Антикоагулянтная терапия в периоперационный период
Правильное ведение пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, является ежедневным вызовом для врачей. Ведь неоправданное прерывание терапии может увеличить риск тромботических событий, в то время как чрезмерный прием этих препаратов способствует значительному увеличению риска кровотечений, особенно в послеоперационный период.
Балансируя между риском развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, практикующий врач каждый раз вынужден искать ответы на такие вопросы:
- Нужно ли прерывать антикоагулянтную терапию?
- Когда нужно приостановить приём антикоагулянтного препарата?
- Необходима ли переходная, так называемая, “bridge” терапия?
- Когда можно возобновить прием антикоагулянтов?
Прежде всего вспомним основные классы антикоагулянтных препаратов, которые широко используются в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
Антагонист витамина К (варфарин) блокирует каскад активации свёртывающей системы крови за счёт угнетения карбоксилирования II, VII, IX и X факторов коагуляции. Учитывая высокую вариабельность концентрации варфарина, обусловленную генетически обусловленными особенностями его метаболизма, взаимодействием с другими препаратами, пищевыми продуктами, подбор необходимой дозы препарата требует постепенной титрации с регулярным определением МНО.
Прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) инактивируют фактор Ха, необходимый для активации тромбина. Бесспорными преимуществами новых оральных антикоагулянтов (НОАК) по сравнению с варфарином является быстрое начало действия, отсутствие необходимости титрования дозы, низкий риск кровотечений, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга эффективности и безопасности. Впрочем, необходимо напомнить, что дозировка препаратов зависит от функции почек пациента.
Прямой ингибитор тромбина (дабигатран) предупреждает превращение фибриногена в фибрин, непосредственно инактивируя тромбин. Учитывая подавляющее выведение дабигатрана почками (80%), перед назначением препарата следует убедиться, что клиренс креатинина выше 30 мл/мин.
Фондапаринукс – это пентасахарид, который инактивирует фактор Ха путем активации антитромбиновой фактора. Средняя продолжительность действия фондапаринукса составляет 24 часа, впрочем антикоагулянтное действие может продолжаться даже до 2-4 дней.
Гепарин (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), связываясь с антитромбиновой рецептором, усиливают его способность инактивировать II и Ха фактора свертывания. Доза гепарина зависит от цели назначения (лечебная, профилактическая) и от функции почек (по клиренса креатинина менее 30 мл / мин низкомолекулярные гепарины противопоказаны, а предпочтение отдается нефракционированному гепарину).
Итак, как понять нужно ли приостанавливать антикоагулянтную терапию перед проведением хирургического вмешательства?
Для того, чтобы ответить на этот вопрос, необходимо взвесить потенциальные тромбоэмболические и геморрагические риски.
Оценка тромбоэмболического риска у пациента
Высокий риск тромбоэмболических осложнений чаще всего ассоциируется с тремя патологическими состояниями: фибрилляцией предсердий, наличием механического клапана сердца и венозный тромбоэмболизм.
Для оценки вероятности развития тромбоэмболических осложнений, предложены критерии низкого, среднего и высокого риска развития тромбозов, представленные ниже.
Примечание:*-баллы в соответствии с Thrombotic risk stratification presented by Javier P. Gutierrez. USA, 2020;**- балы в соответствии с Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents. New South Wales, Australia, 2018.
Оценка геморрагического риска
Риск развития геморрагических осложнений в послеоперационный период зависит от вида хирургического вмешательства и индивидуальной предрасположенности пациента к геморрагическим осложнениям.
Виды хирургических вмешательств по риску развития геморрагических осложнений представлены ниже.
Для оценки индивидуальной склонности пациента к геморрагическим осложнениям используется общепринятая шкала HAS-BLED. При наличии у пациента ≥3-х баллов по шкале HAS-BLED, риск геморрагических осложнений считается высоким.
Существует общий подход к продолжению антикоагулянтной терапии в периоперационный период: если пациент имеет высокий геморрагический риск, антикоагулянтная терапия должна быть приостановлена. Но, если пациент имеет высокий тромбоэмболический риск, целесообразной является так называемая “bridge” терапия и скорейшее восстановление антикоагулянтной терапии при условии адекватного гемостаза в послеоперационный период.
При необходимости приостановления приема антикоагулянтного препарата, рассмотрим когда это необходимо сделать.
Варфарин
В случае, если геморрагический риск хирургического вмешательства высокий, но тромбоэмболический риск низкий или средний, показана отмена варфарина за 5 дней до вмешательства. Накануне хирургического вмешательства рекомендуется установить контроль МНО если МНО <1,5, больной может быть прооперирован, если МНО> 1,5, рекомендуется дополнительное введение витамина К в дозе 1-2 мг.
В случае, если и геморрагический риск хирургического вмешательства, и тромбоэмболический риск высоки, рекомендуется периоперационная переходная или “bridge” терапия низкомолекулярными гепаринами или нефракционированным гепарином (при тяжелой почечной недостаточности) в терапевтических дозах.
Введение низкомолекулярного гепарина в терапевтический дозе начинают при снижении МНО≤2,0 (≤2,5 для протезированного клапана); за 24 часа до хирургического вмешательства препарат необходимо отменить.
Введение нефракционированного гепарина должно быть остановлено за 6 часов до хирургического вмешательства с обязательным контролем АЧТВ.
В послеоперационный период антикоагулянтная терапия НМГ или НФГ может быть восстановлена при условии адекватного гемостаза уже через 24 часа (в случае незначительного хирургического вмешательства) или через 48-72 часа (в случае значительного хирургического вмешательства).
Новые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан)
Если пациент имеет высокий риск геморрагических осложнений после хирургического вмешательства, прием НОАК должен быть временно приостановлен, причем “bridge” терапия не проводится. Если геморрагический риск хирургической процедуры низкий, терапия НОАК может быть продолжена.
Время прерывания терапии НОАК зависит от геморрагического риска хирургического вмешательства (низкий или высокий) и клиренса креатинина у пациента.
Сроки восстановления антикоагулянтной терапии при условии адекватного гемостаза также определяются характером хирургического вмешательства: низкий риск геморрагических осложнений позволяет восстановить антикоагулянтную терапию уже через 24 часа, тогда как при высоком риске – не ранее чем через 48-72 часа.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Использованная литература:
- Polania Gutierrez JJ, Rocuts KR. Perioperative Anticoagulation Management. [Updated 2020 Aug 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Bookshelf ID: NBK557590. PMID: 32491522
- Clinical Excellence Commission 2018 Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents. New South Wales, Australia, 2018 http://www.cec.health.nsw.gov.au/
- Группа экспертов ОО “Всеукраинская ассоциация кардиологов Украины”, ОО “Всеукраинской ассоциации аритмолога Украины”, ОО “Всеукраинской ассоциации специалистов по неотложной кардиологии”. Неотложная медицинская помощь больным, которые получают прямые пероральные антикоагулянты мультидисциплинарный экспертный консенсус. Киев. 2019. 28 с.
Читайте также:
Он-лайн калькулятор CHA2DS2-VASс