Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является одной из ведущих причин ятрогенной острой почечной недостаточности, которая развивается вследствие проведения процедур, ассоциированных с введением контрастных веществ.

Первые сообщения о контрастных веществах были опубликованы в 1896 году в Вене. Соли висмута, свинца и бария были испытаны для ангиографии ампутированной руки, но не были безопасны для людей.

В начале 1920-х годов Осборн заметил, что моча больного сифилисом на фоне лечения йодсодержащими препаратами стала рентгенконтрастной. Это побудило его к проведению первой успешной пиелограммы в 1923 году в клинике Мэйо. Внутрисосудистые йодсодержащие контрастные вещества были введены в практику урологом Мозесом Свиком в 1928 году. С тех пор ведутся эксперименты с изменением структуры йодсодержащих контрастных веществ для снижения их токсичности и повышения эффективности, но поиск идеального контраста продолжается до сих пор.

Определение

КИН диагностируют при абсолютном (≥0,3 мг/дл) или относительном (≥50%) повышении уровня креатинина крови по сравнению с исходными значениями в течение первых 48-72 часов после введения контраста.
Согласно рекомендациям Американской коллегии радиологов, к критериям КИН также относится снижение диуреза (≤0,5 мл/кг/ч) в течение, по крайней мере, 6 часов.

Патогенез

В патогенезе контраст-индуцированной нефропатии выделяют следующие механизмы: вазоконстрикция, приводящая к гипоксии медулы; нарушена вазодилатация; прямая токсичность контрастных веществ на клетки почечных канальцев.

Снижение синтеза простагландина и нарушение NO-зависимой вазодилатации, нарушение функции эндотелия, увеличение концентрации вазоконстриктора – почечного аденозина приводит к гипоксии медулы. Под влиянием гипоксии и в ответ на гиперосмотическую нагрузку увеличивается продукция свободных радикалов. Увеличение внутриканальцевого давления вследствие индуцированного контрастом диуреза, увеличение вязкости мочи способствуют закупорке почечных канальцев и развитию острой почечной недостаточности.

Классификация

Для оценки тяжести острой контраст-индуцированной нефропатии Американская коллегия радиологов рекомендует использовать классификацию AKIN по стадиям.

Стадия	Уровень креатинина	Диурез
1	Повышение в 1,5–1,9 раза по сравнению с исходной концентрацией или ≥0,3 мг/дл	<0,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов
2	Повышение в 2,0-2,9 раза по сравнению с исходной концентрацией	<0,5 мл/кг/ч в течение ≥12 ч
3	Повышение в ≥3 раза по сравнению с исходной концентрацией или креатинемия ≥4,0 мг/дл или начало заместительной почечной терапии	<0,3 мл/кг/ч в течение ≥24 ч или анурия в течение ≥12 ч

Факторы риска

Группа факторов	Неизменяемые факторы	Изменяемые факторы
І. Связанные с пациентом	Пожилой возраст	Анемия
	Женский пол	Гиповолемия
	Сахарный диабет	Нефротоксическое лекарство
	Гипертензия	Гипоальбуминемия
	Нарушение функции почек
	Застойная сердечная недостаточность
	Множественная миелома
	Периферическое заболевание сосудов
	Альбуминурия
II. Связанные с процедурой	Перипроцедурная гипотензия
	Внутриаортальное введение контраста
	Большая доза и повторное использование контрастного вещества в течение 48-72 часов
	Использование высокоосмолярного, ионного контрастного вещества
	Использование внутриаортального баллонного насоса

Среди вышеперечисленных факторов риска наиболее неблагоприятным является нарушение функции почек.

Пациенты с устойчивым снижением функции почек имеют в десять раз больший риск развития КИН по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.

Как уже отмечалось ранее, чрезвычайно важен объем и разновидность контрастного вещества. Нефротоксичность контрастных веществ зависит от их ионного состава, осмолярности и вязкости.

Учитывая это, на сегодняшний день для сердечно-сосудистой визуализации предпочтение отдается неионным, низкоосмолярным или изоосмолярным контрастным веществам.

Подробнее ниже:

• Преимущество изоосмолярного контраста (йодиксанол). В исследовании NEPHRIC проводилась сравнительная оценка изоосмолярного йодиксанола и низкоосмолярного йоксенола у пациентов с сахарным диабетом и нарушенной функцией почек по риску развития контраст-индуцированной нефропатии. Было установлено 9-кратное увеличение риска КИН у пациентов в группе низкоосмолярного йоксенола. Исследование RECOVER также подтвердило, что изоосмолярный йодиксанол был безопаснее низкоосмолярного йоксалгата у пациентов с нарушенной функцией почек. Именно неионный, изоосмолярный йодиксанол рекомендован для использования у пациентов с сахарным диабетом и нарушением функции почек.
• Необходимо избегать высокоосмолярных агентов у пациентов с почечной недостаточностью.
• Используйте маленькие объемы контраста, ведь чем больше объем вещества, тем выше вероятность возникновения контраст-индуцированного поражения почек.
• Объем контрастного вещества является независимым фактором риска КИН, ведь даже наименьшее количество (около 30 мл) может привести к нежелательным последствиям у пациентов высокого риска КИН, тогда как в общей популяции подобный риск КИН имеет место при введении более 100 мл гиперосмолярного контраста. Поэтому у пациентов с почечной дисфункцией объем контрастного вещества должен быть снижен до минимально необходимого: примерно 30 мл для диагностической катетеризации и 100 мл в случае последующего проведения чрескожного коронарного вмешательства. Максимально допустимая доза контраста рассчитывается по формуле: 5 мл x вес тела в кг/креатинин крови в мг/дл и не может быть превышен.

Одновременный прием нефротоксических препаратов (например НПВП, аминогликозиды, амфотерицин В, высокие дозы петлевых диуретиков, ацикловир, фоскарнет) также связывают с возникновением КИН.

Стратификация риска

СКФ является показателем функции почек и чрезвычайно важным индикатором риска развития КИН. Так, пациенты с пониженной СКФ (СКФ<60 мл/мин/1,73м²) по некоторым данным относятся к группе повышенного риска контраст-индуцированного острого поражения почек.

Учитывая, что контраст-индуцированная нефропатия является следствием взаимодействия нескольких факторов, а не только СКФ, для стратификации пациентов на группы риска используется бальная шкала Mehran, учитывающая влияние нескольких параметров: гипотензия (5 баллов, если систолическое артериальное давление <80 мм рт ст · в течение по крайней мере 1 часа, что требует введения инотропов), использование внутриаортального баллонного насоса (5 баллов), застойная сердечная недостаточность (5 баллов, если ХСН III/IVкл по шкале NYHA), хроническая болезнь почек (4 балла), диабет (3 балла)), возраст ˃75 лет (4 балла), анемия (3 балла, если гематокрит <39% для мужчин и <36% для женщин), объем введенного контраста (1 балл за каждые 100 мл контраста), СКФ (2 балла) , если СКФ от 60 до 40 мл/мин/1,73м², 4 балла, если СКФ от 40 до 20 мл/мин/1,73м².

После подсчета суммы баллов по шкале Mehran пациенты стратифицируются на следующие группы риска: низкий риск (≤5 баллов), умеренный риск (от 6 до 10 баллов), высокий риск (от 11 до 15 баллов) и очень высокий риск (≥16 баллов) . Для каждой из этих групп отдельно рассчитывается риск возникновения КИН и вероятность потребности в диализе.

Диагностические маркеры

Креатинин крови является одним из ключевых биомаркеров острого поражения почек. Как отмечалось ранее, при абсолютном (≥0,3 мг/дл) или относительном (≥50%) повышении уровня креатинина крови по сравнению с исходными значениями диагностируют контраст-индуцированную нефропатию.

Несколько лет назад были предложены дополнительные биомаркеры раннего субклинического контраст-индуцированного поражения почек: сывороточный или мочевой липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, сывороточный цистатин С, а также мочевой белок, связывающий жирные кислоты печеночного типа (L-FABP).

Цистатин-С представляет собой эндогенный низкомолекулярный ингибитор протеазы, который легко фильтруется через мембрану клубочка и не секретируется и не реабсорбируется вдоль нефрона. Цистатин-С распределяется в объеме внеклеточной жидкости, тогда как креатинин циркулирует в общей жидкости организма, объем которого втрое больше. Поэтому концентрация сывороточного цистатина С увеличивается быстрее, чем креатинина. При остром поражении почек снижение скорости клубочковой фильтрации приводит к более стремительному повышению концентрации цистатина-С, чем креатинина крови. Увеличение уровня цистатина С на <10% в течение 24 часов служит для исключения КИН. Это делает цистатин-С лучшим, чем креатинин, маркером острого повреждения почек.

Липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой – это белок, родственный нейтрофильной желатиназе человека, который принадлежит к сверхсемейству липокалинов. Липокалины являются небольшими внеклеточными белками, которые служат для транспортировки малых гидрофобных молекул, таких как феромоны, липиды и ретиноиды. После повреждения клеток почечных канальцев липокалин выделяется в плазму и мочу значительно раньше (в течение 2-х часов), чем креатинин, что делает его ранним маркером острого повреждения почек.

Дополнительным маркером контраст-индуцированной почечной дисфункции является мочевой белок, связывающий жирные кислоты печеночного типа (L-FABP). Он экспрессируется в проксимальных канальцах почек, выделяется с мочой. Основная роль L-FABP заключается в содействии транспорту липидов в почечных канальцах к митохондриям или пероксисам, где они метаболизируются путем β-окисления. В нескольких исследованиях выявлено раннее (в течение первых 4 часов) повышение уровня этого показателя при возникновении острого поражения почек.

Менеджмент

Наиболее частым проявлением КИН является бессимптомное транзиторное нарушение функции почек. Впрочем, у некоторых больных это осложнение вызывает необратимые изменения структуры почек с последующим прогрессированием почечной недостаточности.

Концентрация креатинина начинает расти в течение первых 24 часов после введения контраста, достигает максимума на 4-й день и, как правило, возвращается к исходным значениям в течение 7-14 дней.

Пациенты высокого риска нуждаются в тщательном мониторинге концентрации креатинина крови (ежедневно в течение 48 часов). При установлении диагноза КИН обеспечьте регулярный мониторинг СКФ в течение 30 дней.

Лечебная тактика пациентов с олигурией, предопределенной КИН, предусматривает терапию, направленную на коррекцию и поддержание оптимального кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса. В тяжелых случаях применяется диализ.

Профилактические мероприятия

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии предполагает:

• рассмотрите альтернативный метод визуализации без использования йодсодержащего контраста;
• стратификацию пациентов, которым запланировано проведение процедур с введением контраста, на группы риска с целью выявления пациентов высокого риска КИН;
• отмену нефротоксических препаратов (например, нестероидные противовоспалительные препараты, аминогликозиды, циклоспорин, амфотерицин, диуретики, некоторые противовирусные препараты);
• внутривенное введение изотонического раствора (в дозе 3 мл/кг за 1 ч до процедуры или 1 мл/кг/ч в течение 3-4 часов до процедуры и в дозе 1 мл/кг/ч в течение 4-6 ч после введения контраста; в целом примерно по 500 мл до и после процедуры) является одним из самых эффективных методов предотвращения возникновения КИН. Гидратация увеличивает внутрисосудистый объем, способствует внутрисосудистому разведению введенного контраста и стимулирует диурез. Кроме того, гидратация уменьшает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, таким образом снижая продукцию сосудосуживающих веществ (в частности, эндотелина), что предотвращает клеточную гипоксию;
• существуют противоречивые данные относительно эффективности назначения других препаратов в предупреждении контраст-индуцированного поражения почек (N-ацетилцистеин, простагландин Е1, статины, аскорбиновая кислота, теофиллин, фенолдопам);
• минимизируйте необходимый объем контраста, не превышайте максимально допустимый объем, рассчитываемый по приведенной выше формуле; используйте изоосмолярные или низкоосмолярные контрастные вещества;
• тщательно мониторируйте концентрацию креатинина после процедуры (ежедневно по крайней мере в течение 48 часов);
• проведение гемодиализа может быть полезным после процедуры у пациентов с признаками перегрузки объемом. У пациентов, уже находящихся на диализе, необходимо избегать перегрузки объемом перед введением контраста;
• отсрочка повторного введения контраста. На сегодняшний день недостаточно свидетельств относительно того, когда после развития КОН возможно повторное использование контраста. Впрочем, учитывая, что у большинства пациентов с КИН функция почек восстанавливается в течение 2-3 недель, необходимо соблюдать именно этот срок.

Использованная литература:

1. ESUR Guidelines on Contrast Agents. European Society of Urogenital Radiology. 2018: 17-26.
2. American College of Radiology on Contrast Media. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. 2021: 33-45.
3. Shams E, Mayrovitz HN. Contrast-Induced Nephropathy: A Review of Mechanisms and Risks. Cureus. 2021;13(5):e14842. Published 2021 May 4. doi:10.7759/cureus.14842
4. Abellas-Sequeiros R.A., Raposeiras-Roubin S. et al. Mehran contrast nephropathy risk score: is it still useful 10 years later? Journal of Cardiology. 2016; 67: 262-267.
5. J.L.Wichmann, R.W.Katzberg, S.E.Litwin et al. Contrast-induced nephropathy. Circulation. 2015; 132(20): 1931-1936. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.014672
6. Update on contrast induced nephropathy. An article from the e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice. 2014; 13 (4).

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

Классификация AKIN для острого повреждения почек (AKI) онлайн калькулятор

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации