Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение

Перикардит, Острый перикардит, заболевания перикарда, диагностика перикардита, Диагностические критерии перикардита, перикардит диагностика, лечение перикардита, перикардит лечение

Кейс презентация

55-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в груди. Она сообщает, что боль в груди началась несколько дней назад, и описывает ее как резкую кратковременную. Когда она садится, боль уменьшается. В анамнезе отсутствуют хронические заболевания, но несколько дней назад у нее была диагностирована вирусная респираторная инфекция. Объективно без измнений. У нее субфебрильная температура. На ЭКГ широко распространенная элевация сегмента ST и депрессия сегмента PR в прекардиальных отведениях.

Актуальность

Перикардит является самой распространенной формой заболевания перикарда во всем мире и обычно встречается у людей молодого и среднего возраста.

Основные причины острого перикардита включают:

КатегорииПричиныЧастота
A. ИдиопатическийНеизвестнаПреимущественно часто
B. Инфекционные причины  
ВирусныеЭпштейн Барр, вирус гриппа, гепатита, вирус иммунодефицита человека, паротит, эховирус, аденовирус, цитомегаловирус, ветряная оспа, краснуха, вирус герпеса человека, парвовирус, Коксаки вирус.Чаще всего в развитых странах
БактериальныеМикобактерии туберкулеза, Coxiella burnetii, стрептококки, стафилококки, пневмококки, легионеллы, сальмонеллы, гемофилийРедкие (за исключением микобактерий туберкулеза)
ГрибокКандида, аспергиллез, гистоплазмоз, бластомикозОчень редкий
ПаразитарныйТоксоплазма, эхинококкОчень редкий
C. Неинфекционные причины:  
НеопластическиеПервичная: мезотелиома перикарда Вторичные опухоли: лейкемия, рак молочной железы, рак легких, лимфома, меланомаЧастые, как вторичные метастазы
МетаболическиеГипотиреоз, почечная недостаточность, гиперхолестеринемия, подагра, нервная анорексияЧастые
Сердечно -сосудистыеОстрый инфаркт миокарда, постинфарктный синдром, разслоение аортыЧастые
АутоиммунныеРевматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, дерматомиозит, саркоидоз, системные васкулиты, синдром Бехчета, семейная средиземноморская лихорадкаЧастые
Травматические и ятрогенныеКатетеризация, операция, травма грудной клетки, облучениеЧастые
Связанные с медикаментозными препаратамиФентоин, миноксидил, изониазид, прокаинамид, гидралазин, метилдопа, доксорубицин, амиодарон, клозапин, стрептомицинРедкие
ДругиеВрожденное отсутствие перикардаРедкие

Этиология в зависимости от типа перикардита

Серозный перикардитАутоиммунные заболеванияСистемная волчанка,
Ревматоидный артрит
 Уремия 
 Вирусная инфекцияКоксаки вирус
Фибринозный перикардитОсложнения после инфаркта миокарда1-3 день или несколько недель после (синдром Дресслера)
 Уремия 
 Острая ревматическая лихорадка 
Геморрагический перикардитТуберкулез 
 Злокачественные новообразования 
Констриктивный перикардитЛучевая терапия 
 Операции на открытом сердце 
 Вирусная инфекция 
 Туберкулез 

Патогенез заболевания:

  • воспаление перикарда может вызвать боль в грудной клетке;
  • сокращение сердца может вызвать трение между 2 слоями перикарда;
  • воспаление может привести к выпот в перикард.

Диагноз

Диагноз является клиническим и может быть поставлен на основе двух из следующих критериев:

Клинические результаты 

  • Боль в грудной клетке (>85% до 90% случаев), которая обычно иррадиирует в трапециевидную мышцу, позвоночник, левое плечо или руку и напоминают ишемическую боль. Однако ретростернальная боль при остром перикардите преимущественно острая и плевритическая, которая усиливается в положении лежа на спине с кашлем и глубоким вдохом. И наоборот, обычно стихает в вертикальном положении и при наклоне вперед из-за снижения давления на париетальный перикард:
    • резкая плевратическая боль в груди, усиливающаяся при вдыхании;
    • уменьшается, в положении сидя и наклоне вперед;
    • боль в плече (иррадиирующая боль) (перикард иннервируется диафрагмальным нервом).

Объективный осмотр:

  • Может повыситься температура.
  • Трение листков перикарда (патогномоничный симптом) — при аускультации выявляется шум трения листков перикарда (патогномоничный признак перикардита) лучше выслушивается стетоскопом над левой грудинной линией, при этом пациент наклоняется вперед. Шум трения перикарда очень специфический для острого перикардита (специфичность около 100%).
  • Симптом Куссмауля (проявляется при констриктивном перикардите).
  • ↑ Вздутие яремных вен на вдохе.
  • Гипотония, тахикардия, «парадоксальный пульс и нарушение диастолического наполнения при констриктивном перикардите.

Результаты ЭКГ

  • Появление подъема сегмента Stменьше чем 5 мм.
  • Выгнутость сегмента ST.
  • Широко распространенная элевация сегмента ST.
  • Более широкое привлечение стандартных отведений.
  • Менее выражена реципрокная депрессия сегмента ST.
  • Повышение сегмента PR в aVR, с реципрокной депрессией сегмента PR в других отведениях.
  • Депрессия сегмента PR, особенно во II отведении и во всех отведениях, кроме aVR.
  • Отсутствие аномальных зубцов Q.
  • Изменчивость времени возникновения инверсии зубца Т после элевации сегмента ST.
  • Отсутствие расширения комплекса QRS и укорочения интервала QT в отведениях с элевацией ST.
  • Вертикальные «положительные» зубцы T.
  • Через несколько недель после перикардита они станут перевернутыми зубцами T.

NB! классические признаки ЭКГ могут отсутствовать при уремическом перикардите.

Лабораторные данные:

Повышение маркеров воспаления часто встречается у пациентов с острым перикардитом, например:

  • подсчет белых клеток крови (лейкоциты);
  • ↑ скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
  • ↑ С-реактивного белка (СРБ);
  • ↑ уровня тропонина Т или I, КФК.

*Установлено, что оценка тропонинов не иметт прогностического значения для острого перикардита.
*Интересно, что у пациентов с перикардитом с повышенными биомаркерами повреждения миокарда почти всегда наблюдаются изменения на ЭКГ, характерные для подъемов сегмента ST.

Для прогноза является перспективным определение карциноэмбрионального антигена (CEA) молекулы 1 (CEACAM1), которая является ингибитором иммунитета, и белка А цепи МНС класса I, который проявляет иммуностимулирующее функцию у пациентов с острым и рецидивирующим перикардитом. Оба — это белки сыворотки крови, которые могут высвобождаться из поврежденных или воспаленных тканей у пациентов с перикардитом.

Обычная лабораторная оценка должна включать маркеры функции почек (мочевина, креатинин), электролитов, ЛДГ и трансаминаз. Если есть клинические показания, могут быть назначены более специфические тесты, такие как посев крови, гормоны функции щитовидной железы, антиядерные антитела (ANA), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антиэкстрагированные ядерные антигены (ENA), тестирование на ВИЧ и даже биопсия перикарда.

Рентген грудной клетки

Обычно в пределах нормы, так как увеличение кардио-торакального индекса проявляется, когда перикардиальная жидкость составляет более 300 мл. Признаки поражения плевроперикарда могут быть обнаружены на фоне плевролегочной болезнич на рентгеновских снимках грудной клетки пациентов с острым перикардитом. Рентгенография грудной клетки может выявить злокачественные образования, саркоидоз или несколько инфекций, которые могут быть причиной острого перикардита.

Примечание! Пациента с новой и непонятной кардиомегалией, особенно на фоне чистых полей легких, следует обследовать на наличие острого перикардита

Визуализирующие методы

МетодЦель использования
Трансторакальная эхокардиография    для оценки выпота в перикард и тампонады сердца  
Рентгенография  Чтобы исключить пневмонию или другую легочную патологию.
Констриктивный перикардит может иметь кальцификаты перикарда на рентгенограмме.

Эхокардиография

Перикардиальный выпот, что появляется или ухудшается, обычно легкой степени тяжести и проявляется в 60% случаев. Перикардиальный выпот, исходя из размера в период диастолы, характеризуется как легкий (<10 мм), умеренный (10-20 мм) или большой (> 20 мм). Отличительным признаком доброкачественного, идиопатического выпота есть четкое, свободное ЭХО пространство, тогда как злокачественные опухоли, бактериальные инфекции и геморрагические выпоты, скорее всего, имеют твердые компоненты.

Компьютерная томография/Магнитно-резонансная томография

КТ сердца помогает в оценке кальцинатов и утолщение перикарда и оценке сопутствующих заболеваний. МРТ может обеспечить характеристику сердечной ткани, оценку утолщение и сужение, а также оценку поражения миокарда. МРТ не требует облучения или нефротоксических контрастных веществ. Кроме того, исходное усиление позднего гадолиния (LGE), что наблюдается на МРТ , может коррелировать с тяжестью воспаления. Эти методы демонстрируют утолщение перикарда (> 5 мм). Эта техника также имеет ряд слабых мест, поскольку она занимает много времени, обладает высокой стоимостью, не является широкодоступной и требует стабильных пациентов со стабильным ритмом.Кроме того, пациенты с тяжелой почечной недостаточностью и кардиостимуляторами могут не быть подходящими кандидатами.

Эти группы пациентов, скорее всего, получат пользу от МРТ сердца для выявления перикардита:

  1. Пациенты с постоянной болью в груди после негативной ишемической оценки.
  2. Пациенты с неишемизованимы болями в груди, подозрительными на перикардит, но с невыявленным выпотом на 2D эхокардиографии.
  3. Пациенты с неишемизованной болью в груди, подозрительным на перикардит, но некачественным или недиагностированным выпотом при 2D эхо исследовании.
  4. Пациенты с периодической болью в груди после негативной ишемической оценки и негативной оценки «несердечных» болей в груди.
  5. Молодые пациенты с атипичным дискомфортом в груди и низкой вероятностью атеросклеротичного процесу.

Ядерная медицина

В отдельных случаях может быть показана только позитронно -емисийна томография (ПЭТ) или преимущественно в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ), чтобы диагностировать метаболическую активность болезни перикарда. Перикардиальное поглощение индикатора 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) у пациентов с солидным раком и лимфомой свидетельствует о злокачественном перикардите, тем самым предоставляя существенную информацию о диагнозе, стадии и оценки терапевтического ответа.

Катетеризация сердца

Это демонстрирует повышение и выравнивание давления наполнения. В типичном случае разница давлений наполнения между правым желудочком и левым желудочком не превышает 6 мм рт. Форма волны правого предсердия демонстрирует быстрые падения «x» и «y», а среднее давление не уменьшается при вдохе или может показывать знак Куссмаулса.

В соответствии с рокемендациями ESC 2015 по заболеваниям перикарда, точный диагноз вирусного перикардита следует из комплексного обследования гистологических, цитологических, имуногистологичних и молекулярных исследований перикардиальной жидкости и перикардиальной/эпикардиальной биопсии в противном случае следует употреблять термин «предполагаемый вирусный перикардит».

Для диагностики гнойного перикардита рекомендуется срочный перикардиоцентез, а перикардиальную жидкость следует направить на бактериальное, грибковое и туберкулезное исследования. Для культур следует брать кровь.

Кроме того, пациентам с травмой грудной клетки и системной артериальной гипотензией в анамнезе рекомендуется проведение срочная трансторакальная ехокардиография или КТ. Наконец, что касается злокачественных опухолей, рекомендуется цитологический анализ перикардиальной жидкости.

Основные показатели, которые необходимо определить в перикардиальной жидкости:

АнализТест
Общая биохимияУровень белка > 3 г/дл, белок жидкость/сывороточный баланс>0,5, лактатдегидрогеназа>200 МЕ / л, соотношение жидкость/сыворотка > 0,6, количество клеток крови.
ЦитологияЦитология (большие объемы жидкости, центрифугирования и быстрый анализ улучшают диагностический выход).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)ПЦР на туберкулез
МикробиологияКультуры микобактерий, аэробные и анаэробные культуры.

Определение и диагностические критерии перикардита

ПерикардитОпределение и диагностические критерии
ОстрыйВоспаление перикарда может быть диагностировано при наличии по крайней мере двух из 4 критериев:
1) Перикардиальная боль в грудной клетке.
2) Шум трения перикарда.
3) Новая распространенная элевация ST или PR-депрессия на ЭКГ.
4) Гидроперикард (новое накопление жидкости или ухудшение).
Дополнительные находки:
— повышение маркеров воспаления (например повышение С-реактивного белка, СОЭ, лейкоцитоз);
— наличие воспаления перикарда (на КТ, МРТ)
ЗатяжнойПерикардит, который длится более 4-6 недель, но менее 3 месяцев без ремиссии
РецидивирующийРецидив перикардита после документированного первого эпизода и бессимптомного периода, который длился 4-6 недель и более (чаще 18-24 месяцев)
ХроническийПерикардит, длящейся более 3 месяцев

Дифференциальный диагноз

ЗаболеваниеДиффернецирующий фактор  
Тампонада сердца  «Пародоксальный пульс» и триада Бека  
Инфаркт миокарда  Очаговая элевация сегмента ST на ЭКГ, указывающая на анатомическое повреждение

Также возможно проведение дифференциальной диагностики с синдромом ранней реполяризации желудочков.

Формулировка диагноза

I. Этиологическая характеристика.

  • Перикардит при бактериальных инфекциях I32.0.
  • Перикардит при инфекционных и паразитарных болезнях I32.1.
  • Перикардит при других болезнях I32.8.
  • Перикардит неуточненный I32.9.

II. Патогенетические и морфологические варианты.

  • Хронический адгезивный I31.0.
  • Хронический констриктивный I31.1, в том числе кальциноз перикарда.
  • Гемоперикард I31.2.
  • Перикардиальный выпот (невоспалительный) — гидроперикард I31.3, в том числе хилоперикард.

III. Осложнения.

  • Миоперикардит.
  • Перимиокардит.

IV. Характер течения.

  • Острый.
  • Подострый.
  • Хронический.
  • Рецидивирующий.

V. Оценка степени выраженности перикардиального выпота по данным ультразвуковых (УЗИ) и других методов исследования (незначительная, средняя, ​​большая).

VI. СН (0-III стадия, I-IV ФК).

Тактика

В соответствии с клиническими рекомендациями нет обязательной необходимости поиска этиологии у всех пациентов, особенно в странах с низкой распространенностью туберкулеза, из-за относительно доброкачественного течения, связанного с распространенными причинами перикардита, и относительно низкой результативности диагностических исследований.

К основным факторам риска, связанным с плохим прогнозом, относятся:

  • высокая температура [> 38 ° C (> 100,4 ° F)];
  • подострое течение (симптомы в течение нескольких дней без четко выраженного острого начала);
  • подтверждение наличия большого перикардиального выпота (то есть диастолическое свободное пространство > 20 мм), тампонады сердца и отсутствия реакции в течение 7 дней на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Дополнительные факторы риска — перикардит, ассоциированный с миокардитом (миоперикардит), иммунодепрессия, травмы и пероральная антикоагулянтная терапия.

Поэтому предлагается производить сортировку пациентов с острым перикардитом. При наличии хотя бы одного предиктора плохого прогноза (основные или дополнительные факторы риска) рекомендуется госпитализация и этиологическое обследование, оценка эффективности лечения (пациенты высокого риска). Пациенты с острым перикардитом и низким риском могут лечиться амбулаторно. У всех пациентов оценка эффективности противовоспалительной терапии проводится через 1 неделю.

В лечении перикардиальных синдромов главной противоречивостью является роль широкого этиологического поиска.

На этом основании во всех случаях подозрения на перикардит рекомендуется аускультация, ЭКГ, эхокардиография, рентген грудной клетки, плановые анализы крови, включая маркеры воспаления (т.е. СРБ и/или СОЭ) и поражения миокарда (КФК МВ, тропонины).

Основными конкретными причинами, которые следует исключить, являются бактериальный перикардит (особенно туберкулез), неопластический перикардит и перикардит, связанный с системным заболеванием (как правило, аутоиммунное заболевание).

Далее проводится оценка факторов риска (основные и дополнительные).

КТ или МРТ рекомендованы как диагностические тесты второй линии.

Диагностические тесты первого и второго уровней при подозрении на перикардит

УровеньИсследования
Первый уровень (все случаи)— Маркеры воспаления (С-реактивный протеин, лейкозиты, СОЭ)
— Функция почек и печени
— Оценка функции щитовидной железы
— Маркеры поражения миокарда (тропонин, КФК, КФК-МВ)
— ЭКГ
— Эхокардиография
— Рентгенография органов грудной клетки
Второй уровень (когда тестов первого уровня недостаточно в диагностических целях)— КТ и/или МРТ
— Исследование перикардиальной жидкости при выполнении перикардиоцентеза или хирургического дренажа при тампонаде, подозрении на бактериальный, неопластический перикардит или симптоматическом умеренном или выраженном накоплении жидкости, не отвечающем на лечение противовоспалительными средствами
— Дополнительное тестирование на выявление специфической этиологии

Лечение

Острый перикардит

Пациентам, у которых обнаружена причина, отличная от вирусной инфекции, рекомендуется специфическая терапия, соответствующая основному расстройству.

Первая немедикаментозная рекомендация заключается в ограничении физической активности до устранения симптомов и нормализации СРБ у пациентов, которые не занимаются спортивными соревнованиями. Спортсменам рекомендуется возвращаться к соревновательным видам спорта только после устранения симптомов и проведения диагностических тестов (то есть CРП, ЭКГ и эхокардиограммы) с нормализацией этих показателей. Минимальное ограничение через 3 месяца после первоначального начала острого перикардита было произвольно определено в соответствии с консенсусом экспертов.

Основой терапии острого перикардита является аспирин или НПВС. При лечении острого перикардита к аспирину или ибупрофену добавляется колхицин. Также следует обеспечить гастропротекцию.

Лекарственное средствоОбычная дозаДлительность терапииСнижение дозы
Аспирин750-1000 мг каждые 8 часов1-2 неделиСнижение дозы на 250-500 мг каждые 1-2 недели
Ибупрофен600 мг каждые 8 часов1-2 неделиСнижение дозы на 200-400 мг каждые 1-2 недели
Колхицин0.5 мг один раз в сутки (если вес меньше 70 кг) или 0.5 мг дважды в день (если вес больше 70 кг)3 месяцаНе обязательно, как альтернатива 0.5 мг через день (если вес меньше 70 кг) или 0.5 мг один раз в сутки (если вес больше 70 кг) в последнюю неделю лечения

Выбор препарата должен основываться на анамнезе пациента (противопоказания, предыдущая эффективность или побочные эффекты), наличия сопутствующих заболеваний (аспирин имеет преимущество перед другими НПВП, когда аспирин уже принимается пациентом как необходимое антитромбоцитарное лечение).

Колхицин рекомендуется применять в низких дозах, скорректированных по весу, для улучшения ответа на медикаментозную терапию и предотвращения рецидивов. Постепенное снижение дозы колхицина не является обязательным, но может рассматриваться для предотвращения сохранению симптомов и рецидива.

Медикаментозное  Показания  
• Наблюдение и лечение первопричины  В случаях бессимптомного или небольшого перикардиального выпота:
• НПВП при вирусном перикардите
• стероиды и иммунодепрессанты при СКВ, избегайте сразу же после инфаркта миокарда для защиты от разрыва стенки желудочка
• диализ при уремии
• аспирин при перикардите после перенесенного ИМ
• Перикардиоцентез  Перикардиоцентез необходим при больших излияниях и тампонаде сердца
Оперативное  Перикардиэктомия
зарезервировано для рецидивов болезни

Кортикостероиды следует рассматривать как вторую линию терапии у пациентов с противопоказаниями и неэффективностью применения аспирина или НПВС из-за риска развития хронической эволюции заболевания. В этом случае кортикостероиды используют вместе с колхицином. В случае применения следует использовать низкие или умеренные дозы (т.е. преднизолон 0,2-0,5 мг/кг/день или эквивалент) вместо высоких доз (т.е. преднизолон 1,0 мг/кг/день или эквивалент). Начальную дозу следует поддерживать до исчезновения симптомов и нормализации СРП, а также следует учитывать уменьшение его степени.

Таким образом, в лечении острого перикардита ключевыми концепциями клинических рекомендаций является следующее:

  • Аспирин и НПВС первая линия терапии острого перикардита с гастропротекцией.
  • Колхицин рекомендован как первая линия терапии для острого перикардита как комбинированная терапия к аспирину/НПВС.
  • Определение СРП рекомендовано как важное в оценке длительности терапии и оценке ответа на терапию.
  • Низкие дозы кортикостероидов могут быть рекомендованы для лечения острого перикардита в случаях противопоказаний или неудачи терапии аспирином, НПВС с колхицином, когда инфекционные причины исключены, или если есть спецефическое показание (аутоиммунная болезнь).
  • Уменьшение физической активности до исчезновения симптомов и нормализации СРП, ЭКГ и эхокардиографии (у неспортсменов).
  • У спортсменов продолжительность ограничений занятий спортом до исчезновения симптомов и нормализации СРП, ЭКГ и эхокардиографии — не менее 3 месяцев.
  • Кортикостероиды не рекомендованы в качестве первой линии терапии острого перикардита.

Рецидивирующий перикардит

Лечение рецидивирующего перикардита должно быть направлено на этиологию, которая лежит в основе у пациентов с выявленной причиной. Основой терапии остаются аспирин или НПВС. Колхицин рекомендуется в дополнение к стандартной противовоспалительной терапии, без нагрузочной дозы и с применением корректируемых доз (т.е. 0,5 мг один раз в день, если масса тела <70 кг или 0,5 мг дважды в день, если она составляет ≥70 кг, в течение ≥6 месяцев) с целью улучшения ответа на медикаментозную терапию, улучшения вероятности ремиссии и дальнейшего предотвращения рецидивов.

В случае неполного ответа на аспирин/НПВС и колхицин могут быть использованы кортикостероиды, но их следует добавлять в низких и умеренных дозах к аспирину/НПВС и колхицину как тройную терапию, а не заменять эти препараты, чтобы достичь лучшего контроля симптомов. Следует избегать применения кортикостероидов в низких и умеренных дозах (то есть преднизолона 0,2-0,5 мг/кг/сутки), если невозможно исключить инфекции, в частности бактериальные и туберкулезные, и ограничиться назначением пациентам со специфическими показаниями (т.е. системными воспалительными заболеваниями, после перикардиотомии) или противопоказаниями к НПВС (настоящая аллергия, недавно перенесенная язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение, пероральная антикоагулянтная терапия, когда риск кровотечения считается высоким или неприемлемым) или непереносимость или устойчивое заболевание, несмотря на соответствующие дозы. Хотя кортикостероиды обеспечивают быстрый контроль симптомов, они способствуют хронизации заболевания, большему количеству рецидивов и побочных эффектов. Если применяют кортикостероиды, уменьшение их дозировки должно быть особенно медленным. Критическим порогом рецидивов является доза преднизолона или его эквивалента 10-15 мг/сут. На этом пороге полезны очень медленные уменьшения, составляющие лишь 1,0-2,5 мг с интервалом в 2-6 недель. В случаях рецидива следует приложить все усилия, чтобы не увеличить дозу или восстановить кортикостероиды. После получения полного ответа следует постепенно уменьшать прием одного класса препарата за один раз до постепенного прекращения приема колхицина (в течение нескольких месяцев в сложных случаях). После отмены каждого препарата возможны рецидивы. Каждое уменьшение дозировки и отмену терапии следует пытаться проводить только при отсутствии симптомов и нормальном уровне СРП.

Лекарственное средствоОбычная дозаПродолжительность леченияСнижение дозы
Аспирин500-1000 мг каждые 6-8 часов (1,5-4 г/сут)Недели-месяцыСнижение дозы 250-500 мг каждые 1-2 нед
Ибупрофен600 мг каждые 8 часов (1200-2400 мг)Недели-месяцыСнижение дозы 200-400 мг каждые 1-2 нед
Индометацин25-50 мг каждые часов: начать с более низкой дозы из указанного диапазона и проводить титрование для предотвращения возникновения головной боли и головокруженияНедели-месяцыСнижение дозы на 25 мг каждые 1-2 нед
Колхицин0.5 мг дважды в сутки или 0,5 мг в сутки (при весе менее 70 кг или непереносимости большей дозы)Не менее 6 месяцевНе нужно, как альтернатива 0.5 мг через день (при весе менее 70 кг) или 0.5 мг один раз в сутки (при весе более 70 кг) в последнюю неделю лечения

Также могут быть рассмотрены IVIG, анакинра, азатиоприн в случаях, когда доказано инфекционно-отрицательный, кортикостероид-зависимый, рецидивирующий перикардит, который не реагирует на колхицин, после тщательной оценки затрат, рисков и консультации междисциплинарных экспертов, включая иммунологов и/или ревматологов.

В крайнем случае, перикардиектомию можно рассматривать, но только после тщательного испытания медикаментозной терапии и ее неэффективности с направлением пациента в специализированный центр.

Схема снижения преднизолона:

Начальная доза 0.25-0.50 мг/кг/сутСнижение
>50 мг10 мг/сут каждые 1-2 недели
50-25 мг5-10 мг/сут каждые 1-2 недели
25-15 мг2.5 мг/сут каждые 2-4 недели
<15 мг1.25-2.5 мг/сут каждые 2-6 недель

Избегайте более высоких доз применения гормональной терапии, за исключением особых случаев, и всего лишь на несколько дней с быстрым снижением до 25 мг/сут. Преднизолон 25 мг эквивалентен метилпреднизолону 20 мг.

Каждое уменьшение дозы преднизолона следует проводить только в случае, когда пациент бессимптомный и С-реактивный белок в норме, особенно для доз <25 мг/сут.

Всем пациентам, которые получают глюкокортикоиды, следует предложить потребления кальция (пероральный прием) 1200-1500 мг/сут. и витамина D 800-1000 МЕ/сут. Кроме того, бисфосфонаты рекомендуются для предотвращения потери костной массы у всех мужчин в возрасте ≥50 лет и женщин в постменопаузе, у которых длительное лечение ГКС начинается в дозе ≥5,0-7,5 мг/сут преднизолона или эквивалента.

Перикардиоцентез, или дренаж выполняются при тампонаде и подозреваемом бактериальном и неопластическом перикардите.

Алгоритм лечения острого и рецидивирующего перикардита:

Низкие дозы кортикостероидов могут быть рассмотрены при наличии противопоказаний к другим препаратам или недостаточного ответа на аспирин/НПВС + колхицин.
В таком случае врач добавляет низкие дозы кортикостероидов вместо замененного другого противовоспалительного препарата.
Азатиоприн имеет медленное начало действия по сравнению с IVIG и анакинрой. Должен быть использован более дешевый азатиоприн, а IVIG и анакинра только у рефрактерных пациентов.

Осложнения.

  • Перикардиальный выпот и тампонада.

Прогноз

  • Может быть острым или хроническим и может повторяться.
  • Вирусный перикардит обычно купируется самостоятельно.

Большинство пациентов с острым перикардитом (как правило, с предполагаемым вирусным или идиопатическим перикардитом) имеют хороший долгосрочный прогноз. Тампонада сердца редко возникает у пациентов с острым идиопатическим перикардитом и чаще встречается у пациентов со специфической этиологией, такой как злокачественные опухоли, туберкулез или гнойный перикардит. Констриктивный перикардит может возникать у <1% пациентов с острым идиопатическим перикардитом, а также чаще встречается у пациентов со специфической этиологией. Риск развития констриктивного перикардита можно классифицировать как низкий (<1%) для идиопатического и предполагаемого вирусного перикардита; промежуточный (2-5%) для аутоиммунного, иммунно-опосредованного и опухолевой этиологии; и высокий (20-30%) для бактериальной этиологии, особенно с туберкулезом и гнойным перикардитом. Примерно у 15-30% пациентов с идиопатическим острым перикардитом, которые не лечатся колхицином, разовьется или рецидивирующее, или затяжное заболевание, тогда как колхицин может уменьшить вдвое частоту рецидивов.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Литература:
1. Klein A. L., Abbara S., Agler D. A., Appleton C. P., Asher C. R., Hoit B., Hung J., Garcia M. J., Kronzon I., Oh J. K., Rodriguez E. R., Schaff H. V., Schoenhagen P., Tan C. D., & White R. D. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr, 2013, Sept 26. (9): 965-1012.e15.
2. Markel G., Imazio M., Koren-Morag N., Galore-Haskel G., Schachter J., Besser M., Cumetti D., Maestroni S., Altman A., Shoenfeld Y., Brucato A., & Adler Y. CEACAM1 and MICA as novel serum biomarkers in patients with acute and recurrent pericarditis. Oncotarget, 2016 April 5. 7 (14): 17885-95.
3. Imazio M., Brucato A., Badano L., Charron P., & Adler Y. What’s new in 2015 ESC guidelines on pericardial diseases? J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2016, May 17. (5): 315-22.
4. J. Ronald Mikolich. New Diagnostic Criteria for Acute Pericarditis: A Cardiac MRI Perspective Nov 05, 2015, , MD, FACC. Expert Analysis
5. Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, Luigi Badano, Gonzalo Barón-Esquivias, Jan Bogaert, Antonio Brucato, Pascal Gueret, Karin Klingel, Christos Lionis, Bernhard Maisch, Bongani Mayosi, Alain Pavie, Arsen D Ristić, Manel Sabaté Tenas, Petar Seferovic, Karl Swedberg, Witold Tomkowski, ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 36, Issue 42, 7 November 2015, Pages 2921-2964, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Фибрилляция, Фибрилляция желудочков, ФЖ, причины фибрилляции, причины ФЖ, симптомы ФЖ, фибрилляция желудочков Аритмия, аритмии, желудочковые аритмии, желудочковая аритмия, ЖА тахикардия, желудочковая тахикардия, ЖТ, тахикардия с широкими комплексами, Wide complex tachycardia, WCT

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Аритмии, возникающие из миокарда желудочков или системы Гиса-Пуркинье, группируют под названием желудочковые аритмии (ЖА). Сюда входит подгруппа аритмий, таких как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, преждевременные …
Подробнее

Участники учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Лидеры учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Администраторы учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Координаторы тренингов в платформе

В платформе симуляционного обучения КлинКейсКвест возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Острая боль в горле: когда назначать антибиотик?

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением острого …
Подробнее
Поделиться: