Бета-блокаторы используются в клинической практике около 50 лет. В дополнение к своей традиционной роли в лечении гипертонии, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний, бета-блокаторы также используются в качестве дополнительной терапии для лечения таких состояний как мигренозные головные боли, гипертиреоз, глаукома, тревога и другие расстройства. Вследствие их распространенного применения также возросла частота передозировки этими средствами.

Клиническое значение токсичности бета-блокаторов

Токсичность бета-адренергических антагонистов (то есть бета-блокаторов) может вызвать клинические проявления, которые включают брадикардии, гипотензии, аритмии, гипотермию, гипогликемию и судороги. Проявления могут варьироваться от бессимптомного течения до развития шока.

При обзоре данной тематики следует выделить:

• Токсичность бета-блокаторов у детей. Как правило, является результатом употребления без присмотра лекарств взрослых.
• Токсичность бета-блокаторов у взрослых. Обычно возникает в результате попытки самоубийства или случайной передозировки препарата.

Перечень бета-блокаторов:

1. ацебутолол гидрохлорид
2. атенолол;
3. бетаксолол;
4. бисопролол фумарат;
5. карведилол;
6. эсмолол гидрохлорид;
7. метопролол;
8. надолол;
9. небиволол;
10. пенбутолол сульфат;
11. пиндолол;
12. пропранолол;
13. тимолол малиат;
14. соталол гидрохлорид.

Патофизиология: прямые и косвенные эффекты блокады бета-рецепторов

Понимание прямых и косвенных эффектов блокады бета-рецепторов имеет решающее значение для быстрой идентификации и соответствующего лечения проявлений токсичности бета-блокаторов. Бета-блокаторы действуют как конкурентные ингибиторы катехоламинов, воздействуя как на центральные, так и на периферические рецепторы. Блокада бета-рецепторов приводит к уменьшению выработки внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и, как следствие, угнетению различных метаболических и сердечно-сосудистых эффектов циркулирующих катехоламинов.

Блокада бета1-рецепторов	Блокада бета2-рецепторов
снижает частоту сердечных сокращений, снижает артериальное давление, снижает сократительную способность миокарда, снижает потребление кислорода миокардом.	подавляет расслабление гладкой мускулатуры в сосудах, бронхах, желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях

Кроме того, антагонизм бета-адренорецепторов подавляет как гликогенолиз, так и глюконеогенез, что может привести к гипогликемии.

Кроме прямого влияния блокады бета-адренорецепторов, токсичность может возникнуть вследствие других механизмов, включая блокаду натриевых и кальциевых каналов, центрально опосредованную сердечную депрессию и изменение энергетического обмена в кардиомиоцитах.

Сейчас доступны многочисленные бета-блокаторы. Это гетерогенная группа лекарственных средств с различными фармакологически значимых характеристиками. Понимание этих различных характеристик полезно для понимания клинических проявлений при использовании конкретных лекарственных средств и для контроля терапии.

Неселективность действия

Пропранолол был первым бета-адреноблокатором, который был введен в клиническую практику. Большая часть клинического опыта и опыта передозировки, касающихся применения бета-адреноблокаторов, были предоставлены в отчетах о случаях и в клинических исследованиях именно этого препарата. Пропранолол является неселективным бета-блокатором, который демонстрирует одинаковое родство как к бета1-, так и к бета2-адренорецепторам. Другие неселективные бета-адреноблокаторы включают надолол, тимолол и пиндолол. Неселективные бета-адреноблокаторы проявляют более широкий спектр экстракардиальных проявлений.

Внутренняя симпатомиметическая активность

Некоторые бета-блокаторы, такие как пиндолол и ацебутолол, также имеют свойства бета-агонистов. Хотя их агонистические свойства слабее, чем у катехоламинов, они способны стимулировать бета-рецепторы, особенно когда уровень катехоламинов низкий. Следует отметить, что ацебутолол является особенно смертельным при передозировке.

Мембраностабилизирующая активность

Бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, лабеталол и пиндолол, могут иметь мембраностабилизирующую активность (МСА; например, хинидиноподобные эффекты антиаритмических эффектов класса ИА). МСА блокирует натриевые каналы миоцитов. Это свойство, которое обычно не проявляется при терапевтических дозах, может существенно способствовать токсичности, удлиняя продолжительность QRS и ухудшая сердечную проводимость. Судороги чаще наблюдаются у препаратов с МСА. Бета-блокаторы с МСА связаны с наибольшей долей летальных исходов.

Растворимость липидов

Растворимость липидов выше у таких бета-блокаторов, как пропранолол и карведилол, но ниже у таких препаратов, как атенолол и надолол. Это может повлиять на степень воздействия на центральную нервную систему (ЦНС) и полезность гемодиализа или гемоперфузии.

Высокая растворимость в липидах приводит к большему объему распределения и лучшему проникновению в ЦНС. Липофильные бета-адреноблокаторы преимущественно метаболизируются печенью. Среди них – пропранолол, его активный метаболит (4-ОН пропранолол) продолжает его биологическую активность. И наоборот, гидрофильные бета-адреноблокаторы имеют небольшой объем распределения и выводятся практически неизменными почками. Это свойство позволяет удалить гидрофильные бета-блокаторы с помощью гемодиализа.

Удлинение интервала QT

Электрофизиологические эффекты соталола заслуживают особого внимания. В отличие от других бета-адреноблокаторов, соталол обладает антиаритмическими свойствами, соответствующими антиаритмическим средствам III типа. Средства класса III удлиняют продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный АВ-период и атриовентрикулярных миоцитов, что может увеличить продолжительность интервала QT и привести к полиморфной желудочковой тахикардии (torsade de pointes). Желудочковые аритмии, связанные с токсичностью соталола, могут возникать в течение 48 часов после приема препарата.

Эпидемиология

Пропранолол является наиболее токсичным бета-блокатором и чаще всего используется в попытках самоубийства во всем мире. В ежегодном отчете Национальной системы данных о ядах Американской ассоциации центров контроля отравлений (AAPCC) за 2019 год сообщается об 11 166 случаев применений бета-блокаторов. Из указанных экспозиций 2699 были у детей младше 6 лет, а 7131 – у взрослых в возрасте от 20 лет и старше. Примерно 80% применений бета-блокаторов были непреднамеренными.

Анамнез и объективные данные

При ведении пациентов с токсичностью бета-блокаторов желательно определить конкретный бета-блокатор, количество и время передозировки. К сожалению, эти подробности часто не доступны сразу. Если в анамнезе нет преднамеренной передозировки, токсичность бета-блокаторов может остаться нераспознанной как причина брадикардии и гипотензии.

Информация об основном заболевания пациента может быть подсказкой о возможности передозировки бета-блокаторами.

Hoot et al. отмечают риск хронической токсичности бета-блокаторов у пациентов с нарушением функции почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации. Они сообщают о таком случае у молодой женщины с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждавшейся в перитонеальном диализе, которая проходила антигипертензивное лечение атенололом, который в отличие от большинства бета-блокаторов выводится преимущественно почками, и который плохо выводится при проведении перитонеального диализа. У пациентки внезапно началась боль в животе и нестабильность гемодинамики с гипотонией и брадикардией.

Первичная оценка

Начальная оценка пациента в коматозном состоянии должна включать рассмотрение скрытой передозировки. Если у пациента есть брадикардия и гипотензия, врач должен рассмотреть вопрос о передозировке бета-блокаторами или блокатором кальциевых каналов. Другие сопутствующие симптомы могут включать гипотермию, гипогликемию и судороги. Гипогликемия встречается относительно редко, но она описывается у пациентов с диабетом и у детей. Бета-блокаторы могут вызвать гипогликемию, подавляя гликогенолиз.

Клинические признаки:

1. брадикардия;
2. гипотензия;
3. измененное состояние сознания;
4. слабость;
5. одышка;
6. возможны судороги.

Задержка проводимости миокарда со снижением сократимости характеризует острый прием бета-адреноблокаторов.

Сердечный выброс может уменьшиться вследствие возникновения гипотензии вследствие брадикардии и отрицательного инотропного действия бета-блокаторов. Гипотензия из-за блокады бета2-рецепторов может быть глубокой и поставить под угрозу перфузию миокарда, запуская необратимый каскад событий.

Все бета-блокаторы, которые не имеют пролонгированного высвобождения, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Первые критические признаки передозировки могут появиться через 20 минут после приема пищи, но чаще наблюдаются в течение 1-2 часов. При всех клинически значимых передозировках бета-блокаторов симптомы развиваются в течение 6 часов.

Хотя период полувыведения этих соединений обычно короткий (2-12 ч), период полувыведения у пациентов с передозировкой может быть удлиненным из-за угнетения сердечного выброса, снижения кровотока к печени и почкам или из-за образования активных метаболитов.

Задержка всасывания препаратов длительного действия может значительно увеличить явный период полувыведения. Таким образом, длительный эффект (> 72 ч) после массивной передозировки не является редкостью.

Бессимптомная интоксикация возникает преимущественно у здоровых людей с толерантностью к этим препаратам, принимающих бета-адреноблокаторы, в которых отсутствуют мембраностабилизирующие эффекты или которые имеют частичный агонистический эффект (например, пиндолол). Чувствительность к бета-блокаторам может быть значительно снижена у пациентов, которые переносят терапевтические дозы до 4 г пропранолола в сутки, а также у пациентов, подвергшихся преднамеренной передозировке пропранолола без серьезных побочных эффектов.

И, наоборот, циркуляторный коллапс может произойти у пациентов с имеющейся сердечной недостаточностью, когда симпатичная регуляция подавляется даже небольшой дозой определенного бета-блокатора.

Промежуточная токсичность приводит к умеренному снижению артериального давления (систолическое АД >80 мм рт.ст.) и/или брадикардии (ЧСС <60 ударов в минуту).

Брадикардия

Брадикардия с ассоциированной гипотонией и шоком (систолическое АД <80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <60 ударов в минуту) определяет тяжелую токсичность бета-блокаторов. У пациентов с выраженной токсичностью часто оказываются экстракардиальные проявления интоксикации. Брадикардия сама по себе не обязательно может быть предупредительнім признаком, поскольку при терапевтических дозах наблюдается замедление частоты сердечных сокращений и ослабление тахикардии в ответ на стресс.

Несмотря на то, что сообщения о случаях задокументировали гипотонию при отсутствии брадикардии, артериальное давление обычно не падает до начала брадикардии. Брадикардия может быть одиночной или сопровождаться легкими нарушениями проводимости.

Симптомы со стороны ЦНС

Подавленный уровень сознания и судороги могут возникнуть в результате клеточной гипоксии вследствие плохого сердечного выброса, прямого влияния на ЦНС, вызванного блокировкой натриевых каналов, или даже в результате гипогликемии. Растворимые в липидах бета-блокаторы имеют усиленное распределение в мозге, и эти препараты, как правило, связаны с тяжелой токсичностью для ЦНС.

У пациентов, принимавших липидорастворимые бета-блокаторы, такие как пропранолол, часто возникают судороги после передозировки. Приступы являются общими и могут быть множественными, но обычно короткие, продолжительностью от секунд до минут. Иногда сообщалось о судорогах после терапевтического применения эсмолола и при передозировке альпренолола, метопролола и окспренолола. Судороги гораздо чаще возникают после передозировке пропранололом.

Кома может быть длительной, в зависимости от периода полувыведения причинного препарата и сопутствующих заболеваний.

Длительное применение бета-адреноблокаторов было связано с острым обратимым синдромом, характеризующимся дезориентацией во времени и месте, кратковременной потерей памяти, эмоциональной лабильностью, незначительным нарушением сенсорных ощущений и снижением эффективности нейропсихометрии. Например, у 81-летней женщины, которая принимала пропранолол 20 мг 3 раза в день, развилось тяжелое ухудшение памяти (обратите внимание, что период полувыведения пропранолола длиннее у пожилых людей и женщин). Эффекты были связаны с повышением уровня пропранолола в крови (163 мкг/л) и исчезли после прекращения приема препарата.

Бронхоспазм

Бронхоспазм – редкое осложнение терапии бета-блокаторами или передозировки, но чаще у пациентов, которые уже имеют бронхоспастическую болезнь. Сообщалось о внезапном летальном случае после введения терапевтических доз бета-блокаторов у четырех пациентов с астмой. Сообщалось, что отек легких возник в результате сердечной недостаточности. Остановка дыхания также была описана при интоксикации бета-блокаторами, особенно пропранололом, и считается вторичной по отношению к центральному действию препарата.

Дифференциальный диагноз

Токсичность бета-блокаторов при отсутствии возможности получения анамнестических данных может быть дифференцирована со следующими состояниями:

• Токсичность антидепрессантов
• Токсичность карбамазепина
• Отравление сердечными гликозидами
• Токсичность кокаина
• Эпидуральная гематома в анестезиологии
• Гиперкалиемия
• Менингит
• Кардиогенный шок
• Аритмия Torsade de Pointes
• Токсичность, обусловленная блокаторами кальциевых каналов

Обследование

При подозрении на передозировку бета-блокаторами необходимо:

• Определить уровень глюкозы, поскольку бета-блокаторы могут быть связаны с гипогликемией, особенно у пациентов с сахарным диабетом и у детей.
• Измерить электролиты сыворотки крови, поскольку гипокалиемия может способствовать развитию сердечных аритмий. Одновременный прием лекарственных средств или сопутствующие медицинские состояния могут изменить другие электролиты сыворотки крови, поэтому их следует тщательно контролировать в динамике, выполняя серийные наблюдения, особенно у пациентов с судорогами или измененным психическим статусом.
• Определите сердечные ферменты, чтобы исключить инфаркт миокарда у любого гемодинамически нестабильного пациента.
• Анализ газов крови (артериальной или венозной) может быть полезным для лечения метаболического ацидоза при судорогах или кардиогенном шоке или редких случаях тяжелого бронхоспазма, респираторного ацидоза или гипоксии. Ацидоз от плохой сердечной перфузии может проявляться низким содержанием бикарбоната в сыворотке крови.
• Провести обзорную рентегнограмму органов грудной клетки. При сильной передозировке, ухудшающей сокращения миокарда, на рентгенограммах органов грудной клетки могут быть обнаружены признаки отека легких.
• Зарегистрируйте электрокардиограмму (ЭКГ). На ЭКГ после передозировки бета-блокаторов могут быть выявлены следующие изменения:
  • синусовая брадикардия, постепенно растет;
  • увеличение интервалов PR;
  • потеря предсердной деятельности;
  • атриовентрикулярный соединительный ритм;
  • расширение комплекса QRS;
  • атриовентрикулярная блокада;
  • идиовентрикулярный ритм;
  • асистолия;
  • после передозировки соталолом наблюдался удлиненный интервал QT;
  • фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия встречаются редко из-за антиаритмического действия большинства бета-блокаторов, за исключением соталола.

Лечение токсичности бета-блокаторов

Целью терапии при токсичности бета-блокаторов является восстановление перфузии жизненно важных систем и органов путем увеличения сердечного выброса. Это может быть достигнуто путем улучшения сократительной способности миокарда, увеличения частоты сердечных сокращений или того и другого.

В связи с возможностью быстрого ухудшения, только бессимптомных пациентов, наблюдавшихся в течение 6 часов, следует считать стабильными для перевода в специализированные отделения. Если интенсивная терапия и мониторинг недоступны, необходимо перевести нестабильного пациента в ближайшее заведения с необходимыми возможностями для ухода, включая наличие медицинского токсиколога/анестезиолога в штате.

Догоспитальный этап

Цель предоставления догоспитальной помощи при отравлении/передозировке бета-блокаторов:

1. Ослабить всасывание пероральных средств в желудочно-кишечном тракте путем применения определенного рода связующего агента (активированного угля), особенно в отношении длительного отравления.
2. Раннее обеспечение контроля дыхательных путей, так как может произойти быстрое ухудшение сознания.
3. Обеспечение адекватной вентиляции, оксигенации и коррекции гипоперфузии.
4. Установление надежного в/в доступа.

Необходимо соблюдать стандартные протоколы по брадикардии, гипотензии и судорогам. Важное значение имеют сердечный мониторинг, введение кислорода и надежный внутривенный доступ.

Догоспитальное применения угля показано, если нет противопоказаний, а пациент готов к сотрудничеству. Если есть какие-либо изменения психического состояния или беспокойство, что у пациента может резко измениться статус, целесообразно отказаться от угля.

Оценка состояния пациента.

1. Проведите полный первичный осмотр (ABCDE) при наличии показаний, затем разденьте пациента и впоследствии накройте его для сохранения тепла.
2. Оцените жизненные показатели, включая температуру тела.
3. Примените кардиомонитор, оцените наличие аритмий, после чего запишите ЭКГ в 12-отведениях.
4. Проверьте уровень глюкозы.
5. Следите за показателями пульсоксиметрии и ЕТСО2 по декомпенсации.
6. Распознайте специфический препарат (определите начало действия – моментальное или позднее) – название, время приема, количество.
7. Соберите анамнез или лекарственные средства, предназначенные для пациента.
8. Изучите наличие заболеваний, уместных к данному случаю.
9. Проведите физикальное обследование.

Должен быть зафиксирован подробный анамнез отравления/передозировки:

• время приема препарата, продолжительность лечения;
• путь введения препарата;
• количество полученного препарата или токсина (осторожно соберите все остатки);
• прием алкоголя или других интоксирующих веществ.

Запись ЭКГ повторять в динамике (периодическое повторение ЭКГ выполнять при длительной транспортировке, особенно у детей).

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи и специализированная медицинская помощь в отделении неотложной помощи

Если у пациента гипотензия, введите 20 мл/кг изотонических внутривенных жидкостей и положите пациента в положение Тренделенбурга.

Если пациент не реагирует на эти действия, можно рассмотреть следующие меры:

• инотропные и хронотропные лекарственные средства;
• вазопрессоры;
• глюкагон;
• очищение желудка;
• бензодиазепины (у пациентов с судорогами);
• гемодиализ;
• кардиостимуляция/сердечно-легочная реанимация;
• высокие дозы инсулина;
• введение кальция;
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

Из-за характера передозировки окончательные рекомендации, основанные на доказательствах, ограничены. Однако общеупотребительные лекарственные средства при передозировке бета-блокаторов включают кристаллоиды, атропин, прессоры с катехоламинным действием, глюкагон и ингибиторы фосфодиэстеразы.

Фармакотерапия передозировки бета-блокаторов может включать различные инотропные и хронотропные лекарственные средства, такие как адреналин и атропин, для контроля гипотензии и брадикардии. Дозы этих средств следует титровать к ответу; следовательно, пациент с передозировкой бета-блокаторов может потребовать более высоких доз этих средств, чем те, которые указаны в протоколах расширенной кардиоваскулярной поддержки жизни (ACLS). Консультации с токсикологом могут помочь в принятии этих решений.

Глюкагон может усилить сократимость миокарда, частоту сердечных сокращений и AV-проводимость. Многие авторы считают его препаратом выбора при токсичности бета-блокаторов. Поскольку болюсное введение глюкагона может быть диагностическим и терапевтическим, врач может эмпирически ввести глюкагон и проверить ответ. Верхний предел дозы не установлен.

Промывание желудка (с соответствующей защитой дыхательных путей) является предпочтительным перед рвотой из-за быстрого всасывания и иногда быстрое наступление токсичности, что может поставить пациента под угрозу аспирации. Промывание желудка может быть полезным, если пациент обратится или доставлен в отделение неотложной помощи в течение 1-2 часов после приема бета-блокатора.

Некоторые исследования показали, что многодозовый активированный уголь может быть полезным для уменьшения биодоступности надолола и соталола, вероятно, путем удаления препарата через энтерогепатическое кровообращение. Однако Американская академия клинической токсикологии обнаружила недостаточно клинических данных, чтобы подтвердить или исключить использование многодозоврого активированного угля в таких случаях.

Гемодиализ

Гемодиализ может быть полезным в тяжелых случаях передозировки атенолола, поскольку атенолол связывается с белками менее чем на 5%, а 40-50% выводится с мочой в неизмененном виде. Как сообщается, надолол, соталол и атенолол, которые имеют низкую растворимость в липидах и низкий уровень связывания с белками, удаляются с помощью гемодиализа. Ацебутолол подвергается диализу. Пропранолол, метопролол и тимолол не удаляется гемодиализом. Рассматривать вопрос о гемодиализ или гемоперфузию можно только тогда, когда лечение глюкагоном и другими видами фармакотерапии не принесли результатов.

Кардиостимуляция/сердечно легочная реанимация

Сердечная стимуляция может быть эффективной для увеличения скорости сокращения миокарда. Электрический захват не всегда удается и если все же происходит, кровяное давление не всегда восстанавливается. Резервная сердечная стимуляция для пациентов, которые не реагируют на фармакологическую терапию, или для пациентов, которые не имеют реакции магнием. Многие случаи описывают полное неврологическое восстановление, даже при глубокой гипотензии, если сердечный ритм можно поддерживать. Поэтому реанимация в случае передозировки бета-блокаторов должна быть агрессивной и продолжительной. Некоторые выдвигают возможность защитного действия на ЦНС от мембраностабилизирующего действия препаратов, таких как пропранолол.

Высокие дозы инсулина

В сообщениях о случаях и моделях на животных сообщалось, что введение высоких доз инсулина улучшает результаты при отравлении бета-блокаторами, а также при отравлении блокаторами кальциевых каналов. Механизм действия – через положительные инотропные эффекты инсулина.

Оптимальный режим еще предстоит определить. На данный момент рекомендуемая схема: 1 ЕД/кг болюсного инсулина с последующей непрерывной инфузией 1-10 ЕД/кг/час. Болюсные дозы до 10 ЕД/кг и непрерывные инфузии, которые достигали 22 ЕД/кг/ч использовались с хорошими результатами и минимальными побочными эффектами.

После консультации с токсикологом следует рассмотреть это лечение в случае передозировки, устойчивой к введению кристаллоидов, глюкагона и катехоламинов. Стоит отметить, что из-за риска возникновения ятрогенной гипогликемии и гипокалиемии врач должен быть особенно внимательным в мониторинге уровня глюкозы и калия у этих пациентов.

Мониторинг

Во время терапии высокими дозами инсулина и в течение 24 часов после ее прекращения следует регулярно проводить мониторинг. Добавка глюкозы обычно требуется для поддержки эугликемии.

Простые методы мониторинга включают повторные объективные обследования, серийные электрокардиограммы и непрерывное измерение мочеиспускание после установки катетера Фоли.

В таблице подытожены лекарственные средства, которые могут использоваться при лечении передозировки бета-блокаторов.

Табл. Лекарственные средства, используемые при оказании медицинской помощи при передозировке бета-блокаторов.

Группы лекарственных средств	Препарат	Механизм действия, особенности применения
Инфузионные растворы при гипотензии с соответствующей брадикардией	Изотонические внутривенные жидкости, кристаллоиды	Рекомендуемая дозировка 20 мл/кг при гипотензии, связанной с брадикардией
	Натрия бикарбонат	При широком комплексе QRS (100 мс или длиннее) примените натрия бикарбонат 1-2 мЭкв/кг в/в. Инфузия может проводиться до сужения комплекса QRS
Влияние на всасывание в ЖКТ	Активированный уголь	Уголь активированный без сорбитола (1 г/кг) перорально. Является наиболее полезным, если он вводится в течение 2-4 часов после приема причинного препарата. Могут быть использованы повторные дозы, особенно при приеме препаратов с задержкой высвобождения, но не существует клинических данных, свидетельствующих о пользе многократного применения активированного угля при передозировке бета-адреноблокаторами, даже препаратами с пролонгированным высвобождением. Дозу можно повторять каждые 4 часа 0,5 г/кг. Чередовать с процедурами очистки кишечника, контролировать активные шумы кишечника. Важно! При риске быстрого изменения сознания не используйте таблетки без предварительного получения контроля над дыхательными путями. Не давайте активированный уголь пациенту с нарушением сознания!
Сердечно-сосудистые препараты Эти средства используются при симптоматической брадикардии и/или гипотензии Катехоламины считаются первичным средством лечения в более тяжелых случаях отравления бета-блокаторами.	Атропин в/в или в/м	Используйте атропин при симптоматической брадикардии: a) взрослые: 1 мг в/в каждые 5 минут, максимальная доза 3 мг б) дети: 0,02 мг/кг (максимальная доза – 0,5 мг) с интервалом 5 минут, максимальная общая доза – 1 мг. Атропин усиливает автоматизм синусового узла, блокируя влияние ацетилхолина на атриовентрикулярный (АВ) узел, уменьшая время рефрактерности и ускоряя проводимость через АВ узел
	Глюкагон	Многие авторы считают глюкагон препаратом выбора при токсичности бета-блокаторов. Это средство стимулирует выработку циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) через неадренергические пути. Результатом является усиление сократительной способности миокарда, частота сердечных сокращений и АВ-проводимость. a) взрослые: глюкагон – первоначальная доза 5 мг шприцем через в/в катетер – можно повторить через 5-10 мин, общая максимальная доза – 10 мг б) дети: – глюкагон 1 мг шприцем через в/в катетер (вес 25-40 кг) – каждые 5 минут при необходимости – глюкагон 0,5 мг шприцем через в/в катетер (вес менее 25 кг) – каждые 5 минут по необходимости
Примените вазопрессоры после адекватной жидкостной терапии (1-2 л кристаллоидов) при гипотензии
	Эпинефрин (адреналин)	Для поддержания артериального давления могут понадобиться средства с комбинированными альфа- и бета-селективными свойствами. Бета-агонист может конкурентно противодействовать эффекту бета-блокатора. Эпинефрин 0,05-0,3 мкг/кг/мин.
	Дофамин	Для поддержания артериального давления могут понадобиться средства с комбинированными альфа- и бета-селективными свойствами. Бета-агонист может конкурентно противодействовать эффекту бета-блокатора. Необходимое количество бета-агонистов может быть на несколько порядков выше рекомендованного в стандартных протоколах. На собачьей модели дозы изопротеренола и дофамина необходимо было увеличить соответственно в 15 и 5 раз, чтобы повлиять на гемодинамические изменения, которые происходили до бета-блокады с 1 мг/кг пропранолола
	Кальция хлорид	Кальция хлорид улучшает работу нервов и мышц, регулируя порог возбуждения потенциала действия. В высоких дозах пропранолол блокирует кальциевые каналы, которые могут вызвать асистолию, АВ-блокаду и угнетение сокращения миокарда
	Сульфат магния	Сульфат магния действует как антиаритмическое средство и уменьшает частоту преждевременных сокращений желудочков, особенно вторичных при острой ишемии. Это средство используется для лечения torsade de pointes, связанной с интоксикацией соталолом
	Инсулин обычный человеческий	Терапия высокими дозами инсулина является очень изученной, но ее следует рассмотреть, если другие методы лечения неэффективны. Может потребоваться инфузия глюкозы 10-75 г/ч. Необходима обязательная консультация токсиколога, если рассматривается этот режим
Средства, влияющие на ЦНС Бензодиазепины Эти средства предотвращают рецидив судорог и прекращают клиническую и электрическую активность судорог	Лоразепам	Бензодиазепины считаются средством выбора для лечения судорог, вызванных бета-блокаторами. Из бензодиазепинов лоразепам имеет самуе длительное противосудорожное действие (4-6 ч) и является лучшим. Повышая действие ГАМК, которая является основным тормозным нейромедиатором в мозге, могут быть подавлены все уровни ЦНС, включая лимбическую и ретикулярную формацию. Важно контролировать артериальное давление пациента после введения дозы и отрегулировать его по необходимости.
	Диазепам	Диазепам подавляет все уровни ЦНС (например, лимбическую и ретикулярную формацию), возможно, повышая активность ГАМК. Считается терапией второй линии для лечения судорог
Противосудорожные средства-  – барбитураты	Фенобарбитал	Для контроля эпилептического статуса может понадобиться фенобарбитал

Конечные точки терапии могут включать:

• частота сердечных сокращений > 60 ударов в минуту;
• систолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст .;
• доказательства хорошей перфузии органов (улучшение ментальности или выделение мочи);
• лучшими инвазивными методами мониторинга для пациентов с тяжелой токсичностью является ранняя установка катетера артериального давления и измерения центрального венозного давления.

Внутривенная жировая эмульсия

Внутривенная терапия жировой эмульсией все чаще используется как вспомогательное средство для лечения токсичности бета-блокаторов. Однако любое рассмотрение его применения рекомендуется проводить только после консультации с токсикологом, знакомым с введением внутривенной жировой эмульсии в качестве противоядия.

Внутривенная терапия жировой эмульсией традиционно используется как компонент терапии парентерального питания. Совсем недавно модели животных, а также сообщения о случаях показали, что внутривенная жировая эмульсия эффективна в лечении токсичности местных анестетиков, а впоследствии и токсичности бета-блокаторов. Считалось, что внутривенная жировая эмульсия обеспечивает «поглощение липидов» для жирорастворимых препаратов, удаляя их из органов-мишеней.

Однако острое введение внутривенной жировой эмульсии было связано с рядом побочных эффектов, включая острую травму почек, остановку сердца, несоответствие перфузии вентиляции, острую травму легких, венозную тромбоэмболию, гиперчувствительность, жировую эмболию, синдром перегрузки жиром, панкреатит, обструкцию цепи экстракорпорального кровообращения, аллергические реакции и повышение склонности к инфекциям. Считается, что побочные эффекты пропорциональны скорости инфузии, а также общей полученной дозе.

Консультации и долгосрочный мониторинг

При необходимости необходимо проконсультироваться:

• региональный токсикологический центр при наличии;
• токсиколог;
• реанимационное отделение для помощи в предоставлении медицинской помощи и дальнейшей госпитализации при необходимости;
• нефролог, в редких случаях, когда может понадобиться гемодиализ;
• психиатрическая консультация для любых пациентов, коорые сообщают о применении с целью суицида или подозрения на него.

Пациентов, которые не имеют симптомов и остаются бессимптомными, можно безопасно выписать через 6 часов наблюдения. Повышенная осторожность необходима при оказании медицинской помощи детям и тем пациентам, которые употребляли бета-блокатор с пролонгированным высвобождением. В этих случаях рекомендуется госпитализация в течение 24 часов.

Чтобы избежать повторных осложнений, необходимо отрегулировать дозировку или изменить лекарственное средство для пациентов, подвергшихся побочным реакциям на лекарственные средства из-за комбинированной терапии с блокаторами кальциевых каналов или нарушения метаболизма, вызванное нарушением функции почек или печени. Эти изменения следует вносить командой специалистов при возможности коммуникации с врачом пациента первичного звена .

Если есть какое-либо подозрение на применение бета-блокатора с целью суицида и если пациент по результатам медицинского осмотра не имеет какой-либо причины для развития у него токсической передозировки, планирование лечения должно быть разработано согласованно с психиатром.

Особенности и предостережения

1. Предостережения по оказанию помощи детям:
   • у детей может развиться гипогликемия от передозировки бета-блокаторами, поэтому важно определить уровень глюкозы;
   • одна таблетка может убить младенца. Очень важно провести тщательную оценку препаратов, к которым малыш мог иметь доступ, и привезти в приемное отделение те препараты, в отношении которых есть подозрение относительно употребления малышами.
2. Глюкагон имеет побочные эффекты в виде усиления рвоты при применении, поэтому может возникнуть необходимость в профилактике ондансетроном.
3. Пропранолол проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает изменение сознания, судороги и расширение QRS-комплекса похожие на интоксикацию трициклическими антидепрессантами.
4. Некоторые бета-блокаторы, как ацебутолол и пропранолол, могут вызвать расширение комплекса QRS.
5. Некоторые бета-блокаторы, как ацебутолол и пиндолол, могут вызвать тахикардию и гипертензию.
6. Соталол может привести к удлинению интервала QT и желудочковой аритмии.
7. Частая повторная оценка является важной, поскольку ухудшение состояния может наступить быстро и с катастрофическими последствиями.

Прогноз при передозировке бета-блокаторов

Прогноз во многом зависит от начального ответа (6-12 ч после приема), поскольку уровень препарата, вероятно, достигнет своего пика в это время. Кроме того, бета-адреноблокаторы, растворимые в липидах и имеющие выраженное антиаритмическое (то есть хинидиноподобное) действие, являются более смертельными (например, пропранолол, соталол, окспренолол).

Сопутствующие заболевания сердца или легких могут обусловливать повышенный риск неблагоприятного прогноза при токсичности бета-блокаторов.

По данным AAPCC 2019 года, бета-адреноблокаторы были седьмой ведущей причиной смертельной токсичности.

Прогноз в значительной степени будет ухудшаться при одновременном приеме этих средств с психотропными или кардиоактивнимы препаратами, даже если количество принятого бета-блокатора относительно невелико. Сопутствующие препараты, которые значительно ухудшают прогноз у пациентов с токсичностью бета-адреноблокаторов, включают блокаторы кальциевых каналов, циклические антидепрессанты и нейролептики. Совместный прием комбинаций лекарственных средств является важнейшим фактором, связанным с развитием сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Читайте также:

Аритмия Torsades de Pointes

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Источники:

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269 Екстрена медична допомога: догоспітальний етап. Новий клінічний протокол.
2. Brubacher JR. Beta-Adrenergic Antagonists. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.
3. Lopes P, Kataky R. Chiral interactions of the drug propranolol and a1-acid-glycoprotein at a micro liquid-liquid interface. Anal Chem. 2012 Mar 6. 84(5):2299-304. [Medline].
4. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, Spyker DA, Brooks DE, Dibert KW, et al. 2019 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 37th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2020 Dec. 58 (12):1360-1541. [Medline]. [Full Text].
5. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, Nacca N, Rollins CJ, Abourbih D, et al. Systematic review of clinical adverse events reported after acute intravenous lipid emulsion administration. Clin Toxicol (Phila). 2016 Jun. 54 (5):365-404. [Medline].
6. Hoot NR, Benitez JG, Palm KH. Hemodynamically unstable: accidental atenolol toxicity?. J Emerg Med. 2013 Sep. 45(3):355-7. [Medline].
7. InnoPran XL [package insert]. GlaxoSmithKline. May 2, 2016. Available at [Full Text].
8. Escajeda JT, Katz KD, Rittenberger JC. Successful treatment of metoprolol-induced cardiac arrest with high-dose insulin, lipid emulsion, and ECMO. Am J Emerg Med. 2015 Aug. 33 (8):1111.e1-4. [Medline].
9. Rotella JA, Greene SL, Koutsogiannis Z, Graudins A, Hung Leang Y, Kuan K, et al. Treatment for beta-blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2020 Oct. 58 (10):943-983. [Medline].
10. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999. 37 (6):731-51. [Medline].
11. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011 Apr. 49(4):277-83. [Medline].
12. Sebe A, Dişel NR, Açıkalın Akpınar A, Karakoç E. Role of intravenous lipid emulsions in the management of calcium channel blocker and β-blocker overdose: 3 years experience of a university hospital. Postgrad Med. 2015 Mar. 127 (2):119-24. [Medline].
13. Wax PM, Erdman AR, Chyka PA, et al. beta-blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005. 43(3):131-46. [Medline].