Редкие болезни – КлинКейсКвест https://clincasequest.org Общемировая электронная база сценариев клинических случаев Mon, 04 Jul 2022 21:13:22 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.4 https://clincasequest.org/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Редкие болезни – КлинКейсКвест https://clincasequest.org 32 32 Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) https://clincasequest.org/buerger-disease-tao/ Tue, 31 May 2022 20:11:27 +0000 https://clincasequest.org/?p=37647 Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных вен, вызывающий артериальную ишемию дистальных отделов конечностей и поверхностный тромбофлебит.…

Сообщение Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> var gform;gform||(document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",function(){gform.scriptsLoaded=!0}),window.addEventListener("DOMContentLoaded",function(){gform.domLoaded=!0}),gform={domLoaded:!1,scriptsLoaded:!1,initializeOnLoaded:function(o){gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?o():!gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?window.addEventListener("DOMContentLoaded",o):document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",o)},hooks:{action:{},filter:{}},addAction:function(o,n,r,t){gform.addHook("action",o,n,r,t)},addFilter:function(o,n,r,t){gform.addHook("filter",o,n,r,t)},doAction:function(o){gform.doHook("action",o,arguments)},applyFilters:function(o){return gform.doHook("filter",o,arguments)},removeAction:function(o,n){gform.removeHook("action",o,n)},removeFilter:function(o,n,r){gform.removeHook("filter",o,n,r)},addHook:function(o,n,r,t,i){null==gform.hooks[o][n]&&(gform.hooks[o][n]=[]);var e=gform.hooks[o][n];null==i&&(i=n+"_"+e.length),gform.hooks[o][n].push({tag:i,callable:r,priority:t=null==t?10:t})},doHook:function(n,o,r){var t;if(r=Array.prototype.slice.call(r,1),null!=gform.hooks[n][o]&&((o=gform.hooks[n][o]).sort(function(o,n){return o.priority-n.priority}),o.forEach(function(o){"function"!=typeof(t=o.callable)&&(t=window[t]),"action"==n?t.apply(null,r):r[0]=t.apply(null,r)})),"filter"==n)return r[0]},removeHook:function(o,n,t,i){var r;null!=gform.hooks[o][n]&&(r=(r=gform.hooks[o][n]).filter(function(o,n,r){return!!(null!=i&&i!=o.tag||null!=t&&t!=o.priority)}),gform.hooks[o][n]=r)}});

    Выберите один ответ

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных вен, вызывающий артериальную ишемию дистальных отделов конечностей и поверхностный тромбофлебит.

Этиология

Первичным фактором риска является употребление табака.

Эпидемиология

Облитерирующий тромбангиит встречается почти исключительно у людей, употребляющих табак (почти все они принадлежат курильщикам) и преобладает у мужчин в возрасте 20-40 лет; гораздо реже он встречается у женщин. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин 3:1; однако наблюдается рост заболеваемости среди женщин, что можно объяснить тенденцией роста курения среди женщин.

Распространенность является самой высокой в ​​Азии и на Ближнем Востоке, где наблюдается интенсивное употребление табака. Заболевание наиболее часто встречается у людей с генотипами человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-A9, HLA-B5, and HLA-54.

Описаны также случаи у лиц, жующих табак или вдыхающих снафф.

Наибольшая заболеваемость наблюдается у израильских евреев ашкеназского происхождения и выходцев из индийского, корейского и японского происхождения.

Патофизиология

Облитерирующий тромбангит вызывает сегментарное воспаление артерий мелкого и среднего диаметра, а нередко и поверхностных вен конечностей. При остром облитерирующем тромбангиите образование окклюзирующих тромбов сопровождается нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией внутренней оболочки сосудов; эндотелиальные клетки пролиферируют, но внутренняя эластичная мембрана остается интактной. В промежуточной фазе тромбы организуются и не полностью реканализуются; средняя оболочка сосудистой стенки (медиа) не повреждается, но может быть инфильтрирована фибробластами. В более поздних стадиях может развиваться периартериальный фиброз, иногда с поражением близлежащих вен и нервов.

Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит
Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит

Патологически при болезни Бюргера тромбоз возникает в мелких и средних артериях и венах со связанной плотной агрегацией полиморфно-ядерных лейкоцитов, микроабсцессами и многоядерными гигантскими клетками. В хронической фазе заболевания наблюдается уменьшение гиперклеточности и частые реканализации просвета сосуда. Терминальная стадия поражения демонстрирует организованный тромб и фиброз кровеносных сосудов.

В отличие от атеросклероза, поражающего интиму и медиа, болезнь Бюргера проявляется инфильтрацией круглых клеток во всех трех слоях артериальной стенки. Пациенты с болезнью Бюргера могут иметь специфический клеточный иммунитет против артериальных антигенов, специфические гуморальные антиартериальные антитела и повышенные иммунные циркуляторные комплексы, но точный диагноз можно поставить только с помощью гистологии тканей.

Причина заболевания неизвестна, хотя курение сигарет является основным фактором риска. Механизм развития патологии может включать гиперчувствительность замедленного типа или токсический васкулит. Согласно другой теории, облитерирующий тромбангиит может быть аутоиммунным заболеванием, вызванным клеточно-опосредованной реакцией на человеческий коллаген I и III типов, входящий в состав кровеносных сосудов. Считается, что болезнь вызвана комбинацией иммунологической гиперчувствительности к табачным экстрактам, дефектам эндотелий-зависимой вазодилатации и антител к эндотелиальным клеткам.

В первую очередь болезнь Бюргера – это васкулит средних сосудов, но заболевание может поражать и мелкие сосуды.

Симптомы

Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит

Симптомы включают хромоту, незаживающие язвы стоп, боль в покое в стопах или руках, онемение, покалывание, гангрену, самоампутация пальцев, феномен Рейно.

Симптомы такие же как при артериальной ишемии и поверхностном тромбозе вен. У большинства пациентов в анамнезе имеются указания на перенесенный мигрирующий флебит, обычно в поверхностных венах голеней или стоп.

Объективные данные

  • поверхностный тромбофлебит
  • часто мигрирует
  • расширенные вены с покраснением и болезненностью
  • потемневшая или обесцвеченная кожа
  • гангрена
  • прохладные конечности
  • ишемия конечности
  • боль, парестезия, бледность, пятнистость, отсутствие пульса и пойкилотермия
  • ишемические язвы, особенно на пальцах ног или пальцев

Заболевание начинается постепенно, начиная с поражения наиболее дистальных сосудов верхних и нижних конечностей и проявляясь ощущениями холода, онемения, покалывания или жжения. Эти симптомы могут развиваться, прежде чем появятся объективные проявления заболевания. Синдром Рейно является самым распространенным. В пораженной конечности возникает перемежающаяся хромота (обычно в своде стопы или ноге; реже в руке, кисти или бедре), которая может прогрессировать до возникновения болей в покое. Часто, если болевой синдром интенсивен и постоянен, пораженная нога постоянно мерзнет, ​​чрезмерно потеет и становится цианотической, вероятно из-за повышения тонуса симпатической нервной системы.

СимптомыДетализация
Парестезии,
в дальнейшем — боль		Боль может быть очень сильной, часто также невропатическая боль («приступообразная» или «пронзающая»), вследствие ишемии нервов
Перемежающаяся хромотаОбычно ограничена стопой (редко – типичная для атеросклероза хромота голени)
Вазомоторные нарушения  От повышенной чувствительности к холоду с бледностью незащищенных пальцев до стойкого цианоза ишемизированных стоп и рук

В последствии у большинства пациентов образуются ишемические язвы, которые могут прогрессировать в гангрену.
Пульсация ослабляется или пропадает на одной или более артериях ног и часто на запястье. У курильщиков молодых людей с наличием язв конечностей, положительный тест Аллена (рука остается бледной после того, как исследователь одновременно сдавливает лучевую и локтевую артерии, а затем поочередно высвобождает их), что позволяет предположить диагноз. Часто отмечают бледность при поднятии и красноте при опускании пораженных рук, стоп или пальцев. Ишемическая язва и гангрена, обычно одного или более пальцев, могут развиваться рано, но не остро. При неинвазивных исследованиях выявляется выраженное снижение кровотока и давления в пораженных ногах, пальцах рук и ног.

Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит

Феномен Рейно (синие руки в холоде)

Также выявляются симптомы мигрирующего флебита поверхностных вен (в 40%), преимущественно на стопе и голени, реже – на предплечьях в виде пальпаторно чувствительных красных или розовых узелков или шнуровидных уплотнений.

Диагностика

Цель:

  • Исключение при обследовании других причин ишемии

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, неинвазивных исследований сосудов, ангиографии и исключения других причин.

Дополнительные методы обследования:

  • Лодыжечно-плечевой индекс (отношение систолического давления, измеренного на косточке, к систолическому артериальному давлению, измеренному на руке) для нижних конечностей или сегментарное давление для верхних конечностей указывает на дистальную ишемию.
  • Эхокардиография для исключения сердечной эмболии.
  • Анализ крови (например, выявление антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, комплемента, антицентромерных антител, антиSСL-70-антител) исключает васкулит
    • повышенная СОЭ, повышение уровня фибриногена и СРБ (особенно в периоды обострений);
    • анализы на уровень антифосфолипидных антител исключают антифосфолипидный синдром (хотя их уровни могут быть несколько повышены при облитерирующем тромбангиите).
  • Доплеровская ультрасонография позволяет исключить наличие атеросклеротического поражения в артериях; также можно визуализировать характерные спиральные коллатерали в дистальных отделах конечностей.
  • Ангиография выявляет характерные признаки (сегментарные окклюзии дистальных артерий кистей и стоп, извилистые, штопорообразные коллатеральные сосуды вокруг окклюзий и отсутствие атеросклероза).
  • Биопсия вовлеченных сосудов (выполняется только если диагноз не определен).
  • Гистология (сегментарный тромбозирующий васкулит)
    • Острая фаза: начальный воспалительный ответ приводит к инфильтрации нейтрофилов и гранулематозного образования, что приводит к окклюзии сосуда воспалительным тромбом с относительным сохранением стенки сосуда.
    • Подострая фаза: после начального воспаления тромб организуется с продолжающейся адгезией тромбоцитов.
    • Хроническая фаза: медиаторы воспаления больше не присутствуют, а организованный тромб и фиброз сосудов укупоривают сосуд. Хроническая фаза может напоминать атеросклеротическую болезнь, а также другие васкулиты; однако болезнь Бюргера можно отличить по сохранению внутренней эластичной пластинки.

Неатеросклеротическая сегментарная окклюзия преимущественно сосудов среднего размера, но также сосудов мелкого размера, штопорные коллатерали, обнаруженные вокруг области окклюзии.

Диагностические критерии

На основании клинической картины:

  1. Начало болезни в возрасте до 40 лет (учитывая широкое распространение курения, этот предел, как правило, смещен к возрасту 35 лет).
  2. Периферический тип окклюзии (ниже коленных и локтевых суставов).
  3. Поражение, кроме нижних, также верхних конечностей.
  4. Флебит поверхностных вен, предшествующий или сопутствующий развитию ишемических проявлений.

Дифференциальный диагноз

При проведении дифференциальной диагностики важно исключить другие причины ишемии конечностей (в основном – атеросклероз артерий нижних конечностей), васкулиты, системные заболевания соединительной ткани (в основном системной склеродермии), симптомы Рейно, компрессионные синдромы артерий.

ДиагнозОтличия
Феномен РейноОбычно не приводит к язвам, гангрене или необходимости ампутации
Узелковый полиартериитЧасто сопровождается системными симптомами, такими как лихорадка или потеря веса, и не связан с курением

Ниже приведены диагнозы, которые следует учитывать при диагностике болезни Бюргера:

  • Антифосфолипидный синдром и беременность
  • Атеросклероз
  • Обморожение
  • Гигантоклеточный артериит
  • Подагра
  • Узловой полиартериит
  • Синдром Рейно
  • Склеродермия
  • Системная красная волчанка
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Сахарный диабет 2 типа

Лечение

Лечение состоит в отказе от курения. Прогноз очень хорош при отказе от употребления табака, но если больной продолжает курить, нарушения неизбежно прогрессируют к выраженной ишемии, часто вызывая ампутацию конечности.

  • Отказ от курения.
  • Местное лечение
    • антисептические повязки, обработка некроза 7–10% раствором поливинилпирролидона. При инфицировании гангрены → антибиотики в/в, согласно антибиотикограмме, дренаж абсцессов, удаление гнойных тканей. На язвы, после ликвидации инфекции → марлевые повязки, увлажненные 0,9 % NaCl, возможно гидрогельные повязки. Не применяйте антибиотики местно и не накладывайте мази на некротические ткани или язвы.
  • В ряде случаев – медикаментозное лечение
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и наркотическая анальгезия могут быть предназначены для облегчения боли в результате ишемии
      • в случае сильной боли – опиоидные анальгетики (у большинства больных на активной стадии заболевания; начинать от слабых опиоидов, напр., трамадола); иногда возникают показания к применению эпидуральной анестезии (эффект удается сохранить даже до нескольких дней).
    • Антибиотики могут быть предназначены для лечения легких язв дистальных отделов конечностей.

Другие мероприятия включают:

  • Избегание холода
  • Избегание лекарств, которые могут быть причиной сужения сосудов
  • Следует избегать термических, химических и механических травм, особенно из-за неправильно подобранной обуви
  • Лечение, улучшающее кровоснабжение
    • Аналоги простагландина. Назначение илопроста в дозе 0,5–2 нг/кг/минуту внутривенно в течение 6 часов пациентам, находящимся на первом этапе отказа от курения, может помочь предотвратить ампутацию
    • В качестве эмпирической терапии могут назначаться пентоксифиллин, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы тромбоксана, однако в настоящее время нет данных, обосновывающих их использование
    • Бозентан, являющийся антагонистом рецепторов эндотелина, использовался для лечения 12 пациентов с облитерирующим тромбаангиитом и ишемической язвой или болью в покое. У 10 из 12 пациентов на магнитно-резонансной томографии наблюдалось увеличение дистального кровотока, а при цифровой субтракционной артериографии клиническое улучшение наблюдали у 12 из 13 конечностей; однако 2 конечности впоследствии требовали ампутации
    • Цилостазол является ингибитором фосфодиэстеразы, который ингибирует агрегацию тромбоцитов и является прямым артериальным вазодилататором. Его часто используют при лечении заболеваний периферических артерий. В одном небольшом исследовании улучшения кровотока, измеренные в ответ на реактивную гиперемию, значительно усилились после 2 недель терапии цилостазолом. В отчетах о случаях лечения пациентов с ишемией пальцев при применении цилостазола сообщалось об улучшении боли в пальце и заживлении язвы
  • На стадии исследований находится определение уровня антител к антиэндотелиальным клеткам, что позволяет следить за течением заболевания
    • Если эти варианты не срабатывают, то проведение химической симпатической абляции в поясничном отделе или хирургической симпатэктомии может облегчить ишемическую боль и улучшить заживление язвы примерно у 70% пациентов с индексом лодыжечно-плечевого давления ≥ 0,35 без сахарного диабета.
  • Ампутация (показания – незаживающие язвы, гангрена, боль устойчива ко всем другим мерам)
    • Из-за диффузного сегментарного поражения при болезни Бюргера и его склонности к поражению мелких и средних артерий хирургическая реваскуляризация обычно не целесообразна. Окончательным хирургическим методом лечения рефрактерной болезни у пациентов, не бросающих курить, является ампутация дистальных отделов конечности при незаживании язв, гангрене или постоянной боли. По возможности следует избегать ампутации

Осложнения

Потенциальные осложнения болезни Бюргера включают следующее:

  • Гангрена
  • Язвы
  • Сепсис
  • Инфекция
  • Ампутация
  • Редко – окклюзия коронарных, селезеночных, почечных или мезентериальных артерий

Прогноз

Смерть от болезни Бюргера – редкое явление.

Обычно исчезает после прекращения курения.
Пациенты, не бросающие курить, часто подвергаются ампутации.

Обучение пациентов

Пациентам с болезнью Бюргера необходимо снова и снова рекомендовать отказаться от табачных изделий и уверять, что если они смогут отказаться от курения, болезнь уйдет на стадию ремиссии и можно избежать ампутации. Необходимо информировать пациентов о том, что уровень избегания табака, который необходим для устранения заболевания, часто требует резкого сокращения влияния пассивного курения. Пациентам, которые делят свое пространство с другим курильщиком, может быть очень трудно, поэтому целесообразно направить таких пациентов и их партнеров на программы отказа от курения.

Мультидисциплинарная команда специалистов

Болезнь Бюргера лучше лечить межпрофессиональной командой, состоящей из сосудистого хирурга, врача первичной медицинской помощи, медицинской сестры, специалиста по боли и врача-терапевта. От этого заболевания нет лекарства, и все медицинские работники должны подчеркнуть отказ от курения. Хирургическое вмешательство проводится редко для пациентов с болезнью Бюргера, а симпатэктомия ненадежна. Для бросивших курить результаты хорошие, но для тех, кто продолжает курить, потеря пальцев не является редкостью.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Источники:

  1. Olin JW. Thromboangiitis Obliterans: 110 Years Old and Little Progress Made. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e011214. (детальніше)
  2. Le Joncour A, Soudet S, Dupont A, Espitia O, Koskas F, Cluzel P, Hatron PY, Emmerich J, Cacoub P, Resche-Rigon M, Lambert M, Saadoun D., French Buerger’s Network. Long-Term Outcome and Prognostic Factors of Complications in Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease): A Multicenter Study of 224 Patients. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e010677. (детальніше)
  3. Mohareri M, Mirhosseini A, Mehraban S, Fazeli B. Thromboangiitis obliterans episode: autoimmune flare-up or reinfection? Vasc Health Risk Manag. 2018;14:247-251. (детальніше)
  4. Salimi J, Tavakkoli H, Salimzadeh A, Ghadimi H, Habibi G, Masoumi AA. Clinical characteristics of Buerger’s disease in Iran. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Aug;18(8):502-5. (детальніше)
  5. Fazeli B, Dadgar Moghadam M, Niroumand S. How to Treat a Patient with Thromboangiitis Obliterans: A Systematic Review. Ann Vasc Surg. 2018 May;49:219-228. (детальніше)

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Детальніше

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

* Обязательные поля
ПоказательБаллыВозраст <50…
Детальніше

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Loading...

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

* Обязательные поля
Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Детальніше

Сообщение Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Острая диссекция аорты https://clincasequest.org/acute-aortic-dissection/ Mon, 24 Jan 2022 08:49:51 +0000 https://clincasequest.org/?p=36351 Острая диссекция аорты (Острое расслоение аорты) является редким заболеванием, которое может иметь летальные последствия при задержке лечения или неправильном диагнозе. Расслоение аорты может манифестироваться различной…

Сообщение Острая диссекция аорты появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Острая диссекция аорты (Острое расслоение аорты) является редким заболеванием, которое может иметь летальные последствия при задержке лечения или неправильном диагнозе. Расслоение аорты может манифестироваться различной симптоматикой в ​​зависимости от пораженного участка и может имитировать другие расстройства, такие как ОКС или тромбоэмболию легочной артерии. Поэтому клиницисты должны всегда знать о расслоении аорты и понимать разнообразие клинических проявлений данного состояния.

Врачи верно подозревают диагноз только в 15-43% случаев верифицированного расслоения аорты. Если не лечить, смертность при этом состоянии приближается к 50% в течение первых 48 часов после начала заболевания. Несмотря на большое количество публикаций, значительное количество расслоений аорты может быть несвоевременно диагностировано.

Эпидемиология

Расслоение аорты является относительно редким заболеванием, требующим ранней и точной диагностики и лечения для выживания пациента.

Сообщается, что частота расслоения аорты составляет от 5 до 30 случаев на 1 миллион человек в год (по сравнению с гораздо более распространенным состоянием острого инфаркта миокарда, поражающего примерно 4400 случаев на 1 000 000 человеко-лет). Что касается сообщений из отделений неотложной помощи, то диагностируется примерно три острых расслоения аорты на 1000 пациентов с острой болью в спине, груди или животе.

Возраст является фактором риска. Приблизительно 75% случаев расслоения аорты возникают у пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, причем большинство встречается в возрасте от 50 до 65 лет. Однако существуют некоторые существенные отличия между пожилыми взрослыми пациентами и младшими пациентами с расслоением восходящей аорты.

Пациенты пожилого возрастаБолее молодые пациенты
– значительно чаще имеют атеросклероз, гипертоническую болезнь
– в анамнезе предыдущая аневризма аорты
– ятрогенное расслоение или интрамуральная гематома		– реже имеют в анамнезе артериальную гипертензию
– гораздо чаще страдают от заболевания соединительной ткани, такого как синдром Марфана

Острое расслоение аорты втрое чаще встречается у мужчин, чем у женщин, хотя женщины, как правило, госпитализируются позже и имеют худшие результаты.

Этиология

Очень важно оценить факторы риска расслоения аорты путем тщательного сбора анамнеза.

  • Расслоение аорты чаще встречается у мужчин и увеличивается с возрастом.
  • Врачи должны спросить об основном заболевании пациента:
    • гипертония (возникает у 70% пациентов с дистальным синдромом Стендфорда типа В),
    • атеросклероз или
    • любая предварительная аневризма аорты.
  • Семейный анамнез заболевания аорты также может являться фактором риска.
  • Резкое, временное, сильное повышение АД (например, интенсивное поднятие тяжести и употребление симпатомиметических средств, таких как кокаин, экстази или энергетические напитки).
  • Ятрогенные причины расслоения аорты включают катетеризацию сердца, ангиопластику или кардиохирургическую операцию (АКШ, замена аортального или митрального клапана).
  • Для более молодых пациентов следует исследовать генетические коллагеновые заболевания в анамнезе, такие как синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса, двустворчатый аортальный клапан, коарктация аорты и синдром Тернера.
  • Беременность и роды (риск усиливается у беременных женщин с заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана).
  • Воспалительные или инфекционные заболевания, вызывающие васкулит (сифилис, кокаин).
  • Поликистоз почек у взрослых.
  • Метаболические нарушения (например, гомоцистинурия, семейная гиперхолестеринемия).

Патофизиология

Стенка аорты состоит из трех слоев: интимы, медиа и адвентиции. Постоянное влияние высокого пульсирующего давления и напряжения сдвига приводит к ослаблению стенки аорты у восприимчивых пациентов, что приводит к разрыву интимы. После этого разрыва кровь течет в пространство между интимой и медиа, создавая ложный просвет. Большинство этих разрывов происходит в восходящей аорте обычно в правой боковой стенке, где возникает наибольшая сдвиговая сила на аорту.

Острое расслоение аорты может распространяться антероградно и/или ретроградно и в зависимости от направления движения рассечения вызывать обструкцию ветвей, что приводит к ишемии пораженного бассейна (коронарного, церебрального, спинального или висцерального), а проксимальный тип острого расслоения аорты может спровоцировать острую тампонаду, аортальную регургитацию или разрыв аорты.

Истинный просвет выстлан интимой, тогда как ложный просвет находится внутри медиа. В большинстве случаев истинный просвет меньше ложного. Через некоторое время кровь, текущая через ложный просвет, приводит к развитию аневризмы с возможностью разрыва. Ниже приведены три распространенных участка для острого расслоения аорты:

  • Приблизительно на 2-2,5 см выше корня аорты (наиболее частое место)
  • Чуть дистальнее начала левой подключичной артерии
  • В дуге аорты

Классификация

Для классификации расслоения аорты употребляются две главные анатомические классификации.

Чаще используется Стэнфордская система (Stanford System). Она классифицирует расслоение на два типа в зависимости от того, задействована ли восходящая или нисходящая часть аорты.

  • Тип А включает восходящую аорту, независимо от места первичного разрыва интимы. Рассечение типа А определяется как расслоение проксимальнее брахиоцефальной артерии.
  • Расслоение аорты типа В начинается дистальнее левой подключичной артерии и привлекает только нисходящую аорту.

Классификация ДеБейки (DeBakey) основана на месте происхождения расслоения.

  • Тип 1 начинается с восходящей аорты и по крайней мере дуги аорты.
  • Тип 2 начинается с восходящей аорты и ограничивается ею.
  • Тип 3 начинается в нисходящей аорте и распространяется дистально
    • над диафрагмой (тип 3a) или
    • ниже диафрагмы (тип 3b).

Расслоение восходящей аорты встречается почти вдвое чаще, чем нисходящая аорта.

  • расслоение аорты, острое расслоение аорты, диссекция, симптомы расслоения аорты, диссекция симптомы, диагностика острого расслоения аорты, расслоение аорты, рассечение, рассечение аорты, ЭКГ, кардиограмма, электрокардиограмма, кардиография, рентген, рентгенография, рентгенография ОГК, рентгенография органов грудной клетки, КТ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, МРТ

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом острого расслоения аорты является боль в груди, которая составляет 79% расслоения типа А и 63% расслоения типа B.

Характер боли при расслоении аорты, как правило, острый, разрывающий с резким началом. Тяжесть боли, как правило, невыносима, с максимальной интенсивностью на момент ее возникновения. Боль при остром расслоении аорты может изменять свою локализацию при дальнейшем расширении расслоения. Напротив, боль, связанная с острым коронарным синдомом, начинается медленно, приобретает интенсивность со временем, и ее характер обычно более сдавливающий и тупой.

Классической для острого расслоения аорты является боль в передней части грудной клетки, отдающая в спину между лопатками.

  • Боль в передней части грудной клетки: обычно связана с дугой или расслоением корня аорты.
  • Боль в шее или челюсти: с поражением дуги аорты и расширением в большие сосуды.
  • Разрывающая или разрывающая внутрилопаточная боль: может указывать на расслоение нисходящей аорты.

Иногда боль может носить давящий характер, не соответствуя типичным болям, связанным с расслоением аорты, врач всегда должен подозревать расслоение аорты, поскольку возможны атипичные проявления, а расслоение аорты может сочетаться с ОКС.

Безболезненное расслоение аорты встречается редко, но возможно только с симптомами и признаками застойной сердечной недостаточности, нарушением мозгового кровообращения и потерей пульса.

Применение нитроглицерина может временно снизить боль в груди, снижая артериальное давление и уменьшая напряжение стенки. Нитроглицерин действует путем расслабления гладких мышц и расширения вен, артерий и коронарных артерий. Венодилатация снижает преднагрузку и, следовательно, уменьшает нагрузку на стенку, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Однако, поскольку вазодилататоры могут увеличить силу выброса левого желудочка, следует применять с осторожностью нитроглицерин.

Другие проявления могут включать следующее:

  • Дисфагия от сдавления пищевода
  • Боль в боку, если поражена почечная артерия
  • Боли в животе, если расслоение охватывает брюшную аорту
  • Лихорадка
  • Тревога и предчувствие смерти

Расслоение аорты часто происходит в две фазы:

  • После первого события с сильной болью и утратой пульса кровотечение прекращается.
  • Второе событие начинается, когда давление превышает критический предел и происходит разрыв либо в перикард с тампонадой сердца, либо в плевральное пространство или средостение.

Объективные данные

  • неодинаковое артериальное давление на руках
  • слабый или отсутствующий пульс
  • диастолический шум декрещендо при вовлечении аортального клапана, что приводит к аортальной регургитации

Физикальное обследование может дать важные подсказки для диагностики расслоения аорты. Необходимо измерить АД на правой и левой руке или ногах. Высокое кровяное давление проявляется в 70% случаях расслоения дистального отдела и в 35% случаях расслоения проксимального отдела.

Артериальная гипертензия очень распространена при остром расслоении аорты; если у пациента есть гипотензия, то это серьезный признак, скорее всего, указывающий на разрыв. Разница в артериальном давлении на руках более 20 мм рт.ст. должна вызвать подозрение на острое расслоение аорты.

Проверку пульса необходимо выполнять на обеих верхних и нижних конечностях, поскольку у менее чем 20% пациентов имеется дефицит пульса или разность пульса вследствие лоскута или компрессии интимальной гематомой.

Диастолический шум, свидетельствующий об аортальной регургитации, присутствует примерно у половины пациентов с проксимальным расслоением аорты. Иногда шум может быть очень слабым, и вполне вероятно, что в этом случае врач не распознает шум.

Неврологическое обследование для оценки неврологического дефицита, такого как потеря сознания и ишемический парез, является важным, поскольку они могут возникать у до 40% пациентов.

Синкопе также часто встречается и может являться следствием гиповолемии, аритмии, ИМ или повышения тонуса блуждающего нерва. Если расслоение антеградно, оно может охватить сосуды конечностей, что приводит к потере пульса, парестезии и боли.

Охриплость голоса и синдром Горнера также были описаны у пациентов с острым расслоением аорты.

Синдром Горнера вызывается нарушением работы шейных симпатичных ганглиев и проявляется птозом, миозом и ангидрозом.

Охриплость голоса возникает от повторного сдавления гортанного нерва.

Если острое расслоение аорты проходит через средостение, то у пациента может быть одышка и кровохарканье.

Сердечно-сосудистые проявления могут включать симптомы, свидетельствующие о застойной сердечной недостаточности, возникающей вследствие острой тяжелой аортальной регургитации. К ним относятся одышка и ортопное.

Приглушенные тона сердца могут свидетельствовать о тампонаде сердца.

Классические физикальные данные, такие как несоответствие АД на верхних конечностях, дефицит пульса или наличие диастолического шума, присутствуют менее чем в 50% подтвержденных случаев острого расслоения аорты. Кроме того, наличие боли в груди с любыми неврологическими признаками, сочетание боли в груди и животе, или боль в груди, сопровождающейся слабостью конечностей или парестезией, должны предупредить клинициста о возможности острого расслоения аорты.

Таким образом, данные объективного обзора включают следующее:

  • Гипертония
  • Гипотония
  • Разница АД более 20 мм рт.ст на руках
  • Признаки аортальной регургитации (например, высокое пульсовое давление, диастолические шумы)
  • Признаки, свидетельствующие о тампонаде сердца (например, приглушенные тоны сердца, гипотония, парадоксальный пульс, растяжение яремных вен, признак Куссмауля)
  • Неврологический дефицит (например, синкопе, изменение психического состояния)
  • Периферические парестезии
  • Синдром Горнера
  • Новый диастолический шум
  • Ассиметричные импульсы (например, сонные, плечевые, бедренные)
  • Прогрессирование или развитие кровоподтеков

Дифференциальный диагноз

Диагностика острого расслоения аорты имеет много потенциальных трудностей. Расслоение аорты может имитировать другие более распространенные состояния, такие как коронарная ишемия, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, инсульт и острое брюшное заболевание.

Дифференциальная диагностика расслоения аорты и острого коронарного синдрома (ОКС) может иметь особое значение, поскольку тромболитическая терапия может быть смертельной при расслоении аорты.

По данным Hagan и соавт. до 30% пациентов, у которых позже выявили расслоение аорты, врачи сначала подозревали другие заболевания, такие как ОКС, аневризмы, перикардит, тромбоэмболию легочной артерии, аортальный стеноз или даже холецистит. Несмотря на последние достижения в диагностических методах, ошибочный диагноз встречается у 25-50% пациентов при первичном обследовании с симптомами, имитирующими симптомы острого инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний. Острый аортальный синдром часто путают с ОКС, что приводит к задержке диагностики и несоответствующему лечению антитромбоцитарной, антитромбиновой и фибринолитической терапией. Применение этих лекарственных средств связывается с гемодинамической нестабильностью, геморрагическим плевральным и перикардиальным выпотом, увеличением геморрагических послеоперационных осложнений и тенденцией к увеличению смертности. Поэтому важно иметь не только клиническое подозрение на расслоение аорты у пациентов с резкой болью в груди, а также у пациентов с непонятным синкопе, инсультом, острым началом застойной сердечной недостаточности или симптомами острой ишемии конечностей или внутренних органов.

Альтернативные диагнозы по дифференциальной диагностике расслоения аорты включают такие состояния, угрожающие жизни: инфаркт миокарда, аневризма аорты, тампонада сердца (по другой причине), разрыв пищевода (синдром Бурхаве), спонтанный пневмоторакс, легочная эмболия, инсульт, транзиторная ишемическая атака.
Если у пациента наблюдается боль в животе, почечная или желчная колика, непроходимость/перфорация кишечника, следует рассмотреть ишемию брыжейки, не связанную с расслоением аорты. Дефицит пульса может быть признаком эмболических явлений, не связанных с расслоением аорты или окклюзией артерий.

  • Острый коронарный синдром с подъемом ST и без него.
  • Аортальная регургитация без расслоения.
  • Аневризмы аорты без расслоения.
  • Скелетно-мышечная боль.
  • Перикардит.
  • Опухоли средостения.
  • Плеврит.
  • Легочная эмболия.
  • Холецистит.
  • Атеросклеротическая или холестериновая эмболия.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови должен включать показатели общего анализа крови, электролита, тропонина, D-димера и функции почек. Анализ тяжелой цепи миозина гладких мышц более специфичен для острого расслоения аорты.

Но, несмотря на постоянные исследования новых биохимических диагностических маркеров, таких как тяжелая цепь миозина гладких мышц, до сих пор не существует специфического маркера анализа крови, который можно использовать для диагностики расслоения аорты.

D-димер можно использовать для исключения тромбоэмболии легочной артерии и расслоения аорты, если это сделать в течение 24 часов после появления симптомов.

Возможные лабораторные находки:

  • Лейкоцитоз может свидетельствовать о стрессовом состоянии.
  • Снижение уровня гемоглобина и гематокрита – об утечке или разрыве расслоения.
  • Повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови – о поражении почечной артерии или преренальной азотемии.
  • Повышение уровня изофермента креатинкиназы мышц миокарда, миоглобина и тропонина I и T: ишемия миокарда вследствие поражения коронарной артерии.
  • Повышение лактатдегидрогеназы: гемолиз в ложном просвете.

Инструментальные исследования

1. Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенограмме грудной клетки 60-90% больных имеют аномальные результаты, такие как аномальный контур аорты, расширение средостения или расширение тени аорты.

Рентген грудной клетки может показать расширенное средостение (>8 см) или скопление жидкости – гемиторакс из-за разрыва. Рентгеновские характеристики, характерные для острого расслоения аорты, включают:

  • Левая верхушечная шапка
  • Плевральный выпот
  • Отклонение пищевода
  • Отклонение трахеи справа
  • Потеря паратрахеальной полоски

Но не следует забывать, что хотя расширение силуэта аорты увеличивает возможность острого расслоения аорты, его отсутствие достоверно не исключает диагноз.

  • расслоение аорты, острое расслоение аорты, диссекция, симптомы расслоения аорты, диссекция симптомы, диагностика острого расслоения аорты, расслоение аорты, рассечение, рассечение аорты, ЭКГ, кардиограмма, электрокардиограмма, кардиография, рентген, рентгенография, рентгенография ОГК, рентгенография органов грудной клетки, КТ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, МРТ

2. ЭКГ

Всем пациентам необходимо провести ЭКГ для дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда с расслоением аорты. Однако клиницисты должны всегда помнить, что расслоение аорты может сочетаться с инфарктом миокарда, если расслаивающая оболочка затрагивает коронарные артерии. 31% пациентов с расслоением аорты имеют нормальную ЭКГ. Поэтому ЭКГ не может использоваться в качестве диагностического инструмента.

Подъем сегмента ST можно увидеть при диссекции типа А, поскольку расслоение перекрывает кровоток в коронарные артерии. В одном исследовании 8% пациентов с рассечением типа А имели подъем сегмента ST, тогда как ни один пациент с рассечением типа B не имел подъема сегмента ST. Чаще аномалией ЭКГ является депрессия сегмента ST.

Если расслоение охватывает отверстия коронарных сосудов, чаще всего поражается правая коронарная артерия. Это может привести к подъему сегмента ST в отведениях II, III и aVF, что подобно тому, что наблюдается при инфарктах нижней стенки.

3. Сердечно-сосудистая визуализация

Подтверждение наличия острого расслоения аорты требует сердечно-сосудистой визуализации для определения наличия разрыва интимы, установления Стэнфордской классификации и обнаружения поражения клапанов или ветвей. Большинство рекомендаций советуют либо КТ-аортографию, либо чреспищеводную эхокардиографию для диагностики острого расслоения аорты. Принятие решения о том, какой метод использовать в качестве первой линии, должно основываться на наличии оборудования и опыта.

Поэтому для окончательной диагностики необходимо провести КТ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), чреспищеводную эхокардиографию или аортографию. КТ является наиболее часто используемым методом диагностики расслоения аорты из-за ее высокой специфичности и чувствительности, а также доступности. Однако КТ имеет свои ограничения, поскольку не может выявить аортальную регургитацию. МРТ также обладает высокой специфичностью и чувствительностью, но тест занимает много времени и менее доступен. Поэтому МРТ обычно используется для дальнейшей визуализации или хронических расслоений. Чреспищеводная эхокардиография обычно используется для гемодинамически нестабильных пациентов, поскольку ее можно выполнять у постели или в операционной для неотложной помощи.

Если состояние пациента стабильное – КТ с контрастированиемЕсли пациент гемодинамически нестабильный – чреспищеводная эхокардиография, или наличие почечной недостаточности или аллергии на контрастные вещества
Лоскут рассечения интимы
Двойной просвет
Расширение аорты и гематома
Регионарные нарушения перфузии
Утечка контраста свидетельствует о разрыве аорты		Расслаивающий лоскут с отдельным доплеровским потоком
Истинный и ложный просвет в восходящей аорте
Тромбоз в ложном просвете
Центральное смещение кальцификата интимы
Перикардиальный выпот

Лечение

Острое расслоение с привлечением восходящей аорты считается неотложным хирургическим вмешательством. Пациентов необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Пациент должен иметь артериальную линию и центральный венозный катетер для мониторинга. Для оценки выделения мочи следует вставить Катетер Фолея.

Одновременно необходимо приступить к медикаментозной терапии, включая предоставление адекватной анальгезии (морфин является лучшим анальгетиком, поскольку он также уменьшает симпатический выброс) и введение внутривенных бета-блокаторов короткого действия, направленных на частоту сердечных сокращений ~60 ударов в минуту. Снижение частоты сердечных сокращений и АД уменьшает напряжение стенки аорты и ограничивает степень расслоения.

Следующие бета-блокаторы обычно вводятся внутривенно или перорально:

  • лабеталол
  • пропранолол
  • эсмолол

У пациентов с противопоказаниями к бета-блокаторам для контроля частоты могут быть использованы недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Если систолическое АД остается повышенным, можно добавить нитропруссид для достижения целевого уровня систолического АД от 100 до 120 мм рт.ст. (поддерживайте АД в этом диапазоне до тех пор, пока нет нарушения в выделении мочи).

Другие средства, которые можно использовать для снижения АД, включают дилтиазем.

Терапия для снижения системного АД и напряжения смещения, если артериальное давление пациента позволяет такой тип вмешательства, обычно включает:

  • В/в нитропруссид капельно
  • В/в лабеталол: двойное действие: снижает кровяное давление и сократимость сердца.
  • Блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем): снижает кровяное давление и сократимость сердца

Бета-адреноблокаторы следует применять с осторожностью при острой аортальной регургитации, поскольку они блокируют компенсаторную тахикардию.

Противопоказания к основным группам препаратов медикаментозной терапии:

Противопоказания к терапии бета-блокаторамиПротивопоказания к терапии блокаторами кальциевых каналовПротивопоказания для введения нитропруссида
Повышенная чувствительность к препарату/классу
Тяжелая астма
Блокады сердца
Некомпенсированная сердечная недостаточность
Брадикардия (частота сердечных сокращений < 60 уд/мин)
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких
Гипотония		Повышенная чувствительность к препарату/классу
Атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени
Синдром слабости синусового узла
Гипотония
Дисфункция левого желудочка
Застойные явления в легких		Повышенная чувствительность к препарату/классу
Плохая церебральная перфузия
Плохая коронарная перфузия

У пациентов с гипотензией внутривенное введение жидкости оправдано (при необходимости). При необходимости можно добавить вазопрессоры для поддержания адекватной перфузии, но это может привести к дальнейшему распространению ошибочного просвета. Следует избегать применения инотропных средств, поскольку они могут повысить силу и скорость сокращения желудочков и, следовательно, усугубить напряжение стенки аорты.

Хирургическое лечение острого расслоения аорты типа А включает иссечение разрыва интимы, облитерацию входа в ложный просвет проксимально и восстановление аорты с вставкой синтетического сосудистого трансплантата. Хирургическое вмешательство острого расслоения аорты типа В обычно показано для пациентов с осложненным течением. Эндоваскулярное стентирование (TEVAR) использовалось как менее инвазивная альтернатива хирургии, в первую очередь для пациентов со сложными расслоениями типа B.

При остром расслоении аорты, в которую вовлечена восходящая аорта, необходимо заменить аорту и оценить клапан. В большинстве случаев аортальный клапан может быть вырезан и заменен протезом. Расслоение нисходящей аорты является сложным и существует риск параплегии. Самыми сложными являются расслоения, затрагивающие дугу аорты. Хирургическая смертность колеблется от 5–20%. Даже выжившие имеют длительное восстановление.

Из-за высокой хирургической смертности сегодня проводят эндоваскулярные операции по поводу расслоения аорты. Эндоваскулярное расположение стента ассоциируется со значительно меньшей заболеваемостью по сравнению с хирургическим вмешательством.

Избегайте антикоагулянтов (удваивают смертность)!

Осложнения

  • Полиорганная недостаточность в результате плохой перфузии
    • острая почечная недостаточность
    • острый живот
    • мезентериальная ишемия
    • ишемический колит
    • параплегия или слабость нижних конечностей
    • окклюзионная болезнь аорто-подвздошной кости (синдром Лерише)
    • ампутация конечностей
  • Разрыв аневризмы
  • Отек легких вторичен к острой аортальной регургитации
  • Инсульт от расслоения, распространяющийся на каротиды
  • Инфаркт миокарда от окклюзии коронарной артерии
  • Редкие случаи поражения правого или левого коронарного отверстия, приводящего к ишемии миокарда
  • Тампонада (в результате гемоперикарда; это затрудняет расслоение аорты типа А)
  • Острая аортальная регургитация
  • Компрессия верхней полой вены
  • Смерть

Прогноз

Госпитальная смертность при расслоении аорты составляет примерно 30%. Пациенты с расслоением аорты типа А, подвергающиеся хирургическому лечению, обладают 30% летальностью; у пациентов, получающих медикаментозную терапию, смертность составляет 60%. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст могут являться противопоказанием к операции у отдельных пациентов. Пациенты, получившие медикаментозное лечение при расслоении типа В, обладают 10% летальностью; хирургически пролеченные пациенты с рассечением типа В имеют 30% летальность.

Острое расслоение аорты (< 2 недели) связано с высокой заболеваемостью и смертностью (наивысшая смертность в первые 7 дней). От 1% до 2% пациентов с расслоением аорты умирают через час в течение первых 24-48 часов. Пациенты с хроническим расслоением аорты (2 недели) имеют лучший прогноз.

Постнаблюдение

Пациентам с расслоением аорты в анамнезе необходимо длительное наблюдение, независимо от того, получили ли они медикаментозное или хирургическое лечение.

  • Через 1 месяц контрольная проверка на наличие каких-либо новых симптомов, таких как боль в груди или спине, а также признаки прогрессирования расслоения аорты.
  • Адекватный контроль АД с поддержкой систолического АД на уровне 90-120 мм рт.ст.
  • Обычные рентгенограммы грудной клетки, КТ с контрастированием и МРТ с интервалами в 3, 6 и 12 месяцев соответственно в амбулаторных условиях для оценки прогрессирования состояния.
  • Пожизненный прием бета-блокаторов.
  • Рассмотрение профилактической замены корня аорты при его расширении.
  • Умеренное ограничение физической активности.


Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Связанный симуляцинный тренинг:

Симулятор клинического случая – Пациент с болью в сердце (дежурство в приёмно-диагностическом отделении многопрофильного стационара)

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Источники

  1. Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management; NICE Guidance (March 2020)
  2. Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases; European Society of Cardiology (2014)
  3. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897–903. (PubMed)
  4. Kim HJ, Lee HK, Cho B. A case of acute aortic dissection presenting with chest pain relieved by sublingual nitroglycerin. Korean J Fam Med. 2013;34(6):429-433. doi:10.4082/kjfm.2013.34.6.429

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Сообщение Острая диссекция аорты появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Декстрокардия https://clincasequest.org/dextrocardia/ Thu, 20 Jan 2022 09:08:37 +0000 https://clincasequest.org/?p=36255 Декстрокардия – это редкая врожденная аномалия, при которой сердце расположено в правой половине грудной клетки. Частота развития декстрокардии составляет примерно 1 случай на 12000 беременностей.…

Сообщение Декстрокардия появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Декстрокардия – это редкая врожденная аномалия, при которой сердце расположено в правой половине грудной клетки. Частота развития декстрокардии составляет примерно 1 случай на 12000 беременностей.

Декстрокардия может развиваться изолированно или ассоциироваться с другими аномалиями развития (например, с полным изменением расположения внутренних органов, так называемым situs inversus totalis). Также декстрокардия может являться одним из симптомов некоторых редких врожденных синдромов (например, синдром Картагенера).

В зависимости от расположения (situs) предсердий и внутренних органов различают три типа декстрокардии: situs solitus, situs inversus, situs ambiguous.

При situs solitus декстрокардия ассоциируется с нормальным расположением внутренних органов (например, когда левое предсердие, селезенка и двулопастное легкое расположены слева). При situs inversus нормальная левая и правая ориентация обращены в зеркальном отображении. При situs inversus totalis сердце и внутренние органы имеют полное зеркальное отражение (например, селезенка и желудок расположены справа, а трехлопастное легкое слева). При situs ambiguous сердце принимает лево- или правоизомеризм (при левом изомеризме оба предсердия являются морфологически левыми, с множественными селезенками, печенью по средней линии и двумя двулопастными легкими; при правом изомеризме оба предсердия являются морфологически правыми, с печенью по средней линии, двумя трехстворчатыми легкими и отсутствием селезенки).

Также необходимо отличать декстрокардию от декстрапозиции. В отличие от декстрокардии, декстрапозиция возникает вследствие смещения сердца в правую сторону в результате экстракардиальных причин, таких как пульмонэктомия, диафрагмальная грыжа или гипоплазия правого легкого.

Этиология

Конкретные причины декстрокардии остаются неизвестными. Существуют данные о влиянии дефекта динеина и сниженной подвижности ресничек (цилий), которые приводят к нарушению нормального поворота органов в период эмбриогенеза и вызывают отклонения в эмбриологическом развитии сердца.

Как известно, сердце плода развивается из эмбриональной трубки, которая образована путём слияния эндокардиальных трубок. Сердечная трубка прикрепляется к краниальной стороне артериального ствола, а каудальная часть соединена с венозными каналами. После формирования сердечной трубки следующим важным этапом развития сердца является образование сердечной петли.

Нарушения процесса образования сердечной петли, а именно ее аномальный изгиб, вызывают не только формирование декстрокардии, но и патологическое расположение других внутренних органов.

Клиника

Изолированная декстрокардия обычно имеет бессимптомное течение и диагностируется случайно. Специфические жалобы, как правило, отсутствуют.

Клинические симптомы возникают при наличии других аномалий. Так, синдром Картагенера характеризуется целым рядом симптомов, среди которых одышка, слабость, пониженная толерантность к физическим нагрузкам, рецидивирующие инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Сопутствующие внутрисердечные дефекты нередко вызывают появление симптомов застойной сердечной недостаточности, нарушение ритма.

Физикальное обследование

При объективном обследовании у пациента с изолированной декстрокардией определяется верхушечный толчок и выслушиваются сердечные тона в правой половине грудной клетки. У пациентов с другими, помимо декстрокардии, аномалиями развития выявляются специфические для этих аномалий признаки (например, бледность или цианоз кожи, вздутие живота, желтуха).

Дополнительные методы обследования

Для дополнительного обследования пациента с подозрением на декстрокардию используются ЭКГ, эхокардиография, рентгенография ОГК, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

ЭКГ

Декстрокардию можно заподозрить, если в I и AVL отведениях регистрируется отрицательный зубец P, комплекс QRS и зубец Т при традиционном расположении электродов. Кроме того, в грудных отведениях комплексы QRS имеют rS морфологию, отсутствует прогрессирующее нарастание амплитуды зубца R в отведениях V1-V6.

При подозрении на декстрокардию необходимо записать вторую ЭКГ, изменив расположение электродов: грудные электроды V3-V6 электроды необходимо расположить на правой половине грудной клетки, используя тот же межреберный промежуток и анатомические ориентиры, как и при классическом расположении, но с правой стороны. V1 и V2 нужно поменять местами. Кроме этого необходимо изменить расположение электродов на конечностях.

Это позволит «нормализовать» ЭКГ-кривую во всех отведениях.

Рентгенография ОГК

На рентгенографии ОГК выявляется правостороннее расположение сердца в грудной клетке с верхушкой сердца, обращенной вправо, а не влево, как это должно быть.

Эхокардиография

Эхокардиография является одним из наиболее информативных методов исследования при подозрении на декстрокардию, благодаря которой можно определить не только аномальное расположение камер сердца, но и другие внутрисердечные дефекты сердца и больших сосудов. Применяется как трансторакальная, так и трансэзофагальная эхокардиография.

Окончательно подтвердить диагноз декстрокардии и установить ассоциированные с ней аномалии можно с помощью визуализирующих методов исследования: компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Для диагностики синдрома Картагенера, также сопровождающегося декстрокардией, проводится оценка строения и подвижности ресничек в биоптате из полости носа или бронхов с помощью световой и электронной микроскопии; также рекомендуемое измерение уровня оксида азота в выдыхаемом пациентом воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией он снижен); КТ для выявления бронхоэктазов и декстрокардии; генетическое тестирование.

Лечение и наблюдение

Большинство пациентов с изолированной декстрокардией не имеют симптомов и ведут абсолютный нормальный образ жизни.

Необходимость в лечении и наблюдении возникает при наличии других сопутствующих врожденных аномалий. Так, пациенты с другими врожденными аномалиями сердца (например, тетрада Фалло, дефекты межпредсердного, межжелудочкового пересечения, тяжелые клапанные нарушения) нуждаются в хирургическом вмешательстве. Пациенты с нарушениями проводимости сердца могут нуждаться в имплантации пейсмейкера. Пациенты с первичной цилиарной дискинезией должны получать муколитики и отхаркивающие препараты. Антибиотики должны назначаться пациентам с рецидивирующими бактериальными инфекциями, особенно сопутствующей аспленией. Пациентам со значительными бронхоэктазами показана резекция.

Дифференциальный диагноз

Хотя перечень заболеваний и состояний, которые ассоциируются со смещением сердца вправо, невелик, декстрокардию необходимо дифференцировать с:

  • декстрапозицией сердца (смещение сердца вправо вследствие экстракардиальных причин, таких как диафрагмальная грыжа, удаление правого легкого, гипоплазия правого легкого);
  • синдромом Картагенера (аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное первичной цилиарной дисфункцией, характеризующееся триадой симптомов: декстрокардия, хронический синусит, бронхоэктазы);
  • декстроверсией (сердце расположено справа и ротировано);
  • транспозицией крупных сосудов (большие сосуды сердца аномально соединены с камерами сердца);
  • гетеротаксией (аномальное расположение внутренних органов с их дисфункцией (мальротация кишечника, венозные аномалии, аномальные соединения легочных вен, аспления);
  • дефектом эндокардиальной подушки (атриовентрикулярный септальный дефект, обусловленный отсутствием стенок, разделяющих четыре камеры сердца).

Прогноз

Прогноз пациентов с декстрокардией зависит от наличия или отсутствия других сопутствующих аномалий развития. Пациенты с изолированной декстрокардией обладают благоприятным прогнозом для жизни. Новорожденные с декстрокардией и аспленией чрезвычайно восприимчивы к инфекциям и имеют более высокий риск угрожающей жизни бактериемии. Комбинированные внутрисердечные дефекты значительно увеличивают риск смерти, обусловленной тяжелой сердечной недостаточностью.


Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Использованная литература:

  1. Yuhong Li, Renguang Liu et al. Dextrocardia. Circulation. 2017; Vol.136 (17): 1662-1664.
  2. Ogunlade, O., Ayoka, A.O., Akomolafe, R.O. et al. The role of electrocardiogram in the diagnosis of dextrocardia with mirror image atrial arrangement and ventricular position in a young adult Nigerian in Ile-Ife: a case report. J Med Case Reports 9,222 (2015). https://doi.org/10.1186/s13256-015-0695-4
  3. Charles J. Fox, Yenabi Keflemariam, Elyse M. Cornett et al. Structural heart issues in dextrocardia: situs type matters. Ochsner Journal. 2021; 21 (1): 111-114. DOI: https://doi.org/10.31486/toj.19.0119
  4. VM Rudichenko. Dextrocardia: current clinical aspects in the activities of a general practitioner – family medicine. Medicines of Ukraine. – 2017. №3 (32). Pp. 30-37.
  5. Campbell B, Richley D, Ross C, Eggett CJ. Clinical Guidelines by Consensus: Recording a standard 12-lead electrocardiogram. An approved method by the Society for Cardiological Science and Technology (SCST). 2017.
  6. Monish S. Raut, Arun Maheshwari, Sujay Shad, G. Rachna. How standard transesophageal echocardiography views change with dextrocardia. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2013. Vol. 16(3). P. 218-220.
  7. https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/36055

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Сообщение Декстрокардия появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Прогностические шкалы при первичном миелофиброзе (IPSS, DIPSS, DIPSS-плюс, MIPSS70, MIPSS70+, GIPSS) https://clincasequest.org/primary-myelofibrosis-prognostic-scales/ Mon, 20 Dec 2021 12:25:02 +0000 https://clincasequest.org/?p=35152 Прогностические шкалы при первичном миелофиброзе Для определения прогноза первичного миелофиброза разработано несколько систем оценки. DIPSS-плюс Динамическая международная прогностическая система оценки плюс (DIPSS-плюс) для первичного миелофиброза…

Сообщение Прогностические шкалы при первичном миелофиброзе (IPSS, DIPSS, DIPSS-плюс, MIPSS70, MIPSS70+, GIPSS) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Прогностические шкалы при первичном миелофиброзе

Для определения прогноза первичного миелофиброза разработано несколько систем оценки.

DIPSS-плюс

Динамическая международная прогностическая система оценки плюс (DIPSS-плюс) для первичного миелофиброза использует следующие восемь неблагоприятных факторов для прогнозирования выживания:

  • Возраст старше 65 лет
  • Уровень гемоглобина ниже 10 г/дл
  • Количество лейкоцитов выше 25×109/л
  • Количество тромбоцитов ниже 100×109/л
  • Циркулирующие бласты 1% или больше
  • Общие симптомы (потеря массы тела >10% за год, лихорадка без явной причины, ночная потливость продолжительностью >1 мес.)
  • Зависимость от переливания эритроцитов
  • Неблагоприятный кариотип (т.е. сложный кариотип или единственная или две аномалии, включающие перестройку +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), 5/5q-, 12p- или 11q23)

Классификации DIPSS-плюс и среднее время выживания таковы:

  • Низкий риск (0 неблагоприятных баллов): 15,4 года
  • Средний риск-1 (1 неблагоприятный балл): 6,5 лет
  • Средний-2 риск (2-3 неблагоприятных балла): 2,9 года
  • Высокий риск (4-6 неблагоприятных баллов): 1,3 года
Факторы рискаIPSSDIPSS
возраст >65 лет11
общие симптомы11
Hb <10 г/дл12
лейкоцитоз >25 000/мкл11
процент циркулирующих бластов ≥1 %11

* Общие симптомы (потеря массы тела >10% за год, лихорадка без явной причины, ночная потливость продолжительностью >1 мес.)
DIPSS — Dynamic International Prognostic Scoring System, IPSS — International Prognostic Scoring System

DIPSS плюс

промежуточный риск 1 в DIPSS1
промежуточный риск 2 в DIPSS2
высокий риск в DIPSS3
зависимость от трансфузий ЭМ1
тромбоцитопения <100 000/мкл1
неблагоприятный кариотип1

* Неблагоприятный кариотип (т.е. сложный кариотип или единственная или две аномалии, включающие перестройку +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), 5/5q-, 12p- или 11q23)

Количество баллов – медиана выживаемости (в годах) (баллы – годы)

Група рискаIPSSDIPSSDIPSS плюс
низкий риск0 – 11,30 — медиана выживаемости – не определяется0 –  15,4
промежуточный 11 – 7,91–2 – 14,21 – 6,5
промежуточный 22 – 43–4 – 42–3 – 2,9
высокий риск≥3 – 2,35–6 – 1,54–6 – 1,3

MIPSS70 (Mutation-enhanced international prognostic scoring system for transplant-age patients / Международная прогностическая система баллов с оценкой мутаций для пациентов трансплантационного возраста)

MIPSS70 была разработана для принятия решений по трансплантации пациентам в возрасте 70 лет и младше.

MIPSS70 базируется на трех генетических переменных и шести клинических факторах риска. Генетические переменные следующие:

  • Отсутствие мутации типа 1/образной CALR
  • Наличие любой мутации высокого молекулярного риска, включая ASXL1, SRSF2, EZH2, IDH1 или IDH2
  • Наличие ≥2 мутаций высокого молекулярного риска
  • «Неблагоприятный» кариотип (шкала оценки MIPSS70+)

Клинические факторы риска таковы:

  • Гемоглобин < 10 г/дл Лейкоциты >25 × 109/л
  • Тромбоциты <  100 × 109/л (параметр отсутствует в шкале оценки MIPSS70+)
  • Циркулирующие бласты ≥2%
  • Фиброз костного мозга ≥2 (параметр отсутствует в шкале оценки MIPSS70+)
  • Общие симптомы

В MIPSS70+ был добавлен «неблагоприятный» кариотип как четвертая генетическая переменная и уменьшено количество клинических факторов риска до четырех (гемоглобин < 10 г/дл, количество лейкоцитов >25 ×109/л, циркулирующие бласты ≥2% и общие симптомы). Эти клинические и генетические факторы риска были использованы для классификации трех категорий риска для MIPSS70 (низкий, средний и высокий) и четырех категорий риска для MIPSS70+ (низкий, средний, высокий и очень высокий).

В последней версии MIPSS70+ 2.0 переменные клинического риска и моменты являются следующими:

  • Тяжелая анемия (гемоглобин < 8 г/дл у женщин, < 9 г/дл у мужчин): 2 балла
  • Умеренная анемия (гемоглобин 8–9,9 г/дл у женщин, 9–10,9 г/дл у мужчин): 1 балл
  • Циркулирующие бласты ≥2%: 1 балл
  • Общие симптомы: 2 балла

Генетические переменные и баллы следующие:

  • Кариотип очень высокого риска (единичные/множественные аномалии −7, i(17q), inv(3)/3q21, 12p−/12p11.2, 11q−/11q23, +21 или другие аутосомные трисомии, не включая +8/+9 [например, +21, +19]): 4 балла
  • Неблагоприятный кариотип (все остальные аномалии): 3 балла
  • ≥2 мутации высокого молекулярного риска: 3 балла
  • Одна мутация высокого молекулярного риска: 2 балла
  • Отсутствие мутации типа 1/образной CALR: 2 балла

Общий балл, уровень фактора риска, медиана выживаемости и оценка 10-летней выживаемости:

  • 0 баллов – очень низкий риск; медиана не достигнута (92%)
  • 1–2 балла – низкий риск; 16,4 лет (56%)
  • 3–4 балла – промежуточный риск; 7,7 лет (37%)
  • 5–8 баллов – высокий риск; 4,1 года (13%)
  • ≥9 баллов – очень высокий риск; 1,8 года (< 5%)

Пациентам, чьи оценки MIPSS70+ версии 2.0 относятся к категориям очень низкого и низкого риска, рекомендуется только наблюдение. Алогенная трансплантация стволовых клеток является методом выбора для лечения заболеваний высокого риска. Пациентам с заболеванием среднего риска лучше участвовать в клинических испытаниях.

GIPSS

GIPSS (генетически обусловленная прогностическая система баллов) основана только на генетических маркерах: мутациях и кариотипе. Неблагоприятные факторы и баллы таковы:

  • Кариотип очень высокого риска – 2 балла
  • Неблагоприятный кариотип – 1 балл
  • Отсутствие типа 1/образной мутации CALR – 1 балл
  • Наличие мутаций ASXL, SRSF2 и U2AF1Q157 – 1 балл

Категории риска GIPSS и медиана выживаемости (5-летний уровень выживания) являются следующими:

  • Низкий (0 баллов): 26,4 года (94%)
  • Средний риск-1 (1 балл): 8,0 лет (73%)
  • средний-2 (2 балла): 4,2 года (40%)
  • Высокий (≥3 балла): 2 года (14%)

По шкале GIPSS: пациенты с заболеванием низкого риска могут получать длительное наблюдение, в то время как пациенты с заболеванием высокого риска являются кандидатами на аллогенную трансплантацию стволовых клеток. MIPSS70+ версия 2.0 может быть рассмотрена для подтверждения наиболее подходящего подхода к лечению для отдельного пациента.


Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Первичный миелофиброз
Диагностические критерии первичного миелофиброза
Истинная полицитемия (polycythaemia vera)
Диагностические критерии истинной полицитемии (polycythaemia vera)

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее
Множественная миелома, миелома, ММ, диагностика миеломы, лечение миеломы, диагностика ММ, терапия множественной миеломы, онкология, рак, раковые заболевания, новообразование

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Сообщение Прогностические шкалы при первичном миелофиброзе (IPSS, DIPSS, DIPSS-плюс, MIPSS70, MIPSS70+, GIPSS) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Диагностические критерии первичного миелофиброза https://clincasequest.org/diagnostic-criteria-primary-myelofibrosis/ Wed, 15 Dec 2021 16:16:31 +0000 https://clincasequest.org/?p=35125 Пересмотренные диагностические критерии ВОЗ для первичного миелофиброза Диагноз ПМФ требует наличия всех трех основных критериев и по крайней мере одного из второстепенных критериев. Основные критерии…

Сообщение Диагностические критерии первичного миелофиброза появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Пересмотренные диагностические критерии ВОЗ для первичного миелофиброза

Диагноз ПМФ требует наличия всех трех основных критериев и по крайней мере одного из второстепенных критериев.

Основные критерии

  • Выявление пролиферации мегакариоцитов в костном мозге с атипией, обычно сопровождающейся ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом
  • Не отвечает критериям ВОЗ относительно BCR-ABL1 положительной ХМЛ, ЭТ, ИП, миелодиспластического синдрома или других миелоидных новообразований
  • Выявление мутации JAK2, CALR или MPL или наличие клональных маркеров при отсутствии этих мутаций

Второстепенные критерии

  • Анемия не относится к другому сопутствующему заболеванию
  • Лейкоцитоз больше или равен 11х109/л
  • Пальпаторная спленомегалия
  • Повышенный ЛДГ
  • Лейкоэритробластоз

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Первичный миелофиброз
Истинная полицитемия (polycythaemia vera)
Диагностические критерии истинной полицитемии (polycythaemia vera)

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее
Множественная миелома, миелома, ММ, диагностика миеломы, лечение миеломы, диагностика ММ, терапия множественной миеломы, онкология, рак, раковые заболевания, новообразование

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Сообщение Диагностические критерии первичного миелофиброза появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Первичный миелофиброз https://clincasequest.org/primary-myelofibrosis/ Wed, 15 Dec 2021 11:17:48 +0000 https://clincasequest.org/?p=35063 Определение Первичный миелофиброз – клональное заболевание, которое возникает в результате ранней неопластической трансформации ранних гемопоэтических стволовых клеток. Первичный миелофиброз классифицируется как хроническое миелопролиферативное заболевание, наряду…

Сообщение Первичный миелофиброз появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Определение

Первичный миелофиброз – клональное заболевание, которое возникает в результате ранней неопластической трансформации ранних гемопоэтических стволовых клеток. Первичный миелофиброз классифицируется как хроническое миелопролиферативное заболевание, наряду с хронической миелоидной лейкемией (ХМЛ), истинной полицитемией (ИП) и эссенциальной тромбоцитемией (ЭT).

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), истинная полицитемия (ИП), эссенциальная тромбоцитемиея (ЭT) и первичный миелофиброз (ПМФ) являются четырьмя классическими типами миелопролиферативных новообразований.

ПМФ характеризуется:

– Анемия
– Фиброз костного мозга (миелофиброз)
– Экстрамедуллярное кроветворение
– Лейкоэритробластоз и каплевидные красные кровяные клетки в периферической крови
– Гепатоспленомегалия

Этиология

Точная этиология миелопролиферативных новообразований неизвестна; однако пациенты с генетической мутацией (Janus kinase 2) ассоциируются с более высоким риском развития миелопролиферативных новообразований. Кроме того, влияние высокого уровня ионизирующего излучения и токсинов, таких как бензол, было связано с увеличением риска развития миелопролиферативных заболеваний.

Эпидемиология

  • Первичный миелофиброз характерно встречается у людей старше 50 лет, при этом средний возраст на момент постановки диагноза составляет 67 лет. Тем не менее, эта болезнь была зарегистрирована среди людей на всех этапах жизни, от новорожденных до восьмидесятилетия.
  • Показатель заболеваемости колебался от 0,8 до 2,1/100 000/год.

Среди ашкеназских евреев был отмечен повышенный уровень распространенности заболевания. Похоже, что существует небольшое преобладание мужчин по поводу первичного миелофиброза; однако, у детей младшего возраста девочки болеют в два раза чаще, чем мальчики.

Примерно 22% больных младше 56 лет. Первичный миелофиброз у детей обычно возникает в течение первых 3 лет жизни.

Патогенез

  • Мутация гена JAK2 V617F
  • Мутации MPL W515L и MPL W515K
  • Мутация гена кальретикулина (CALR экзон 9)
  • Или тройные отрицательные миелопролифетартивные новообразования (triple-negative MPN)

Мутация гена Janus kinase (JAK) 2: ген Janus kinase является типом протеинкиназы, которая фосфорилирует сигнальные преобразователи и активаторы транскрипции (STAT) по пути JAK-STAT, и активация этого пути приводит к патогенезу миелопролиферативных заболеваний. Мутация JAK2 встречается примерно у 70% миелопролиферативных неоплазий. Это соматическая мутация, включающая замену валина на фенилаланин в кодоне 617 (JAK2 V617F) в псевдокиназном домене. Частота мутации JAK2 V617F составляет 95% у пациентов с истинной полицитемией, примерно 50% до 70% у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и 40% до 50% у пациентов с ПМФ соответственно.

У 5% больных с истинной полицитемией с JAK2 V617F отрицательными результатами обнаружена мутация 12 экзона JAK2; однако такая мутация не была обнаружена в ЭТ и ПМФ.

Протоонкогенная мутация MPL: ген MPL кодирует рецептор тромбопоэтина (TPO), регулирующий мегакариопоэз с помощью пути JAK-STAT. Наиболее распространенными соматическими мутациями MPL являются MPL W515L и MPL W515K, вызывающие спонтанную активацию пути JAK-STAT, что приводит к аномальной пролиферации гемопоэтических клеток. Согласно литературным источникам, эти мутации встречаются у 6% больных с ЭТ и до 10% ПМФ. Кроме того, эта мутация поможет классифицировать пациентов, у которых диагностирована отрицательная мутация JAK2 V617F и филадельфийской хромосомы. Мутации MPL увеличивают риск тромботических осложнений по сравнению с пациентами с мутацией JAK2 V617F и связаны с низким гемоглобином, низким уровнем клеточности костного мозга, высоким уровнем тромбоцитов и высоким уровнем эритропоэтина в сыворотке крови.

Мутация гена кальретикулина (CALR): ген CALR расположен в хромосоме 19 (экзон 9), кодирующей кальретикулин, белок-шаперон эндоплазматической сети, связывающий кальций, регулирующий клеточную пролиферацию, дифференциацию и апоптоз; этот белок также играет роль в работе иммунной системы и заживлении ран. В 2013 году соматическая мутация (обычно мутация со смещением рамки) гена CALR была обнаружена у пациентов с ЭТ и ПМФ, отрицательными на мутацию JAK2 и MPL. Мутации экзона 9 CALR обнаруживаются примерно у 50-75% пациентов с ЭТ и ПМФ.

Приблизительно от 10% до 15% пациентов ЭТ и ПМФ не имеют всех трех мутаций драйвера (JAK2 V617F, MPL W515L/K и CALR экзон 9), которые также известны как тройные отрицательные миелопролиферативные заболевания.

Причина чрезмерного фиброза костного мозга, наблюдаемого при первичном миелофиброзе, остается неясной.

Считается, что тромбоциты, мегакариоциты и моноциты секретируют несколько цитокинов, таких как трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), фактор роста тромбоцитов (PDGF), интерлейкин 1 (IL-1), эпидермальный фактор роста (EGF) и фактор роста фибробластов (bFGF), который может привести к образованию фибробластов и пролиферации внеклеточного матрикса. Кроме того, наблюдается пролиферация эндотелия и рост капиллярных кровеносных сосудов в костном мозге, что может являться результатом продукции TGF-β и bFGF.

Неоангиогенез является характерным признаком хронических миелопролиферативных заболеваний. Приблизительно у 70% пациентов с первичным миелофиброзом наблюдается значительное увеличение плотности микрососудов костного мозга. Неоангиогенез при первичном миелофиброзе отмечают при медуллярном и экстрамедуллярном кроветворении. Повышенный уровень фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови постулируется как основополагающий механизм усиления ангиогенеза.

Симптомы

У больных первичным миелофиброзом наиболее поражается система кроветворения. Другие системы органов могут быть вовлечены из-за экстрамедуллярного кроветворения.

Общие симптомы включают

  • Усталость
  • Ночная потливость
  • Субфебрильная лихорадка
  • Раннее насыщение
  • Потеря веса
  • Переполненность или дискомфорт в животе
  • Дизурия
  • Гематурия
  • Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКТ)
  • Артралгия и боли в костях.

ПМФ характеризуется экстрамедуллярным гемопоэзом и фиброзом костного мозга.

Четверть пациентов с первичным миелофиброзом имеют бессимптомное течение и диагноз устанавливается в результате обнаружения спленомегалии или проверки количества кровяных телец по другому поводу. Симптомы могут возникать в результате анемии, спленомегалии, гиперметаболических состояний, экстрамедуллярного кроветворения, кровотечения, изменений костей, портальной гипертензии и иммунных отклонений.

Анемия может возникнуть в результате неэффективного эритропоэза, гипоплазии эритроидов и гиперспленизма. Анемия может вызвать легкую утомляемость, слабость, одышку и сердцебиение.

Спленомегалия может привести к раннему насыщению и дискомфорту в левом подреберье. Могут возникнуть инфаркты селезенки, периспленит или субкапсулярная гематома, что приводит к сильной боли в левом верхнем квадранте или левом плече. Иногда у пациентов может возникать диарея, связанная с давлением на толстую кишку.

Возникает гиперметаболическое состояние, которое может привести к потере веса, ночной потливости и субфебрильной температуре. Могут развиваться подагра и уратные камни в почках.

Кровотечение наблюдается у одной четверти пациентов с первичным миелофиброзом и варьируется по степени тяжести от незначительных кожных петехий до тяжелых кровотечений желудочно-кишечного тракта, угрожающих жизни. Могут возникнуть дисфункция тромбоцитов, приобретенный дефицит фактора V, тромбоцитопения, диссеминированная внутрисосудистая свертываемость крови, варикозное расширение вен пищевода и язвенная болезнь, что приводит к кровотечению.

Экстрамедуллярный гемопоэз может вызвать симптомы, в зависимости от органа или места поражения. Заболевание может привести к кровотечению в желудочно-кишечном тракте, компрессии спинного мозга, фокальным судорогам, симптомам, связанным с опухолями мозга, асциту, гематурии, перикардиальному выпоту, плевральному выпоту, кровохарканью и дыхательной недостаточности.

Портальная гипертензия может возникнуть вследствие заметного увеличения спленопортального кровотока и снижения эластичности сосудов печени. Могут возникнуть асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и печеночная энцефалопатия. Тромбоз печеночной или воротной вены также может возникнуть как осложнение.

У пациентов с первичным миелофиброзом развивается остеосклероз. Это может вызвать сильную боль в суставах и костях.

У половины больных первичным миелофиброзом наблюдаются нарушения гуморального иммунитета. Могут быть обнаружены разнообразные аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы и может развиться амилоидоз. Инфекции, как правило пневмония, могут возникнуть в результате иммунной недостаточности.

Объективный осмотр

Результаты физикального обследования включают:

  • Спленомегалия (частый признак у пациентов с первичным миелофиброзом, у 90% пациентов)
  • Гепатомегалия (60-70% больных)
  • Бледность (60% больных)
  • Петехии и экхимозы (20%)
  • Лимфаденопатия (10-20%)
  • Плевральный выпот
  • Признаки портальной гипертензии (10-18%)
  • Подагра (6%)
  • Перикардиальный выпот, асцит, отек легких
  • Судороги, изменение психического состояния и компрессия спинного мозга.

Диагностика

Обследование для оценки миелопролиферативной неоплазии включает следующее:

– Клинический анализ крови
– Исследование мазка крови с микроскопическим исследованием
– Флуоресценция периферической крови in situ гибридизация (FISH) или обратная транскрипция-полимеразная цепная реакция (RT-PCR) для BCR-ABL1
– Оценка щелочной фосфатазы лейкоцитов (LAP) помогает отличить реактивный лейкоцитоз от ХМЛ
– Щелочная фосфатаза лейкоцитов низкая у пациентов с ХМЛ и пароксизмальной ночной гемоглобинурией, однако высокая оценка при лейкемоидной реакции
– Комплексная метаболическая панель с мочевой кислотой, лактатдегидрогеназой (ЛДГ) и тестами функции печени, электролиты
– Уровень эритропоэтина (ЕPO) – нормальный или высокий при вторичной полицитемии, но низкий или нормальный при ИП
– Исследование сывороточного железа Фактор фон Виллебранда – у пациентов с истинной полицитемией может развиться болезнь фон Виллебранда с количеством тромбоцитов более 1 миллиона/микрол, и эти пациенты имеют повышенный риск кровотечения, особенно если они принимают аспирин
– Аспирация и биопсия костного мозга
– Цитогенетический анализ аспирата костного мозга на филадельфийскую хромосому
– FISH для bcr-abl
– Молекулярное тестирование периферической крови на мутации JAK2, MPL, CALR и CSF3R

Периферическая кровь

Выявляют слезоподобные эритроциты, а также эритробласты и незрелые клетки гранулоцитарного ростка (лейкоэритробластоз).

В мазке анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов.

Анемия присутствует у большинства пациентов с первичным миелофиброзом, причем у более чем 60% пациентов концентрация гемоглобина менее 10 г/дл. Причины анемии включают гемодилюцию, неэффективный эритропоэз и сокращение выживаемости эритроцитов (эритроцитов). Приблизительно 15% пациентов также могут перенести серьезный гемолитический эпизод во время болезни. Это может быть следствием дефекта эритроцитов, подобного наблюдаемому при пароксизмальной ночной гемоглобинурии или антителам к эритроцитам. Также может возникнуть анемия вследствие кровопотери или дефицита фолиевой кислоты (из-за увеличения потребления).

Лейкопения и лейкоцитоз

Лейкопения наблюдается в одной четверти пациентов с первичным миелофиброзом, тогда как лейкоцитоз может наблюдаться у трети. Наблюдается небольшое количество бластов и клеток Пельгера-Хюэта.

Тромбоцитоз и ДВС синдром

  • Нарушение морфологии и функции тромбоцитов;
  • Тромбоцитоз встречается чаще, чем тромбоцитопения.
  • Диссеминированная внутрисосудистая свертываемость крови (ДВС) наблюдается у 15% пациентов. Обычно состояние клинически бессимптомное, но могут наблюдаться изменения посредством снижения тромбоцитов, снижения факторов свертывания и увеличения продуктов распада фибрина. Такие изменения могут привести к чрезмерному кровотечению во время операции.

Гитологическое исследование

Аспират костного мозга обычно представляет собой сухую пункцию (punctio sicca), но биопсия характеризуется разной степенью фиброза вместе с атипичной морфологией мегакариоцитов.

Инструментальные исследования

Рентгенограммы скелета показывают повышенную плотность костей и выраженность костных трабекул у лиц с первичным миелофиброзом. Повышенная плотность костей может быть пятнистой, что приводит к пятнистости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь клиницисту оценить тяжесть и прогрессирование первичного миелофиброза. Структуры костного мозга, которые наблюдаются при МРТ-исследовании проксимального отдела бедренной кости, коррелируют с клинической тяжестью. На УЗИ и компьютерной томографии наблюдается увеличение печени и селезенки.

Диагностические критерии

Пересмотренные диагностические критерии ВОЗ для первичного миелофиброза

Диагноз ПМФ требует наличия всех трех основных критериев и по крайней мере одного из второстепенных критериев.

Основные критерии

  • Выявление пролиферации мегакариоцитов в костном мозге с атипией, обычно сопровождающейся ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом
  • Не отвечает критериям ВОЗ относительно BCR-ABL1 положительной ХМЛ, ЭТ, ИП, миелодиспластического синдрома или других миелоидных новообразований
  • Выявление мутации JAK2, CALR или MPL или наличие клональных маркеров при отсутствии этих мутаций

Второстепенные критерии

  • Анемия не относится к другому сопутствующему заболеванию
  • Лейкоцитоз больше или равен 11х109/л
  • Пальпаторная спленомегалия
  • Повышенный ЛДГ
  • Лейкоэритробластоз

Дифференциальная диагностика

  • Хронический миелолейкоз
  • Хронический лимфолейкоз
  • Хронический миеломоноцитарный лейкоз
  • Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
  • Острый миелоидный лейкоз
  • Острый лимфобластный лейкоз
  • Лейкемоидные реакции/гиперлейкоцитоз
  • Эссенциальный тромбоцитоз
  • Вторичный тромбоцитоз
  • Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
  • Мастоцитоз
  • Гипереозинофильный синдром
  • Неходжкинская лимфома
  • Миелодиспластический синдром
  • Множественные миеломы
  • Спленомегалия

Первичный миелофиброз необходимо дифференцировать от состояний, при которых фиброз костного мозга вторичен. Например, у пациентов с карциномой или лимфомой поражение костного мозга может быть связано с фиброзом костного мозга, восстанавливающимся после эффективного лечения основного заболевания. Аналогично, при гистоплазмозе и туберкулезе фиброз костного мозга может привести к гранулематозному поражению костного мозга.

Выполнение тестирования на транслокацию гена bcr:abl важно для исключения хронического миелолейкоза (ХМЛ). Мутацию JAK2V617F можно выявить приблизительно у 50–60% пациентов с первичным миелофиброзом.

Прогноз

Средняя продолжительность выживаемости пациентов с первичным миелофиброзом составляет 3,5-5,5 лет. Уровень 5-летней выживаемости составляет примерно половину ожидаемого для контрольной группы по возрасту и полу. Ожидается, что менее 20% пациентов будут живы через 10 лет. Распространенными причинами смерти пациентов с первичным миелофиброзом являются инфекции, кровоизлияния, сердечная недостаточность, смертность после спленэктомии и трансформация в острый лейкоз. Лейкемическая трансформация происходит примерно у 20% пациентов с первичным миелофиброзом в течение первых 10 лет.

Пожилой возраст и анемия связаны с меньшей выживаемостью. Почечная недостаточность, печеночная недостаточность и тромбоз были зарегистрированы как причины смерти.

Другие плохие прогностические факторы включают:

  • Гиперкатаболические симптомы
  • Лейкоцитоз (количество лейкоцитов 10000-30000/мкл)
  • Лейкопения
  • Циркуляция бластов
  • Повышенное количество предшественников гранулоцитов
  • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100000/мкл)
  • Аномалии кариотипа

У пациентов с первичным миелофиброзом сосудистость костного мозга значительно увеличивается. О повышении микрососудистой плотности костного мозга также сообщалось примерно у 70% пациентов с первичным миелофиброзом, что является независимым плохим прогностическим фактором для выживания.

Сообщалось, что «трижды отрицательные» пациенты с ПМФ имеют худший прогноз. Также сообщалось о лучшей выживаемости пациентов с мутациями CALR экзона 9 по сравнению с мутациями JAK2 или MPL.

Исследование 570 пациентов с первичным миелофиброзом показало, что существует прогностическое значение для носительства мутаций в CALR (благоприятное) и ASXL1 (неблагоприятное). Пациенты с CALR+ и ASXL1- имели самую длительную выживаемость (медиана 10,4 года), тогда как пациенты с CALR- и ASXL1+ имели кратчайшую выживаемость (медиана 2,3 года). Пациенты с CALR+ и ASXL1+ или CALR- и ASXL1- имели подобные показатели выживаемости (медиана 5,8 года). Прогностическая модель была независима от Международной динамической системы оценивания прогностических оценок (DIPSS).

Лучший прогноз с медианой выживаемости 126 месяцев наблюдался у пациентов в возрасте 65 лет или старше, у которых был низкий уровень аллеля JAK2V617F и мутации CALR и MPL. Хуже всего у пациентов старше 65 лет с низким содержанием аллелей JAK2V617F или без мутаций JAK2, CALR или MPL («трижды отрицательные»), средняя выживаемость которых составляла всего 35 месяцев.

Прогностические шкалы

Для определения прогноза первичного миелофиброза разработано несколько систем оценки.

DIPSS-плюс

Динамическая международная прогностическая система оценки плюс (DIPSS-плюс) для первичного миелофиброза использует следующие восемь неблагоприятных факторов для прогнозирования выживания:

  • Возраст старше 65 лет
  • Уровень гемоглобина ниже 10 г/дл
  • Количество лейкоцитов выше 25×109/л
  • Количество тромбоцитов ниже 100×109/л
  • Циркулирующие бласты 1% или больше
  • Общие симптомы (потеря массы тела >10% за год, лихорадка без явной причины, ночная потливость продолжительностью >1 мес.)
  • Зависимость от переливания эритроцитов
  • Неблагоприятный кариотип (т.е. сложный кариотип или единственная или две аномалии, включающие перестройку +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), 5/5q-, 12p- или 11q23)

Классификации DIPSS-плюс и среднее время выживания таковы:

  • Низкий риск (0 неблагоприятных баллов): 15,4 года
  • Средний риск-1 (1 неблагоприятный балл): 6,5 лет
  • Средний-2 риск (2-3 неблагоприятных балла): 2,9 года
  • Высокий риск (4-6 неблагоприятных баллов): 1,3 года
Факторы рискаIPSSDIPSS
возраст >65 лет11
общие симптомы11
Hb <10 г/дл12
лейкоцитоз >25 000/мкл11
процент циркулирующих бластов ≥1 %11

* Общие симптомы (потеря массы тела >10% за год, лихорадка без явной причины, ночная потливость продолжительностью >1 мес.)
DIPSS — Dynamic International Prognostic Scoring System, IPSS — International Prognostic Scoring System

DIPSS плюс

промежуточный риск 1 в DIPSS1
промежуточный риск 2 в DIPSS2
высокий риск в DIPSS3
зависимость от трансфузий ЭМ1
тромбоцитопения <100 000/мкл1
неблагоприятный кариотип1

* Неблагоприятный кариотип (т.е. сложный кариотип или единственная или две аномалии, включающие перестройку +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), 5/5q-, 12p- или 11q23)

Количество баллов – медиана выживаемости (в годах) (баллы – годы)

Група рискаIPSSDIPSSDIPSS плюс
низкий риск0 – 11,30 — медиана выживаемости – не определяется0 –  15,4
промежуточный 11 – 7,91–2 – 14,21 – 6,5
промежуточный 22 – 43–4 – 42–3 – 2,9
высокий риск≥3 – 2,35–6 – 1,54–6 – 1,3

MIPSS70 (Mutation-enhanced international prognostic scoring system for transplant-age patients / Международная прогностическая система баллов с оценкой мутаций для пациентов трансплантационного возраста)

MIPSS70 была разработана для принятия решений по трансплантации пациентам в возрасте 70 лет и младше.

MIPSS70 базируется на трех генетических переменных и шести клинических факторах риска. Генетические переменные следующие:

  • Отсутствие мутации типа 1/образной CALR
  • Наличие любой мутации высокого молекулярного риска, включая ASXL1, SRSF2, EZH2, IDH1 или IDH2
  • Наличие ≥2 мутаций высокого молекулярного риска
  • «Неблагоприятный» кариотип (шкала оценки MIPSS70+)

Клинические факторы риска таковы:

  • Гемоглобин < 10 г/дл Лейкоциты >25 × 109/л
  • Тромбоциты <  100 × 109/л (параметр отсутствует в шкале оценки MIPSS70+)
  • Циркулирующие бласты ≥2%
  • Фиброз костного мозга ≥2 (параметр отсутствует в шкале оценки MIPSS70+)
  • Общие симптомы

В MIPSS70+ был добавлен «неблагоприятный» кариотип как четвертая генетическая переменная и уменьшено количество клинических факторов риска до четырех (гемоглобин < 10 г/дл, количество лейкоцитов >25 ×109/л, циркулирующие бласты ≥2% и общие симптомы). Эти клинические и генетические факторы риска были использованы для классификации трех категорий риска для MIPSS70 (низкий, средний и высокий) и четырех категорий риска для MIPSS70+ (низкий, средний, высокий и очень высокий).

В последней версии MIPSS70+ 2.0 переменные клинического риска и моменты являются следующими:

  • Тяжелая анемия (гемоглобин < 8 г/дл у женщин, < 9 г/дл у мужчин): 2 балла
  • Умеренная анемия (гемоглобин 8–9,9 г/дл у женщин, 9–10,9 г/дл у мужчин): 1 балл
  • Циркулирующие бласты ≥2%: 1 балл
  • Общие симптомы: 2 балла

Генетические переменные и баллы следующие:

  • Кариотип очень высокого риска (единичные/множественные аномалии −7, i(17q), inv(3)/3q21, 12p−/12p11.2, 11q−/11q23, +21 или другие аутосомные трисомии, не включая +8/+9 [например, +21, +19]): 4 балла
  • Неблагоприятный кариотип (все остальные аномалии): 3 балла
  • ≥2 мутации высокого молекулярного риска: 3 балла
  • Одна мутация высокого молекулярного риска: 2 балла
  • Отсутствие мутации типа 1/образной CALR: 2 балла

Общий балл, уровень фактора риска, медиана выживаемости и оценка 10-летней выживаемости:

  • 0 баллов – очень низкий риск; медиана не достигнута (92%)
  • 1–2 балла – низкий риск; 16,4 лет (56%)
  • 3–4 балла – промежуточный риск; 7,7 лет (37%)
  • 5–8 баллов – высокий риск; 4,1 года (13%)
  • ≥9 баллов – очень высокий риск; 1,8 года (< 5%)

Пациентам, чьи оценки MIPSS70+ версии 2.0 относятся к категориям очень низкого и низкого риска, рекомендуется только наблюдение. Алогенная трансплантация стволовых клеток является методом выбора для лечения заболеваний высокого риска. Пациентам с заболеванием среднего риска лучше участвовать в клинических испытаниях.

GIPSS

GIPSS (генетически обусловленная прогностическая система баллов) основана только на генетических маркерах: мутациях и кариотипе. Неблагоприятные факторы и баллы таковы:

  • Кариотип очень высокого риска – 2 балла
  • Неблагоприятный кариотип – 1 балл
  • Отсутствие типа 1/образной мутации CALR – 1 балл
  • Наличие мутаций ASXL, SRSF2 и U2AF1Q157 – 1 балл

Категории риска GIPSS и медиана выживаемости (5-летний уровень выживания) являются следующими:

  • Низкий (0 баллов): 26,4 года (94%)
  • Средний риск-1 (1 балл): 8,0 лет (73%)
  • средний-2 (2 балла): 4,2 года (40%)
  • Высокий (≥3 балла): 2 года (14%)

По шкале GIPSS: пациенты с заболеванием низкого риска могут получать длительное наблюдение, в то время как пациенты с заболеванием высокого риска являются кандидатами на аллогенную трансплантацию стволовых клеток. MIPSS70+ версия 2.0 может быть рассмотрена для подтверждения наиболее подходящего подхода к лечению для отдельного пациента.

Лечение

Выбор терапии зависит от прогнозируемой выживаемости, оцененной с помощью прогностических шкал (IPSS, DIPSS или DIPSS+ (как на момент диагностирования, так и во время заболевания)).

Лечение первичного миелофиброза зависит от тяжести заболевания, а именно:

  • Только наблюдение может быть целесообразно для заболевания с низким риском, бессимптомного течения.
  • В легких случаях может потребоваться только поддерживающая терапия.
  • Циторедукционная терапия показана больным с высоким лейкоцитозом, симптоматическим тромбоцитозом, значительной спленомегалией и тяжелыми общими симптомами.
    • Гидроксимочевина, ИФН-α или ПегИФН-α2a.
    • Заболевание повышенного риска может реагировать на лечение ингибитором JAK.
      • Пациенты с заболеванием среднего и высокого риска с миелофиброзом получают пользу от Руксолитиниба. По результатам исследований COMFORT, Руксолитиниб был полезен для уменьшения объема селезенки и улучшения симптомов, связанных с миелофиброзом.
      • Другой ингибитор JAK, федратиниб (Inrebic), был одобрен в августе 2019 года для взрослых с первичным миелофиброзом среднего уровня 2 или высокого риска (а также для миелофиброза, вторичного к истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии).
  • Алогенная трансплантация стволовых клеток рекомендована пациентам с заболеванием высокого риска.
    • Европейское общество LeukemiaNet и Европейская группа по трансплантации крови и костного мозга разработала консенсусные рекомендации по проведению трансплантации у пациента с заболеванием среднего 1-го риска и возрастом < 65 лет рассматривались как кандидаты, если у них есть любое из следующего:
      • Рефрактерная, трансфузионно-зависимая анемия
      • Более 2% бластов в периферической крови
      • Неблагоприятная цитогенетика
    • Пациенты с заболеванием высокого или среднего 2-го риска в соответствии с динамической международной прогностической системой оценки плюс (DIPSS-плюс) или пациенты с мутациями высокого риска, такими как ASXL1 или SRSF2, должны рассматриваться в отношении гемопоэтической стволовой трансплантации клеток.
    • Сообщалось о длительных полных ремиссиях. После успешной аллогенной трансплантации происходит регресс фиброза костного мозга.
    • Пациенты с показателями гемоглобина ниже 10 г/дл, кариотипическими аномалиями, остеомиелосклерозом и старшим возрастом имеют худшие результаты.
  • Поддерживающая терапия
    • Рефрактерная спленомегалия может быть показанием к спленэктомии.
      • Спленэктомия может быть рассмотрена у пациентов с явной портальной гипертензией, прогрессирующей анемией, требующей переливания крови, или симптоматической спленомегалией, рефрактерной к гидроксимочевине. Спленэктомия также использовалась у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией; однако сообщалось об отсутствии устойчивого преимущества в данной ситуации.
      • Спленэктомия была связана со значительным риском оперативной смертности и заболеваемости вследствие инфекций, кровоизлияний и тромбоза. Сообщалось об уровне смертности у пациентов со спленэктомией до 38%, хотя другие отчеты оценивают оперативную смертность примерно в 9%. Нет четких данных для оптимального предоперационного лечения.
      • Перед вмешательством следует исключить субклинический ДВК-синдром. Пациентам со значительным тромбоцитозом следует рассмотреть циторедуктивную терапию, чтобы уменьшить количество тромбоцитов до референтного диапазона. Пациентам с первичным миелофиброзом, имеющим проблемы с кровотечением, может потребоваться переливание тромбоцитов и инфузии криопреципитата исходя из параметров свертывания крови.
      • У пациентов с первичным миелофиброзом после спленэктомии может развиться выраженная гепатомегалия и тромбоцитоз, которые можно свести к минимуму путем тщательного наблюдения и применения циторедуктивной терапии. После спленэктомии апластические кризы не возникают, поскольку костный мозг продолжает оставаться преобладающим местом кроветворения.
      • Сообщается, что спленэктомия связана с более высокой скоростью трансформации в острую миелоидную лейкемию. Сообщалось о кумулятивной скорости трансформации 55% у пациентов со спленэктомией, по сравнению с 27% у пациентов без спленэктомии. Спленэктомия считалась независимым фактором риска трансформации в ОМЛ.
    • Излучение может применяться для лечения симптоматического экстрамедуллярного кроветворения. Лучевая терапия вовлеченного поля наиболее полезна для пациентов со следующими:
      • Гепатомегалия после спленэктомии (эффект временный, средняя продолжительность 6 месяцев). После облучения селезенки может возникнуть длительная панцитопения (25% пациентов). Кроме того, спленэктомия после облучения селезенки связана с очень высоким риском внутрибрюшного кровотечения. Соответственно, облучение селезенки только для пациентов, которым операция противопоказана.
      • Негепатоселезеночное экстрамедуллярное кроветворение
      • Легочная гипертензия, ассоциированная с первичным миелофиброзом
      • Боль в костях конечностей, возникающих в результате опухолей или периостита.
      • Лечение анемии (Hb <10 г/дл): трансфузия ЭМ, обедненной лейкоцитами, стимуляторы эритропоэза, андрогены и их аналоги (даназол, тестостерона энантана, флуоксиместерон), ГК (преднизон), талидомид, леналидомид (у больных с делецией 5q).
      • Лечение гиперурикемии
      • ЛС, образующие хелатные соединения с железом у больных с посттрансфузионной перегрузкой железом

Осложнения

  • Портальная гипертензия
  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Инфаркт селезенки
  • Компрессия спинного мозга
  • Кровотечение
  • Респираторный дистресс
  • Трансформация в острый лейкоз
  • Тромботические явления
  • Инфекции
  • Легочная гипертензия

Портальная гипертензия встречается примерно у 7% пациентов с первичным миелофиброзом и может быть связана с увеличением портального кровотока вследствие выраженной спленомегалии и внутрипеченочной обструкции вследствие тромботической облитерации мелких портальных вен. Это может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен или асциту. Может возникнуть тромбоз печеночной или воротной вены. Симптоматическая портальная гипертензия лечится с помощью спленэктомии с созданием портосистемного шунта или без него.

Может возникнуть инфаркт селезенки, что приводит к острому или подострому началу сильной боли в левом верхнем квадранте, который может быть связан с тошнотой, лихорадкой и ощутимым дискомфортом в левом плече. Эпизод обычно проходит самостоятельно и может занять несколько дней. Рекомендуемое лечение растворами и опиоидными анальгетиками. Лицам с рефрактерными случаями первичного миелофиброза может потребоваться спленэктомия или облучение селезенки.

Экстрамедуллярное кроветворение может привлекать любой орган; симптомы зависят от органа или места поражения. Это может привести к кровотечению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), компрессии спинного мозга, судорог, кровохарканью и/или выпоту. Они легко контролируются с помощью низких радиационных доз.

Пациенты с первичным миелофиброзом также подвержены развитию инфекционных осложнений из-за дефектов гуморального иммунитета.

Могут возникнуть остеосклероз, гипертрофическая остеоартропатия и периостит, что приведет к большим болям и дискомфорту. Для этого может потребоваться прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или опиоидных анальгетиков. Подагра или уратные камни могут образоваться в результате избыточной выработки мочевой кислоты. Для поддержания уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в контрольном диапазоне следует применять аллопуринол.


Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Истинная полицитемия (polycythaemia vera)

Источники:

  1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW. The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer. 2009 Sep 01;115(17):3842-7. 
  2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405.
  3. Vainchenker W, Kralovics R. Genetic basis and molecular pathophysiology of classical myeloproliferative neoplasms. Blood. 2017 Feb 09;129(6):667-679
  4. Saeidi K. Myeloproliferative neoplasms: Current molecular biology and genetics. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Feb;98:375-89. 
  5. Scott LM, Tong W, Levine RL, Scott MA, Beer PA, Stratton MR, Futreal PA, Erber WN, McMullin MF, Harrison CN, Warren AJ, Gilliland DG, Lodish HF, Green AR. JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med. 2007 Feb 01;356(5):459-68. 
  6. Pikman Y, Lee BH, Mercher T, McDowell E, Ebert BL, Gozo M, Cuker A, Wernig G, Moore S, Galinsky I, DeAngelo DJ, Clark JJ, Lee SJ, Golub TR, Wadleigh M, Gilliland DG, Levine RL. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med. 2006 Jul;3(7):e270. 

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее
Множественная миелома, миелома, ММ, диагностика миеломы, лечение миеломы, диагностика ММ, терапия множественной миеломы, онкология, рак, раковые заболевания, новообразование

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Сообщение Первичный миелофиброз появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Диагностические критерии истинной полицитемии (polycythaemia vera) https://clincasequest.org/polycythaemia-vera-diagnostic-criteria/ Tue, 14 Dec 2021 09:59:38 +0000 https://clincasequest.org/?p=34966 Диагностические критерии Диагностика истинной полицитемии может основываться на: Клинический анализ крови с мазком ↑ гемоглобин > 16 г/дл (женщины) или > 16,5 г/дл (мужчины) ↑…

Сообщение Диагностические критерии истинной полицитемии (polycythaemia vera) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Диагностические критерии

Диагностика истинной полицитемии может основываться на:

  • Клинический анализ крови с мазком
    • ↑ гемоглобин > 16 г/дл (женщины) или > 16,5 г/дл (мужчины)
    • ↑ hct > 48% (женщины) или > 49% (мужчины)
  • Биопсия костного мозга с гиперклеточностью
    • заметная пролиферация всех клеточных линий
      • обычно наблюдается с клетками-предшественниками
    • подтверждение диагноза
    • исходный уровень для оценки прогрессирования заболевания
  • Мутация JAK2 в периферической крови – наиболее точная
  • ↓ EPO сыворотки
    • ↑ эритроцитов, несмотря на низкий Epo
  • ↓ средний объем одного эритроцита (MCV)
  • SaO2 нормальный

Группа исследования истинной полицитемии (PVSG) была первой, кто установил строгие критерии для диагностики данного заболевания еще в 1970-х годах. С созданием методов обнаружения мутации JAK2 V617F на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) это может стать первым молекулярно-диагностическим маркером истинной полицитемии, подобным BCR/ABL для хронического миелолейкоза (ХМЛ).

Диагностические критерии, установленные PVSG, делятся на две категории, A и B. Диагноз истинной полицитемии устанавливается, если присутствуют все три критерия категории A, или присутствуют критерии A1 плюс A2 плюс любые два критерия из категории B.

Критерии категории А:

  • Общая масса эритроцитов ≥36 мл/кг у мужчин или ≥32 мл/кг у женщин
  • Насыщение кислородом ≥92%
  • Спленомегалия

Критерии категории В следующие:

  • Тромбоцитоз с количеством тромбоцитов > 400000/мкл
  • Лейкоцитоз с количеством лейкоцитов > 12000/мкл
  • Повышение лейкоцитарной щелочной фосфатазы (ЩФ) > 100 ЕД/л
  • Концентрация витамина B12 в сыворотке > 900 пг/мл или связующая способность > 2200 пг/мл

Общую массу эритроцитов измеряют путем мечения клеток хромом 51 (51Cr). Документирование повышенной общей массы эритроцитов с помощью эритроцитов, меченных 51Cr, и в идеале двойной методики объема плазмы йода-131 (131I) дифференцирует истинный эритроцитоз от псевдоэритроцитоза (уменьшение объема плазмы).

Однако массу эритроцитов становится трудно получить, поскольку изотоп 51Cr, необходимый для проведения теста, больше не доступен, а учреждений, желающих провести тест, немного из-за небольшого спроса и отсутствия прибыли от проведения теста.

Согласно пересмотренным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 года, для диагностики истинной полицитемии необходимо наличие или всех трех основных критериев, или первых двух основных критериев и второстепенного критерия.

Основные критерии ВОЗ следующие:

  • Гемоглобин > 16,5   г/дл у мужчин и > 16   г/дл у женщин или гематокрит > 49 % у мужчин и > 48 % у женщин или масса эритроцитов > 25 % выше среднего прогнозируемого значения.
  • Биопсия костного мозга показывает гиперклеточность для возраста с трехлинейным увеличением (панмиелоз), включая заметную пролиферацию эритроидов, гранулоцитов и мегакариоцитов с плеоморфными зрелыми мегакариоцитами (разницы в размерах).
  • Наличие мутации V617F гена JAK2 или мутации в экзоне 12 гена JAK2.

Дополнительный критерий ВОЗ таков:

  • Уровень эритропоэтина в сыворотке крови ниже контрольного диапазона для нормы.

Критерий 2 (биопсия костного мозга) может не учитываться у пациентов с устойчивым абсолютным эритроцитозом (у мужчин гемоглобин/гематокрит >18,5 г/дл/55,5% или у женщин >16,5 г/дл/49,5%) если основной критерий 3 и малый критерий присутствуют. Однако биопсия костного мозга является единственным способом выявления начального миелофиброза, который присутствует у 20% пациентов и может предсказать более быстрое прогрессирование к явному миелофиброзу.

Мутации JAK2 также встречаются примерно у 60% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. Истинная полицитемия в основном связана с мутациями JAK2, тогда как при эссенциальной тромбоцитемии (ЭT) выявляется более широкий спектр мутаций с мутациями в генах JAK2, рецептора тромбопоэтина (TPO) (MPL) и кальретикулина (CALR).

У пациентов, положительных на JAK2 и у которых уровень гемоглобина/гематокрита диагностически неоднозначен (т.е., как у «замаскированной» истинной полицитемии), исследование костного мозга необходимо для различения этих двух состояний. Маскированная истинная полицитемия включает как ранние формы истинной полицитемии, так и особую форму, характеризующуюся преобладанием мужчин, более частым артериальным тромбозом и тромбоцитозом в анамнезе и значительно более высокими темпами прогрессирования к миелофиброзу и острой лейкемии и и более низкой выживаемостью.

Если мутация JAK2 V617F отсутствует, но уровень EPO низкий, тестирование на мутации 12 и 13 экзона JAK2 было бы полезным для установления диагноза истинной полицитемии у 2-3% пациентов с истинной полицитемией. Пациенты, отрицательные на мутации JAK2 и имеющие нормальный или высокий уровень EPO, имеют вторичный эритроцитоз.

Диагностические критерии эритроцитоза (Polycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline)

Рекомендуемые диагностические критерии для истинной полицитемии

  1. JAK2-положительная истинная полицитемия (необходимость обоих критериев)
    • A1 Высокий гематокрит (>0,52 у мужчин, >0,48 у женщин) ИЛИ повышенная масса эритроцитов (>25% выше предусмотренного)
    • A2 Мутация в JAK2
  2. JAK2 – отрицательная истинная полицитемия (требуются A1-A4 плюс еще один A или два B критерия)
    • A1 Повышенная масса эритроцитов (>25% выше прогнозируемого) ИЛИ гематокрит ≥0,60 у мужчин, ≥0,56 у женщин
    • A2 Отсутствие мутации в JAK2
    • A3 Отсутствие причин вторичного эритроцитоза
    • A4 Гистология костного мозга соответствует истинной полицитемии
    • A5 Пальпаторная спленомегалия
    • A6 Наличие приобретенной генетической аномалии (за исключением BCR-ABL1) в клетках кроветворения
    • B1 Тромбоцитоз (количество тромбоцитов, количество тромбоцитов > 450х109/л)
    • B2 Нейтрофильный лейкоцитоз (количество нейтрофилов >10х109/л у некурящих, ≥12 5х109/л у курильщиков)
    • B3 Рентгенологические признаки спленомегалии
    • B4 Низкий сывороточный эритропоэтин

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Истинная полицитемия (polycythaemia vera)

Источники:

  1. A guideline for the diagnosis and management ofpolycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline 2018 British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd185 British Journal  of  Haematology, 2019,184,176–191
  2. PV: the 2021 NCCN guidelines for LR polycytemia vera. NCCN Guidelines version 1.2021. Polycytemia Vera.

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее
Множественная миелома, миелома, ММ, диагностика миеломы, лечение миеломы, диагностика ММ, терапия множественной миеломы, онкология, рак, раковые заболевания, новообразование

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Сообщение Диагностические критерии истинной полицитемии (polycythaemia vera) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Истинная полицитемия (polycythaemia vera) https://clincasequest.org/polycythaemia-vera/ Tue, 14 Dec 2021 09:18:03 +0000 https://clincasequest.org/?p=34961 Определение Истинная полицитемия (ИП) относится к болезням с неопластической клональной пролиферацией эритроидного, мегакариоцитарного и миелоидного ростков кроветворения. Это миелопролиферативное новообразование с преимущественно повышенной продукцией эритроцитов.…

Сообщение Истинная полицитемия (polycythaemia vera) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Определение

Истинная полицитемия (ИП) относится к болезням с неопластической клональной пролиферацией эритроидного, мегакариоцитарного и миелоидного ростков кроветворения. Это миелопролиферативное новообразование с преимущественно повышенной продукцией эритроцитов. Также сопровождается увеличением выработки лейкоцитов (миелоидных) и тромбоцитов (мегакариоцитов), что связано с аномальным клоном гемопоэтических стволовых клеток с повышенной чувствительностью к разным факторам роста для созревания.

Эпидемиология

Истинная полицитемия – редкое заболевание, встречается примерно 3 случая на 1 млн. населения у людей старше 60 лет, но может развиваться в любом возрасте.

Демографические показатели этой патологии могут быть связаны с расой, полом и возрастом. Пик заболеваемости истинной полицитемией приходится на возраст 50-70 лет. Однако это состояние встречается у лиц всех возрастов, включая ранний взрослый и детский возраст, хотя и редко.

Сначала считалось, что евреи-ашкеназы имеют большую склонность к истинной полицитемии, чем представители других этнических групп. Однако впоследствии многие исследования показали, что это состояние встречается у всех этнических групп. Большинство исследований обнаружили, что истинная полицитемия несколько более распространена у мужчин, чем у женщин. Однако также сообщалось о более высокой заболеваемости у женщин, и один систематический мета-анализ не показал существенной разницы в обще-летней заболеваемости между мужчинами и женщинами.

Установлена ​​четкая причинная связь развития заболевания с радиоактивным облучением (описано среди облученных в Японии), химическими факторами и бензином.

Патогенез

  • Мутации в JAK2 (Janus kinase)
  • Мутация JAK2 V617F
  • Конститутивно активная Janus-киназа → нерегулируемая миелопролиферация:
    • эритроцитоз → ↑ вязкость крови
    • лейкоцитоз
    • тромбоцитоз

Костный мозг пациентов с истинной полицитемией содержит нормальные стволовые клетки, но также содержит аномальные клональные стволовые клетки, которые препятствуют или угнетают нормальный рост и созревание стволовых клеток. Данные указывают на то, что этиологией панмиеллоза является нерегулируемая пролиферация опухоли. Происхождение трансформации стволовых клеток остается неизвестным.

Предшественники клеток крови у этих пациентов демонстрируют аномальные реакции на факторы роста, что свидетельствует о наличии дефекта в сигнальном пути, совместном для разных факторов роста. Наблюдения о том, что колонии эритроидов in vitro растут, когда к культуре не прилагается эндогенный эритропоэтин (EPO), и наличие усеченного рецептора EPO при семейном эритроцитозе указывают на то, что дефект заключается в передаче сигнала. Чувствительность клеток предшественников истинной полицитемии к множественным цитокинам свидетельствует о том, что дефект может лежать в общем пути от нескольких рецепторов. Повышенная экспрессия BCLX свидетельствует о дополнительном понижении клеточного апоптоза.

Мутация гена Janus kinase-2 (JAK2) является наиболее вероятным источником патогенеза истинной полицитемии, поскольку JAK2 непосредственно участвует во внутриклеточной передаче сигналов после воздействия цитокинов, к которым клетки-предшественники истинной полицитемии проявляют гиперчувствительность. Рецидивирующая уникальная приобретенная клональная мутация в JAK2 была обнаружена у большинства пациентов с истинной полицитемией и другими миелопролиферативными заболеваниями, включая эссенциальную тромбоцитемию и идиопатический миелофиброз.

Была идентифицирована уникальная замена валина на фенилаланин в позиции 617 (V617F) в псевдокиназном домене JAK2. Замена, называемая JAK2 V617F, приводит к постоянному включению сигнализации на пораженных цитокиновых рецепторах. Мутация JAK2 V617F присутствует более чем в 95% случаев истинной полицитемии, но также встречается в 50-60% случаев эссенциального тромбоцитоза и первичного миелофиброза.

Тромбозы и кровотечения частые при истинной полицитемии в результате нарушения механизмов гемостаза из-за

  • повышениея уровня эритроцитов и
  • повышения количества тромбоцитов.
  • Есть данные, указывающие на дополнительную роль тканевого фактора и полиморфно-ядерных лейкоцитов в свертывании. Тканевой фактор также синтезируется лейкоцитами крови, уровень которых повышен у лиц с миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ), что может способствовать тромбообразованию.
  • Гипергомоцистинемия является фактором риска тромбообразования и широко распространена у пациентов с МПЗ (35% в контрольной группе, 56% у лиц с истинной полицитемией).

Приобретенный синдром фон Виллебранда является причиной кровотечения у лиц с МПЗ, что составляет примерно 12-15% всех пациентов с этим синдромом. Синдром фон Виллебранда в значительной степени связан с всасыванием фактора фон Виллебранда тромбоцитами; снижение количества тромбоцитов должно снизить риск кровотечения при синдроме.

Симптомы

  • высокая вязкость крови вследствие значительного увеличения клеточных элементов крови и нарушения доставки кислорода:
    • головные боли
    • головокружение
    • нарушение зрения
    • шум в ушах
    • тромбоз → эритромелалгия (редкая, но классическая)
      • болезненное жжение с повышением температуры в пальцах
      • эпизодические тромбозы в конечностях
      • венозный тромбоз или тромбоэмболия и повышенная распространенность инсульта и других артериальных тромбозов
    • гипертония
    • стенокардия
    • перемежающаяся хромота
  • кровотечение из наполненных сосудов (1% больных)
    • носовое кровотечение
    • кровотечение из десен
    • экхимозы
    • желудочно-кишечные кровотечения
  • боль в животе
    • из-за язвы истинная полицитемия связана с повышением уровня гистамина и кислотности желудка
    • или из-за возможного синдрома Бадда-Киари (тромбоз воротной вены печени) или тромбоза мезентериальной вены
  • зуд, усиливающийся от горячей воды
    • высвобождение гистамина, выделяемого увеличенными базофилами и тучными клетками, может усиливаться во время теплой ванны или душа
  • подагрические приступы
  • раннее насыщение из-за нарушения наполнения желудка вследствие увеличения селезенки
  • общие симптомы:
    • усталость
    • ночная потливость
    • потеря веса может быть результатом раннего насыщения или повышенной миелопролиферативной активности аномального клона.
    • лихорадка
    • недомогание

Истинная полицитемия, как правило, протекает мягче у женщин, чем у мужчин с меньшей частотой инфаркта миокарда и заболеваний периферических артерий (хотя это может быть связано с более низким уровнем курения у женщин). Однако венозный тромбоз чаще встречается у женщин.

Объективный осмотр

Объективные данные у больных истинной полицитемией обусловлены миелопролиферативным процессом и избыточной концентрацией клеточных элементов крови с экстрамедуллярным кроветворением. Спленомегалия присутствует у 75% пациентов на момент диагноза. Гепатомегалия присутствует примерно у 30% пациентов.

Плетора или румяный цвет лица характерны для истинной полицитемии и являются результатом заметного увеличения общей массы эритроцитов. Это проявляется на лице, ладонях, ногтевых ложах, слизистой и конъюнктиве.

Артериальная гипертензия часто встречается у пациентов с истинной полицитемией. Измерение массы эритроцитов должно дифференцировать это состояние от синдрома Гайсбока (Gaisbock syndrome), проявляющегося гипертензией и псевдополицитемией (то есть высоким уровнем гемоглобина из-за низкого объема плазмы).

Таким образом, при осмотре больных с истинной полицитемией выявляются:

  • Спленомегалия (75% пациентов)
  • Гепатомегалия (30%)
  • Багровый цвет кожи лица (плетора), ушных раковин, акроцианоз
  • Гиперемия и покраснение слизистых оболочек полости рта и конъюнктив
  • Больная эритема кистей рук и стоп (эритромелалгия)
  • Чрезмерное кровенаполнение вен глазного дна (полицитемическое глазное дно)
  • Повышение АД

Диагностика

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови.

  • Красные кровяные тельца у пациентов с истинной полицитемией обычно нормохромные и нормоцитарные, если у пациента не наблюдалось кровотечение из-за основной язвенной болезни или флеботомии (в этом случае клетки могут быть гипохромными и микроцитарными, что отражает низкие запасы железа).

Другие показатели, которые выявляются у больных истинной полицитемией, но не являются диагностическими:

  • Тромбоцитоз (400 000 тромбоцитов/мкл)
  • Лейкоцитоз (12 000/мкл)
  • Показатель щелочной фосфатазы лейкоцитов >100 единиц/л при отсутствии лихорадки или инфекции
  • Количество тромбоцитов повышается до 400000-800000/мкл примерно у 50% пациентов.

Высвобождение калия в сыворотку, вызванное увеличением количества тромбоцитов во время свертывания in vitro, может вызвать псевдогиперкалиемию в сыворотке, тогда как уровень калия в плазме in vivo на самом деле находится в пределах контрольного диапазона, как показывают измерение уровней в плазме и отсутствие изменений на электрокардиографии (ЭКГ). Морфологические аномалии тромбоцитов включают в себя макротромбоциты и тромбоциты с дефицитом гранул.

Повышенное содержание лейкоцитов (>12000/мкл) наблюдается примерно у 60% пациентов. В основном оно состоит из нейтрофилов со сдвигом влево и нескольких незрелых клеток. Легкая базофилия встречается у 60% пациентов.

Показатель щелочной фосфатазы лейкоцитов повышен (100 ЕД/л) у 70% пациентов. Эта методика только полуколичественная и чувствительна к ошибкам.

Стернальный пунктат. При этом заболевании как правило пунктат костного мозга неинформативен.

Трепанат костного мозга. Характерна трехростковая гиперплазия, в основном эритроидная и мегакариоцитарная. При этом мегакариоциты разных размеров, скапливаются около синусоидов и трабекул, у 30% ретикулиновый фиброз.

Мутационный статус и уровень эритропоентина. Важнейшими диагностическими тестами является анализ мутации JAK2 и уровень эритропоэтина (EPO) в сыворотке крови. Положительная мутация JAK2 V617F и низкий уровень EPO подтверждают диагноз истинной полицитемии.

Низкий уровень EPO в сыворотке крови, который снижен почти у всех пациентов с истинной полицитемией, у которых не было недавно кровоизлияния, отличает полицитемию от вторичных причин полицитемии, при которых уровень EPO в сыворотке крови, как правило, находится в пределах референтного диапазона или повышен. Каждая лаборатория имеет свой контрольный диапазон для сывороточных уровней EPO.

Цитогенетическое исследование: не рутинно при ИП, но цитогенетика клеток костного мозга выявляет клональную аномалию у 30% пациентов, не получавших лечение, и у 50% пациентов, получавших алкилирующие или миелосупрессивные лекарственные средства. Эти хромосомные аномалии включают делецию длинного плеча хромосомы 5 или 20 (5q-, 20q-) и трисомию 8 (+8) или 9 (+9). Лейкемическая трансформация обычно связана с множественными или сложными аномалиями.

Биохимическое исследование крови. Определение ферритина, щелочной фосфатазы, уровня мочевины.

Тест агрегации тромбоцитов. Может иметь место нарушение функции тромбоцитов (измерено с помощью тестов на агрегацию тромбоцитов с адреналином, аденозиндифосфатом [АДФ] или коллагеном), но время кровотечения может быть нормальным. У некоторых пациентов обогащенная тромбоцитами плазма спонтанно агрегируется без добавления какого-либо из вышеперечисленных веществ. Это свидетельствует о склонности к тромбозам.

Коагулограмма. Результаты обычных коагуляционных тестов нормальны, с высоким коэффициентом обмена фибриногена. Однако протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время могут быть артефактно удлинены, поскольку эритроцитоз приводит к сбору низкого количества плазмы по отношению к антикоагулянту в пробирке. Таким образом, объем соотношения антикоагулянта к крови необходимо изменять при заборе крови для анализов на свертывание у пациентов с полицитемией.

Витамин B-12. Уровень витамина B-12 повышается до более чем 900 пг/мл примерно у 30% пациентов, а у 75% пациентов наблюдается повышение несвязывающей способности витамина B-12 более 2200 пг/мл. Это связано с повышением транскобаламина-III, связывающего белка, содержащегося в белых кровяных клетках, и отражает общее количество лейкоцитов в периферической крови и костном мозге.

Метаболические характеристики.

Гиперурикемия встречается у 40% пациентов и отражает высокую скорость обновления клеток костного мозга, высвобождающих метаболиты ДНК.

Запасы железа снижены или отсутствуют из-за увеличения массы эритроцитов, а макрофаги могут маскироваться под имеющейся миелоидной гиперплазией. Фиброз усиливается и рано выявляется.

Диагностические критерии

Диагностика истинной полицитемии может основываться на:

  • Клинический анализ крови с мазком
    • ↑ гемоглобин > 16 г/дл (женщины) или > 16,5 г/дл (мужчины)
    • ↑ hct > 48% (женщины) или > 49% (мужчины)
  • Биопсия костного мозга с гиперклеточностью
    • заметная пролиферация всех клеточных линий
      • обычно наблюдается с клетками-предшественниками
    • подтверждение диагноза
    • исходный уровень для оценки прогрессирования заболевания
  • Мутация JAK2 в периферической крови – наиболее точная
  • ↓ EPO сыворотки
    • ↑ эритроцитов, несмотря на низкий Epo
  • ↓ средний объем одного эритроцита (MCV)
  • SaO2 нормальный

Группа исследования истинной полицитемии (PVSG) была первой, кто установил строгие критерии для диагностики данного заболевания еще в 1970-х годах. С созданием методов обнаружения мутации JAK2 V617F на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) это может стать первым молекулярно-диагностическим маркером истинной полицитемии, подобным BCR/ABL для хронического миелолейкоза (ХМЛ).

Диагностические критерии, установленные PVSG, делятся на две категории, A и B. Диагноз истинной полицитемии устанавливается, если присутствуют все три критерия категории A, или присутствуют критерии A1 плюс A2 плюс любые два критерия из категории B.

Критерии категории А:

  • Общая масса эритроцитов ≥36 мл/кг у мужчин или ≥32 мл/кг у женщин
  • Насыщение кислородом ≥92%
  • Спленомегалия

Критерии категории В следующие:

  • Тромбоцитоз с количеством тромбоцитов > 400000/мкл
  • Лейкоцитоз с количеством лейкоцитов > 12000/мкл
  • Повышение лейкоцитарной щелочной фосфатазы (ЩФ) > 100 ЕД/л
  • Концентрация витамина B12 в сыворотке > 900 пг/мл или связующая способность > 2200 пг/мл

Общую массу эритроцитов измеряют путем мечения клеток хромом 51 (51Cr). Документирование повышенной общей массы эритроцитов с помощью эритроцитов, меченных 51Cr, и в идеале двойной методики объема плазмы йода-131 (131I) дифференцирует истинный эритроцитоз от псевдоэритроцитоза (уменьшение объема плазмы).

Однако массу эритроцитов становится трудно получить, поскольку изотоп 51Cr, необходимый для проведения теста, больше не доступен, а учреждений, желающих провести тест, немного из-за небольшого спроса и отсутствия прибыли от проведения теста.

Согласно пересмотренным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 года, для диагностики истинной полицитемии необходимо наличие или всех трех основных критериев, или первых двух основных критериев и второстепенного критерия.

Основные критерии ВОЗ следующие:

  • Гемоглобин > 16,5   г/дл у мужчин и > 16   г/дл у женщин или гематокрит > 49 % у мужчин и > 48 % у женщин или масса эритроцитов > 25 % выше среднего прогнозируемого значения.
  • Биопсия костного мозга показывает гиперклеточность для возраста с трехлинейным увеличением (панмиелоз), включая заметную пролиферацию эритроидов, гранулоцитов и мегакариоцитов с плеоморфными зрелыми мегакариоцитами (разницы в размерах).
  • Наличие мутации V617F гена JAK2 или мутации в экзоне 12 гена JAK2.

Дополнительный критерий ВОЗ таков:

  • Уровень эритропоэтина в сыворотке крови ниже контрольного диапазона для нормы.

Критерий 2 (биопсия костного мозга) может не учитываться у пациентов с устойчивым абсолютным эритроцитозом (у мужчин гемоглобин/гематокрит >18,5 г/дл/55,5% или у женщин >16,5 г/дл/49,5%) если основной критерий 3 и малый критерий присутствуют. Однако биопсия костного мозга является единственным способом выявления начального миелофиброза, который присутствует у 20% пациентов и может предсказать более быстрое прогрессирование к явному миелофиброзу.

Мутации JAK2 также встречаются примерно у 60% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. Истинная полицитемия в основном связана с мутациями JAK2, тогда как при эссенциальной тромбоцитемии (ЭT) выявляется более широкий спектр мутаций с мутациями в генах JAK2, рецептора тромбопоэтина (TPO) (MPL) и кальретикулина (CALR).

У пациентов, положительных на JAK2 и у которых уровень гемоглобина/гематокрита диагностически неоднозначен (т.е., как у «замаскированной» истинной полицитемии), исследование костного мозга необходимо для различения этих двух состояний. Маскированная истинная полицитемия включает как ранние формы истинной полицитемии, так и особую форму, характеризующуюся преобладанием мужчин, более частым артериальным тромбозом и тромбоцитозом в анамнезе и значительно более высокими темпами прогрессирования к миелофиброзу и острой лейкемии и и более низкой выживаемостью.

Если мутация JAK2 V617F отсутствует, но уровень EPO низкий, тестирование на мутации 12 и 13 экзона JAK2 было бы полезным для установления диагноза истинной полицитемии у 2-3% пациентов с истинной полицитемией. Пациенты, отрицательные на мутации JAK2 и имеющие нормальный или высокий уровень EPO, имеют вторичный эритроцитоз.

Диагностические критерии эритроцитоза (Polycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline)

Рекомендуемые диагностические критерии для истинной полицитемии

  1. JAK2-положительная истинная полицитемия (необходимость обоих критериев)
    • A1 Высокий гематокрит (>0,52 у мужчин, >0,48 у женщин) ИЛИ повышенная масса эритроцитов (>25% выше предусмотренного)
    • A2 Мутация в JAK2
  2. JAK2 – отрицательная истинная полицитемия (требуются A1-A4 плюс еще один A или два B критерия)
    • A1 Повышенная масса эритроцитов (>25% выше прогнозируемого) ИЛИ гематокрит ≥0,60 у мужчин, ≥0,56 у женщин
    • A2 Отсутствие мутации в JAK2
    • A3 Отсутствие причин вторичного эритроцитоза
    • A4 Гистология костного мозга соответствует истинной полицитемии
    • A5 Пальпаторная спленомегалия
    • A6 Наличие приобретенной генетической аномалии (за исключением BCR-ABL1) в клетках кроветворения
    • B1 Тромбоцитоз (количество тромбоцитов, количество тромбоцитов > 450х109/л)
    • B2 Нейтрофильный лейкоцитоз (количество нейтрофилов >10х109/л у некурящих, ≥12 5х109/л у курильщиков)
    • B3 Рентгенологические признаки спленомегалии
    • B4 Низкий сывороточный эритропоэтин

Визуализирующие исследования

Увеличенная селезенка часто пальпируется, и в таких случаях в проведении визуализирующих исследований нет необходимости. У некоторых пациентов с задним увеличением селезенки или у страдающих ожирением ультразвуковое исследование или компьютерная томография могут выявить увеличение селезенки, которое не было заметно при объективном обследовании.

Дополнительные способы исследований

Измерение сатурации кислородом (SaO2) и карбоксигемоглобина (COHb) важно для исключения гипоксии как вторичной причины эритроцитоза. Пульсоксиметрия является наиболее удобным методом измерения SaO2; однако у курящих COHb необходимо определить непосредственно и отнять, чтобы получить точное значение SaO2. Значение ниже 92% указывает на причинно-следственную связь с эритроцитозом. Если снижение происходит из-за повышения COHb, это менее вероятно приведет к эритроцитозу.

Ночная десатурация из-за апноэ сна наблюдается у 20% пациентов.

Исследования костного мозга не требуются для установления диагноза истинной полицитемии. Однако если такие исследования проводятся, выявление гиперклеточности и гиперплазии эритроидных, гранулоцитарных и мегакариоцитарных клеточных линий или миелофиброз подтверждает диагноз миелопролиферативного процесса.

Дифференциальная диагностика

Полицитемия характеризуется увеличением количества клеток во всех линиях клеток миелоидного ряда (т.е. эритроцитов, белых кровяных клеток [преимущественно гранулоцитов] и тромбоцитов). Таким образом, необходимо исключить условия, включающие отдельные клеточные линии, например:

  • Эритроцитоз – причины включают вторичную полицитемию (увеличение количества эритроцитов, как правило, из-за хронической гипоксемии), семейную эритроцитемию и относительную полицитемию (доброкачественное состояние, при котором количество эритроцитов нормальное, но объем плазмы уменьшается из-за обезвоживания или снижения венозной податливости).
  • Гранулоцитоз от инфекций или мобилизация вторичными причинами, как при лейкемоидных реакциях.
  • Тромбоцитоз от кровотечения и дефицит железа.

Были разработаны диагностические лабораторные тесты, чтобы повысить способность идентифицировать первичные миелопролиферативные заболевания (МПЗ) и дифференцировать их от реактивных состояний, связанных с повышением уровня клеток в крови, которые могут имитировать МПЗ. После того, как МПЗ (отрицательная Филадельфийская хромосома [Ph–]) задокументирована, ее необходимо дифференцировать от следующих состояний, имеющих проявления, пересекающиеся с истинной полицитемией:

  • Эссенциальный тромбоцитоз (ЭТ)
  • Хронический миелолейкоз (ХМЛ)
  • Агногенная миелоидная метаплазия (АММ, миелофиброз)

Дифференциальный диагноз истинной полицитемии проводится со следующими состояниями:

  • Вторичная полицитемия
  • Опухолевая полицитемия
  • Эссенциальный тромбоцитоз
  • Другие миелопролиферативные новообразования
    • Первичный миелофиброз
    • ХМЛ
 SaO2EPOМасса красных кровяных телецОбъем плазмыЩелочная фосфатаза нейтрофиловМутация гена JAK2
Гипоксемия↓↑↑НормаНорма–
Истинная полицитемияНорма↓↑↑↑+
Эктопический эритропоентин (вызванные повышенной продукцией эритропоэтина, независимой от гипоксии — поликистоз почек, синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, прием анаболических стероидов, эритропоэтин-секретирующие опухоли — в частности, гепатоцеллюлярный рак, рак почки, гемангиобластома, миома матки, феохромоцитома, применение ЛС, стимулирующих эритропоэз)Норма↑↑НормаНорма–
Полицитемия у курильщиковВарьирует↑↑↓Норма–
Стрессовая полицитемияНормаНормаНорма↓Норма–
ОбезвоживаниеНормаНормаНорма↓Норма–

Лечение

Цели лечения истинной полицитемии следующие:

Снизить риск тромбообразования
Предотвращение кровотечений
Свести к минимуму риск трансформации в постполицитемический миелофиброз и острый миелоидный лейкоз
Уменьшение симптомов и улучшение качества жизни

Долгосрочные риски истинной полицитемии включают лейкемическую и фиброзную трансформацию, возникающие у менее 5% и 10% пациентов в соответствии с 10 годами. Современные методы лечения не изменяют эти показатели. В свою очередь, лечение истинной полицитемии имеет целью снизить риск артериальных и венозных тромботических событий, который может составлять примерно 20%.

Пациенты могут быть стратифицированы по риску развития тромбоза в соответствии с возрастом и анамнезом тромбоза. Пациенты старше 60 лет или с тромбозом в анамнезе считаются группой высокого риска. Пациенты моложе 60 лет без анамнеза тромбоза считаются низким риском.

Показаниями для назначения лечения является прогрессия болезни:

– уровень гемоглобина >165-185 г/л;
– количество лейкоцитов (>15 г/л);
– повышение количества тромбоцитов;
– наличие трехростковой гиперплазии в трепанате костного мозга;
– тромбозы или заболевания обусловленные кровотечениями;
– спленомегалия.

Стратегия лечения

Важно адаптировать терапию в соответствии с клиническими потребностями пациента; рассмотреть состояние форменных элементов крови, костного мозга, органомегалии.

Важно поддерживать показатели крови на контрольных уровнях путем регулярного обследования и лечения.

  • Для пациентов с низким риском (< 60 лет и без предварительного тромбоза)
    • низкие дозы аспирина 75-100 мг, что существенно снижает риск кровоизлияний, эмболий, тромбозов магистральных сосудов, смерти от кардиоваскулярных причин
      • для предотвращения тромбообразования, если нет противопоказаний из-за сильного кровотечения или непереносимости
      • у пациентов с истинной полицитемией применение низких доз аспирина связано со снижением риска смертельных тромботических событий и смертности от всех причин, однако уменьшение было статистически незначительным (р=0,07). Осмотр не выявил повышенного риска обширного кровотечения при терапии низкими дозами аспирина при истинной полицитемии. Начальное исследование антитромбоцитарных препаратов, применявших аспирин в дозе 300 мг 3 раза в сутки плюс дипиридамол в дозе 75 мг 3 раза в сутки (PVSG), показало увеличение частоты кровотечений
      • European Collaboration on Low-dose Aspirin in Polycythemia Vera (ECLAP) выявила, что низкие дозы аспирина (40 мг/день) были эффективными для предотвращения тромбоза и контроля микрососудистых болезненных симптомов (эритромелалгии), которые являются результатом спонтанной агрегации тромбоцитов у пациентов с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией, без риска кровотечения
  • выполнять флеботомию, пока гематокрит не станет <45%. Необходимо нормализовать массу эритроцитов с помощью флеботомии как можно скорее (250–500 мл через день); у пациентов пожилого возраста или пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью следует осторожно проводить флеботомию, и меньшие количества следует удалять
    • флеботомия (кровопускание) долгое время являлась основой терапии истинной полицитемии. Цель состоит в том, чтобы удалить излишки клеточных элементов, главным образом эритроцитов, чтобы улучшить циркуляцию крови путем снижения вязкости крови. Поскольку флеботомия является наиболее эффективным методом снижения уровня гемоглобина и гематокрита до референтного диапазона, всем впервые диагностированным пациентам сначала проводят флеботомию, чтобы снизить риск осложнений
    • пациентам можно проводить флеботомию один-два раза в неделю, чтобы снизить гематокрит до менее 45%. Рандомизированное исследование продемонстрировало значительную разницу в частоте тромботических событий и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (2,7% против 9,8%), когда показатели гематокрита составляли 45% против 50% [Marchioli R, et al[Medline]. Пациенты с сильным полнокровием, имеющие смену психики, могут иметь более энергичное кровотечение, ежедневно теряя по 500 мл цельной крови
    • пациентам пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неврологическими сосудистыми осложнениями после каждой процедуры следует заменять объем физраствором, чтобы избежать постуральной гипотензии. Наличие повышенного количества тромбоцитов, которое может усиливаться при флеботомии, является показанием к применению миелосупрессивных средств во избежание тромботических или геморрагических осложнений
  • Для пациентов с высоким риском тромбообразования (возраст ≥ 60 лет и/или предыдущий тромбоз) – высоким риском тромбообразования (возраст ≥ 60 лет и/или предыдущий тромбоз) – циторедуктивная терапия для угнетения миелопролиферативной активности:
    • все перечисленное, а также
      • гидроксимочевина (уменьшение количества клеток): в начальной дозе 500 мг дважды в сутки наиболее часто используемым циторедуктивным средством. Дозировку можно титровать на основе анализов крови. У пациентов, у которых истинная полицитемия рефрактерна к гидроксимочевине или которые не переносят препарат, интерферон альфа может быть использован в качестве альтернативы. Резистентность или непереносимость гидроксимочевины не влияли на выживаемость, но пациенты, у которых развилась цитопения, имели повышенный риск смерти (отношение риска [HR] 3,5, P = 0,003) и миелофиброзной трансформации (HR 5,1, P = 0,001). Цитопения при самой низкой дозе, необходимой для достижения ответа, также являлась независимым фактором риска трансформации в острый лейкоз (HR 20,3, P<0,001). [Alvarez-Larrán A et al.]
      • INF-α как альтренатива гидроксимочевины
        • молодые женщины репродуктивного возраста
        • пациенты с непереносимостью или устойчивостью к гидроксимочевинной терапии
        • пациенты, требующие лечения, чтобы уменьшить потребность во флеботомии больше, чем для предотвращения тромбоза
        • интерферон альфа может быть безопасным и эффективным длительным лечением с годовой частотой тромбоэмболических осложнений 0,5% и прекращением лечения из-за нежелательных явлений 6,5%. [Bewersdorf JP et al.]
        • известно, что в отличие от аспирина и гидроксимочевины, являющихся сугубо симптоматическими методами лечения, терапия интерфероном может уменьшить аллельное бремя мутаций и таким образом может иметь заболевание модифицирующий эффект. В одноцентровом ретроспективном исследовании 470 пациентов с истинной полицитемией большая продолжительность терапии интерфероном альфа была связана с низшим риском миелофиброза (HR 0,91) и низшей смертностью (HR 0,94) по сравнению с лечением гидроксимочевиной или только флеботомией. [Abu-Zeinah G. et al.]
        • бесремы (ропегинтерферон альфа-2b). Может назначаться пациентам независимо от истории лечения и первая линия терапии интерфероном, специально одобренная для взрослых пациентов с полицитемией
  • Пациентов с предрасположенностью к тромбозу или тем, у которых после флеботомии развивается тромбоцитоз, следует лечить с помощью угнетения костного мозга; рассмотреть анагрелид у пациентов более молодого возраста (возрастом 50-70 лет), 2-3 мг/день, терапевтический эффект через 14-21 день.
  • Избегайте чрезмерного лечения и токсичности путем осторожного и разумного применения химиотерапии и облучения; дополнительная флеботомия лучше чрезмерной супрессии костного мозга.
  • Женщинам детородного возраста следует лечить только флеботомию.
  • У молодых мужчин миелосупрессивная терапия может привести к аспермии; поэтому перед применением какой-либо химиотерапии или лучевой терапии тщательно оценить лечение.
  • PVSG больше не рекомендует использовать алкилирующие агенты из-за связанной с этим повышенной заболеваемости лейкемией и некоторыми видами рака
    • вторая линия
      • ингибиторы JAK
        • Руксолитиниб (Джакафи) – для лечения истинной полицитемии у пациентов, которые имели неадекватный ответ на гидроксимочевину или не переносят ее
        • Федратиниб (Инребик) – для лечения взрослых с первичным или вторичным миелофиброзом среднего уровня 2 или высокого риска (пост-истинной полицитемии или постесенциальной тромбоцитемии)
    • спленэктомия у пациентов с болезненной спленомегалией или повторными эпизодами инфаркта селезенки
  • профилактика подагры
    • Алопуринол 100-300 мг/сут до достижения ремиссии; при острых приступах подагры показан колхицин или другие противовоспалительные средства
  • зуд
    • антигистаминные препараты
  • хирургическое лечение
    • спленэктомия у пациентов с болезненной спленомегалией или повторными эпизодами тромбоза, вызывающих инфаркт селезенки
    • синдром Бадда-Киари встречается чаще всего у молодых женщин с МПЗ. Хирургические методы лечения синдрома Бадда-Киари актуальны для пациентов с истинной полицитемией
      • синдром Бадда-Киари – это заболевание, связанное с тромбозами крупных сосудов и обструкцией оттока из нижней полой вены или тромбозом воротной вены. Это связано с развитием асцита, гепатоспленомегалии, боли в животе и желудочно-кишечного кровотечения, но у 20% пациентов протекает бессимптомно
      • диагноз ставится с помощью ультразвукового исследования для определения проходимости воротной вены. В дополнение к стандартной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), пациентам с синдромом Бадда-Киари может потребоваться инвазивная ангиографическая томография для определения гемодинамики печени и градиентов внутрипеченочной и полой вены для определения наилучшей хирургии. Гистологическое исследование печени помогает определить остроту проблемы, наличие хронических изменений, степень цирроза. Эта информация может быть полезна при определении нужен ли пациенту шунт или трансплантация печени
    • у пациентов с синдромом Бадда-Киари использовались следующие процедуры:
      • трансьюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)
      • портокавальный шунт “бок-в бок” или мезоковальный шунт, портокавальный/кофеатриальный шунт или мезопредсердный шунт
      • сообщается, что эти процедуры успешны у 38-100% пациентов с периодом наблюдения от 9 до 98 месяцев.

Ответ на терапию

Полный ответЧастичный ответ
– ликвидация объективных симптомов и значительное улучшение со стороны субъективной симптоматики длительностью ≥12 нед.
– ремиссия морфологии периферической крови (Ht <45 % без кровопусканий, тромбоциты ≤400 000/мкл, лейкоциты <10 000/мкл) продолжительностью ≥12 нед.
– отсутствие прогрессирования заболевания, тромбоза и кровотечения
– гистологическая ремиссия костного мозга		наличие первых 3-х критериев без ремиссии костного мозга

Критерии LeukemiaNet для непереносимости и резистентности гидроксимочевины

1. Необходимость флеботомии для поддержания гематокрита <0,45 через 3 месяца приема по меньшей мере 2 г/сут гидроксимочевины ИЛИ
2. Неконтролируемая миелопролиферация, т.е. количество тромбоцитов >400 × 109/л И количество лейкоцитов >10 × 109/л через 3 месяца приема по меньшей мере 2 г/сут. гидроксимочевины ИЛИ
3. Неспособность уменьшить массивную спленомегалию более чем на 50%, измеренную с помощью пальпации ИЛИ отсутствие полного снятия симптомов, связанных со спленомегалией, через 3 месяца приема по крайней мере 2 г/сут гидроксимочевины ИЛИ
4. Абсолютное количество нейтрофилов <1·0×109/л ИЛИ количество тромбоцитов <100×109/л ИЛИ гемоглобин <100 г/л при наименьшей дозе гидроксикарбамида, необходимой для достижения полного или частичного клинико-гематологического ответа ИЛИ
5. Наличие язв на ногах или других негематологических проявлений, связанных с гидроксимочевиной, таких как кожно-слизистые проявления, желудочно-кишечные симптомы, пневмонит или лихорадка при применении любой дозы гидроксимочевины.
 Адаптировано из Barosi et. al.

Прогноз

Медиана выживаемости пациентов с истинной полицитемией, которая составляла 1,5-3 года при отсутствии терапии, была продлена примерно до 14 лет в целом и до 24 лет для пациентов моложе 60 лет благодаря новым терапевтическим средствам. Однако смертность у пациентов с истинной полицитемией выше, чем в популяции соответствующего возраста и пола. Пятилетняя выживаемость в общей когорте составила 79,5%, но у пациентов высокий риск развития вторичных первичных злокачественных новообразований и лейкемической трансформации, что может поставить под угрозу долгосрочное выживание.

  • 10 лет с лечением
  • Смертность в 1,6 раза выше, чем в общей популяции

Осложнения

  • Тромбоз – ведущая причина заболеваемости и смертности
    • 45% всех смертей при истинной полицитемии
  • Синдром Бадда-Киари
    • окклюзия нижней полой вены или печеночных вен, что приводит к застойному заболеванию печени
  • Кровоизлияние
  • Язвенная болезнь
    • усиленное высвобождение гистамина из базофилов
  • Подагры
  • Прогрессирование до
    • миелофиброза
    • ХМЛ
    • ОМЛ (чаще у женщин)

Тромбоз

Венозный и артериальный тромбоз наблюдался у 15-60% пациентов в зависимости от контроля их заболевания. Это основная причина смерти 10–40% пациентов. При истинной полицитемии регистрировались:

  • Эмболия легочной артерии
  • Тромбоз почечной вены или артерии с развитием почечной недостаточности
  • Тромбозы мезентериальных вен – ишемия кишечника
  • Эмболии периферических артерий

Кровоизлияние

Геморрагические осложнения возникают у 15–35% пациентов и приводят к смерти 6–30% этих пациентов. Кровотечение обычно является следствием нарушения сосудистой системы вследствие ишемических изменений вследствие тромбоза или гипервязкости.

Язвенная болезнь

Сообщается, что язвенная болезнь связана с истинной полицитемией в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции. Это объясняется повышением уровня гистамина в сыворотке крови.

Миелофиброз

Миелофиброзы и панцитопения встречаются у 3-10% пациентов, как правило, на поздних стадиях заболевания. У этих пациентов инфекции и осложнения с кровотечением могут представлять серьезную угрозу здоровью, и может потребоваться переливание красных кровяных телец, чтобы поддерживать адекватное количество эритроцитов и уменьшать усталость и другие симптомы, связанные с анемией.

Лейкоз и миелодиспластический синдром

Острая лейкемия или миелодиспластический синдром развивается у 1,5% пациентов, проходивших только флеботомию. За 15 лет риск трансформации для пациентов, получавших лечение гидроксимочевиной, составляет 5,9%, что, хотя и не является статистически значимым, но в то же время является тревожной тенденцией.


Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Источники:

  1. A guideline for the diagnosis and management ofpolycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline 2018 British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd185 British Journal  of  Haematology, 2019,184,176–191
  2. PV: the 2021 NCCN guidelines for LR polycytemia vera. NCCN Guidelines version 1.2021. Polycytemia Vera.
  3. Mancuso, Salvatrice & Santoro, Marco & Accurso, Vincenzo & Agliastro, Giuseppe & Raso, Simona & di piazza, Florinda & Perez, Alessandro & Bono, Marco & Russo, Antonio & Siragusa, Sergio. (2020). Cardiovascular Risk in Polycythemia Vera: Thrombotic Risk and Survival: Can Cytoreductive Therapy Be Useful in Patients with Low-Risk Polycythemia Vera with Cardiovascular Risk Factors?. Oncology Research and Treatment. 43. 1-4. 10.1159/000509376.    
  4. Marchioli R, et al; CYTO-PV Collaborative Group. Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med. 2013 Jan 3. 368 (1):22-33.
  5. Alvarez-Larrán A, Kerguelen A, Hernández-Boluda JC, et al. Frequency and prognostic value of resistance/intolerance to hydroxycarbamide in 890 patients with polycythaemia vera. Br J Haematol. 2016 Mar. 172 (5):786-93.
  6. Bewersdorf JP, Giri S, Wang R, Podoltsev N, Williams RT, Tallman MS, et al. Interferon alpha therapy in essential thrombocythemia and polycythemia vera-a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2021 Jun. 35 (6):1643-1660.
  7. Abu-Zeinah G, Krichevsky S, Cruz T, Hoberman G, Jaber D, Savage N, et al. Interferon-alpha for treating polycythemia vera yields improved myelofibrosis-free and overall survival. Leukemia. 2021 Sep. 35 (9):2592-2601.
  8. Barosi, G., Birgegard, G., Finazzi, G., Griesshammer, M., Harrison, C., Hasselbalch, H., Kiladijan, J., Lengfelder, E., Mesa, R., Mc Mullin, M.F., Passamonti, F., Reilly, J.T., Vannucchi, A.M. and Barbui, T. (2010), A unified definition of clinical resistance and intolerance to hydroxycarbamide in polycythaemia vera and primary myelofibrosis: results of a European LeukemiaNet (ELN) consensus process. British Journal of Haematology, 148: 961–963. © 2010 John Wiley & Sons, Inc.

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее
Множественная миелома, миелома, ММ, диагностика миеломы, лечение миеломы, диагностика ММ, терапия множественной миеломы, онкология, рак, раковые заболевания, новообразование

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Сообщение Истинная полицитемия (polycythaemia vera) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]>