Вступление

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) определяет ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и не-ИМпST на основании наличия или отсутствия:

1) 1-мм элевации ST в любых двух смежных отведениях, кроме V2 и V3;

2)  STE в V2 и V3 по возрасту и полу, если применяются следующие пороговые значения: подъем ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста, ≥2,5 мм у мужчин в возрасте до 40 лет, и ≥2 мм у мужчин в возрасте 40 лет и старше.

Однако в последнее время с описанием новых ЭКГ паттернов становится все более очевидным, что гипотеза этой парадигмы должна быть расширена, так как это влияет на несвоевременное проведение стратегий реперфузионной терапии у отдельных групп пациентов, более высокую летальность.

Клиническое значение

В апреле 2020 года группой турецких ученых Aslanger et al. был описан ЭКГ паттерн, который регистрировался по их данных примерно в 13,3% случаев нижних инфарктов миокарда.  Пациенты, имеющие на ЭКГ данный паттерн, зачастую неправильно расцениваются при оказании им медицинской помощи – как пациенты с ОКС без элевации сегмента ST, что лишает их проведения экстренной реваскуляризации, в то время как данный ЭКГ паттерн ассоциирован с окклюзией коронарной артерии у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

Aslanger et al. проанализировали результаты ЭКГ и ангиографии 1000 пациентов с ИМбпST (без подъёма сегмента ST), 1000 контрольных (без инфаркта миокарда), а также пациентов с нижним ИМпST (с подъёмом сегмента ST), поступивших в течение того же периода времени (DIFOCCULT Study Protocol – DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction).

Паттерн Аслангера наблюдался у 6,3% пациентов с ИМбпST и оказался предиктором большего размера инфаркта и более высокой смертности.

Паттерн Аслангера:

• Возникает при сочетании нижнего ОИМ и критической ишемии другой локализации
• Больший размер зоны инфаркта, о чем свидетельствовали уровни тропонина в течение 24 часов, более высокая частота ангиографических повреждений и более высокая частота комбинированной конечной точки острой коронарной окклюзии по сравнению с пациентами группы ОИМ без элевации ST
• Высокая летальность, сопоставимая с пациентами с нижним ОИМ с элевацией ST, как внутригоспитальная (5% против 4%, P = 0,675), так и однолетняя смертность (11% против 8%, соответственно; P = 0,311).

Сопутствующее многососудистое поражение коронарных артерий предрасполагает этих пациентов к плохим результатам, если время до наступления реперфузии отсрочено.

Выявление виновника поражения во время ангиографии может быть затруднено, если имеется несколько критических стенозов, и этот образец поможет сначала вскрыть поражения, кровоснабжающие нижнюю стенку.

Этот паттерн встречается при одновременном сочетании нижнего ИМ и диффузной ишемии из-за  поражения передней межжелудочковой ветви ЛКА (ПМЖВ ЛКА), ствола ЛКА или трёхсосудистого поражения.

Критерии ЭКГ:

1) Элевация ST в отведении III, но ни в каком другом из нижних отведений, а также в aVR и V1.

2) Сопутствующая депрессия ST в любом из V4-V6 с положительным / окончательно положительным зубцом T.

3) сегмент ST в V1> V2

• 

• 

• 

Вектор ST в паттерне Аслангера

В случаях ограниченного повреждения нижней стенки вектор ST нижнего инфаркта миокарда локализует область инфаркта и обычно направлен вниз и вправо (оранжевая стрелка). При этом в отведениях I и aVL будут регистрироваться реципрокные изменения.

Вектор ST субэндокардиальной ишемии не локализуется в ишемии и независимо от пораженной коронарной области указывает на отведение aVR (синяя стрелка). Вектор субэндокардиальной ишемии направлен вглубь от левых отделов сердца, по направлению к avR, в котором определяется элевация, а во всех противоположных направлениях соответственно депрессия.

Результирующий средний вектор ST направлен вправо, вызывая элевацию ST только в отведении III и aVR.

V1 является самым правым отведением на грудной клетке, поэтому элевация ST также выражена и в V1 при паттерне Аслангера .

Учитывая, что вектор элевации направлен вправо, поэтому и элевация ST будет больше выражена именно в V1, чем в V2, так как отведение V1 находится правее, чем V2.

Кроме того, зеркальная по отношению к aVR депрессия не может возникнуть в отведении V2 из-за большей близости этого отведения к aVR в сравнении с другими грудными отведениями.

Ограничения

Было обнаружено, что такая ЭКГ картина также присутствует у 0,5% пациентов без острого ИМ, что может быть результатом хронических изменений от предыдущего ишемического повреждения.

Острый нижний ИМ при наличии предшествующих инфарктов также может изменить общую ориентацию вектора поражения, вызывая аналогичную картину.

Это изолированное ретроспективное исследование, которое требует дальнейшего анализа в качестве предиктора окклюзионного ИМ, при котором оправдана ургентная реперфузионная терапия.

Выводы

Своевременное выявление пациентов с ЭКГ паттерном Аслангера может способствовать своевременному проведению реваскуляризации и улучшить прогноз в данной группе пациентов.

Источники:

• Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Sungur A, Türer Cabbar A, Bozbeyoğlu E, Karabay CY, Smith SW, Değertekin M. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol. 2020 Jul-Aug;61:41-46.
• Aslanger EK, Smith SW. Response to: “A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction”. J Electrocardiol. 2020 Nov 18

Зарегестрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube