Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации

Диагнозы и состояния, сопровождающиеся болью в груди

  • Острый коронарный синдром:
    • Инфаркт миокарда
    • Нестабильная стенокардия
  • Стабильная стенокардия
  • Перикардит и миоперикардит
  • Миокардит
  • Расслоение аорты
  • Пневмония
  • Пневмоторакс
  • Плеврит
  • Напряженный пневмоторакс
  • Легочная эмболия
  • Разрыв пищевода
  • Панкреатит
  • Язва желудка
  • Рефлюкс-эхофагит
  • Заболевание желчевыводящих путей
  • Нарушения моторики пищевода
  • Расстройства опорно-двигательного аппарата как причина боли в грудной стенке (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита)
  • Фибромиалгия
  • Опухоли грудной клетки
  • Инфекция опоясывающего герпеса
  • Идиопатический болевой синдром

Сбор анамнеза у пациента с болью в груди

  • Начало консультации
    • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
    • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
    • Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
    • Объясните пациенту цель консультации
    • Получите согласие на сбор анамнеза
  • Выяснение основной жалобы
    • Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента
  • Детализация основной жалобы
    • Локализация: выясните, где болит
    • Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно
    • Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль
    • Иррадиация: выясните, распространяется ли боль еще куда-либо
    • Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы
    • Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем
    • Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль
    • Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10
    • Проанализируйте размышления, опасения и ожидания пациента
    • Резюмируйте жалобы пациента
  • Комплексная оценка
    • Произведите скрининг соответствующих симптомов в других органах и системах
  • Анамнез жизни
    • Произведите скрининг состояний, которые могут быть связаны с болью в груди
    • Уточните наличие других медицинских диагнозов и предшествующих хирургических операций
    • Уточните наличие у пациента аллергии, и если да, уточните, какая реакция у него была на вещество или другие факторы
  • Медикаментозный анамнез
    • Выясните, принимает ли пациент в настоящее время какие-то лекарственные препараты и безрецептурные лекарственные препараты
    • Уточните при необходимости, испытывает ли пациент какие-либо побочные эффекты от лекарств
  • Семейный анамнез
    • Уточните, есть ли в семейном анамнезе заболевания, связанные с болью в груди, и выяснените, в каком возрасте развилось заболевание(я) (например, сердечно-сосудистое заболевание, тромбоэмболическая болезнь)
  • Социальный анамнез
    • Изучите общий социальный анамнез пациента (жилье, с кем живет пациент, как пациент справляется с повседневной деятельностью, требует ли ухода)
    • Выясните статус курения
    • Уточните алкогольный анамнез
    • Уточните, есть ли рекреационное употребление наркотиков
    • Выясните, есть ли у пациента проблемы с азартными играми
    • Выясните характер диеты и физической активности
    • Уточните род занятий пациента
    • Уточните, управляет ли пациент транспортными средствами
  • Завершение консультации
    • Проведите обобщение основных моментов анамнеза пациента и спросите пациента, считает ли он, что что-то пропущено
    • Поблагодарите пациента за уделенное время
    • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки
  • Ключевые коммуникативные навыки
    • Активное слушание
    • Подведение итогов
    • Выделение ключевых знаков

Начало консультации

  1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты).
  2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность.
  3. Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента.
  4. Объясните пациенту цель консультации.
  5. Получите согласие на сбор анамнеза.

Общие коммуникативные навыки

Важно не забывать об общих коммуникативных навыках, которые необходимо соблюдать во время всех консультаций больных. Демонстрация этих навыков гарантирует, что Ваша консультация будет ориентирована на пациента, а не представлять только контрольный список вопросов (тот факт, что Вы перебираете контрольный список в своей голове, не означает, что это должно быть очевидно для пациента).


Некоторые общие коммуникативные навыки, применяемые ко всем консультациям пациентов, включают:

  • Демонстрацию эмпатии в ответ на сигналы пациента: как вербальные, так и невербальные.
  • Активное слушание: через язык тела и ваши вербальные реакции на то, что сказал пациент.
  • Соответствующий уровень зрительного контакта в течение консультации.
  • Открытый, расслабленный, но профессиональный язык тела (например, не скрещенные ноги и руки, немного наклонившись вперед в кресле).
  • Следите за тем, чтобы не прерывать пациента во время консультации.
  • Установление взаимопонимания (например, спросить пациента, как он себя чувствует и предложить ему сесть).
  • Подведение итогов через регулярные промежутки времени.
  • Указательные знаки: это предполагает объяснение пациенту, что Вы обсуждали до этого момента и что Вы планируете обсудить дальше.
  • Подведение итогов через регулярные промежутки времени

Подтвердите имя и дату рождения пациента, используя следующие вопросы:

Вопросы:
«Ваша фамилия, имя и отчество?»
«Какая дата Вашего рождения?»
«Когда Вас госпитализировали?»
«Назовите, пожалуйста, Ваш адрес?»
«Кто Ваш семейный врач?»

Выяснение основной жалобы

6. Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

  • «Что побудило Вас обратиться ко мне сегодня?»
  • «Что привело Вас сегодня?»
  • «Что Вас сюда привело?»
  • «Расскажите мне о проблемах, с которыми Вы столкнулись».
  • «Вы можете сказать мне, что Вас беспокоит?»
  • «В чем Ваша проблема?»
  • «Что я могу сделать для Вас?»

Дайте пациенту достаточно времени для ответа и не перебивайте его.

Помогите пациенту детализировать более подробно свою жалобу, если нужно:

  • «Ладно (Хорошо), Вы можете рассказать мне об этом более подробно (больше)?»
  • «Можете ли Вы объяснить, какой была та боль?»

Открытые vs закрытые вопросы —> Сбор анамнеза обычно включает сочетание открытых и закрытых вопросов. Открытые вопросы эффективны в начале консультации, позволяя пациенту рассказать своими словами, что произошло. Закрытые вопросы могут позволить Вам подробнее изучить симптомы, упомянутые пациентом, чтобы лучше понять их проявления. Закрытые вопросы также можно использовать для выявления соответствующих факторов риска и дифференциальной диагностики.

Детализация основной жалобы

Соберите дополнительную информацию о боли в груди пациента с помощью аббревиатуры SOCRATES.

SOCRATES

Аббревиаура SOCRATES является полезным инструментом для более детального изучения каждого из имеющихся у пациента симптомов. Аббревиаура SOCRATES чаще всего используется для исследования боли, но ее можно применить к другим симптомам, хотя некоторые элементы SOCRATES могут не относиться ко всем симптомам.

  1. Локализация: выясните, где болит
  2. Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно
  3. Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль.
  4. Иррадиация: выясните, распространяется ли боль куда-либо еще
  5. Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы
  6. Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем
  7. Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль
  8. Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10
  9. Проанализируйте размышления, опасения и ожидания пациента
  10. Резюмируйте жалобы пациента
SSite (Локализация)Спросите о локализации боли• “Где болит?”
• “Можете ли вы указать, где вы чувствуете боль?”
• “Вы можете показать мне, где болит”
• “Какие части тела задействованы?”
• “Какая часть тела поражена?”
• “Где концентрируется боль?”
OOnset (Начало)Уточните, как и когда возникла боль• “Боль возникла внезапно или постепенно?”
• “Когда впервые возникла боль?”
• «Когда появились симптомы?»
• “Появилась ли боль в состоянии покоя или во время физической нагрузки?”
• “Как долго продолжалась боль?”
• “Как и когда это началось?”
• “Когда началась боль, внезапная или постепенная?”
• “Что вы тогда делали?

• “Есть ли что-то особенное, вызывающее боль?”
• “Когда возникает боль?”
• “Знаете ли вы, какие провоцирующие причины являются причиной приступов?”
• “При каких условиях приступы становятся хуже?”?”
CCharacter (Характер)Спросите о конкретных характеристиках боли• “Как бы вы описали эту боль?”
• “Постоянна ли Ваша боль или она приходит и исчезает?”
• “Какая у вас боль?”
• «Вы можете описать мне боль?»
• “Боль непрерывна или приходит и исчезает?”
• “Какой характер боли?”
• “Больше ли сейчас боль?”
• “Беспокоит ли Вас непрерывная боль?”
RRadiation (Иррадиация)Спросите, не иррадиирует ли боль куда-то еще• “Распространяется ли боль куда-нибудь?”
• “Боль куда-то распространяется/ иррадиирует/ движется дальше?»
• «Боль только в одном месте или она переместилась куда-нибудь еще?»
• “Если боль перемещается в другую часть
тело, где это и является ли она постоянной?
• “Боль постоянна?”
• “В какую часть тела раньше иррадиировала боль?”
AAssociated symptoms (Сопутствующие симптомы)Спросите, есть ли другие симптомы, связанные с болью• “Есть ли какие-нибудь другие симптомы, которые кажутся связанными с болью?”
• «Есть ли у Вас какие-либо другие симптомы, кроме боли?»
• “Происходит ли еще что-нибудь во время боли?”
• «Какие другие симптомы присутствуют и связаны с болью?»
• «Есть ли другие симптомы?»
TTime course (динамика во времени)Уточните, как боль изменилась со временем• “Как боль изменилась со временем?”
Этот вопрос может быть полезен, чтобы определить, усиливается ли боль в груди с течением времени. Примером может служить пациент, который описывает боль в груди, которая первоначально возникала только во время физической нагрузки, а теперь также находится в состоянии покоя (например, нестабильная стенокардия).

• “Как долго у вас эта боль?”
• «Это происходит в определенное время суток или постоянно?»
• “Когда возникает/начинается боль?”
EExacerbating or relieving factors (Факторы, ухудшающие или облегчающие боль)Спросите, есть ли что-то, что усиливает или облегчает боль• “Усиливает ли что-либо боль?”
• «Что-то облегчает боль?»
• “Изменяет ли что-либо боль?”
SSeverity (Тяжесть)Оцените интенсивность боли, попросив пациента оценить ее по шкале от 0 до 10• “Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, если 0 – отсутствие боли, а 10 – самая сильная боль, которую Вы когда-либо испытывали?”
• “Насколько сильна боль по шкале от 1 до 10?”
• “Можете ли вы описать боль по шкале от 1 до 10?”
• «Достаточно ли это неприятно, чтобы (разбудить Вас)?»

Это позволяет оценить реакцию пациента на лечение (например, боль сначала была 8/10 и улучшилась до 3/10 с помощью спрея глицерила тринитрата).

Будьте вежливы, используйте для вопросов «Можете ли вы сказать мне…?» или «Можете ли Вы описать…?»

Например:

  • «Вы можете сказать мне, где болит?»
  • «Вы можете сказать мне, какая у Вас боль?»
  • «Вы можете сказать мне, где она действует?»
  • «Можете ли Вы сказать мне, что Вас беспокоит?»

Описание боли

  • Ноющая
  • Жгучая
  • Интенсивная
  • Тупая
  • Невыносимая
  • Давящая
  • Сильная
  • Устойчивая
  • Стреляющая
  • Спастическая
  • Внезапная
  • Постепенная

Одышка может сопровождать сердечную боль. Для оценки одышки спросите пациента: «Была ли у Вас одышка?», «Беспокоит ли Вас одышка?»

Типичные проявления боли в груди

Острый коронарный синдром:

  • Внезапная давящая жгучая боль в груди, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжающаяся более 20 минут.
  • Сопутствующие симптомы могут включать потливость, тошноту и одышку.
  • Симптомы часто усиливаются при физической нагрузке и улучшаются спреем глицерила тринитрата.

Стабильная стенокардия:

  • Внезапная боль в центре грудной клетки, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжительностью менее 20 минут с полным прекращением боли во время отдыха.
  • Часто вызывается физическими нагрузками и устраняется с помощью спрея глицерила тринитрата и/или отдыха.
  • Сопутствующие симптомы могут проявляться одышкой

Перикардит:

  • Постепенное начало боли в груди усиливающееся при положении лежа и уменьшающееся при наклоне вперед.
  • Сопутствующие симптомы могут включать лихорадку и усталость.

Расслоение грудного отдела аорты:

  • Внезапная боль по центру грудной клетки, иррадиирующая в спину, часто описываемая как боль, имеющая «разрывающий» характер.
  • Сопутствующие симптомы включают предсинкопе и синкопе, возникающие в результате гемодинамической нестабильности.

Пневмония:

  • Постепенное появление острой боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе (плевритного характера).
  • Сопутствующие симптомы включают продуктивный кашель, одышку, лихорадку и недомогание.

Спонтанный пневмоторакс:

  • Внезапная острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе.
  • Связан с одышкой.

Эмболия легочной артерии:

  • Внезапная боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе (плевритный характер).
  • Сопутствующие симптомы включают одышку и кровохарканье (редко).

Гастроэзофагальный рефлюкс:

  • Постепенное начало боли в центре грудной клетки, которая обычно описывается как жгучая и усиливается при лежании.
  • Сопутствующие симптомы могут включать тошноту и рвоту.

Пищеводный спазм:

  • Внезапная боль в центре грудной клетки, снимаемая с помощью спрея глицерила тринитрата (поэтому его часто путают с острым коронарным синдромом).
  • Сопутствующие симптомы могут включать дисфагию, изжогу и регургитацию.

15. Проанализируйте размышления, опасения и ожидания пациента

Ключевым компонентом сбора анамнеза является изучение размышлений, беспокойств и ожиданий пациента, чтобы получить представление о том, как пациент сейчас воспринимает волнующую его ситуацию и чего он ожидает от консультации.

Изучение размышлений, беспокойств и ожиданий должно быть плавным на протяжении всей консультаций в ответ на сигналы пациента. Это поможет сделать Вашу консультацию более естественной, ориентированной на пациента и не слишком шаблонной.

Использовать структуру анализа размышлений, опасений и ожиданий необходимо так, чтобы это звучало естественно в вашей консультации.

РазмышленияИзучите представление пациента о текущей проблеме• “Как вы думаете, в чем проблема?”
• «Что вы думаете о том, что происходит?»
• “Понятно, что Вы многое думали об этом, и было бы полезно услышать, что, по Вашему мнению, может происходить”.
БеспокойствоИзучите текущие беспокойства пациента• “Есть ли что-то конкретное, что Вас беспокоит?”
• “Что Вас беспокоит больше всего по поводу этой проблемы на данный момент?»
• “Что самое плохое может быть, о чем Вы думали?”
ОжиданиеСпросите, что пациент надеется получить от консультации• “Что вы надеялись, что я смогу сделать для вас сегодня?”
• «Что в идеале должно произойти, чтобы Вы почувствовали, что сегодняшняя консультация прошла успешно?»
• «Какой, по вашему мнению, может быть лучший план действий?»

16. Резюмируйте жалобы пациента

Подытожите то, что пациент рассказал Вам о своей жалобе. Это дает Вам возможность проверить, как Вы понимаете анамнез пациента, и позволяет пациенту исправить любую неточную информацию.

Когда вы подведете итоги, спросите пациента, есть ли еще что-нибудь, что Вы не заметили. Продолжайте периодически подводить итоги по мере проведения консультации.

Комплексная оценка

17. Произведите скрининг соответствующих симптомов в других органах и системах

Системное исследование включает в себя проведение краткого обследования на наличие симптомов в других системах организма, которые могут иметь или не имеют отношения к основной жалобе. Системное исследование может выявить симптомы, о которых пациент забыл упомянуть в своей жалобе.

Решение о том, о каких симптомах спросить, зависит от представленной жалобы и уровня Вашего опыта.

Некоторые примеры симптомов, которые Вы можете отслеживать по каждой системе, включают:

СистемаСимптомы
Системные проявлениялихорадка, изменение веса, усталость
Респираторнаяодышка, кашель, мокрота, хрипы, кровохарканье, плевритная боль в груди
Гастроинтестинальнаядиспепсия, тошнота, рвота, дисфагия, боль в животе
Мочеполоваяолигурия, полиурия
Неврологическаяизменения зрения, двигательные или сенсорные нарушения, головные боли
Опорно-двигательнаяболь в грудной стенке, травма
Кожасыпь, язвы

Анамнез жизни

  1. Проведите скрининг состояний, которые могут быть связаны с болью в груди.
  2. Уточните наличие других медицинских диагнозов и предшествующих хирургических операций.
  3. Уточните наличие у пациента аллергии, и если да, уточните, какая реакция у него была на вещество или другие факторы.

Факторы сердечно-сосудистого риска

Собирая анамнез сердечно-сосудистого заболевания, важно определить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при изучении анамнеза заболевания пациента (например, история болезни, семейный анамнез, социальный анамнез).

Важные кардиоваскулярные факторы риска включают в себя:

  • Гипертония
  • Гиперхолестеринемия
  • Сахарный диабет
  • Семейный анамнез или сердечные болезни
  • Курение
Спросите, нет ли у пациента каких-либо заболеваний• «Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания или состояния?»
• «Есть ли у вас хронические заболевания?»
• «Вы регулярно посещаете врача или узкого специалиста?»
Спросите, перенес ли пациент ранее какую-либо операцию (например, аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, замену сердечного клапана)• “Вы когда-нибудь подвергались каким-либо операциям или процедурам?”
• “Когда была проведена операция/процедура и почему она была выполнена?”

Если у пациента есть хроническое заболевание, Вам следует собрать более подробную информацию, чтобы оценить насколько это заболевание контролируемое и какое лечение получает пациент. Также важно спросить о каких-либо осложнениях, связанных с заболеванием, в частности, госпитализации.

Примеры сопутствующих состояний

Кардиоваскулярные заболевания:

  • Гипертония
  • Гиперлипидемия
  • Стенокардия
  • Инфаркт миокарда
  • Ожирение
  • Хроническая болезнь почек
  • Фибрилляция предсердий
  • Инсульт
  • Заболевание периферических артерий
  • Ревматическая лихорадка

Респираторные заболевания:

  • Пневмония
  • Пневмоторакс
  • Легочная эмболия

Гастроэнтерологические заболевания:

  • Гастроэзофагальный рефлюкс
  • Спазм пищевода
АлергияВопросы
Спросите, есть ли у пациента аллергия, и если да, уточните, какую реакцию он имел на вещество или раздражитель (например, легкая сыпь или анафилаксия)• «Знаете ли вы, есть ли у вас аллергия на какие-нибудь лекарства?»
• «Какие симптомы возникают после приема?»

Медикаментозный анамнез

  1. Выясните, принимает ли пациент какие-то лекарственные препараты и безрецептурные лекарственные препараты.
  2. Уточните при необходимости, испытывает ли пациент какие-либо побочные эффекты от лекарств.
Спросите, принимает ли пациент на данный момент какие-либо назначенные лекарства или безрецептурные средства• “Принимаете ли Вы сейчас какие-либо назначенные Вам лекарства или лекарства, отпускаемые без рецепта?”
• “Принимаете ли Вы сейчас какие-нибудь лекарства?”
• “Используете ли Вы какие-либо безрецептурные средства, травяные или гомеопатические препараты?”
Если пациент принимает лекарство по рецепту или без рецепта, задокументируйте название препарата, дозу, частоту, форму и путь введения• «Вы всегда помните о приеме лекарств?»
• “Какую дозировку Вы применяете?”
• “Сколько раз в день?”
Спросите пациента, возникают ли у него какие-либо побочные эффекты от лекарств• “Заметили ли Вы какие-либо побочные эффекты от лекарств, которые Вы сейчас принимаете?”
• “Знаете ли вы, есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства?”
• “Какие симптомы возникают после приема?”

Примеры лекарственных средств

Лекарства, которые обычно назначают пациентам с заболеваниями, связанными с болью в груди:

  • Антикоагулянты (например, эмболия легочной артерии)
  • Антиагреганты (например, ишемическая болезнь сердца)
  • Статины (например, ишемическая болезнь сердца)
  • Спрей глицерилтринитрата (например, стенокардия, спазм пищевода)
  • Блокаторы кальциевых каналов (например, гипертония)
  • Ингибиторы АПФ (например, гипертония)
  • Антибиотики (например, пневмония)
  • Колхицин (например, перикардит)

Семейный анамнез

  1. Уточните, есть ли в семейном анамнезе заболевания, связанные с болью в груди, и выяснение, в каком возрасте развилось заболевание(я) (например, сердечно-сосудистое заболевание, тромбоэмболическая болезнь)
Спросите пациента, есть ли в семье заболевания, которые могут быть связаны с болью в груди (например, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэмболические заболевания)• “У вас есть братья и сестры или дети?”
• “Ваши родители живы и здоровы?”
• “Болеет ли кто-нибудь из вашей семьи серьезно?”
• “Есть ли у кого-нибудь из Ваших родителей или братьев и сестер проблемы с сердцем?”
• Был ли у кого-то из Ваших родителей или братьев и сестер диагностирован тромбоз?
Уточните, в каком возрасте развилась болезнь (развивающееся в более молодом возрасте заболевание, скорее всего, связано с генетическими факторами)• «В каком возрасте Ваш отец перенес первый сердечный приступ?»
• «Когда у Вашей матери диагностировали тромбоэмболию легочной артерии?»
Если один из близких родственников умер, внимательно определите возраст, в котором он умер, и причину смерти• «Мне очень жаль это слышать, Вы не против, чтобы я спросил, сколько лет было Вашему отцу, когда он умер?»
• “Помните ли Вы, какое состояние здоровья повлекло за собой его смерть?”
• “Сколько лет ему/ей было, когда он/она умер или умерла?”
• “Знаете ли вы причину смерти?”

Социальный анамнез

  1. Изучите общий социальный анамнез пациента (жилье, с кем живет пациент, как пациент справляется с повседневной деятельностью, требует ли ухода)
  2. Выясните статус курения
  3. Уточните алкогольный анамнез
  4. Уточните, есть ли рекреационное употребление наркотиков
  5. Выясните, есть ли у пациента проблемы с азартными играми
  6. Выясните характер диеты и физической активности
  7. Уточните род занятий пациента
  8. Уточните, управляет ли пациент транспортными средствами

Изучите социальный анамнез пациента, чтобы понять его социальный контекст и определить потенциальные факторы риска для заболеваний, которые могут сопровождаться болью в груди.

СоставляющиеОписаниеДетализацияМожливі запитання
Общий социальный контекстИсследуйте общий социальный статус пациента, в том числе• тип жилья, в котором он сейчас проживает (например, дом, квартира) и есть ли какие-либо приспособления для повышения комфорта (например, лифт)
• с кем еще проживает пациент и его личная сеть поддержки
• какие задачи пациент может выполнять самостоятельно и в чем ему нужна помощь (например, самогигиена, работа по дому, покупка еды)
• имеет ли пациент опекуна (например, посещения опекуна дважды в день)
«У вас есть муж или жена?»
«Вы женаты?»
«Вы женаты или нет?»
«В каком доме Вы живете?»
«Вы живете один?»
«С кем Вы живете?»
КурениеКурение повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (например, инфаркта миокарда, стенокардии), венозной тромбоэмболии (например, тромбоэмболии легочной артерии) и пневмонииЗапишите анамнез курения пациента, включая тип и количество употребляемого табака.
Вычислите количество «пачки-лет», в течение которых пациент курил, чтобы определить его профиль сердечно-сосудистого риска:
• пачка-лет = [количество лет курения] x [среднее количество пачек, выкуренных за день]
• одна пачка равна 20 сигаретам
Вы курите?”
“Сколько в день?
АлкогольЗапишите частоту, тип и объем алкоголя, который пациент употребляет еженедельно“Что насчет алкоголя?»
“Можете ли Вы отказаться от алкоголя, если захотите?”
«Сколько вы выпиваете за неделю?»
“Была ли разница в потреблении алкоголя за последние пять лет?»
Рекреационное употребление наркотиковСпросите пациента, употребляет ли он рекреационные наркотики, и если да, определите тип употребляемых наркотиков и частоту их употребления. Основной причиной появления у пациента симптомов боли в груди могут являться рекреационные наркотики• Кокаин, экстази и амфетамины активируют симпатическую нервную систему и, таким образом, имеют подобные сердечно-сосудистые эффекты, которые могут включать тахикардию (сердцебиение), нарушения артериального давления (головокружение, головные боли) и спазм коронарных артерий (боль в груди)
• Опиаты, включая морфин и героин, активируют парасимпатическую нервную систему, что приводит к брадиаритмии и гипотонии (синкопе)
• Конопля активирует симпатическую нервную систему при низких дозах (например, тахикардия, гипертония) и парасимпатическую нервную систему при более высоких дозах (например, брадикардия, гипотония)
«Вы когда-нибудь пробовали марихуану?»
«Когда Вы последний раз употребляли уличные наркотики?»
«Было ли такое когда-нибудь, что Вы пытались и не смогли контролировать, сократить или прекратить употребление наркотиков?»
Азартные игрыСпросите пациента, играет ли он в азартные игры и чувствует ли,  что это проблемаАзартные игры непосредственно влекут за собой ряд ухудшений здоровья, например, малоподвижный образ жизни, плохой сон, снижение уровня самообслуживания и тревожность. Пациенты с игровой зависимостью чаще имеют проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами
ДиетаСпросите пациента, как выглядит его диета в обычный день. Обратите внимание на нездоровую пищу, которая, как известно, способствует сердечно-сосудистым заболеваниям (например, высокое потребление соли, высокое потребление насыщенных жиров)
Физическая активностьСпросите, регулярно ли он занимается физическими упражнениями, и если да, уточните частоту и вид деятельности«А что по поводу физической активности?»
ПрофессияСпросите о текущей сфере занятий пациента• Оцените уровень активности пациента по профессии (сидячая работа связана с повышенным сердечно-сосудистым риском)
• Если пациент чувствует боль в груди и работает с тяжелыми механизмами или на высоте, важно посоветовать взять отпуск до полного обследования
«Чем вы зарабатываете на жизнь?»
«Ваша работа?»
«Кем Вы работаете?»
«Кто Вы по профессии?»
«Есть ли у Вас проблемы на работе?»
Управление транспортным средствомЕсли пациент управляет транспортным средством и чувствует боль в груди, важно посоветовать ему не управлять автомобилем, пока он не будет полностью обследован, и проинформировать соответствующий водительский орган о своих текущих медицинских проблемах
Другие“Есть ли у Вас хобби или интересы?”

Завершение консультации

  1. Подведите итоги анамнеза болезни и спросите, считает ли пациент, что Вы что-то пропустили
  2. Поблагодарите пациента за уделенное время
  3. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

Ключевые коммуникативные навыки

  1. Активное слушание
  2. Подведение итогов
  3. Выделение указательных знаков

Выделение указательных знаков в контексте сбора анамнеза предполагает четкую позицию относительно того, что Вы обсуждали до этого момента и что Вы планируете обсудить дальше.

Примеры указательных знаков

Объясните, что Вы уже обсудили: «Хорошо, мы поговорили о Ваших симптомах, ваших беспокойствах и о том, что вы надеетесь, что мы достигнем сегодня».

Что Вы планируете обсудить дальше: «Далее я хотел бы быстро проверить наличие каких-либо других симптомов, а затем обсудить Ваши предыдущие заболевания».


Loading...

• Начало консультации

• Выяснение основной жалобы

• Детализация основной жалобы

• Комплексная оценка

• Анамнез жизни

• Лекарственный анамнез

• Семейный анамнез

• Социальный анамнез

• Завершение консультации

• Ключевые коммуникативные навыки

Итого: 0 / 37


Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Это руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые он был опубликован в 1996 году (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz). В …
Подробнее

Травматическое кровотечение

Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с травмой имеют признаки коагулопатии во время госпитализации. Таким образом, быстрая коррекция …
Подробнее
Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция)

Симулятор клинического случая — Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция)

Бригада парамедиков экстренно прибывает по вызову к мужчине, который жалуется на боль в груди. Необходимо осмотреть пациента, провести диагностику и оказать неотложную медицинскую помощь, решить, …
Подробнее

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты» Дополнительные материалы: https://clincasequest.org/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.org/chest-pain/ https://clincasequest.org/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.org/pericarditis/ https://clincasequest.org/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.org/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.org/brugada-syndrome/ https://clincasequest.org/wellens-syndrome/ https://clincasequest.org/aslangers-pattern/ https://clincasequest.org/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.org/de-winter-patern/ https://clincasequest.org/ventricular-fibrillation/ https://clincasequest.org/asystole-algorithm/ Интерактивный практический курс: https://clincasequest.org/course/stemi-care/ Зарегистрируйтесь …
Подробнее

Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации

Начало консультацииВымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должностьПодтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения …
Подробнее

Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента с повышением уровня МНО

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов! Зарегистрироваться Подписаться на наши страницы: Теоретический материал по теме: https://clincasequest.org/warfarin/ https://clincasequest.org/causes-of-inr-increase/ https://clincasequest.org/noac-bleeding/ Связанные симуляционные тренинги: Диалоговый тренажер – Коммуникация …
Подробнее
Поделиться: