Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА. Конспект врачу неотложной помощи
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это угрожающее жизни заболевание, обусловленное окклюзией ствола или ветвей легочной артерии частицами тромба, которые формируются в венах большого круга кровообращения или в полостях правых отделов сердца и переносятся в малый круг кровообращения.
Факторы риска ТЭЛА
| Значимые факторы | перелом нижней конечности, госпитализация по поводу СН или ФП/ТП (в течение последних 3 месяцев), замена коленного или тазобедренного сустава, большая травма, инфаркт миокарда (в течение последних 3 месяцев), перенесенная ВТЭ, травма спинного мозга |
| Умеренные факторы | артроскопия коленного сустава, аутоиммунные заболевания, гемотрансфузия, центральный венозный катетер, химиотерапия, застойная сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность, прием стимуляторов эритропоэтина, гормональная заместительная терапия (в зависимости от состава), прием оральных контрацептивов, послеродовой период, экстракорпоральное оплодотворение, инфекции (особенно пневмония, инфекции мочевыводящей системы), воспалительные заболевания кишечника, онкологические заболевания (особенно при метастазировании), инсульт с параличем, тромбоз поверхностных вен, тромбофилия |
| Менее значимые факторы | постельный режим> 3 дней, сахарный диабет, артериальная гипертензия, вынужденное сидячее положение в течение длительного времени, лапароскопическая хирургия, ожирение, беременность, варикозное расширение вен |
Клиническая картина ТЭЛА
Основными клиническими симптомами ТЭЛА является одышка (в 50% случаев), плевральная боль (в 39% случаев), увеличение одной конечности в размерах (в 24% случаев), кашель (в 23% случаев), стенокардитическая боль (в 15% случаев), кровохарканье (в 8% случаев), потеря сознания (в 6% случаев).
Несмотря на многообразие симптомов, ни один из них не является специфическим для ТЭЛА, что и вызывает определенные сложности своевременной диагностики и приводит к отсрочке необходимой антикоагулянтной терапии.
Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА
Если Вы заподозрили ТЭЛА у Вашего пациента, обратите внимание, что диагностический алгоритм зависит от состояния гемодинамики пациента: нестабильная или стабильная.
Под термином “нестабильная гемодинамика” имеется в виду:
- остановка сердца, требующая сердечно-легочной реанимации;
- развитие шока (САД <90 мм рт ст или САД≥90 мм рт ст, которое поддерживается инфузией вазопрессоров, несмотря на адекватное наполнение, сопровождающейся симптомами гипоперфузии органов);
- • персистирующая гипотензия (САД <90 мм рт ст или резкое снижение АД на более чем 40 мм рт ст продолжительностью более 15 минут, не вызванное аритмией, гиповолемией или сепсисом).
Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА у пациента с нестабильной динамикой
ТТЭ – трансторакальная эхокардиография
Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА у пациента со стабильной динамикой
* Оценка клинической вероятности ТЭЛА
Для оценки клинической вероятности ТЭЛА используются шкала Уэллса и Женевская шкала.
Шкала Уэллса
| Баллы | ||
| Оригинальная версия | Упрощенная версия | |
| Предыдущие случаи ТЭЛА или ТГВ | 1,5 | 1 |
| Частота сердечных сокращений ≥ 100 уд/мин | 1,5 | 1 |
| Хирургическое вмешательство или иммобилизация в течение последних 4 недель | 1,5 | 1 |
| Кровохарканье | 1 | 1 |
| Активно развивающаяся злокачественная опухоль | 1 | 1 |
| Клинические признаки ТГВ | 3 | 1 |
| Альтернативный диагноз менее вероятен чем ТЭЛА | 3 | 1 |
| Клиническая вероятность ТЭЛА | ||
| Трехуровневая шкала | ||
| Низкая | 0-1 | – |
| Средняя | 2-6 | – |
| Высокая | ≥7 | – |
| Двухуровневая шкала | ||
| Маловероятна ТЭЛА | 0-4 | 0-1 |
| Вероятна ТЭЛА | ≥5 | ≥2 |
Женевская шкала (пересмотренная)
| Оригинальная версия | Упрощенная версия | |
| Предыдущие случаи ТЭЛА или ТГВ | 3 | 1 |
| Частота сердечных сокращений 75-94 уд / мин | 3 | 1 |
| Частота сердечных сокращений ≥ 95 уд / мин | 5 | 2 |
| Хирургическое вмешательство или переломы течение последнего месяца | 2 | 1 |
| Кровохарканье | 2 | 1 |
| Активно развивающаяся злокачественная опухоль | 2 | 1 |
| Боль в одной нижней конечности | 3 | 1 |
| Боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и отеки одной нижней конечности | 4 | 1 |
| Возраст ≥ 65 лет | 1 | 1 |
| Клиническая вероятность ТЭЛА | ||
| Трехуровневая шкала | ||
| Низкая | 0-3 | 0-1 |
| Средняя | 4-10 | 2-4 |
| Высокая | ≥11 | ≥5 |
| Двухуровневая шкала | ||
| Маловероятна ТЭЛА | 0-5 | 0-2 |
| Вероятна ТЭЛА | ≥6 | ≥3 |
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Использованная литература:
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
Читайте также:
COVID-19: как избежать тромбоза?
Факторы риска венозного тромбоэмболизма у хирургических больных Caprini онлайн калькулятор