Определение

Асистолия – это прекращение электрической и механической деятельности сердца. Асистолия обычно возникает как ухудшение нарушений электрической активности, предшествовавших ее развитию – неперфузионных желудочковых ритмов: фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Кроме того, беспульсовая электрическая активность (Pulseless Electrical Activity – PEA) может остановиться и перейти в асистолию. Пациенты с внезапной остановкой сердца, имеющие асистолию как начальный ритм, имеют очень плохой прогноз (10% выживают до госпитализации, от 0 до 2% выживают до выписки из больницы). Асистолия являет собой конечный ритм остановки сердца.

Беспульсовая электрическая активность (PEA)	Асистолия
Наличие электрокардиографического ритма без ощутимого пульса или измеряемого артериального давления; Сердце не в состоянии генерировать достаточно механических сокращений; Это неперфузионный ритм, требующий эффективной сердечно-легочной реанимации!	Отсутствие электрокардиографической и механической сердечной деятельности

Обратите внимание на сравнительную характеристику беспульсовой электрической активности (PEA) и асистолии.

Характеристика	Беспульсовая электрическая активность (PEA)	Асистолия
Регулярность	Любой ритм, включая плоскую линию (асистолию)	Ритм будет почти ровной линией
Частота пульса, сердечные сокращения	Любые сокращения или нет	Отсутствуют
Волна P	Возможен зубец P или его нельзя обнаружить	Нет зубцов P
Интервал PR	Возможна волна PR или нельзя обнаружить	Интервал PR невозможно измерить из-за отсутствия зубцов P
QRS Комплексы	Возможен комплекс QRS или его нельзя обнаружить	QRS отсутствуют

Этиология

Всегда проверяйте, что появление асистолии на ЭКГ не является неисправностью оборудования. Убедитесь, что электроды хорошо контактируют с человеком, все кабели подключены, коэффициент усиления настроен правильно, а питание включено.

Распространенные причины изоэлектрической линии, не являющейся асистолией:

1. Свободные или разъединенные провода.
2. Потеря питания ЭКГ-монитора.
3. Низкое усиление сигнала на ЭКГ-мониторе.

Причины асистолии при остановке сердца широки и многообразны. Асистолия обычно возникает вследствие остановки продолжительной фибрилляции желудочков. Кроме того, попытка дефибрилляции желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков может привести к асистолии. Однако любая причина остановки сердца может в конечном счете привести к асистолии, если ее не лечить.

При оценке пациента с исходным сердечным ритмом асистолии необходимо учитывать обратимые причины. Полезная мнемоника, которая выкладывается в Advanced Cardiac Life Support (ACLS) для обратимых причин остановки сердца, включает в себя H’s и T’s.

Обратимые причины остановки сердца

H’s	T’s
Hypovolemia – Гиповолемия Hypoxia  – Гипоксия Hydrogen ion (acidosis) – Ион водорода H+ (ацидоз) Hypo/Hyperkalemia – Гипо/гиперкалиемия Hypothermia – Гипотермия	Tension pneumothorax – напряженный пневмоторакс Tamponade (cardiac) – тампонада сердца Toxins – токсины Thrombosis (both pulmonary and coronary) – тромбоз (как легочный, так и коронарный)

Hs включают гиповолемию, гипоксию, ион водорода (ацидоз), гипо/гиперкалиемию и гипотермию. Ts включают напряженный пневмоторакс, тампонаду (сердечная), токсины и тромбоз (как легочный, так и коронарный). В случае обнаружения эти случаи следует немедленно лечить.

Гиповолемия и гипоксия легко устраняются и являются двумя наиболее распространенными причинами безимпульсной электрической активности (PEA).

Патофизиология

Асистолия возникает вследствие нарушений во внутренней электрической системе сердца или по причине внесердечных причин. Экстракардиальные причины многообразны. Они включают Hs и Ts, рассмотренные выше, и их причины. Асистолия обычно возникает как ухудшение неперфузионных желудочковых ритмов. Если быстро не приступить к лечению, произойдет электрическое и механическое прекращение сердечной деятельности.

Клинические данные

• Симптомы – остановка сердца
• Объективно – отсутствие пульса, отсутствие дыхания

Пациент с остановкой сердца не реагирует на какие-либо раздражители и не имеет спонтанного дыхания и пульса при пальпации. Необходимо оценить нормально ли дышит пациент. Акцент делается на том, что «одышка» или агональное дыхание аномально. Если пациент не дышит или имеет только агональное дыхание, лицо, оказывающее неотложную помощь, должно проверить пульс на сонной артерии у нереагирующего взрослого или пульс на плечевой артерии у нереагирующего ребенка в течение не более 10 секунд. Если пульс не ощущается или лицо, производящее оценку, не уверено, чувствовал ли пульс, следует немедленно начать СЛР.

Оценка

При кардиологическом мониторинге выявляется асистолия. При асистолии на кардиомониторе отсутствует форма волны, только изоэлектрическая «плоская» линия. Это включает в себя отсутствие зубцов Р, комплексов QRS и зубцов Т.

Важно получить состав газа в артериальной крови и уровня калия. По возможности можно сделать эхокардиограмму, чтобы задокументировать отсутствие или наличие движения сердечной стенки.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые могут приводить к асистолии:

• Ацидоз
• Гиперкалиемия
• Гипокалиемия
• Гипотермия
• Гиповолемия
• Гипоксемия
• Синкопе
• Фибрилляция желудочков

Врачи должны различать асистолию и фибрилляцию желудочков, которая может реагировать на дефибрилляцию.

Лечение

Цель

1. Восстановление спонтанного кровообращения.
2. Сохранение неврологических функций.
3. Качественные компрессии грудной клетки/СЦР с минимальным прерыванием нажатия на грудную клетку.

Пациент с остановкой сердца требует правильного баланса между лечением и оценкой.

Алгоритм оказания медицинской помощи при асистолии и беспульсовой электрической активности (PEA):

1. Проведение сердечно-легочной реанимации, расширенной сердечно-сосудистой поддержки жизни

• Циркуляция
• Дыхательные пути
• Дыхание
  Лечить асистолию следует согласно текущим рекомендациям СЛР. Качественная СЛР является основой лечения и важнейшим предсказателем благоприятного результата. Выполнять компрессию грудной клетки, обеспечить подачу кислорода и подключить пациента к дефибриллятору.
• Выполните качественную СЛР
• Контроль проходимости дыхательных путей и обеспечение кислородом для поддержания насыщения кислородом > 94%
• Следите за сердечным ритмом и кровяным давлением

Качественная СЛР

Эффективные нажатия и дефибрилляция являются главными компонентами реанимации при остановке сердца. Признаком эффективного нажатия являются:

• частота нажатий не менее 100 и не более 120/мин;
• глубина нажатий на грудную клетку не менее 5 см и не более 6 см у взрослых и детей или 4 см у малышей; глубина нажатий у подростков пубертатного возраста такая же, как и у взрослых;
• позвольте грудной клетке полностью вернуться в исходное положение после каждого нажатия на грудную клетку – расправление грудной клетки (не следует опираться на грудную клетку);
• минимизируйте перерывы между нажатиями;
• избегайте усталости работников ЭМП путем смены каждые 2 минуты. Некоторые экипажи ЭМП применяют тактику расположения по одному спасателю с каждой стороны грудной клетки, сменяя друг друга каждую минуту или каждые 100 нажатий;
• избегайте чрезмерной вентиляции и помните о возможности отсрочки контроля дыхательных путей;
• если нет необходимости в применении специальных воздуховодов, рассмотрите следующее:
  • пассивная вентиляция с использованием нереверсивной маски в течение 3-4 циклов нажатия на грудную клетку (при подозрении на определенную этиологию остановки сердца). Примените вентиляционный мешок АМБУ или надгортанный воздуховод после 3-4 циклов;
  • вентилируйте мешком АМБУ каждые 10-15 непрерывных нажатий на грудную клетку. Вентиляция происходит при подъеме стенок грудной клетки. Для взрослых соотношение компрессий к вдохам составляет 30:2; для детей 15:2 при наличии двух работников ЭМП;
  • после установки интубационной трубки частота вентиляции не должна превышать 10 вдохов/минуту (1 вдох каждые 6 секунд или 1 вдох каждые 10 нажатий) у взрослых. У детей при установке интубационной трубки рекомендуется частота вентиляции 1 вдох каждые 3-5 секунд (12- 20 вдохов/минуту). Если нет протекции дыхательных путей, соотношение компрессии и вентиляции 30:2;
  • Капрограф необходимо использовать для мониторинга эффективности компрессий: а) если СО2 выдоха менее 10 мм.рт.ст во время первичной фазы реанимации, попробуйте улучшить качество нажатия; б) помните о возможности применения мониторов с биометрическими данными, поскольку они могут помочь в четком соблюдении всех положений руководства.

Варианты контроля проходимости дыхательных путей:

а) пассивная вентиляция:
– оксигенотерапия с использованием нереверсивной маски и установленным орофарингеальным воздуховодом;
– определенное количество кислорода будет входить с каждым нажатием на грудную клетку – данная процедура может продолжаться 3-4 цикла нажатий на грудную клетку (6-8 минут), после этого нужно применить мешок АМБУ и надгортанный воздуховод (подробности ниже);

б) вентиляция мешком АМБУ с частотой 10 вдохов/мин (один вдох каждые 10 нажатий) выполняется при возвращении стенок грудной клетки к норме (а не в момент нажатия на грудную клетку), не прерывая нажатия;

в) вентиляция мешком АМБУ с частотой 30:2 (число нажатий: число вдохов) – каждые 30 нажатий сопровождаются 2 вдохами мешком, после чего сразу продолжаются нажатия на грудную клетку
– при работе с детьми: при одновременной работе нескольких работников системы ЭМП рекомендуемым соотношением нажатий к вдохам является 15:2 (если один спасатель – 30:2);
– при работе с детьми: для новорожденных рекомендуется соотношение 3:1;

г) установка интубационных трубок:
– установка надгортанного воздуховода или эндотрахеальной трубки не должна препятствовать проведению компрессий;
– вентиляция происходит с частотой 10 вдохов/мин (для взрослых);
– для детей рекомендуемая частота – 1 вдох каждые 3-5 секунд (12-20 вдохов/минут).

2. Определите, есть ли у пациента шоковый ритм, который может поддаваться терапии с помощью дефибрилляции.
   Беспульсовая электрическая активность и асистолия НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ШОКОВЫМИ РИТМАМИ, то есть проведение дефибрилляции не приведет к восстановлению сердечного ритма. Поэтому, если на кардиомониторе отмечается асистолия, не следует предпринимать попытки дефибрилляции.
3. Продолжайте качественную СЛР в течение 2 минут (пока другие пытаются установить внутривенный доступ или внутрикостный доступ).
   Высококачественную СЛР следует продолжать с минимальными (менее пяти секунд) перерывами. СЛР не следует прекращать для проведения эндотрахеальной интубации.
4. Введите адреналин 1 мг как можно скорее и далее каждые 3-5 минут.
   Адреналин (1 мг внутривенно или внутрикостно) следует вводить каждые три-пять минут. Вводить адреналин каждые 3-5 минут вместе с нажатием на грудную клетку до тех пор пока у пациента не начнется шоковый ритм или восстановление спонтанного кровообращения.
5. После 2 минут СЛР проверьте ритм.
   Проверку ритма следует производить через 2 минуты (5 циклов) СЛР. Ограничивайте проверку ритма менее 10 секунд, чтобы минимизировать перерывы в СЛР. Проверку пульса следует выполнять, когда проверка ритма обнаруживает изменение ритма на ритм, который организован и может генерировать пульс.
6. Если монитор и оценка демонстрируют желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, перейдите к алгоритму Желудочковая тахикардия/Фибрилляция желудочков, где необходимо проведение дефибрилляции.
7. Оценка и лечение обратимых причин

Устранение основной причины (H’s и T’s):

• Гипотермия – согревание
• H+ (ацидоз) – коррекция ацидоза
• Гипо- или гиперкалиемия
  • Гипокалиемия – введение калия
  • Гиперкалиемия – глюконат кальция и инсулин-декстроза
• Гипоксия – кислород и дыхательные пути
• Гиповолемия – введение жидкости
• Тромбоз (например, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии) – тромболитики
• Тампонада – перикардиоцентез
• Напряженный пневмоторакс – декомпрессия
• Токсины – антидоты (например, гидроксокобаламин при токсичности цианидов)

Внимание! НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ Атропин при беспульсовой электрической активности (PEA) а асистолии.

Хотя нет доказательств того, что атропин оказывает вредное влияние на брадикардию или асистолическую остановку сердца, рутинное применение атропина во время PEA или асистолии не оказывает терапевтического эффекта. Поэтому последние рекомендации исключили атропин из алгоритма предоставления медицинской помощи при остановке сердца.

8. Если пациент достигает восстановления спонтанного кровообращения, окажите помощь после остановки сердца.

• 

Асистолия считается терминальным ритмом остановки сердца. Поэтому обсуждение прекращения реанимационных мер следует рассматривать во время внутрибольничной остановки сердца при соответствующей клинической картине. Пациентам с внебольничной остановкой сердца в асистолии также следует рассмотреть вопрос о прекращении усилий в соответствии с местным протоколом.

Пациенты, которые находятся в реанимации, должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Некоторые эксперты рекомендуют вызывать гипотермию всем пациентам, пережившим остановку сердца.

Лечение пациента после остановки сердца

Лечение пострадавшего от остановки сердца должно продолжаться после реанимации, чтобы оптимизировать результаты и улучшить прогноз.

Алгоритм лечения после остановки сердца включает следующие шаги:

1. Проверьте восстановление спонтанной циркуляции.
2. Проверьте дыхательные пути, включая расположение эндотрахеальной трубки, и обеспечивайте 10 вдохов в минуту.
3. Используя капнографию, титруйте кислород для поддержания PETCO2 на уровне 35-40 мм рт.ст. Если у вас нет доступа к капнографическому аппарату, титруйте кислород, чтобы поддерживать насыщение кислородом от 92% до 98%.
4. Установите и поддерживайте в/в доступ для ввода лекарств. Поддерживайте систолическое АД выше 90 мм рт.ст. и/или среднее АД выше 65 мм рт. При низком кровяном давлении рассмотрите один или несколько из следующих методов лечения:
5. Введите в/в 1-2 литра физраствора или раствор Рингера лактата
6. Начните в/в инфузию адреналина или дофамина.
7. Рассмотрите норадреналин для очень низкого систолического АД.
8. Зарегистрируйте ЭКГ в 12 отведениях и проведите дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда. Если есть подозрение на инфаркт миокарда, рассмотрите возможность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для открытия коронарных артерий.
9. Определите, находится ли пациент в коме.

Если в коме:

• Целевая регулировка температуры как можно быстрее, поддерживая температуру тела 32-36°C в течение 24 часов.
• Контроль эндотрахеальной трубки и оценивать наличие бессудорожных приступов (лечить, если есть).
• Провести КТ головы.
• Поддерживать показатели кислорода, глюкозы, углекислого газа.
• Избегать баротравмы.

Если НЕ в коме (проснулся):

• Поддерживать показатели кислорода, глюкозы, углекислого газа.
• Избегать баротравмы.

• 

Прогноз

Прогноз при асистолии зависит от причины возникновения, времени вмешательства и успеха СЛР. Реанимация, как правило, успешна в случаях остановки сердца из-за задыхания едой или неисправности кардиостимулятора. В общем, прогноз плохой, а выживание еще хуже, если после реанимации возникает асистолия. Данные показывают, что менее 2% людей с асистолией выживают. Последние исследования свидетельствуют об улучшении результатов, но многие продолжают иметь остаточный неврологический дефицит.

Осложнения

• Пневмоторакс
• Воздушная эмболия
• Разрыв селезенки, желудка или толстой кишки
• Гемоторакс
• Разрыв печени
• Сломанные ребра

Командный подход в оказании медицинской помощи

Все медицинские работники, включая медицинских сестер, должны быть знакомы с асистолией и ее лечением. В условиях больницы обычно медсестра первой узнает пациента в асистолии и бьет тревогу.

Лечить асистолию следует в соответствии с текущими протоколами оказания медицинской помощи. Отвечать за реанимацию и контролировать должен один человек. Качественная СЛР является основой лечения и важнейшим предсказателем благоприятных результатов. Асистолия – это ритм, не поддающийся дефибрилляции. Поэтому, если на кардиомониторе отмечается асистолия, не следует предпринимать попытки дефибрилляции.

После каждой реанимации расходные материалы нужно обновлять. В стационарах всегда необходимо убедиться, что материалы и оборудование для проведения реанимационных мероприятий при остановке сердца находятся в рабочем состоянии и доступны.

Лучшие результаты достигаются с помощью скоординированного межпрофессионального подхода в команде.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Источники:

1. Drennan IR, Lin S, Sidalak DE, Morrison LJ. Survival rates in out-of-hospital cardiac arrest patients transported without prehospital return of spontaneous circulation: an observational cohort study. Resuscitation. 2014 Nov;85(11):1488-93. (PubMed)
2. Kleinman ME, Goldberger ZD, Rea T, Swor RA, Bobrow BJ, Brennan EE, Terry M, Hemphill R, Gazmuri RJ, Hazinski MF, Travers AH. 2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2018 Jan 02;137(1):e7-e13. (PubMed)