“Признак южнофафриканского флага” на ЭКГ – специфический ЭКГ паттерн, возникающий при развитии средне-переднего (высокого бокового) инфаркта миокарда (ИМ) вследствие окклюзии первой диагональной артерии (ветви передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) левой коронарной артерии). Первая диагональная артерия (D1), отходя от ПМЖВ, кровоснабжает часть передней стенки левого желудочка (ЛЖ) и (в меньшей степени) базальные передне-боковые его отделы (Рис.1.).

Рис.1. Коронарные артерии. Первая диагональная артерия (D1) (указатель – желтая стрелка).

Причинные сосуды

• Окклюзия первой диагональной ветви (D1) левой передней нисходящей артерии (ПНА) может вызвать изолированную элевацию ST в I и aVL.
• Окклюзия левой огибающей артерии может вызвать подъем сегмента ST в I, aVL вместе с отведениями V5-6.

Клиническое значение

Очень часто высокие боковые инфаркты (ИМпST) не диагностируются вовремя даже опытными врачами скорой медицинской помощи из-за несмежного характера элевации сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ).

Признак южноафриканского флага на ЭКГ

При окклюзии D1 (LAD-D1) на ЭКГ наблюдается (рис.2):

• Элевация ST: отведения I, aVL, V2
• Депрессия ST: отведения III (и нижние отведения).

Элевация ST преимущественно локализована в отведениях I, aVL +/- V2, но не в других передних отведениях.

Реципрокная депрессия ST и / или инверсия зубца T в нижних отведениях, наиболее выраженная в отведении III.

Рис.2. Признак южноафриканского флага на ЭКГ (Элевация ST: отведения I, aVL, V2, Депрессия ST: отведения III (и нижние отведения aVF)).

Алгоритм идентификации признака “южноафриканского флага”

Littmann L. предлагает простой пошаговый алгоритм, который может помочь врачам экстренной медицинской помощи идентифицировать типичные изменения сегмента ST, наблюдаемые при высоком боковом ИМпST.

Автор использует трёхэтапный подход:

Шаг 1: определение вектора ST при высоком боковом ИМпST.

При высоком боковом инфаркте вектор ST направлен в сторону подмышечной впадины и обычно направлен от 0 ° до -90 ° во фронтальной плоскости. Фактически в этой области сгруппированы 6 отведений ЭКГ, которые могут наследовать высокий боковой вектор ST. 0 ° соответствует отведению I, -30 ° соответствует aVL, -60 ° соответствует зеркальному отображению отведения III, а -90 ° соответствует зеркальному отображению отведения aVF. Находясь слева и выше центра сердца, проекция отведения V2 во фронтальной плоскости также направлена в сторону подмышечной впадины. Поэтому морфология комплексов в V2 часто напоминает морфологию в отведении aVL. На основании рис. 3, легко понять, почему ИМпST-D1 характеризуется элевацией ST именно в отведениях I, aVL и V2 и депрессией ST в отведениях III и aVF.

Рис.3. ST вектор элевации при высоком боковом инфаркте миокарда при окклюзии первой диагональной ветви (D1) левой передней нисходящей артерии (ПНА) (жёлтая стрелка, синяя зона). Вектор ST указывает на отведения I, aVL, V2 и формирует зеркальное отображение в III и aVF отведениях.

Следовательно, любая окклюзия D1-LAD вызывает элевацию ST в отведении I, aVL, зеркальном отображении отведения III, которое представляет собой депрессию ST в отведении III и отведении V2. Поскольку они не являются смежными в формате регистрации ЭКГ 4 × 3 в 12 отведениях его очень легко пропустить данные изменения. А поскольку это также вызывает депрессию ST в отведении III и aVF, которые являются смежными, можно легко ошибочно принять пациента с элевацией сегмента ST за пациента с инфарктом миокарда без элевации сегмента ST.

Шаг 2: идентификация электрокардиографического признака «флага Южной Африки».

Большинство электрокардиографов проводят регистрацию ЭКГ в 12 отведениях в формате 4×3. При таком отображении расположение отклонения сегмента ST напоминает изображение южноафриканского флага с элевацией ST на верхней левой панели (отведение I) и на двух средних панелях во втором и третьем столбцах (отведения aVL и V2, соответственно) и депрессией ST на левой нижней панели (отведение III).

На рис. 4 показан случай, когда ИМпST можно безошибочно определить и, следовательно, легче запомнить рисунок южноафриканского флага. Это также демонстрирует, что заметная элевация ST, наблюдаемая в V2, должна быть фронтальной плоскости, а не отражением вектора ST в горизонтальной плоскости, потому что нет абсолютно никакой соответствующей элевации ST в отведениях V1 и V3, двух соседних грудных отведениях.

Рис.4.Электрокардиографический признак «флага Южной Африки». При наиболее распространенном отображении ЭКГ с регистрацией с разрешением 4 × 3 в 12 отведениях расположение наиболее значимых отклонений сегмента ST напоминает форму флага Южной Африки.

Южноафриканский флаг имеет зеленую среднюю зону, которая напоминает Y. Отведения I и III занимают верхнюю и нижнюю конечность Y. Отведение aVL занимает пересечение двух конечностей Y, а отведение V2 объединяет верхнюю и нижнюю части Y. Таким образом, все эти отведения совпадают, а элевация ST в отведении I, aVL, V2 и депрессия ST в отведении III совпадают с флагом Южной Африки. Следовательно, чтобы распознать окклюзию D1-LAD, Littmann описал один специфический признак ЭКГ в 12 отведениях, который называется признаком флага Южной Африки. Этот признак флага Южной Африки можно легко распознать, что может минимизировать шансы пропустить окклюзию D1-LAD.

Шаг 3: тщательное распознавание высокого бокового ИМпST.

Высокий боковой ИМпST часто не диагностируют своевременно, потому что депрессия ST, наблюдаемая в отведениях III и aVF, ошибочно принимается за нижнюю ишемию. Однако следует учитывать, что депрессия ST в любом отведении может быть отражением элевации ST в отведениях с зеркальным отображением. Даже когда элевация ST довольно незначительна, если она локализована в отведениях I, aVL и V2, депрессию ST в нижних отведениях, вероятно, следует рассматривать как реципрокную (рис.5.).

Рис.5. Признак южноафриканского флага на ЭКГ.

Выводы

Идентификация на ЭКГ признака южноафриканского флага может улучшить своевременную диагностику высоких боковых инфарктов миокарда, которые не диагностируются вовремя из-за несмежного характера элевации сегмента ST на электрокардиограмме, что позволит проводить своевременную реперфузионную терапию данной группе пациентов.

Reference

1. Durant E., Singh A. Acute first diagonal artery occlusion: a characteristic pattern of ST elevation in noncontiguous leads. Am J Emerg Med. 2015; 33: 1326.e3-5
2. Littmann L. South African flag sign: a teaching tool for easier ECG recognition of high lateral infarct. The American Journal of Emergency Medicine. 2016;34(1), P107-109.
3. G Rajendran, S Mahalingam, R Kagne, B Nathan, The South African flag sign—an electrocardiographic sign to predict the culprit artery, QJM: An International Journal of Medicine, 2021.
4. Monica Monaghan, Shiva Sreenivasa A Red Flag ECG Circulation. 2020;142:1871–1874

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest