Актуальность

Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с травмой имеют признаки коагулопатии во время госпитализации. Таким образом, быстрая коррекция коагулопатии жизненно важна для снижения уровня смертности и прогноза у таких пациентов. Ранний и повторный мониторинг параметров свертывания крови с последующим четким протоколом для коррекции гемостаза является рекомендуемым стандартом лечения пациентов с травматическим кровотечением.

Кровотечение является основной причиной смерти, которую можно предотвратить, особенно в популяции с острой травмой.

• Содержание:
• Определение
• Патофизиология
• Симптомы
• Самые распространенные типы кровотечений
• Догоспитальные меры по контролю травматического кровотечения
• Анамнез и физикальное обследование
• Обследование
• Дифференциальная диагностика
• Лечение травматического кровотеченияе
• Консультации
• Прогноз
• Осложнения
• Постнаблюдение
• Пути улучшения оказания медицинской помощи
• Заключение
• Источники

Определение

Кровотечение – это острая потеря крови из поврежденного кровеносного сосуда.

• Кровотечение может быть незначительным, например, при повреждении поверхностных сосудов кожи, что приводит к петехиям и экхимозам. Но также может быть значимым, что приводит к более неоднозначной совокупности симптомов, включая изменения жизненно важных показателей и измененный психический статус.
• Кровотечение может быть как наружным, так и внутренним. Наружное кровотечение возникает из отверстия тела или травматической раны. Внутреннее кровотечение требует высокого уровня клинического подозрения, тщательного сбора анамнеза и физикальных, лабораторных исследований, визуализации и тщательного мониторинга жизненно важных показателей.

Проявления кровотечения зависят от анатомической локализации. После острой травмы кровоизлияние делится на несколько анатомических областей:

• наружные раны
• кровотечения в черепе
• в грудной полости
• в брюшной полости
• в забрюшине
• от переломов трубчатых костей

Травма является одной из наиболее распространенных причин внутреннего кровотечения. Внутреннее кровотечение могут вызвать различные виды травм:

• Проникающая травма: когда в тело попадает предмет, например нож, разбитое стекло, шрапнель или шар.
• Тупая травма: может варьироваться от ушибов, которые сначала могут не вызвать очевидных симптомов, до ушибов, которые быстро вызывают симптоматику.
• Повреждения при замедлении: это часто случается в автомобильных катастрофах. Когда движущееся на скорости транспортное средство резко останавливается, это может привести к разрыву или отрыву сосудов и органов друг от друга.
• Переломы: некоторые переломы кровоточат больше других. Переломы длинных костей руки, ноги и таза могут вызвать большую потерю крови. Обломки костей также могут разрывать кровеносные сосуды.

При оценке после травмы медицинский работник должен помнить, что существует пять областей, где пациент может иметь потенциально опасные для жизни кровоизлияния: снаружи, грудную клетку, живот, брюшину, таз и бедра.

Патофизиология

У здорового взрослого человека циркулирует в среднем 4,5-5,5 л или 70-90 мл/кг крови. Большинство взрослых могут переносить потерю до 14% объема крови без физических симптомов или отклонений в жизненно важных показателях. Тяжесть кровоизлияния делится на систему классов, организованную по проценту объемной потери крови.

• До 15% объемной потери крови классифицируется как кровоизлияние I класса. Течение, как правило, бессимптомное, жизненно важные показатели в пределах нормы.
• Кровоизлияние II класса – это потеря 15-30% общего объема крови. Общие проявления включают жалобы на тошноту и усталость. Во время физикального осмотра наблюдаются бледность и охлаждение конечностей. Жизненные показатели начнут меняться:
  • первой возникает тахикардия (от 100 до 120 ударов в минуту), за которой следует
  • увеличение частоты дыхания (20-24 вдоха в минуту).
• Кровоизлияние III класса составляет 30-40% общей потери крови. Общие проявления включают:
  • задержку наполнения капилляров (более 2 секунд);
  • изменения психического состояния;
  • резкие отклонения АД (менее 90 мм рт.ст.) обычно не наблюдаются, пока не будет потеряно 30% объема крови;
  • ЧСС больше 120;
  • снижение пульсового давления (менее 25 мм рт.ст.).
  • Эти изменения свидетельствуют о том, что тело пытается поддерживать перфузию жизненно важных органов путем сужения периферических кровеносных сосудов.
• Кровоизлияние IV класса определяется как потеря более 40% общего объема крови. Обычно наблюдается недостаточное выделение мочи, отсутствие периферической пульсации и последующие отклонения жизненно важных показателей. Сильное кровотечение может привести к возникновению шока, когда кровопотеря становится настолько значительной, что она не может удовлетворить потребности тканей в кислороде. Клеточный аэробный метаболизм прекращается, и начинается анаэробный метаболизм, что приводит к выработке молочной кислоты и, наконец, к метаболическому ацидозу. Риск развития органной недостаточности, комы и смерти очень высок при отсутствии своевременного проведения неотложной медицинской помощи.

Классификация кровопотери American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) при первичной оценке пациента

Параметр	Класс I	Класс II (легкая)	Класс III (умеренная)	Класс IV (тяжелая)
Приблизительная кровопотеря	< 15%	15–30%	31–40%	> 40%
Частота сердечных сокращений	↔	↔ / ↑	↑	↑ / ↑↑
Артериальное давление	↔	↔	↔ / ↓	↓
Пульсовое давление	↔	↓	↓	↓
Частота дыханния	↔	↔	↔ / ↑	↑
Выделение мочи	↔	↔	↓	↓↓
Оценка по шкале комы Глазго	↔	↔	↓	↓
Дефицит оснований*	0 до − 2  мЭкв/л	– 2 до −6  мЭкв/л	– 6 до −10  мЭкв/л	– 10  мЭкв/л или меньше
Потребность в препаратах крови	Мониторинг	Возможна	Да	Протокол массивного переливания крови

*Избыток оснований – это количество основания (HCO3-, в мЭкв/л), которое выше или ниже нормы в организме. Отрицательное число называется дефицитом основания и указывает на метаболический ацидоз

Механизмы острой травма-индуцированной коагулопатии

Хотя коагулопатия в контексте травматических повреждений изначально понималась как вторичная, последние данные указывают на независимую, многофакторную и первичную форму коагулопатии. Обновленные немецкие клинические практические рекомендации по лечению политравмы/тяжелых повреждений теперь признают коагулопатию, вызванную травмой, как независимую патологию с заметным влиянием на выживание. На рисунке показана современная концепция патофизиологического понимания коагулопатии, связанной с травмой. Особенно системная эндотелиопатия, спровоцированная геморрагическим шоком и системным воспалением, в настоящее время считается центральным патофизиологическим элементом. Начальный дефицит тромбина, как правило, отсутствует у пациентов с травмой с кровотечением. Концентрации большинства факторов свертывания в плазме крови падают медленно во время острых кровоизлияний и часто — даже при сценарии уменьшения объема плазмы вдвое — остаются в пределах своих контрольных диапазонов. Напротив, фибриноген, как субстрат процесса свертывания, значительно снижается уже на этапе догоспитального лечения в зависимости от тяжести травмы и является первым фактором, который достигает критической концентрации.
Концентрации фибриногена, сниженные в результате травмы, были измерены на догоспитальном этапе и постоянно ассоциировались с повышением смертности и плохим результатом лечения во время госпитализации. Дальнейшее введение жидкости приведет к смертельной триаде имеющейся коагулопатии, гипотермии и ацидоза.

Современная концепция патофизиологии травма-индуцированной коагулопатии заключается в том, что в результате образования эндотелий-связанного тромбин-тромбомодулинового комплекса (ТТК) активируется так называемый путь белка-С и инактивируются факторы свертывания крови FV и FVII с сопутствующим гиперфибринолизом в результате усиления плазминогена. Более новые исследования продемонстрировали, даже независимо от этого пути активации, высвобождение тканевых активаторов плазминогена, связанное с системной травмой. После повреждения гликокаликса субэндотелиальный гепарин системно высвобождается – аутогепаринизация. Практически у всех пациентов с травмой наблюдается нарушение функции тромбоцитов в определенный момент при нахождении в реанимации.

Симптомы

Симптомы внутреннего кровотечения:

• головокружение
• выраженная слабость
• потеря сознания
• низкое АД
• острые проблемы со зрением
• онемение
• слабость половины тела
• сильная головная боль
• сильная боль в животе
• одышка
• боль в груди
• тошнота
• рвота
• диарея

Самые распространенные типы кровотечений

Кровоизлияние в мозг	Механизм – возникает, когда сосуд разрывается и кровоточит в мозг или вокруг него. Признаки и симптомы будут коррелировать с локализацией. Любое кровотечение, возникающее в черепе, – это внутричерепное кровоизлияние. Этиология: обычно происходит в результате хронического повышения АД, что приводит к ослаблению стенок артерий. Симптомы варьируются от односторонней слабости до головных болей, тошноты, рвоты и изменения психического состояния. Другие причины внутричерепного кровоизлияния включают в себя чрезмерное употребление алкоголя, длительное употребление табака, старость и злоупотребление наркотиками. Еще одним серьезным фактором внутричерепного кровотечения является травма. Другим видом внутричерепного кровотечения является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Этот тип кровотечения возникает вследствие разрыва кортикальной вены, что приводит к накоплению крови между нижней паутинообразной и мягкой оболочками головного мозга, что вызывает прямое раздражение оболочек, выстилающих мозг, и может привести к сильной боли (внезапное появление «сильнейшей головной боли в жизни пациента», иначе известной как «громовая головная боль»). Разрыв аневризмы является причиной большинства случаев субарахноидального кровоизлияния, но другие причины включают в себя травму головы или артериовенозные мальформации. Дополнительные типы внутричерепных кровотечений включают внутрипаренхиматозное кровоизлияние, субдуральную гематому, эпидуральную гематому. Пациенты могут иметь более одного типа внутричерепного кровотечения, особенно после травмы
Травматическая кровопотеря в брюшной полости	Требует высокой степени клинического подозрения. При наявности симптомы могут быть неспецифическими и обычно требуют визуализации методов исследований для проведения диагностики. Среди других симптомов – боль в животе, гематемезис, гематурия, мелена и кровоподтеки. Более сильное кровотечение может привести к геморрагическому шоку и даже смерти. Распространенными источниками кровотечения являются поражение органов (печень, селезенка, почки, надпочечники), повреждение сосудов, осложнение гинекологических/акушерских процедур или коагулопатии. Внематочная беременность и разрыв кисты являются двумя распространенными причинами брюшного кровотечения у женщин детородного возраста
Забрюшина	Забрюшина содержит висцеральные и сосудистые структуры и может быть поражена при травмах живота или таза. Виды гематом, которые развиваются, делятся на анатомические зоны. Зона 1 находится в центре, и повреждения здесь включают повреждение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки или крупных кровеносных сосудов, таких как почечная артерия или аорта. Зона 2 охватывает бока и перинефральные области, включая толстую кишку. Зона 3 – тазовая зона. Травма здесь часто встречается с переломом костей таза или травмами бедренных сосудов. Признаки и симптомы включают боли в животе, боли в спине, боли в боку, симптомы мочеиспускания при сдавлении мочевого пузыря и паралич бедренного нерва. Находка при физикальном обследовании, связанная с брюшиной, включает признак Грея Тернера (синяки на боках)
Переломы костей	Переломы костей могут привести к опасно быстрому угрожающему жизни кровоизлиянию. В центре длинных костей находится костный мозг, где образуются эритроциты, и содержится много артерий. К наиболее васкуляризованным костям относятся длинные кости: плечевая, лучевая, локтевая, бедренная, малоберцовая кость, таз и позвонки. К примеру, бедро может вместить до 1-2 литров крови. Травма кровеносных сосудов вне кости также может привести к значительному кровоизлиянию, если они повреждены. Кровоизлияние может возникнуть как в результате травмы, так и во время хирургического лечения.

Догоспитальные меры по контролю травматического кровотечения

Лечение травматического кровотечения и связанной с ним коагулопатии начинается с места получения травматического повреждения. В зависимости от степени потери крови от классической схемы ABCDE, возможно, придется отказаться и контролировать компонент C (циркуляция/критическое кровотечение) еще до обеспечения дыхательных путей, используя модифицированную схему C-ABCDE.

Первичное обследование по схеме ABCDE после устранения непосредственной угрозы жизни пациента Быстрая оценка жизненно важных функций и немедленное начало спасательных мероприятий (принцип сначала лечить то, что убивает!)*

A = Airway & Cervical Spine Control A = Контроль дыхательных путей и шейного отдела позвоночника	Проблема с дыхательными путями? Откройте дыхательные пути с помощью выдвижения челюсти, подъема подбородка, воздуховода Геделя, ручной стабилизации шейного отдела позвоночника. Пациенту нельзя двигаться и его нельзя перемещать! Неотложные меры: открыть и заблокировать дыхательные пути!
B = Breathing & Ventilation B = Дыхание и вентиляция	Проблема с вентиляцией? Поверхностное дыхание (?), симметричные дыхательные экскурсии, осмотр грудной клетки (воздействие внешней силы?), пальпация, боль, нестабильность, перкуссия, аускультация (4 балла, дыхание есть, ослаблено, отсутствует?) Неотложные меры: Обеспечьте и оптимизируйте легочный газообмен. Каждый пострадавший с травмой получает O2 (5–10 л; SpO2 > 95 %), частота? (12 > частота дыхания < 30: искусственная вентиляция легких); эндотрахеальная интубация; при необходимости альтернативный воздуховод Внимание: Напряженный пневмоторакс со слабым или отсутствующим дыханием, дыхательной недостаточностью и шоком > немедленная декомпрессия грудной клетки!
C = Circulation & Hemorrhage C = Циркуляция и кровотечение Контроль циркуляции и кровотечения Тяжелое/опасное для жизни кровотечение требует немедленной помощи!!! (даже если пренебрегать схемой ABCDE > C-ABCDE!)	Проблема с циркуляцией? Видимое внешнее кровотечение? Периферический пульс пальпируется? Если нет – пульс на сонной артерии! Качество пульса, текстура кожи, время рекапилляризации (> / < 2 с), исследование внутреннего кровотечения > грудная клетка, живот, таз (стабильность таза: проверьте только один раз, если вообще возможно!), бедренная кость (увеличение окружности? нестабильность?) Неотложные меры: стабилизировать кровообращение и уменьшить/предотвратить дальнейшую кровопотерю. Гемостаз при помощи ручного сжатия, компрессионной повязки, жгута. При необходимости тазовый бандаж
D = Disability & Neurological Status D = Неспособность двигаться и неврологический статус	Неспособность двигаться (признаки повышения мозгового давления?), черепно-мозговая травма?, травма позвоночника?, Шкала комы Глазго (постоянный контроль!), реакция зрачков/ширина?, рвота, брадикардия, изменения дыхания
E = Exposure & Environment E = Воздействие и окружающая среда	Сопутствующие травмы? Неотложные меры: профилактика гипотермии!

Шкала комы Глазго

Доступны адекватные терапевтические средства для контроля наружного кровотечения, тогда как внутреннее кровотечение часто не может быть эффективно контролировано во время доспитального ухода. В таких случаях немедленное определение приоритетности транспортировки с быстрым хирургическим вмешательством в больнице является единственным разумным вариантом, имеющим какую-либо надежду на успех. Основные догоспитальные мероприятия по лечению и контролю критического травматического кровотечения суммированы в таблице. В этом случае ручное и прямое сжатие раневой поверхности и/или кровеносных сосудов является важнейшей мерой для достижения своевременного контроля кровотечения. Если источник кровотечения находится глубоко в поврежденной ткани, рану следует закрыть стерильными перевязочными материалами. В некоторых случаях компрессию сочетают с физически действующими гемостатиками или препаратами для стабилизации свертывания.

Обзор основных мероприятий по лечению и контролю критического и травматического кровотечения на догоспитальном этапе и на этапе шокового отделения

Этап догоспитальной помощи (догоспитальный этап)	Шоковая палата
Контроль кровотечения – Ручная компрессия и компрессионная повязка – Закрытие ран* – Жгут – Тазовый бандаж – Тампонада (тампонада носа)	Диагностическая оценка – Диагностика свертывания: стандартные тесты (значение Hb, значение по Квику, частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов, измерение фибриногена по Клаусу, кальций), вязкопластические методы тестирования (ROTEM), тесты функции тромбоцитов – Анализ газов крови: значение лактата, значение pH – Визуализация: FAST УЗИ и компьютерная томография
Ограничительная объемная терапия – Допустимая гипотензия – Отсутствие черепно-мозговой травмы: САД 80–90 мм рт.ст./среднее артериальное давление 50–60 мм рт.ст. – Черепно-мозговая травма: САД ≥ 80 мм рт.ст. – Замещение объема кристаллоидами; вазопрессоры	Контроль за кровотечением – Процедуры контроля повреждений – Ангиоэмболизация – Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты
Если пациент находится в шоке Транексамова кислота 1 г болюс в/в	Стабилизация свертывания/поддержка функции свертывания – Транексамовая кислота 1 г болюс в/в для пациентов в состоянии шока, если они не получили это лечение на догоспитальном этапе; если нужно, еще 1 г в виде инфузии в течение 8 часов. – Целевое введение факторов стабилизации свертывания/гемостатических препаратов – концентрат фибриногена ≤ 1,5 г/л по Клаусу. – Оптимизация общих условий свертывания крови (нормотермия и нормкальциемия, профилактика ацидоза)
Трансфузионная терапия – При массивном переливании СЗП: эритроцитарная масса не менее 1:2; рестриктивное введение эритроцитарной массы (целевое значение Hb 70-90 г/л) – Введение СЗП при протромбиновом времени и/или АЧТВ > 1,5 нормы (не назначать пациентам без массивного кровотечения и не для лечения гипофибриногенемии!) – Введение тромбоцитов с целью достижения целевого уровня >50×109/л (при длительном кровотечении и черепно-мозговой травме: > 100×109/л)
Антагонизирующая антикоагулянтная активность (введение специфических антидотов при использовании антикоагулянтов)

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

Хотя предпочтение следует отдавать компрессии раны, использование жгутов является проверенным средством борьбы с сильным кровотечением при травмах конечностей. Основное использование жгутов особенно полезно при опасных для жизни кровотечениях или множественных источниках кровотечения на одной конечности, если источник кровотечения недоступен, если возникают сопутствующие и критические проблемы A, B или C, а также в контексте высокой численности пострадавших. Жгут следует накладывать под достаточной анальгезией в как можно более дистальном положении, но по крайней мере на ширину руки проксимальнее травмы, и держать его до прекращения кровотечения; время наложения жгута должно быть задокументировано. По показаниям и при надлежащим применении использование жгута ассоциировалось с улучшением стабильности кровообращения при поступлении в шоковую палату.

В ретроспективном анализе >55 000 наборов военных данных США о конфликтах в Ираке и Афганистане (2001–2017 гг.) снижение смертности на 44% со временем было связано, в первую очередь, с тремя ключевыми вмешательствами:

• наложение жгутов;
• сокращение времени догоспитальной транспортировки до менее 60 мин.;
• раннее использование препаратов крови.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физикальное обследование важны для выявления источника кровотечения. Информация о течении заболевания, включая механизм травмы, если кровотечение является травматическим, может помочь медицинским работникам провести идентификацию мест(а) кровоизлияния.

Традиционная оценка травматического больного включает в себя первичное и вторичное обследование. Одним из ключевых компонентов первоначального опроса является «C», что означает циркуляция. Эта оценка включает как оценку, так и, по возможности, попытку контролировать значительное кровоизлияние.

Важный анамнез, который следует получить у пациента, у которого развилось кровотечение, включает информацию об использовании любых антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов, наличие в анамнезе любого геморрагического диатеза или недавнюю травму или перенесенные процедуры. Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения дополнительной визуализации или диагностических процедур, но тщательно собранный анамнез важен, а физикальное обследование может дать подсказки относительно источника кровотечения. Оценку внутричерепного кровоизлияния следует начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. Часто это может побудить врача заподозрить конкретную этиологию или тип кровотечения, но для подтверждения этих подозрений часто требуется визуализация.

К травмированным подходят системно, применяя принципы первичного и вторичного обследования. Пациенты с травмами могут иметь множественные повреждения, требующие внимания одновременно, а кровоизлияние может сопровождать другие виды повреждений, например нейрогенный шок.

Проводится быстрый осмотр, чтобы исключить внешние источники кровотечения.

Общее неврологическое обследование производится путем просьбы к пациенту сжать каждую руку и сгибать обе ноги в тыльной части против давления. Расширенная поддержка жизнедеятельности при травмах (ATLS) предполагает, что «миниатюрное» неврологическое обследование классифицирует уровень сознания пациента по тому, является ли пациент настороженным, реагирует на голос, реагирует на боль или не реагирует.

Затем пациента полностью обнажают, заботясь о том, чтобы поддерживать терморегуляцию с помощью одеял и наружных согревающих устройств.

Конъюнктиву осматривают на предмет бледности, признаков хронической анемии. Нос и глотку осматривают на наличие крови.

Чтобы оценить дыхательные пути, спросите имя пациента. Если ответ сформулирован четко, то дыхательные пути открыты.

Ротовую полость и глотку осматривают на наличие крови или посторонних предметов.

Шею осматривают на наличие гематом или отклонения трахеи.

Легкие выслушивают и перкусируют на предмет признаков пневмоторакса или гемоторакса.

При наличии гемоторакса отсутствуют звуки дыхания и будет происходить притупление перкуторного звука на стороне кровотечения.

При исследовании брюшной полости определяются признаки внутрибрюшного кровотечения, такие как распирание, боль при пальпации и притупление при перкуссии. Бока осматривают на наличие экхимозов, признаков забрюшинного кровотечения. Разрыв аневризмы аорты является одним из наиболее распространенных состояний, вызывающих у пациентов непредсказуемый шок. Признаками, которые могут быть связаны с разрывом, является ощутимое пульсирующее образование в животе, увеличение мошонки в результате забрюшинного скопления крови, пятнистость на нижних конечностях и уменьшение пульса на бедрах.

Осматривается прямая кишка. Если обнаружена кровь, позаботьтесь об обнаружении внутреннего или наружного геморроя. В редких случаях они являются источником кровотечения, особенно у пациентов с портальной гипертензией.

Пациентам с влагалищным кровотечением в анамнезе проводят полное обследование органов малого таза. Чтобы исключить внематочную беременность, необходим тест на беременность.

Лучевой и бедренный пульсы пальпируются для определения силы и частоты.

Вторичное обследование представляет собой тщательное обследование с головы до ног, цель которого – выявить любые повреждения, такие как:

• Кожа головы осматривается на предмет кровотечений. Любое активное кровотечение из кожи головы следует контролировать перед началом обследования.
• Рот и глотку исследуют на наличие крови.
• Живот осматривается и пальпируется. Распирание, боль при пальпации и наружный экхимоз являются признаками внутрибрюшного кровотечения.
• Пальпируется таз. Крепитация или нестабильность могут быть признаком перелома таза, который может вызвать опасное для жизни кровоизлияние в брюшину.
• Переломы длинных костей отмечаются локализованной болью при пальпации и костной крепитацией в месте перелома. Все переломы длинных костей должны быть вправлены и шинированы, чтобы предотвратить постоянное кровотечение. Переломы бедренной кости особенно подвержены большим кровопотерям, поэтому их следует немедленно иммобилизовать с помощью тракционной шины.
• Для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения необходимы дополнительные диагностические тесты.

Обследование

Кроме тщательного сбора анамнеза и физикального исследования, в оценке кровотечения важны визуализирующие методы исследования и лабораторные тесты.

Лабораторные тесты

Как правило, лабораторные показатели не помогают при остром кровотечении, поскольку показатели не изменяются от нормальных до тех пор, пока через 8-12 часов не произойдет перераспределение интерстициальной жидкости в плазме крови. Многие нарушения, которые в конечном счете возникают, являются результатом замены большого количества аутологической крови жидкостями для проведения реанимации.

Сразу после острой кровопотери значение гемоглобина и гематокрита остается неизменным от исходных. При реанимации гематокрит может снизиться вследствие инфузии кристаллоидов и восстановления равновесия внеклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство.

Нет абсолютного порогового уровня гематокрита или гемоглобина, который должен побуждать к переливанию. Концентрация гемоглобина менее 70 г/л (7 г/дл) в остром состоянии у здорового пациента вызывает беспокойство только потому, что значение, скорее всего, значительно снизится после восстановления равновесия.

При отсутствии имеющегося заболевания переливание крови можно приостановить до появления значительных клинических симптомов или до тех пор, пока скорость кровоизлияния не будет достаточной, чтобы указывать на постоянную потребность в переливании.

Пациенты со значительными заболеваниями сердца имеют более высокий риск ишемии миокарда с анемией, поэтому следует рассмотреть вопрос о переливании крови, когда значения падают ниже 70 г/л (7 г/дл).

Газы артериальной крови могут быть важнейшим лабораторным показателем у пациента с тяжелым шоком.

Ацидоз является лучшим показателем раннего шока маркером дисбаланса кислорода на тканевом уровне. Газ крови с рН 7,30-7,35 является аномальным, но соответствующим острому состоянию. Легкий ацидоз способствует разгрузке кислорода периферических тканей и не нарушает гемодинамику.

РН ниже 7,25 может начать влиять на действие катехоламинов и вызвать гипотензию, не реагирующую на инотропные препараты.

Метаболический ацидоз является основным признаком недостаточной доставки или потребления кислорода, и его следует лечить с помощью более агрессивных реанимационных мер, а не экзогенных бикарбонатов. Угрожающую жизни ацидемию (рН < 7,2) сначала можно забуферировать введением бикарбоната натрия для улучшения рН. Однако имейте в виду, что никакая польза для выживания от этой практики не задокументирована.

Исследования коагуляции обычно дают нормальные результаты у большинства пациентов с серьезным кровотечением в начале наблюдения. Заметными исключениями являются пациенты, получающие варфарин, низкомолекулярный гепарин или антитромбоцитарные препараты, или пациенты с предшествующей тяжелой печеночной недостаточностью.

Если пациенты не могут предоставить информацию о предварительном лечении (использование лекарственных средств), следует назначить тесты на первичный и вторичный гемостаз. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время выявят основные проблемы с вторичным гемостазом.

Лучшим тестом на функцию тромбоцитов является время кровотечения. Этот тест тяжело провести у пациента с острым кровоизлиянием.

Альтернативой является тромбоэластография, которая по крайней мере эквивалентна, а возможно и превосходит время кровотечения. Этот тест является анализом ex vivo всех свертывающих компонентов и широко используется при ортотопической трансплантации печени, кардиохирургии и травмах.

О качественной дисфункции тромбоцитов можно судить у пациентов с клинической коагулопатией и нормальными значениями протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Очевидно, что аномальные значения протромбинового времени и частичного активированного тромбопластинового времени должны быть немедленно исправлены в контексте тяжелого кровотечения.

Исследования электролитов обычно не помогают в острых случаях. После массивной реанимации могут возникнуть некоторые отклонения.

При введении большого количества изотонического натрия хлорида содержание натрия и хлорида может значительно увеличиться. Гиперхлоремия может вызвать ацидоз и значительно ухудшить ацидоз.

Уровень кальция может снижаться при большом объеме быстрого переливания крови. Это является вторичным по отношению к хелатированию кальция консервантом этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) в сохраненной крови. Новые методы банка крови избегают использования EDTA, а проблему гипокальциемии следует свести к минимуму.

Аналогично уровень калия может повышаться при переливании большого количества крови.

Креатинин и азот мочевины крови обычно находятся в пределах нормы, за исключением случаев, когда имеются заболевания почек. Следует соблюдать осторожность при введении йодсодержащего контраста пациентам с повышенным содержанием креатинина, поскольку краситель может вызвать контраст-индуцированную нефропатию в дополнение к хронической почечной недостаточности.

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор

Контраст-индуцированная нефропатия

Образец крови для определения группы крови и перекрестного соответствия следует получить сразу по прибытии пациента.

Для пациентов с активным кровотечением следует приготовить 4 ЕД упакованных эритроцитов вместе с 4 ЕД свежезамороженной плазмы. Тромбоциты могут быть получены в зависимости от оценки врача вероятности потребности в переливании тромбоцитов (требуются реже по сравнению с СЗП).

Визуализирующие исследования

Визуальные исследования направлены на выявление источника кровотечения. При многих типах тяжелых кровоизлияний терапевтические вмешательства, такие как исследовательская лапаротомия, делают невозможным проведение комплексных диагностических исследований.

• При кровотечении в черепе
  • Для достижения наилучших результатов необходимо немедленное бесконтрастное КТ-сканирование в течение шести часов от начала.
  • МРТ считается более чувствительным, когда время превышает шестичасовой порог.
  • Поясничная пункция является еще одним полезным диагностическим тестом, поскольку она может выявить наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости или ксантохромии, что указывает на кровоизлияние.
• При кровотечении в грудной клетке
  • В диагностике помогает проведение рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования или КТ в зависимости от доступных ресурсов (и клинической стабильности пациента).
  • Гемоторакс по данным рентгенограммы грудной клетки демонстрирует большое помутнение в одном или обоих легочных полях.
  • Гемодинамически нестабильных пациентов не следует перемещать в зону диагностики для оценки. Прикроватные процедуры, такие как рентген грудной клетки и/или ультразвуковое исследование, могут помочь поставить диагноз значительного гемоторакса, не перемещая пациента в более неконтролируемую зону, которая часто необходима для расширенной визуализации, например КТ. Анализ жидкости окончательно диагностирует наличие крови из других форм жидкости. Лечение включает в себя размещение грудной трубки для дренажа и возможное хирургическое исследование, если исходный уровень превышает 1500 мл в начале или более 200 мл в час после начального размещения.
• При подозрении на брюшное кровотечение
  • Рентгенография брюшной полости редко помогает. Гемоперитонеум обычно не будет виден на обычной пленке. Иногда на рентгенограмме будет выглядеть диффузное матовое стекло, что свидетельствует о большом количестве внутрибрюшинной жидкости, но этот признак не является надежным. Редко разрыв аневризмы брюшной аорты можно диагностировать, замечая неполную оболочку (кальцинированную стенку) расширенной аорты. Односторонняя потеря тени поясницы также может свидетельствовать о забрюшинной крови.
  • Ультразвуковое исследование является полезным методом для диагностики внутрибрюшного кровотечения у пострадавшего. Прикроватное ультразвуковое исследование могут проводить радиологи, хирурги и врачи неотложной помощи, имеющие специальную подготовку и сертификацию.
  • Особенно в условиях шока в результате брюшного кровотечения показано использование компьютерной томографии и сосредоточенной оценки с помощью сонографии на предмет травмы (FAST Scan).
    • FAST – это высоконадежный неинвазивный диагностический тест, доступный у постели больного. К примеру, его можно использовать для оценки аневризмы брюшной аорты у пациента с тревожными симптомами.
    • Исследование FAST включает 4 анатомических изображения перикарда, живота и таза, на которых пытаются определить свободную внутрибрюшную жидкость.
    • Показаниями к хирургическому вмешательству у лиц с подозрением на брюшное кровотечение являются:
      • перитонеальные признаки
      • клиническое ухудшение
      • нестабильность гемодинамики
      • положительный результат FAST.
  • Пациенты со стабильной гемодинамикой должны пройти менее инвазивные методы визуализации перед хирургическим вмешательством по показаниям. Забрюшинные кровотечения можно оценить с помощью КТ и УЗИ.
• Кровотечение из анатомического отверстия
  • Оценка кровотечения из анатомического отверстия требует проведения эндоскопии проблемной зоны, которая может включать, но не ограничиваться:
    • бронхоскопию
    • цистоскопию
    • колоноскопию или эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД).

Компьютерная томография (КТ) чувствительна и специфична для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения. Это тест выбора для диагностики кровотечения в этих полостях.

Ультразвуковое исследование быстро заменяет КТ в качестве диагностического теста выбора для выявления кровоизлияний в больших полостях тела. Он, конечно, ограничен в своей способности оценивать брюшину. Ретроперитонеальная оценка остается в компетенции КТ.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия является тестом выбора острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку она может поставить специфический диагноз и имеет терапевтический потенциал. Перед процедурой необходимо промыть желудок большим желудочным зондом, чтобы удалить как можно больше сгустка. Должны быть доступны возможности для инъекции адреналина и прижигания биполярным циркумактивным зондом (BICAP).

Аортокишечные свищи очень редки и обычно вызваны эрозией аневризмы аорты в двенадцатиперстную кишку. ЭГДС может диагностировать эту проблему, но ложноотрицательный процент в этих случаях очень высок.

Колоноскопия

Колоноскопия используется для диагностики острого кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Большинство считает ее сложной для выполнения в остром состоянии и она может не показать точные источники кровотечения в случаях быстрого кровоизлияния. Хотя существует определенный опыт терапевтических мер, таких как прижигание острого артериовенозного мальформационного кровотечения, эти методы не используются широко.

Ангиография

Ангиография очень полезна для диагностики острого кровоизлияния из многих разных источников. Ее полезность ограничена доступностью ангиографа.

В случаях кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта ангиография является одним из лучших тестов для локализации источника кровотечения. Ангиография обычно позволяет выявить кровотечение, составляющее не менее 1-2 мл/мин. Для определения места кровотечения выполняют селективную ангиограмму чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. Лучшее время для проведения осмотра – когда у пациента активно кровотечение. После обнаружения источника эмболотерапия может быть использована как острое средство остановки кровотечения. Это позволит продолжить реанимацию перед операцией. Если эмболотерапия не используется, то место кровотечения позволит провести более ограниченную резекцию кишки, если во время госпитализации будет показана операция.

Ангиографию можно использовать для диагностики и лечения сильного кровотечения при переломах таза. Хотя большинство кровотечений при тяжелых переломах таза имеют венозное происхождение, иногда значительные артериальные кровотечения можно диагностировать и эффективно лечить с помощью эмболизации.

Тяжелые травмы печени представляют проблему для хирурга-травматолога из-за большой потери крови и трудностей с быстрым хирургическим контролем. Сейчас многие тяжелые повреждения печени диагностируются и лечатся с помощью ангиографической эмболизации. Ангиография все чаще считается вмешательством первой линии (перед лапаротомией) при тяжелых поражениях печени в центрах, которые оборудованы для быстрой ангиографии и ангиографического вмешательства. Подобные методы могут быть использованы для других повреждений паренхематозных органов, таких как селезенка и почки.

Ангиография может быть использована для диагностики массивного кровохарканья неясной этиологии. Селективная ангиография бронхиальных артерий в сочетании с селективной ангиограммой легких с помощью отдельной венозной катетеризации позволяет локализовать кровотечение.

Роль ангиографии при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта более ограничена. Гемобилия является редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если кровь из ампулы Фатера точно выходит, следует провести ангиографию для локализации и контроля источника кровотечения.

Ядерная медицина

Сканирование ядерной медицины можно использовать для локализации желудочно-кишечного кровотечения. Сканирование эритроцитов с метками может помочь отличить кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта от нижнего и может предоставить анатомическую информацию, например определить кровотечение из правой и левой толстой кишки. Тест требует значительного количества времени, но очень чувствителен, обнаруживает кровотечение со скоростью 0,5 мл/мин.

Процедуры

Диагностическая промывка брюшины – это прикроватная процедура, использующая небольшую срединную лапаротомию и введение катетера непосредственно в брюшную полость. Доступны методы чрескожного введения, но они сопровождаются повышенным риском травмирования нижележащих структур.

Целью диагностического перитонеального лаважа является определение наличия значительного внутрибрюшного кровотечения или повреждений полых органов.

Если аспирировано более 5 мл крови, результат теста считается очень положительным и обычно показана лапаротомия.

Если кровь не аспирируется, 1000 мл лактатного теплого раствора Рингера вливают в брюшную полость, а затем дают стечь в мешок для внутривенного введения. Содержимое пакета исследуется в лаборатории. Количество эритроцитов более 10 000 мкл считается микроскопически положительным результатом теста.

Остальные условия, делающие результаты теста положительными, включают следующее: количество лейкоцитов более 500/мкл; высокий уровень амилазы, липазы или билирубина; и твердые частицы, которые могут быть из внутрипросветного источника.

Центральный венозный доступ

Центральный венозный доступ считается дополнением к крупнопроходным (16-го или 14-го калибра) периферическим в/в линиям.

Поток через катетер обратно пропорционален длине и прямо пропорционален диаметру. Таким образом, длинные линии малого калибра, такие как стандартный катетер с тройным просветом, обеспечат значительно меньший объем, чем короткая линия крупного калибра, например периферический в/в доступ.

Большая (12F) центральная реанимационная линия

Этот интродьюсер с большой трубкой используется для реанимации. Меньшие размеры менее эффективны, но более эффективны, чем стандартный многопросветный центральный венозный катетер.

Если есть подозрение на значительное внутрибрюшное кровотечение вследствие повреждения вен, следует избегать объемных линий в бедренных венах.

В целом, доступ выше и ниже места травмы является хорошей практикой. Это позволяет переключать первичные реанимационные линии, если одна или несколько неэффективны или расположены непосредственно под травмой в сосуде, в котором находится катетер.

Грудная трубка

Начальное лечение гемоторакса включает введение крупнокалиберной грудной трубки для дренажа или открытую торакотомию. У большинства пациентов с гемотораксом достаточно только трубочной торакостомии.

Хирургическое исследование с открытой торакотомией является обязательным при наличии стойкого кровотечения; наличие более 1500 мл крови в начальном дренировании грудной клетки; или дренирование более 200 мл/ч в течение 2-4 часов.

Дифференциальная диагностика

Для быстрого обнаружения кровотечения требуется тщательная диагностика. Подробный анамнез и физикальное обследование могут вызвать подозрение и требовать своевременного вмешательства. Некоторые формы кровоизлияния возникают из-за гиповолемии, что может привести к гиповолемическому шоку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить это состояние от шока других этиологий. Другие кровотечения, например, в мозге, имеют очень мало места для накопления избытка крови, прежде чем давление повысится и повлечет за собой изменения психического состояния и неврологические изменения. Другими отличиями, которые следует учитывать, являются головные боли от мигрени, менингит/энцефалит, опухоли, нарушения электролитного баланса, инсульт, инфаркт миокарда, интоксикация/отравление и т.д.

• Травма живота, тупая
• Травма живота, проникающая
• Отслойка плаценты
• Острый гастрит
• Острый панкреатит
• Ампулярная карцинома
• Ангиодисплазия толстой кишки
• Ангиосаркома
• Расслоение аорты
• Доброкачественные опухоли желудка
• Доброкачественные новообразования тонкой кишки
• Опухоли желчных протоков
• Желчевыводящая травма
• Травма мочевого пузыря
• Тупая травма грудной клетки
• Карцинома ампулы Фатера
• Тампонада сердца
• Рак толстой кишки
• Полипы толстой кишки
• Диссеминированная внутрисосудистая свертываемость крови
• Распределительный шок
• Дисфибриногенемия
• Аномальное (дисфункциональное) маточное кровотечение
• Внематочная беременность
• Визуализация и диагностика варикозного расширения вен пищевода
• Эзофагит
• Гемангиобластома
• Гемолитическая анемия
• Гемолитико-уремический синдром
• Гемофилия, осмотр
• Геморрой
• Гемоторакс
• Гемангиома печени
• Немедленные реакции гиперчувствительности
• Иммунная тромбоцитопения (ИТП)
• Воспалительное заболевание кишечника
• Лейомиосаркома кишечника
• Перфорация кишечника
• Ювенильная ангиофиброма носоглотки
• Синдром Мэллори-Вайса
• Меноррагия
• Разрыв миокарда
• Нетромбоцитарные расстройства гемостаза
• Разрыв кисты яичника
• Травма поджелудочной железы
• Проникающая травма грудной клетки
• Проникающие ранения головы (мозга)
• Проникающая травма шеи
• Язвенная болезнь
• Периоперационное антикоагулянтное лечение
• Перитонит и абдоминальный сепсис
• Портальная гипертензия
• Аневризма почечной артерии
• Травма почки
• Септический шок
• Дивертикулез тонкой кишки
• Разрыв селезенки
• Синдром токсического шока
• Травма и беременность
• Верхнее желудочно-кишечное кровотечение

Лечение травматического кровотечения

Основное лечение состоит в том, чтобы как можно скорее остановить источник кровотечения и восстановить жидкость.

Цели лечения заключаются в восстановлении внутрисосудистого объема и поддержании доставки кислорода, пока источник кровотечения не будет устранен.

При контролируемом геморрагическом шоке, когда источник кровотечения закупорен, замещение жидкости направлено на нормализацию гемодинамических показателей. При неконтролируемом геморрагическом шоке, при котором кровотечение временно остановилось из-за гипотензии, вазоконстрикции и образования сгустка, лечение жидкостью направлено на восстановление лучевого пульса или восстановление чувствительности или достижение артериального давления 80 мм рт.ст. при введении 250 мл раствора Рингера лактата (гипотензивная реанимация).

Лечение кровотечения зависит от анатомической локализации, степени травмы, состояния пациента и имеющихся ресурсов. Реанимация с внутривенным введением жидкости необходима, если у пациента есть признаки гиповолемии. Основная жидкостная реанимация заключается в введении двух крупных внутривенных катетеров, вливании обычного физраствора или Рингера лактата и начале протокола переливания.

Когда время эвакуации менее 1 часа (обычно городская травма), немедленная эвакуация в хирургическое учреждение показана после того, как дыхательные пути и дыхание (A, B) были обеспечены. Также необходима установка внутривенной линии. Когда ожидаемое время эвакуации превышает 1 час, вводят внутривенную линию и приступают к лечению жидкостью перед эвакуацией. Реанимацию следует проводить до или одновременно с любыми диагностическими исследованиями.

Кристаллоиды являются первой жидкостью выбора для реанимации. Немедленно введите 2 л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с лактатом в ответ на шок от кровопотери. Введение жидкости следует продолжать до стабилизации гемодинамики пациента. Поскольку кристаллоиды быстро вытекают из сосудистого пространства, каждый литр жидкости расширяет объем крови на 20-30%; поэтому для увеличения внутрисосудистого объема на 1л необходимо ввести 3л жидкости.

Как вариант, коллоиды восстанавливают объем в соотношении 1:1. Доступные в настоящее время коллоиды включают человеческий альбумин, продукты гидрокси-этилкрахмала (смешанные или в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия или растворе Рингера лактата) или комбинации гипертонического солевого раствора и декстрана. Единственным продуктом, обычно избегаемым при реставрации большого объема (>1500 мл/день), является гидроксиэтилкрахмал, смешанный с 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида, поскольку он был связан с индукцией коагулопатии. Остальные продукты не были столь опасны.

У пациентов с геморрагическим шоком гипотонический физраствор имеет теоретическую пользу от увеличения внутрисосудистого объема лишь с помощью небольшого количества жидкости. Комбинация декстрана и гипертонического физиологического раствора может быть полезна в ситуациях, когда вливание больших объемов жидкости может быть вредным, например у пожилых людей с нарушением сердечной деятельности. Требуются дополнительные тестирования, прежде чем эта комбинация будет принята в качестве стандарта лечения.

Препараты крови вводят в эквивалентных количествах (1:1:1 – эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоциты) и переливаются при необходимости. У пациентов, получающих переливание, необходим контроль гипотермии.

Целевое среднее АД – это давление более 65 мм рт. Для проникающей травмы целевое значение артериального систолического давления превышает 90 мм рт.ст. Для черепно-мозговых травм целевое значение среднего АД составляет 105 мм рт.ст. или выше, а систолическое АД более 120 мм рт.ст. Также важно контролировать выработку молочной кислоты и ухудшение метаболического ацидоза, поскольку это может привести к потере периферической вазоконстрикции и сердечно-сосудистому коллапсу. При травматических наружных ранах прямое нажатие и наложение жгутов проксимально от источника кровоизлияния могут являться спасительными вмешательствами.

Эритроцитарную массу следует переливать, если пациент остается нестабильным после 2000 мл кристаллоидной реанимации. Быстро введите 2 ЕД и обратите внимание на реакцию. Пациентам с активным кровотечением может потребоваться несколько единиц крови. Есть признанные опасности, связанные с переливанием большого количества эритроцитарной массы.

Если это возможно, кровь и кристаллоидные инфузии следует вводить через нагреватель жидкости. У пациентов, которым требуется большое количество переливания крови, неизбежно разовьется коагулопатия. СЗП обычно вводят, когда у пациента обнаруживаются признаки коагулопатии, обычно после 6-8 ЕД эритроцитарной массы. Тромбоциты истощаются при обширных переливаниях крови. При развитии коагулопатии также рекомендуется переливание тромбоцитов.

Лечение кровотечения после серьезной травмы является серьезной задачей в обычной клинической практике. Ранения составляют более пяти миллионов смертей ежегодно, причем неконтролируемое посттравматическое кровотечение остается одной из главных причин смерти среди этих пациентов. Кроме того, до трети пациентов с травмами имеют признаки коагулопатии при поступлении в больницу, а коагулопатия, вызванная травмой, связана с повышенной потребностью в переливании крови, осложнениями и смертностью. Таким образом, быстрое выявление и коррекция коагулопатии жизненно важны для снижения смертности и улучшения результатов у пациентов с травмой, имеющих кровотечение.

Современные руководства рекомендуют ранний и повторный мониторинг гемостаза у пациентов с травмой либо с помощью методов вязкоэластичного тестирования, либо с помощью стандартных лабораторных тестов (например, протромбиновое время и тест на фибриноген). Поскольку вязкоэластичный тест основан на оценке образцов цельной крови, он способен обеспечить более точную оценку дефектов свертывания, включая измерение прочности сгустка и обнаружение гиперфибринолиза. Кроме того, вязкоэластичный тест можно проводить в месте оказания помощи со временем обработки до 30-60 минут. Однако не все лечебные центры имеют доступ к вязкоэластическому тестированию, поэтому лечение должно базироваться на результатах – протромбинового времени и содержания фибриногена. Если эти результаты будут доступны вовремя, их можно использовать для контроля гемостаза в случае массивного кровотечения после травмы.

Пациенты с травматическим кровотечением, предварительно получавшие антикоагулянт

Демографические изменения означают, что можно ожидать увеличения количества пациентов с травмой кровотечения, которые предварительно принимали антикоагулянты. Если известно или подозревается предварительное лечение, рекомендуется лабораторный химический скрининг, а при длительном кровотечении – для нейтрализации последствий. Хотя антикоагулянтное действие витамина К-зависимых антагонистов можно выявить с помощью измерения МНО/INR и нейтрализовать экстренным введением концентратов протромбинового комплекса и перорального витамина K, нынешняя тенденция заключается в том, чточаще назначаются прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан) при различных сердечных и неврологических заболеваниях. В случае неотложного острого кровотечения идаруцизумаб является антидотом для ингибитора тромбина дабигатрана (5 г внутривенно, а уровень свертывания можно оценить с помощью тромбинового времени для качественной оценки; ингибиторы фактора-Ха (апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) с помощью калиброванных хромогенных тестов на активность антифактор-Ха. Эти методы не являются общедоступными, реагируют по-разному в зависимости от используемого антикоагулянта и часто не обнаруживают всего терапевтического диапазона, поэтому демонстрация присутствия и нейтрализации эффектов остается проблемой, особенно в экстренных случаях. В случае угрожающего жизни кровотечения у пациентов, лечащихся ингибиторами фактора Xa, рекомендуемым лечением является транексамовая кислота 15 мг/кг (или 1 г) внутривенно и концентрат протромбинового комплекса (25–50 ЕД/кг).

Длительное кровотечение у пациентов, лечащихся ингибиторами функции тромбоцитов и при задокументированном угнетении, следует лечить концентратами тромбоцитов; это следует учитывать, в частности, у пациентов с внутричерепными кровотечениями, которые нуждаются в нейрохирургическом вмешательстве. Также можно рассмотреть введение десмопрессина. В таблице подводятся текущие рекомендации по применению антикоагулянтов в контексте пациентов с травматическим кровотечением.

Современные варианты нейтрализации антикоагулянтного действия антикоагулянтных препаратов, принятых до аварии/травмы

Ингибиторы свертывания	Настоятельная рекомендация, основанная на умеренных и веских доказательствах	Условная рекомендация на основе (очень) слабых или умеренных доказательств
Антагонисты витамина К (варфарин)	Витамин К Концентрат протромбинового комплекса	Свежезамороженная плазма, если концентрат протромбинового комплекса противопоказан или отсутствует
Прямые ингибиторы фактора-Ха (апиксабан, эдоксабан и ривароксабан)	Андексанет альфа	Концентрат протромбинового комплекса Транексамовая кислота Активный уголь в течение 2 ч после приема у интубированных пациентов с энтеральным доступом и/или низким риском аспирации
Прямые ингибиторы тромбина дабигатран	Идоруцизумаб	Концентрат протромбинового комплекса если идаруцизумаб не доступен Гемодиализ, если идаруцизумаб недоступен или при передозировке дабигатрана Активированный уголь в течение 2 часов после приема у интубированных пациентов с энтеральным доступом и/или низким риском аспирации
Нефракционированные гепарины	Протамин сульфат
Низкомолекулярные гепарины (НМГ)	Протамин сульфат	Рекомбинантный фактор VIIa у пациентов, лечащихся данапароидом, или если протамин противопоказан или недоступен
Пентасахариды		Концентрат протромбинового комплекса Рекомбинантный фактор VIIa, если Концентрат протромбинового комплекса противопоказан или недоступен
Ингибиторы агрегации тромбоцитов		– Десмопрессин при кровотечениях у пациентов, получающих лечение антагонистами рецепторов циклооксигеназы-1 или АДФ – Тромбоцитарные концентраты при кровотечениях у пациентов, получающих лечение ингибиторами рецепторов циклооксигеназы-1 или АДФ в случае (нейро-)хирургического вмешательства

Хирургическое лечение

Показанием к операции является острое опасное для жизни кровотечение в брюшной или грудной полости. Забрюшинное кровотечение трудно контролировать оперативным путем и, как правило, оно лечится неоперативно.

Сильные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует сначала лечить с помощью ЭГД с возможностью прижигания или введения адреналина в источник кровотечения. Несостоятельность эндоскопического лечения обычно является показанием к операции.

Перед оперативным вмешательством уточняйте локализацию кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Сильное влагалищное кровотечение должно побуждать к раннему обращению к гинекологу. Внематочная беременность лечится с помощью немедленного хирургического вмешательства. Отслойка плаценты является неотложной ситуацией, и она должна побуждать к немедленному кесареву сечению.

Догоспитальный этап	Госпитальный этап	Коагуляция
• Минимизируется время догоспитального периода • Жгут, применяемый в случае опасного для жизни кровотечения из конечностей • Реанимации для контроля повреждений • Перевод пациента с травмой непосредственно в соответствующий травматологический центр	• Клининический анализ крови, протромбиновое время, фибриноген, кальций, вязкопластический тест, лактат, основания и pH оцениваются в течение первых 15-мин. • Немедленное вмешательство, применяемое у пациентов с геморрагическим шоком и идентифицированным источником кровотечения, если исходные реанимационные мероприятия не будут успешными • Немедленное дальнейшее исследование, проводимое с помощью FAST УЗИ протокола, КТ или немедленного хирургического вмешательства, если у пациентов с геморрагическим шоком и неизвестным источником кровотечения массивное внутрибрюшное кровотечение • Хирургическая операция с контролем повреждения применяется при наличии шока или коагулопатии • Реанимации с контролем повреждений до тех пор, пока источник кровотечения не будет обнаружен и контролируем • Применение рестриктивной стратегии переливания эритроцитов (Hb 70–90 г/л)	• Транексамовую кислоту ввести как можно раньше • Лечение ацидоза, гипотермии и гипокальциемии • Фибриноген поддерживается на уровне 1,5–2 г/л • Тромбоциты поддерживаются на уровне > 100 × 109/л • Концентрат протромбинового комплекса, назначаемый пациентам, предварительно получавшим варфарин или пероральные коагулянты прямого действия (пока антидоты не будут доступны)

Консультации

Иногда необходима консультация гематолога. Это особенно актуально, если коагулопатию не удается исправить стандартными мерами. Все большее признание приобретают сущность гепарин-индуцированной тромбоцитопении и приобретенных антител к естественным факторам свертывания крови. Консультация полезна для определения правильных анализов, которые необходимо получить, а также полного спектра полезных методов для устранения основного дефекта. Они могут включать внутривенную инфузию гамма-глобулина, плазмаферез или просто восстановление большого объема фактора свертывания крови.

Прогноз

Прогноз зависит от раннего обнаружения и своевременного вмешательства. Смертность при травматических ранениях, приводящих к геморрагическому шоку, высока. Роль врача – поддерживать оксигенацию, контролировать кровотечение и ограничивать гипоксию тканей.

Осложнения

Осложнения кровотечений возникают в результате снижения притока крови к органам и в конечном счете гипоксии тканей; это может привести к органной недостаточности, судорогам, коме и смерти. Когда мозг не получает кислорода в течение длительного периода, это может привести к инфаркту тканей, что часто приводит к длительной неврологической и когнитивной дисфункции. В частности, субарахноидальное кровоизлияние может привести к спазмам кровеносных сосудов в течение нескольких недель после кровотечения и к инсульту. Другие генерализованные осложнения включают в себя повторное кровотечение и осложнения, связанные с госпитализацией, включая ТГВ и инфекцию.

Постнаблюдение

Пациенты с геморрагическим шоком имеют риск развития острого тубулярного некроза, острой травмы легких, острого поражения легких, связанного с переливанием крови, инфекций (в основном внутрибольничной и связанной с операцией или постоянными катетерами) и синдрома полиорганной дисфункции с сопутствующим риском смерти.

Пути улучшения оказания медицинской помощи

Лечение кровотечения требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, медицинских сестер и парамедиков, сотрудничающих для достижения оптимальных результатов для пациентов. Медсестры обязаны помогать контролировать, обучать пациентов и семью, а также помогать в процедурах контроля кровотечения. Командный подход к лечению острого кровотечения обеспечит наилучшие результаты.

Заключение

Неконтролируемое кровотечение с осложненной травма-индуцированной коагулопатией все еще является наиболее распространенной причиной смерти, которую можно избежать после политравмы.

Лечение кровотечения, связанного с травмой, начинается на месте получения травматического повреждения с компрессии, жгутов и тазовой связки для предотвращения дальнейшей кровопотери, с последующей быстрой транспортировкой в травматологический центр.

Целенаправленные мероприятия по хирургическому контролю кровотечения и диагностической оценке, мониторингу и поддержке функции свертывания следует начать сразу после госпитализации в лечебное учреждение.

Для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антидотом для антагонистов витамина К является прием витамина К и концентрат протромбинового комплекса; для пациентов, принимающих ингибитор тромбина дабигатран, доступным антидотом является идаруцизумаб; а антидотом для фактора Ха является андексанет альфа.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Дополнительные материалы:

Шкала комы Глазго

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

Гипотермия: от теории к практике

Острая диссекция аорты

ДВС-синдром: тромбоз vs кровотечение

Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор

Контраст-индуцированная нефропатия

Источники:

1. World Health Organization. Injuries and violence the facts. 2014. https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/;.
2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ,  Komadina R,  Maegele M,  Nardi G, Riddez L, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019;23:98.doi:10.1186/s13054-019-2347-3
3. Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;34:158–63.doi:10.1007/s00268-009-0266-1
4. Fröhlich M, Mutschler M, Caspers M, Nienaber U, Jäcker V, Driessen A, Bouillon B, Maegele M,. TraumaRegister DGU. Trauma-Induced coagulopathy upon emergency room arrival: still a significant problem despite increased awareness and management? Eur J Trauma Emerg Surg 2019;45:115–24.doi:10.1007/s00068-017-0884-5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29170791
5. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016;128:1043–9.doi:10.1182/blood-2016-01-636423
6. Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing Trauma Surgery & Acute Care Open 2021;6:e000779. doi: 10.1136/tsaco-2021-000779
7. McQuilten ZK, Crighton G, Engelbrecht S, Gotmaker R, Brunskill SJ, Murphy MF, Wood EM. Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion: a systematic review. Transfus Med Rev 2015;29:127–37.doi:10.1016/j.tmrv.2015.01.001pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645
8. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3