Описание клинического случая - рекомендации CARE

Описание клинического случая – это нарратив, в котором в медицинских, научных или образовательных целях описывается медицинская проблема, с которой столкнулся один или несколько пациентов. Описания клинических случаев, составленные без учета стандартов описаний, могут быть недостаточно точными для имплементации в клиническую практику или для обоснования разработки клинических рекомендаций и проведения клинических исследований.

Для разработки методических рекомендаций CARE (CAse REport) по описанию клинических случаев был использован трехэтапный процесс консенсуса, состоящий из предварительного обзора литературы и обсуждения для формирования пунктов методических рекомендаций, очной консенсусной встречи для согласования рекомендаций по описанию и обратной связи после встречи – обзор и пилотное тестирование с последующей доработкой рекомендаций по описанию клинических случаев.

В результате консенсуса из 27 участников, были разработаны рекомендации по описанию клинических случаев – чек-лист из 13 пунктов. Применение методических рекомендаций CARE для описания клинических случаев даёт возможность повысить полноту и прозрачность публикуемых описаний клинических случаев, а систематическое рапортирование клинических случаев предоставляет информацию для разработки клинических рекомендаций и проведения клинических исследований, раннего сообщения об эффективности и побочных действиях и улучшает качество оказания медицинской помощи.

Чек-лист методические рекомендации по описанию клинических случаев CARE

Описание клинического случая, история в повествовательном формате, включающая в себя существующие проблемы, клинические данные, диагнозы, вмешательства, результаты (в т.ч. нежелательные явления) и последующее наблюдение. Описание должно включать обсуждение обоснования любых выводов.

Название	№	Краткое описание
Заголовок	1	Слова «описание клинического случая» (или «исследование клинического случая») должны встречаться в заголовке вместе с событием, представляющим наибольший интерес (например, симптом, диагноз, диагностический тест, вмешательство)
Ключевые слова	2	Ключевые элементы данного клинического случая в 2–5 словах
Аннотация	3	а) Введение – что нового в этом клиническом случае? b) Изложение клинического случая: – основные симптомы пациента – основные клинические данные – основные диагнозы и вмешательства – основные итоги c) Заключение. Какие основные выводы можно извлечь из этого случая?
Вступление	4	Краткое изложение истории болезни со ссылкой на соответствующую медицинскую литературу
Информация о пациенте	5	а) Демографическая информация (например, возраст, пол, этническая принадлежность, род занятий) b) Основные симптомы пациента (его или ее главные симптомы) c) Медицинский, семейный и психосоциальный анамнез – включая диету, образ жизни и генетическую информацию, если возможно, а также подробную информацию о соответствующих сопутствующих заболеваниях, включая прошлые вмешательства и их результаты
Клинические данные	6	Опишите соответствующие результаты физикального обследования
Сроки	7	Укажите важные даты и сроки в этом клиническом случае (таблица или иллюстрация)
Диагностическая оценка	8	а) Диагностические методы (например, лабораторные исследования, визуализация, анкеты) b) Проблемы диагностики (например, финансовые, языковые/культурные) c) Диагностическое обоснование, включая другие рассмотренные диагнозы d) Прогностические характеристики (например, стадия), если применимо
Терапевтическое вмешательство	9	Типы вмешательства (например, фармакологическое, хирургическое, профилактическое, самолечение) – назначение вмешательства (например, дозировка, интенсивность, продолжительность) – изменения во вмешательстве (с обоснованием)
Последующее наблюдение	10	Обобщите клинический курс всех последующих посещений, включая: – результаты, оцененные врачом и пациентом – важные результаты последующих анализов (положительные или отрицательные) – соблюдение режима терапии и переносимость (и как это оценивалось) – неблагоприятные и непредвиденные события
Обсуждение	11	а) Сильные стороны и недостатки (ограничения) ведения этого случая b) Соответствующая медицинская литература c) Обоснование выводов (включая причинно-следственные связи) d) Основные уроки, извлеченные из этого описания клинического случая
Точка зрения пациента	12	Пациент должен по возможности поделиться своей точкой зрения или опытом.
Информированное согласие	13	Дал ли пациент информированное согласие? Пожалуйста, предоставьте, если необходимо