Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является одной из ведущих причин ятрогенной острой почечной недостаточности, которая развивается вследствие проведения процедур, ассоциированных с введением контрастных веществ.

Первые сообщения о контрастных веществах были опубликованы в 1896 году в Вене. Соли висмута, свинца и бария были испытаны для ангиографии ампутированной руки, но не были безопасны для людей.

В начале 1920-х годов Осборн заметил, что моча больного сифилисом на фоне лечения йодсодержащими препаратами стала рентгенконтрастной. Это побудило его к проведению первой успешной пиелограммы в 1923 году в клинике Мэйо. Внутрисосудистые йодсодержащие контрастные вещества были введены в практику урологом Мозесом Свиком в 1928 году. С тех пор ведутся эксперименты с изменением структуры йодсодержащих контрастных веществ для снижения их токсичности и повышения эффективности, но поиск идеального контраста продолжается до сих пор.

Определение

КИН диагностируют при абсолютном (≥0,3 мг/дл) или относительном (≥50%) повышении уровня креатинина крови по сравнению с исходными значениями в течение первых 48-72 часов после введения контраста.
Согласно рекомендациям Американской коллегии радиологов, к критериям КИН также относится снижение диуреза (≤0,5 мл/кг/ч) в течение, по крайней мере, 6 часов.

Патогенез

В патогенезе контраст-индуцированной нефропатии выделяют следующие механизмы: вазоконстрикция, приводящая к гипоксии медулы; нарушена вазодилатация; прямая токсичность контрастных веществ на клетки почечных канальцев.

Снижение синтеза простагландина и нарушение NO-зависимой вазодилатации, нарушение функции эндотелия, увеличение концентрации вазоконстриктора – почечного аденозина приводит к гипоксии медулы. Под влиянием гипоксии и в ответ на гиперосмотическую нагрузку увеличивается продукция свободных радикалов. Увеличение внутриканальцевого давления вследствие индуцированного контрастом диуреза, увеличение вязкости мочи способствуют закупорке почечных канальцев и развитию острой почечной недостаточности.

Классификация

Для оценки тяжести острой контраст-индуцированной нефропатии Американская коллегия радиологов рекомендует использовать классификацию AKIN по стадиям.

Стадия	Уровень креатинина	Диурез
1	Повышение в 1,5–1,9 раза по сравнению с исходной концентрацией или ≥0,3 мг/дл	<0,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов
2	Повышение в 2,0-2,9 раза по сравнению с исходной концентрацией	<0,5 мл/кг/ч в течение ≥12 ч
3	Повышение в ≥3 раза по сравнению с исходной концентрацией или креатинемия ≥4,0 мг/дл или начало заместительной почечной терапии	<0,3 мл/кг/ч в течение ≥24 ч или анурия в течение ≥12 ч

Факторы риска

Группа факторов	Неизменяемые факторы	Изменяемые факторы
І. Связанные с пациентом	Пожилой возраст	Анемия
	Женский пол	Гиповолемия
	Сахарный диабет	Нефротоксическое лекарство
	Гипертензия	Гипоальбуминемия
	Нарушение функции почек
	Застойная сердечная недостаточность
	Множественная миелома
	Периферическое заболевание сосудов
	Альбуминурия
II. Связанные с процедурой	Перипроцедурная гипотензия
	Внутриаортальное введение контраста
	Большая доза и повторное использование контрастного вещества в течение 48-72 часов
	Использование высокоосмолярного, ионного контрастного вещества
	Использование внутриаортального баллонного насоса

Среди вышеперечисленных факторов риска наиболее неблагоприятным является нарушение функции почек.

Пациенты с устойчивым снижением функции почек имеют в десять раз больший риск развития КИН по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.

Как уже отмечалось ранее, чрезвычайно важен объем и разновидность контрастного вещества. Нефротоксичность контрастных веществ зависит от их ионного состава, осмолярности и вязкости.

Учитывая это, на сегодняшний день для сердечно-сосудистой визуализации предпочтение отдается неионным, низкоосмолярным или изоосмолярным контрастным веществам.

Подробнее ниже:

Преимущество изоосмолярного контраста (йодиксанол). В исследовании NEPHRIC проводилась сравнительная оценка изоосмолярного йодиксанола и низкоосмолярного йоксенола у пациентов с сахарным диабетом и нарушенной функцией почек по риску развития контраст-индуцированной нефропатии. Было установлено 9-кратное увеличение риска КИН у пациентов в группе низкоосмолярного йоксенола. Исследование RECOVER также подтвердило, что изоосмолярный йодиксанол был безопаснее низкоосмолярного йоксалгата у пациентов с нарушенной функцией почек. Именно неионный, изоосмолярный йодиксанол рекомендован для использования у пациентов с сахарным диабетом и нарушением функции почек.
Необходимо избегать высокоосмолярных агентов у пациентов с почечной недостаточностью.
Используйте маленькие объемы контраста, ведь чем больше объем вещества, тем выше вероятность возникновения контраст-индуцированного поражения почек.
Объем контрастного вещества является независимым фактором риска КИН, ведь даже наименьшее количество (около 30 мл) может привести к нежелательным последствиям у пациентов высокого риска КИН, тогда как в общей популяции подобный риск КИН имеет место при введении более 100 мл гиперосмолярного контраста. Поэтому у пациентов с почечной дисфункцией объем контрастного вещества должен быть снижен до минимально необходимого: примерно 30 мл для диагностической катетеризации и 100 мл в случае последующего проведения чрескожного коронарного вмешательства. Максимально допустимая доза контраста рассчитывается по формуле: 5 мл x вес тела в кг/креатинин крови в мг/дл и не может быть превышен.

Одновременный прием нефротоксических препаратов (например НПВП, аминогликозиды, амфотерицин В, высокие дозы петлевых диуретиков, ацикловир, фоскарнет) также связывают с возникновением КИН.

Стратификация риска

СКФ является показателем функции почек и чрезвычайно важным индикатором риска развития КИН. Так, пациенты с пониженной СКФ (СКФ<60 мл/мин/1,73м²) по некоторым данным относятся к группе повышенного риска контраст-индуцированного острого поражения почек.

Учитывая, что контраст-индуцированная нефропатия является следствием взаимодействия нескольких факторов, а не только СКФ, для стратификации пациентов на группы риска используется бальная шкала Mehran, учитывающая влияние нескольких параметров: гипотензия (5 баллов, если систолическое артериальное давление <80 мм рт ст · в течение по крайней мере 1 часа, что требует введения инотропов), использование внутриаортального баллонного насоса (5 баллов), застойная сердечная недостаточность (5 баллов, если ХСН III/IVкл по шкале NYHA), хроническая болезнь почек (4 балла), диабет (3 балла)), возраст ˃75 лет (4 балла), анемия (3 балла, если гематокрит <39% для мужчин и <36% для женщин), объем введенного контраста (1 балл за каждые 100 мл контраста), СКФ (2 балла) , если СКФ от 60 до 40 мл/мин/1,73м², 4 балла, если СКФ от 40 до 20 мл/мин/1,73м².

После подсчета суммы баллов по шкале Mehran пациенты стратифицируются на следующие группы риска: низкий риск (≤5 баллов), умеренный риск (от 6 до 10 баллов), высокий риск (от 11 до 15 баллов) и очень высокий риск (≥16 баллов) . Для каждой из этих групп отдельно рассчитывается риск возникновения КИН и вероятность потребности в диализе.

Диагностические маркеры

Креатинин крови является одним из ключевых биомаркеров острого поражения почек. Как отмечалось ранее, при абсолютном (≥0,3 мг/дл) или относительном (≥50%) повышении уровня креатинина крови по сравнению с исходными значениями диагностируют контраст-индуцированную нефропатию.

Несколько лет назад были предложены дополнительные биомаркеры раннего субклинического контраст-индуцированного поражения почек: сывороточный или мочевой липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, сывороточный цистатин С, а также мочевой белок, связывающий жирные кислоты печеночного типа (L-FABP).

Цистатин-С представляет собой эндогенный низкомолекулярный ингибитор протеазы, который легко фильтруется через мембрану клубочка и не секретируется и не реабсорбируется вдоль нефрона. Цистатин-С распределяется в объеме внеклеточной жидкости, тогда как креатинин циркулирует в общей жидкости организма, объем которого втрое больше. Поэтому концентрация сывороточного цистатина С увеличивается быстрее, чем креатинина. При остром поражении почек снижение скорости клубочковой фильтрации приводит к более стремительному повышению концентрации цистатина-С, чем креатинина крови. Увеличение уровня цистатина С на <10% в течение 24 часов служит для исключения КИН. Это делает цистатин-С лучшим, чем креатинин, маркером острого повреждения почек.

Липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой – это белок, родственный нейтрофильной желатиназе человека, который принадлежит к сверхсемейству липокалинов. Липокалины являются небольшими внеклеточными белками, которые служат для транспортировки малых гидрофобных молекул, таких как феромоны, липиды и ретиноиды. После повреждения клеток почечных канальцев липокалин выделяется в плазму и мочу значительно раньше (в течение 2-х часов), чем креатинин, что делает его ранним маркером острого повреждения почек.

Дополнительным маркером контраст-индуцированной почечной дисфункции является мочевой белок, связывающий жирные кислоты печеночного типа (L-FABP). Он экспрессируется в проксимальных канальцах почек, выделяется с мочой. Основная роль L-FABP заключается в содействии транспорту липидов в почечных канальцах к митохондриям или пероксисам, где они метаболизируются путем β-окисления. В нескольких исследованиях выявлено раннее (в течение первых 4 часов) повышение уровня этого показателя при возникновении острого поражения почек.

Менеджмент

Наиболее частым проявлением КИН является бессимптомное транзиторное нарушение функции почек. Впрочем, у некоторых больных это осложнение вызывает необратимые изменения структуры почек с последующим прогрессированием почечной недостаточности.

Концентрация креатинина начинает расти в течение первых 24 часов после введения контраста, достигает максимума на 4-й день и, как правило, возвращается к исходным значениям в течение 7-14 дней.

Пациенты высокого риска нуждаются в тщательном мониторинге концентрации креатинина крови (ежедневно в течение 48 часов). При установлении диагноза КИН обеспечьте регулярный мониторинг СКФ в течение 30 дней.

Лечебная тактика пациентов с олигурией, предопределенной КИН, предусматривает терапию, направленную на коррекцию и поддержание оптимального кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса. В тяжелых случаях применяется диализ.

Профилактические мероприятия

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии предполагает:

рассмотрите альтернативный метод визуализации без использования йодсодержащего контраста;
стратификацию пациентов, которым запланировано проведение процедур с введением контраста, на группы риска с целью выявления пациентов высокого риска КИН;
отмену нефротоксических препаратов (например, нестероидные противовоспалительные препараты, аминогликозиды, циклоспорин, амфотерицин, диуретики, некоторые противовирусные препараты);
внутривенное введение изотонического раствора (в дозе 3 мл/кг за 1 ч до процедуры или 1 мл/кг/ч в течение 3-4 часов до процедуры и в дозе 1 мл/кг/ч в течение 4-6 ч после введения контраста; в целом примерно по 500 мл до и после процедуры) является одним из самых эффективных методов предотвращения возникновения КИН. Гидратация увеличивает внутрисосудистый объем, способствует внутрисосудистому разведению введенного контраста и стимулирует диурез. Кроме того, гидратация уменьшает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, таким образом снижая продукцию сосудосуживающих веществ (в частности, эндотелина), что предотвращает клеточную гипоксию;
существуют противоречивые данные относительно эффективности назначения других препаратов в предупреждении контраст-индуцированного поражения почек (N-ацетилцистеин, простагландин Е1, статины, аскорбиновая кислота, теофиллин, фенолдопам);
минимизируйте необходимый объем контраста, не превышайте максимально допустимый объем, рассчитываемый по приведенной выше формуле; используйте изоосмолярные или низкоосмолярные контрастные вещества;
тщательно мониторируйте концентрацию креатинина после процедуры (ежедневно по крайней мере в течение 48 часов);
проведение гемодиализа может быть полезным после процедуры у пациентов с признаками перегрузки объемом. У пациентов, уже находящихся на диализе, необходимо избегать перегрузки объемом перед введением контраста;
отсрочка повторного введения контраста. На сегодняшний день недостаточно свидетельств относительно того, когда после развития КОН возможно повторное использование контраста. Впрочем, учитывая, что у большинства пациентов с КИН функция почек восстанавливается в течение 2-3 недель, необходимо соблюдать именно этот срок.

Использованная литература:

ESUR Guidelines on Contrast Agents. European Society of Urogenital Radiology. 2018: 17-26.
American College of Radiology on Contrast Media. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. 2021: 33-45.
Shams E, Mayrovitz HN. Contrast-Induced Nephropathy: A Review of Mechanisms and Risks. Cureus. 2021;13(5):e14842. Published 2021 May 4. doi:10.7759/cureus.14842
Abellas-Sequeiros R.A., Raposeiras-Roubin S. et al. Mehran contrast nephropathy risk score: is it still useful 10 years later? Journal of Cardiology. 2016; 67: 262-267.
J.L.Wichmann, R.W.Katzberg, S.E.Litwin et al. Contrast-induced nephropathy. Circulation. 2015; 132(20): 1931-1936. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.014672
Update on contrast induced nephropathy. An article from the e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice. 2014; 13 (4).

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Классификация AKIN для острого повреждения почек (AKI) онлайн калькулятор

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

RIFLE Критерии для острого почечного повреждения, онлайн калькулятор

21 февраля, 2022

Классифицирует степень тяжести острого повреждения почек.

Классифицирует степень тяжести острого повреждения почек,…

Подробнее

антиаритмические препараты, ААП, антиаритмики, антиаритмическая терапия, Классификация ААП, Классификация антиаритмических препаратов, антиаритмический эффект, проаритмия, проаритмические эффекты, Лечение проаритмий, аритмия, индукторы аритмий, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма, электрокардиография

Проаритмические эффекты антиаритмиков

29 ноября, 2021

Большинство антиаритмических препаратов (ААП) представляют собой сильнодействующие соединения с относительно узким терапевтическим окном. При правильном…

Подробнее