Гипокалиемия
Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке <3,5 ммоль/л, обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки.
Наиболее частой причиной гипокалиемии является чрезмерная потеря через почки и желудочно-кишечный тракт.
Факторы, которые могут привести к развитию гипокалиемии
| Потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт | • Хроническая диарея, включая вызванную хроническим приемом слабительных или нарушением функции кишечника • Потребление глины (бентонита), который связывает калий и резко снижает его всасывание • При ворсинчатой аденоме подвздошной кишки, вызывающей секрецию большого количества калия • Длительная рвота или всасывания в желудке (которое удаляет объем и соляную кислоту) вызывают почечные потери калия через метаболический алкалоз и стимуляцию альдостерона из-за истощения объема; альдостерон и метаболический алкалоз вместе стимулируют почечную экскрецию калия |
| Внутриклеточные сдвиги (трансцеллюлярное перемещение калия в клетки) | • Гликогенез вследствие полного парентерального или обычного избыточного питания • После введения инсулина • Стимуляция симпатической нервной системы, особенно бета-2 агонистами (например, альбутерол, тербуталин), которые увеличивают захват калия клетками • Тиреотоксикоз (в отдельных случаях) вследствие стимуляции бета-адреноблокаторов (гипокалиемический периодический паралич) • Семейный периодический паралич (редкое заболевание, с аутосомно-доминантным путем наследования, характеризующееся танзиторными приступами глубокой гипокалиемии, которые, как полагают, связаны с внезапными аномальными перемещениями калия из сыворотки в клетки. Эти приступы часто сопровождаются параличом различной степени выраженности. В типичных случаях они провоцируются потреблением большого количества углеводов или тяжелой физической нагрузкой) |
| Почечные потери калия (увеличение почечной экскреции калия) | • Рост секреции калия клетками дистального отдела нефрона связан с прямым эффектом избытка минералокортикоидов (например, альдостерона): – избыток надпочечников стероидов при синдроме Кушинга, первичном альдостеронизме, редких ренинсекретирующих опухолях, глюкокортикоид-подавляемом альдостеронизме (редком наследственном нарушении метаболизма альдостерона) и врожденной гиперплазии надпочечников; – потребление веществ, таких как глицирризин (применяемый в производстве жевательного табака), которые ингибируют фермент 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназа (11β-ГСДГ), препятствуя преобразованию кортизола (обладает некоторой минералокортикоидной активностью) в кортизон (лишен такой активности), растущий в результате уровень кортизола в крови увеличивает почечные потери калия; – синдром Бартера – редкое генетическое нарушение, характеризующееся потерей калия и натрия через почки и избыточной выработкой ренина и альдостерона при нормальном кровяном давлении. В основе синдрома Бартера лежат мутации генов, кодирующих чувствительный к петлевым диуретикам механизм транспорта ионов в петле Генле; – синдром Гительмана – редкое генетическое нарушение, характеризующееся потерей калия и натрия через почки и избыточной выработкой ренина и альдостерона при нормальном кровяном давлении. Синдром Гительмана вызван мутациями гена, кодирующего тиазид – чувствительный механизм транспорта ионов в дистальных отделах нефрона. • Синдром Лиддла – редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся тяжелой артериальной гипертензией и гипокалиемией. Этот синдром является следствием неограниченной реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона, обусловленной одной из нескольких мутаций в генах, кодирующих субъединицы эпителиальных натриевых каналов. Неадекватно высокая реабсорбция натрия обусловливает и артериальную гипертонию, и потерю калия. Потери калия через почки могут быть связаны с многочисленными врожденными и приобретенными нарушениями функции почечных канальцев, такими как почечно-канальцевый ацидоз и синдром Фанкони, характеризующийся почечными потерями калия, глюкозы, фосфата, мочевой кислоты и аминокислот. • Гипокалиемия часто сопровождает гипомагниемию. В большинстве таких сочетаний оба состояния имеют общие причины (прием диуретиков, диарея), но и сама по себе гипомагниемия также может увеличивать почечные потери калия |
| Лекарственные средства | Диуретики (стимулируют потерю калия, блокируя реабсорбцию натрия в проксимальных отделах нефрона): • тиазиды • петлевые диуретики • осмотические диуретики Слабительные средства, особенно при злоупотреблении ими, могут вызвать гипокалиемию. Тайный прием диуретиков или слабительных (или их вместе) – частая причина хронической гипокалиемии, наблюдающейся у пациентов, одержимых идеей похудения. Другие средства: • амфотерицин В • антипсевдомонадные пенициллины (например, карбенициллин) • пенициллин в высоких дозах • теофиллин (острая и хроническая интоксикация) |
Симптомы
Легкая гипокалиемия (уровень калия в сыворотке крови от 3 до 3,5 ммоль/л) редко вызывает клинические симптомы. При калия в сыворотке <3 ммоль/л обычно возникает мышечная слабость. В некоторых случаях возможно развитие паралича и дыхательной недостаточности. К другим мышечным нарушениям относятся спазмы, подергивание, паралитическая кишечная непроходимость, гиповентиляция, гипотензия, тетания и рабдомиолиз:
- дисфункция мышц и сердца
- мышечные симптомы
- судороги в животе
- мышечная слабость и судороги
- сердечные симптомы
- сердцебиение
- парестезии
- тошнота и рвота
Хроническая гипокалиемия может нарушать концентрирующую способность почек, вызывая полиурию и вторичную полидипсию.
Диагностика
- Измерение уровня калия в сыворотке
- ЭКГ
Гипокалиемию (уровень калия в сыворотке <3,5 ммоль/л) можно обнаружить при обычном анализе сыворотки на электролиты. Ее следует подозревать у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или при наличии мышечных симптомов и факторов риска; диагноз подтверждают результатами анализа крови.
При уровне калия в сыворотке <3 ммоль/л сердечные проявления гипокалиемии обычно минимальны. Гипокалиемия сопровождается снижением сегмента ST, депрессией зубца Т и повышением зубца U. Чем глубже гипокалиемия, тем больше уменьшается зубец Т и увеличивается зубец U. Иногда плоский или положительный зубец Т сливается с зубцом U, создавая обманчивое впечатление удлинения интервала QT. При гипокалиемии могут возникать желудочковые экстрасистолы и предсердные сокращения, желудочковые и суправентрикулярные тахиаритмии, а также блокада 2-3 степени. С углублением гипокалиемии такие аритмии становятся все более выраженными, трансформируясь в фибрилляцию желудочков. Риск нарушений сердечной проводимости в результате даже легкой гипокалиемии возрастает у пациентов с предшествующими сердечными заболеваниями и тех, кто принимает дигоксин.
Лечение
Терапия сводится к восполнению дефицита калия и устранению причины данного состояния.
Могут применяться:
- пероральные препараты калия
- в/в введение препаратов калия при тяжелой гипокалиемии или постоянной потере калия.
Однократный прием высоких доз препаратов калия внутрь может вызвать раздражение желудочно-кишечного тракта и даже кровотечение, поэтому дозу обычно делят на несколько приемов.
При приеме раствора хлорида калия внутрь концентрация калия повышается уже в первые 1-2 часа, но препарат обладает горьким вкусом и плохо переноситься, особенно в дозах > 25-50 ммоль. Насыщенные воском препараты хлорида калия безопасны и переносятся лучше. Еще реже кровотечения из желудочно-кишечного тракта возникают при использовании микрокапсулированных препаратов хлорида калия.
При выраженной гипокалиемии (при изменениях на ЭКГ или тяжелых симптомах), не устраняющихся пероральной терапией, или у госпитализированных больных, которые получают дигоксин, а также у пациентов с тяжелыми заболеванием сердца или продолжающейся потерей калия, его дефицит следует восстанавливать внутривенно. Поскольку растворы калия могут вызвать раздражение периферической вены, его концентрация в вводимых растворах не должна превышать 40 ммоль/л). Скорость инфузии не должна превышать 10 ммоль/час.
При связанных с гипокалиемией аритмиях в/в раствор калия хлорида вводят быстрее, как правило, через центральную вену или одновременно через несколько периферических вен. Инфузия хлорида калия со скоростью 40 ммоль/час требует постоянного контроля за состоянием сердца и ежечасного определения уровня калия в сыворотке. Растворы глюкозы не применяют, так как повышение концентрации инсулина может транзиторно еще более снизить уровень калия в сыворотке крови.
Профилактика
В особенно тщательном мониторинге и профилактике развития гипокалиемии нуждаются группы высокого риска:
- со снижением функции выброса левого желудочка;
- получаеющие дигоксин;
- пациенты с сахарным диабетом (у которых концентрация инсулина может колебаться);
- пациенты с бронхиальной астмой, которые принимают агонисты бета-2-адренорецепторов.
Триамтерен (100 мг перорально 1 раз в сутки) или спиронолактон (25 мг перорально 4 раза в день) не усиливают выведение калия и их можно назначать лицам, которые получают лечение диуретиками с гипокалиемией. При развитии гипокалиемии показано восстановление калия, как правило, в форме перорального приема препарата хлорида калия.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…