Спортивное сердце или кардиомиопатия?

Спортивное сердце

В практике будь то кардиолога, будь то семейного врача часто возникают ситуации, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между спортивным сердцем и другими состояниями, приводящими к ремоделированию миокарда, особенно у молодых пациентов, занимающихся спортом, требующих регулярного мониторинга.

Спортивное сердце – это диагноз исключения; его необходимо отличать от нарушений, вызывающих подобные изменения, но представляющих угрозу для жизни:

  • гипертрофическая кардиомиопатия
  • дилатационная кардиомиопатия
  • ишемическая болезнь сердца
  • аритмогенная дисплазия правого желудочка

Спортивное сердце — это комплекс структурных и функциональных изменений, которые развиваются при регулярных тренировках более 1 часа практически каждый день и характеризуются развитием эксцентрической гипертрофии миокарда.

Субъективно, как правило, изменения в миокарде не сопровождаются появлением симптомов. Объективно могут быть обнаружены брадикардия, систолический шум на верхушке и дополнительные сердечные тоны. Более часто встречаются изменения на ЭКГ

Диагноз ставится на основании клинических данных и результатах эхокардиографии. Лечение данного состояния не требуется.

При регулярных интенсивных, длительных тренировках выносливости и силы включаются механизмы физиологической адаптации. Так как возрастает нагрузка на левый желудочек как объёмом, так и давлением, со временем происходит увеличение массы миокарда, толщины стенок и размеров полостей. Адаптационно увеличиваются максимальный ударный объем и сердечный выброс, напротив же частота сердечных сокращений снижается в покое, увеличивается продолжительность времени диастолического наполнения. Брадикардия также объясняется в основном активацией парасимпатической регуляции, однако также могут иметь значение снижение симпатической активации, другие факторы, не относящиеся к автономной регуляции сердечного ритма. Всё это приводит к снижению автоматической функции синусового узла. Брадикардия компенсаторно снижает потребность миокарда в кислороде. В тоже время систолическая и диастолическая функции сердца остаются нормальными. Интенсивные тренировки увеличивают мышечную массу левого желудочка, толщину его стенки и размер камер, но в тоже время функции систолы и диастолы остаются нормальными.

Основные клинико-диагностические характеристики спортивного сердца:

ХарактеристикаПроявления
Клинические проявленияБессимптомное течение.
Объективно (признаки адаптации к интенсивным физическим нагрузкам)Признаки вариабельны:
брадикардия; разлитой, увеличенный по амплитуде, смещенный латерально верхушечный толчок; шум систолического изгнания слева у нижней границы грудины; III тон сердца (S3), возникающий вследствие раннего, быстрого диастолического заполнения желудочков; IV сердечный тон (S4), который слышен лучше всего в покое на фоне брадикардии, поскольку диастолическое время заполнения увеличено; гипердинамический пульс на сонных артериях.
Диагностика 
ЭКГСинусовая брадикардия (редко ЧСС < 40 уд/мин) с
— Предсердной или желудочковой экстрасистолией (включая парные и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии), паузы после экстрасистол не более 4 секунд.
— Миграцией водителя ритма
Синусовая аритмия.  
Другие ЭКГ-феномены:
— Атриовентрикулярную (АВ) блокаду I степени (почти у трети спортсменов)
— АВ-блокаду II степени (в основном 1-го типа) — наблюдается в покое и исчезает во время нагрузки.
— Высокий вольтаж комплекса QRS, сопровождаемый изменениями зубца Т в отведениях, характеризующих нижнебоковые отделы (гипертрофия ЛЖ)Глубокие инвертированные зубцы Т в переднебоковых отведениях
— Неполную блокаду правой ножки пучка Гиса
— АВ-блокаду III степени — патологическое проявление, обнаружение которого требует проведения тщательной дополнительной диагностики.
ЭхокардиографияТолщина левой межжелудочковой перегородки:
— У мужчин – от 13 до 15 мм
— У женщин – от 11 до 13 мм
Приклапанная митральная и трикуспидальная регургитация.
Нагрузочное тестирование (если симптомы свидетельствуют о патологии сердца (например, сердцебиение, боль в грудной клетке)ЧСС остается ниже нормы при субмаксимальной нагрузке и нарастает соответствующим образом и сравнимо с ЧСС у людей, не занимающихся спортом, при максимальной нагрузке.
ЧСС быстро восстанавливается после прекращения нагрузки.
Нормальный ответ артериального давления в случае, если:
— Систолическое артериальное давление повышается
— Диастолическое артериальное давление падает
— Среднее артериальное давление остается относительно постоянным
Многие изменения ЭКГ покоя уменьшаются или исчезают во время нагрузки; эта особенность уникальна и патогномонична для синдрома спортивного сердца, отличающая его от патологических состояний. Однако выявление псевдонормализации инвертированного зубца Т может свидетельствовать об ишемии миокарда, поэтому подразумевает проведение углубленного обследования спортсменов старшей возрастной группы. Необходимо помнить, что нормальный результат нагрузочного теста не исключает кардиомиопатию.

Дифференциально-диагностические критерии спортивного сердца и кардиомиопатии

ХарактеристикаСпортивное сердцеКардиомиопатия
Семейный анамнезНетМогут иметь место
Толщина межжелудочковой перегородки*У мужчин: < 13 мм
У женщин: < 11 мм
У мужчин: > 15 мм
У женщин: > 13 мм
Конечно-диастолический диаметр ЛЖ**< 60 мм> 70 мм
Диастолическая функцияНорма (отношение Е/А >1)Отклонение (отношение Е/А <1)
Гипертрофия межжелудочковой перегородкиСимметричнаяАсимметричная (при гипертрофической кардиомиопатии)
Размер левого предсердияНормаУвеличен
Ответная реакция артериального давления на нагрузкуНормаНорма или сниженная реакция систолического артериального давления
ДетренированностьРегрессия гипертрофии левого желудочкаНет регрессии гипертрофии левого желудочка

*Значения А от 13 до 15 мм у мужчин и от 11 до 13 мм у женщин относятся к неопределенным.

**Значения А от 60 до 70 мм относятся к неопределенным.

Отношение Е/А=отношение значений скоростей раннего и позднего пиков трансмитрального потока.

Мониторинг

В лечении спортивного сердца нет необходимости, однако в некоторых случаях может потребоваться 3-месячный период отсутствия тренировок для того, чтобы проследить регрессию гипертрофии ЛЖ с целью дифференциальной диагностики этого синдрома с кардиомиопатией. Однако такой интервал отсутствия тренировок может существенно противоречить пожеланиям спортсмена.

При выявлении симптомов кардиоваскулярной патологии (например, боль в груди, одышка, сердцебиение) или AV-блокады III степени требует тщательное проведение дифференциального диагноза и исключение фонового заболевания сердца. Структурные и ЭКГ изменения, развивающиеся при спортивном сердце, являются бессимптомными.

Настороженность должны вызывать:

  • Отсутствие регулярных тренировок на выносливость (тренировки менее 5 часов в неделю);
  • Появление жалоб (одышка, боли в грудной клетке, аритмии, обмороки, резкое снижение результатов)
  • Наличие отягощённого семейного анамнеза (внезапная смерть близких родственников в возрасте менее 50 лет);
  • Злоупотребление анаболическими стероидами;
  • Появление аномальных шумов в сердце;
  • Высокое артериальное давление;
  • Необычные, не обусловленные тренировками изменения на ЭКГ;
  • Индуцированные нагрузкой нарушения ритма сердца;
  • Низкая физическая работоспособность;
  • Конечно-диастолический диаметр ЛЖ > 60 мм;
  • Толщина стенок >13/12 мм (мужчины/женщины) при нормальных размерах левого желудочка;
  • ФВ<55%, без её нарастания при нагрузке (стресс-эхо);
  • Признаки диастолической дисфункции;
  • Левое предсердие > 45 мм (мужчины), > 43 мм (женщины)

Прогноз

Структурные изменения сердца, развивающиеся при тренировках, часто напоминают таковые при некоторых заболеваниях. При наличии спортивного сердца снижение интенсивности тренировок приведет к регрессии симптомов увеличения сердца. В большинстве случаев структурные изменения и брадикардия регрессируют после прекращения тренировок, однако, ввиду того, что приблизительно у 20% бывших спортсменов камеры сердца остаются ремоделированными, и отсутствия данных долгосрочного наблюдения за такой группой лиц, остаётся всё же открытым вопрос о том, насколько спортивное сердце является истинно доброкачественным синдромом.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Поделиться: