Спортивное сердце или кардиомиопатия?
В практике будь то кардиолога, будь то семейного врача часто возникают ситуации, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между спортивным сердцем и другими состояниями, приводящими к ремоделированию миокарда, особенно у молодых пациентов, занимающихся спортом, требующих регулярного мониторинга.
Спортивное сердце – это диагноз исключения; его необходимо отличать от нарушений, вызывающих подобные изменения, но представляющих угрозу для жизни:
- гипертрофическая кардиомиопатия
- дилатационная кардиомиопатия
- ишемическая болезнь сердца
- аритмогенная дисплазия правого желудочка
Спортивное сердце – это комплекс структурных и функциональных изменений, которые развиваются при регулярных тренировках более 1 часа практически каждый день и характеризуются развитием эксцентрической гипертрофии миокарда.
Субъективно, как правило, изменения в миокарде не сопровождаются появлением симптомов. Объективно могут быть обнаружены брадикардия, систолический шум на верхушке и дополнительные сердечные тоны. Более часто встречаются изменения на ЭКГ
Диагноз ставится на основании клинических данных и результатах эхокардиографии. Лечение данного состояния не требуется.
При регулярных интенсивных, длительных тренировках выносливости и силы включаются механизмы физиологической адаптации. Так как возрастает нагрузка на левый желудочек как объёмом, так и давлением, со временем происходит увеличение массы миокарда, толщины стенок и размеров полостей. Адаптационно увеличиваются максимальный ударный объем и сердечный выброс, напротив же частота сердечных сокращений снижается в покое, увеличивается продолжительность времени диастолического наполнения. Брадикардия также объясняется в основном активацией парасимпатической регуляции, однако также могут иметь значение снижение симпатической активации, другие факторы, не относящиеся к автономной регуляции сердечного ритма. Всё это приводит к снижению автоматической функции синусового узла. Брадикардия компенсаторно снижает потребность миокарда в кислороде. В тоже время систолическая и диастолическая функции сердца остаются нормальными. Интенсивные тренировки увеличивают мышечную массу левого желудочка, толщину его стенки и размер камер, но в тоже время функции систолы и диастолы остаются нормальными.
Основные клинико-диагностические характеристики спортивного сердца:
| Характеристика | Проявления |
| Клинические проявления | Бессимптомное течение. |
| Объективно (признаки адаптации к интенсивным физическим нагрузкам) | Признаки вариабельны: брадикардия; разлитой, увеличенный по амплитуде, смещенный латерально верхушечный толчок; шум систолического изгнания слева у нижней границы грудины; III тон сердца (S3), возникающий вследствие раннего, быстрого диастолического заполнения желудочков; IV сердечный тон (S4), который слышен лучше всего в покое на фоне брадикардии, поскольку диастолическое время заполнения увеличено; гипердинамический пульс на сонных артериях. |
| Диагностика | |
| ЭКГ | Синусовая брадикардия (редко ЧСС < 40 уд/мин) с – Предсердной или желудочковой экстрасистолией (включая парные и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии), паузы после экстрасистол не более 4 секунд. – Миграцией водителя ритма Синусовая аритмия. Другие ЭКГ-феномены: – Атриовентрикулярную (АВ) блокаду I степени (почти у трети спортсменов) – АВ-блокаду II степени (в основном 1-го типа) – наблюдается в покое и исчезает во время нагрузки. – Высокий вольтаж комплекса QRS, сопровождаемый изменениями зубца Т в отведениях, характеризующих нижнебоковые отделы (гипертрофия ЛЖ)Глубокие инвертированные зубцы Т в переднебоковых отведениях – Неполную блокаду правой ножки пучка Гиса – АВ-блокаду III степени – патологическое проявление, обнаружение которого требует проведения тщательной дополнительной диагностики. |
| Эхокардиография | Толщина левой межжелудочковой перегородки: – У мужчин – от 13 до 15 мм – У женщин – от 11 до 13 мм Приклапанная митральная и трикуспидальная регургитация. |
| Нагрузочное тестирование (если симптомы свидетельствуют о патологии сердца (например, сердцебиение, боль в грудной клетке) | ЧСС остается ниже нормы при субмаксимальной нагрузке и нарастает соответствующим образом и сравнимо с ЧСС у людей, не занимающихся спортом, при максимальной нагрузке. ЧСС быстро восстанавливается после прекращения нагрузки. Нормальный ответ артериального давления в случае, если: – Систолическое артериальное давление повышается – Диастолическое артериальное давление падает – Среднее артериальное давление остается относительно постоянным Многие изменения ЭКГ покоя уменьшаются или исчезают во время нагрузки; эта особенность уникальна и патогномонична для синдрома спортивного сердца, отличающая его от патологических состояний. Однако выявление псевдонормализации инвертированного зубца Т может свидетельствовать об ишемии миокарда, поэтому подразумевает проведение углубленного обследования спортсменов старшей возрастной группы. Необходимо помнить, что нормальный результат нагрузочного теста не исключает кардиомиопатию. |
Дифференциально-диагностические критерии спортивного сердца и кардиомиопатии
| Характеристика | Спортивное сердце | Кардиомиопатия |
| Семейный анамнез | Нет | Могут иметь место |
| Толщина межжелудочковой перегородки* | У мужчин: < 13 мм У женщин: < 11 мм | У мужчин: > 15 мм У женщин: > 13 мм |
| Конечно-диастолический диаметр ЛЖ** | < 60 мм | > 70 мм |
| Диастолическая функция | Норма (отношение Е/А >1) | Отклонение (отношение Е/А <1) |
| Гипертрофия межжелудочковой перегородки | Симметричная | Асимметричная (при гипертрофической кардиомиопатии) |
| Размер левого предсердия | Норма | Увеличен |
| Ответная реакция артериального давления на нагрузку | Норма | Норма или сниженная реакция систолического артериального давления |
| Детренированность | Регрессия гипертрофии левого желудочка | Нет регрессии гипертрофии левого желудочка |
*Значения А от 13 до 15 мм у мужчин и от 11 до 13 мм у женщин относятся к неопределенным.
**Значения А от 60 до 70 мм относятся к неопределенным.
Отношение Е/А=отношение значений скоростей раннего и позднего пиков трансмитрального потока.
Мониторинг
В лечении спортивного сердца нет необходимости, однако в некоторых случаях может потребоваться 3-месячный период отсутствия тренировок для того, чтобы проследить регрессию гипертрофии ЛЖ с целью дифференциальной диагностики этого синдрома с кардиомиопатией. Однако такой интервал отсутствия тренировок может существенно противоречить пожеланиям спортсмена.
При выявлении симптомов кардиоваскулярной патологии (например, боль в груди, одышка, сердцебиение) или AV-блокады III степени требует тщательное проведение дифференциального диагноза и исключение фонового заболевания сердца. Структурные и ЭКГ изменения, развивающиеся при спортивном сердце, являются бессимптомными.
Настороженность должны вызывать:
- Отсутствие регулярных тренировок на выносливость (тренировки менее 5 часов в неделю);
- Появление жалоб (одышка, боли в грудной клетке, аритмии, обмороки, резкое снижение результатов)
- Наличие отягощённого семейного анамнеза (внезапная смерть близких родственников в возрасте менее 50 лет);
- Злоупотребление анаболическими стероидами;
- Появление аномальных шумов в сердце;
- Высокое артериальное давление;
- Необычные, не обусловленные тренировками изменения на ЭКГ;
- Индуцированные нагрузкой нарушения ритма сердца;
- Низкая физическая работоспособность;
- Конечно-диастолический диаметр ЛЖ > 60 мм;
- Толщина стенок >13/12 мм (мужчины/женщины) при нормальных размерах левого желудочка;
- ФВ<55%, без её нарастания при нагрузке (стресс-эхо);
- Признаки диастолической дисфункции;
- Левое предсердие > 45 мм (мужчины), > 43 мм (женщины)
Прогноз
Структурные изменения сердца, развивающиеся при тренировках, часто напоминают таковые при некоторых заболеваниях. При наличии спортивного сердца снижение интенсивности тренировок приведет к регрессии симптомов увеличения сердца. В большинстве случаев структурные изменения и брадикардия регрессируют после прекращения тренировок, однако, ввиду того, что приблизительно у 20% бывших спортсменов камеры сердца остаются ремоделированными, и отсутствия данных долгосрочного наблюдения за такой группой лиц, остаётся всё же открытым вопрос о том, насколько спортивное сердце является истинно доброкачественным синдромом.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы: