при САТ <90 мм рт. ст.);
  • при развитии кардиогенного шока возможно проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Систолическая дисфункция левого желудочка

Систолическая дисфункция левого желудочка является одним из наиболее частых последствий трансмурального инфаркта миокарда и значительным независимым предиктором смертности. Она вызвана утратой жизнеспособных кардиомиоцитов или их ишемической дисфункцией (stunning), усугубляется сопутствующими нарушениями ритма, дисфункцией клапанного аппарата сердца или механическими осложнениями.

Клиника

Систолическая дисфункция может протекать бессимптомно или приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности (ортопное, пароксизмальная одышка и другие).

Диагностика

Пациентам с подозрением на систолическую дисфункцию левого желудочка как можно быстрее выполняется трансторакальная эхокардиография для оценки функции и объема левого желудочка (ФВ <40%), функции клапанов, степени поражения миокарда, выявления возможных механических осложнений.

Лечение

Быстрое улучшение функции левого желудочка происходит после восстановления кровообращения в инфаркт-зависимой артерии. Кроме этого, пациентам с ФВ левого желудочка <40% дополнительно назначаются бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/БРАII, антагонисты минералокортикоидных рецепторов; при наличии признаков застоя – диуретики.

Нарушение ритма и проводимости сердца

Фибрилляция предсердий

При отсутствии симптомов сердечной недостаточности назначаются бета-адренорецепторы или антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (дилтиазем, верапамил).

При наличии симптомов сердечной недостаточности предпочтение отдается амиодарону, назначаемому в/в в дозе 5 мг/кг массы тела пациента, предварительно растворив в 250 мл 5% раствора глюкозы. После внутривенной инфузии амиодарон назначается перорально в суточной дозе 600-800 мг (максимально до 1200 мг) до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 5-8 дней).

При отсутствии эффекта препаратов и при наличии нестабильной гемодинамики показана электрическая кардиоверсия.

Желудочковая аритмия

При фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии выполняется кардиоверсия.

При мономорфной желудочковой тахикардии, рефрактерной к кардиоверсии, назначается амиодарон в/в.

При полиморфной желудочковой тахикардии применяются амиодарон в/в, бета-блокаторы в/в (осторожно под контролем гемодинамики), показана ургентная ангиография при наличии ишемии миокарда, коррекция электролитных нарушений для поддержания уровня калия выше 4,5 ммоль/л.

Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии, сопровождающейся выраженной гипотензией, назначается атропин в/в в дозе 0,25-0,5 мг с возможностью повторного введения до общей дозы 1,5-2,0 мг.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

АВ-блокада I степени не требует лечения.

При АВ-блокаде II степени I типа (Мобитц I) с признаками дестабилизации гемодинамики вводится атропин, при неэффективности которого производится электрокардиостимуляция.

При АВ-блокаде II степени II типа (Мобитц II) и АВ-блокаде III степени показана электрокардиостимуляция.

При возникновении нарушений проводимости сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда всегда следует рассматривать возможность коронарной реваскуляризации.

Аневризма левого желудочка

У менее 5% пациентов с распространенным трансмуральным инфарктом миокарда (особенно передней локализации) происходит ремоделирование миокарда с последующим образованием аневризматического взрывания стенки левого желудочка.

Клиника

Формирование аневризмы приводит к снижению сердечного выброса и появлению симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, аневризма служит морфологическим субстратом для возникновения желудочковых аритмий.

Диагностика

Эхокардиография является золотым эталоном диагностики, при которой выявляется патологическая подвижность участка левого желудочка.

Лечение

Пациентам с симптомами сердечной недостаточности назначают препараты для лечения сердечной недостаточности в соответствии с существующими рекомендациями (ингибиторы АПФ/БРАII, антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

Кроме этого, в случае выявления большой по размеру аневризмы или рефрактерной сердечной недостаточности или не поддающихся абляции рецидивирующих желудочковых аритмий необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения (аневризмэктомия).

Тромб левого желудочка

Образование тромба в полости левого желудочка также довольно частое осложнение послеинфарктного периода, особенно у пациентов с передним инфарктом даже при отсутствии верхушечной аневризмы.

Диагностика

Чаще тромб становится случайной находкой во время эхокардиографии.

Лечение

Пациентам с тромбом левого желудочка назначаются оральные антикоагулянты на 6 месяцев под контролем повторных эхокардиографий и с учетом геморрагического риска и необходимости сопутствующей двойной антитромбоцитарной терапии.

Рекомендации по одновременному назначению оральных антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии мы подробно рассмотрели в предыдущих публикациях.

Поражение правого желудочка

Правый желудочек как правило повреждается при нижнем трансмуральном инфаркте миокарда.

Клиника

Классической триадой признаков инфаркта правого желудочка является гипотензия, чистые легочные поля, повышенное давление в яремных венах. Кроме того, нередко наблюдаются желудочковые нарушения ритма, АВ-блокады, механические осложнения.

Диагностика

У всех пациентов с нижним инфарктом миокарда рекомендована регистрация ЭКГ в правых грудных отведениях (V3R, V4R), где обнаруживается элевация сегмента ST на ≥1 мм. Кроме этого обнаруживается элевация сегмента ST в отведениях AVR, V1.

Эхокардиография проводится для определения систолической функции правого желудочка и выявления зон нарушенной региональной сократимости.

Лечение

Пациентам с трансмуральным инфарктом с привлечением правого желудочка показана ранняя реперфузия, способствующая значительному улучшению болезни.

Медикаментозная терапия должна быть направлена ​​на поддержание адекватного объема циркулирующей крови для сохранения систолической функции правого желудочка, устранения нарушений ритма (фибрилляции предсердий, АВ-блокад). Необходимо избегать назначения препаратов, снижающих преднагрузку на сердце (вазодиляторы, диуретики)!!!

Механические осложнения

Внедрение первичного чрескожного коронарного вмешательства способствовало значительному понижению частоты развития механических осложнений инфаркта миокарда. Впрочем, при консервативной стратегии лечения такой риск остается достаточно высоким.

Механические осложнения являются угрожающими жизни и требуют ранней диагностики и своевременного лечения.

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Разрыв свободной стенки миокарда возникает у менее 1% пациентов с острым трансмуральным инфарктом миокарда в течение первой недели болезни. Главными факторами являются пожилой возраст, отсутствие реперфузии или поздний фибринолиз.

Клиника

Характерными симптомами разрыва являются внезапная сильная боль за грудиной и/или падение гемодинамики с электромеханической диссоциацией. Развитие гемоперикарда и тампонады сердца чаще приводит к смерти пациента (20-75%). Впрочем, если место разрыва частично было закрыто тромбом или частью перикарда, появляется возможность спасти жизнь пациента путем проведения перикардиоцентеза, медикаментозной поддержки гемодинамики с последующим кардиохирургическим вмешательством.

Диагностика

Эхокардиография является ключевым методом исследования, при котором выявляется свободная жидкость (кровь) в перикарде.

Лечение

Хирургическое лечение по закрытию места разрыва перикардом или заплатой из другого материала является единственной возможностью спасти жизнь пациента. В пред- и послеоперационный период проводится терапия по поддержанию гемодинамики с использованием инотропных препаратов.

Разрыв межжелудочковой перепонки

Разрыв межжелудочковой перепонки обычно возникает у пациентов с передним или заднебоковым трансмуральным инфарктом миокарда.

Клиника

Клиника разрыва межжелудочковой перепонки проявляется внезапным ухудшением состояния пациента с развитием симптомов острой сердечной недостаточности.

Диагностика

Важным диагностическим признаком разрыва межжелудочковой перепонки является появление нового систолического шума.

При подозрении на разрыв и исключение других причин появления систолического шума (например, разрыв папиллярных мышц) выполняется Доплер-эхокардиография, которая позволяет определить размер дефекта межжелудочковой перепонки и оценить степень образованного лево-правого шунта.

Лечение

Раннее хрургическое вмешательство при разрыве межжелудочковой перепонки ассоциируется с высокой летальностью (20-40%) и высокой вероятностью повторного разрыва, в то время как отсрочка операции может приводить к увеличению дефекта и смерти больного. В связи с этим раннее хирургическое вмешательство должно проводиться у пациентов с признаками тяжелой сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, в то время как отсроченное вмешательство возможно у пациентов, у которых удалось достичь стабилизации состояния медикаментозно.

В предоперационном периоде пациентам с разрывом межжелудочковой перепонки показана медикаментозная терапия, направленная на поддержание гемодинамики, также возможно проведение интрааортальной баллонной контрпульсации.

Разрыв папиллярных мышц

Острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярной мышцы или хорд сердца, чаще всего возникает на 2-7 день острого инфаркта миокарда.

Разрыв может быть полным или частичным, как правило, поражается заднемедиальная папиллярная мышца из-за ее кровоснабжения одной артерией.

Клиника

У пациента с разрывом или надрывом папиллярной мышцы происходит внезапная дестабилизация гемодинамики с развитием одышки, ощущение недостатка воздуха, обусловленных развитием застойных явлений в малом круге кровообращения.

Диагностика

Важным диагностическим критерием является появление систолического шума на верхушке. Неотложная эхокардиография позволяет подтвердить диагноз разрыва папиллярной мышцы.

Лечение

Лечение пациента с разрывом или надрывом папиллярной мышцы направлено на уменьшение преднагрузки и застоя в легких, назначаются петлевые диуретики, вазодиляторы/инотропы. Для стабилизации гемодинамики пациента перед операционным вмешательством можно применять интрааортальную баллонную контрпульсацию.

Неотложное хирургическое вмешательство, несмотря на высокий уровень летальности (20-25%), остается основным методом лечения, производят полную замену митрального клапана или его хирургическую коррекцию.

Поражение перикарда

У пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST могут иметь место такие осложнения со стороны перикарда: ранний инфаркт-ассоциированный перикардит, поздний перикардит (синдром Дресслера), перикардиальный выпот.

Ранний инфаркт-ассоциированный перикардит обычно развивается в первые дни с момента развития острого инфаркта миокарда, тогда как поздний инфаркт-ассоциированный перикардит (синдром Дресслера), как правило, через 1-2 недели и является проявлением аутоиммунной реакции организма в ответ на некроз. кардиомиоцитов.

Ранний и поздний инфаркт-ассоциированные перикардиты обычно развиваются у пациентов, которым не была проведена своевременная реперфузионная терапия.

Диагностика

Для установления диагноза инфаркт-ассоциированного перикардита необходимо наличие по крайней мере 2-х из нижеперечисленных диагностических критериев:

плевральная боль в груди (боль в груди, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, повороте туловища);
шум трения перикарда;
специфические ЭКГ-признаки (распространенная элевация сегмента ST или депрессия сегмента PR);
перикардиальный выпот.

Лечение

При возникновении инфаркт-ассоциированного перикардита рекомендуются противовоспалительные препараты в соответствии с существующими рекомендациями (аспирин 500-1000 мг 3-4 раза в день в течение 1-2 недель, постепенно уменьшая суточную дозу на 250-500 мг каждые 1-2 недели; колхицин может назначаться дополнительно к НПВС в течение 3 месяцев, а также рекомендован при рецидивирующем течении перикардита в течение 6 месяцев). Кортикостероиды не рекомендованы из-за риска истончения послеинфарктного рубца и высокой вероятности формирования аневризмы или разрыва миокарда. Пункция перикарда показана при нарушении гемодинамики с признаками тампонады.

Пациенты с перикардиальным выпотом, перенесшие острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST и другими диагностическими критериями перикардита, должны рассматриваться как пациенты с послеинфарктным перикардитом.

Пациенты с перикардиальным выпотом более 10 мм без признаков воспаления или пациенты с клиническими симптомами тампонады сердца (триада Бека) должны быть обследованы для исключения подострого разрыва путем проведения эхокардиографии или МРТ сердца. В случае доказательства гемоперикарда показано хирургическое вмешательство.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Использованная литература:
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

Читайте также:

Компьютерная томография, КТ, грудная клетка, структуры грудной клетки, Компьютерная томография грудной клетки

Компьютерная томография грудной клетки

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине, а Вы находитесь в ногах кровати больного. Чтобы идентифицировать структуры грудной …
Подробнее
Рентгенологические границы сердца, рентгенология, Рентген, границы сердца, рентген сердца, Рентгенография органов грудной клетки, границы сердца на рентгене, определение границ сердца

Рентгенологические границы сердца

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая вена, правое предсердие. Передняя стенка сердца – это правый желудочек.Левая граница …
Подробнее
Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных вен, вызывающий артериальную ишемию дистальных отделов конечностей и поверхностный тромбофлебит. Этиология Первичным …
Подробнее

Травматическое кровотечение

Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с травмой имеют признаки коагулопатии во время госпитализации. Таким образом, быстрая коррекция …
Подробнее

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска (RCRI) Онлайн калькулятор

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска может использоваться  у пациентов в возрасте ≥45 лет (или в возрасте 18–44 лет со значительным сердечно-сосудистым заболеванием*), которым …
Подробнее

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты» Дополнительные материалы: https://clincasequest.org/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.org/chest-pain/ https://clincasequest.org/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.org/pericarditis/ https://clincasequest.org/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.org/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.org/brugada-syndrome/ https://clincasequest.org/wellens-syndrome/ https://clincasequest.org/aslangers-pattern/ https://clincasequest.org/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.org/de-winter-patern/ https://clincasequest.org/ventricular-fibrillation/ https://clincasequest.org/asystole-algorithm/ Интерактивный практический курс: https://clincasequest.org/course/stemi-care/ Зарегистрируйтесь …
Подробнее
Поделиться: