Боль в груди. Конспект врачу неотложной помощи| КлинКейсКвест

Боль в груди – частый симптом в практике врача. Очень важно проводить дифференциальный диагноз в зависимости от симптомов и назначать соответствующие диагностические тесты, потому что боль в груди очень часто ассоциирована с жизнеугрожающими состояниями.

Патология	Типичные характеристики	Диагностический алгоритм
	Сердечно-сосудистая система
Ишемия миокарда (острый коронарный синдром (15-25% болей в груди в отделении неотложной помощи), стенокардия)¹	Острая давящая боль, иррадиирующая → шея, челюсть, рука; Боль при физической нагрузке, проходящая в покое (стенокардия напряжения) Одышка, гипергидроз (обильная выработка пота) S4 ритм галопа (IV тон сердца) Иногда – систолический шум митральной регургитации Возможен анамнез перенесенного инфаркта миокарда Часто выявляются симптомы, требующие особого внимания**	± ЭКГ оценка в динамике: элевация сегмента ST, депрессия сегмента STD, коронарный зубец T, появление глубокого зубца Q. ± Маркеры поражения миокарда: ↑ Тропонин При положительных результатах тестов часто показана катетеризация и коронароангиография; Госпитализация для наблюдения; Визуализирующие тесты с нагрузкой или КТ-ангиографией для пациентов с отсутствием признаков ишемии на ЭКГ и нормальным уровнем маркеров повреждения миокарда
Перикардит и миоперикардит²	Постоянная или периодическая острая боль, часто усиливается при дыхании, глотании пищи, в положении лежа на спине и уменьшается в сидячем положении или при наклоне вперед. Шум трения перикарда Набухание шейных вен	Типичные изменения на ЭКГ (диффузные изменения элевация ST и депрессия сегмента PR, противоположные в aVR). Контроль сердечных маркеров в сыворотке крови (иногда отмечается минимальное повышение уровня тропонина и сердечной фракции КФК) Трансторакальная эхокардиография (перикардиальный выпот, если сопутствующий миокардит – повышение маркеров поражения миокарда, сердечная недостаточность, снижение ↓ ФВ. МРТ сердца
Миокардит²	Лихорадка, одышка, утомляемость, боль в груди (при наличии миоперикардита), недавно перенесенная вирусная или другая инфекция. Иногда – признаки сердечной недостаточности, перикардита или и того, и другого	ЭКГ Повышение маркеров поражения миокарда Определение СОЭ С-реактивный белок Как правило, эхокардиография или МРТ сердца (сердечная недостаточность, снижение ↓ ФВ)
Диссекция аорты¹	Внезапный очень сильный «терзающий» боль с иррадиацией в спину. Иногда – обмороки, инсульт или признаки ишемии нижних конечностей. Возможно наличие асимметрии пульса или артериального давления на конечностях (> 20 мм рт.ст.). Возраст старше 55 лет. Артериальная гипертензия в анамнезе. Симптомы, которые требуют особого внимания**	Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (расширение средостения). КТ аорты для подтверждения диагноза (ложный просвет при визуализации). Чреспищеводная эхокардиография
	Легочные причины
Пневмония²	Лихорадка, озноб, кашель и гнойная мокрота Часто – одышка, тахикардия, признаки уплотнения легочной ткани	Рентгенография грудной клетки
Пневмоторакс²	Иногда – одностороннее ослабление дыхательных шумов, воздух в подкожной клетчатке	Рентгенография грудной клетки
Плеврит³	Может возникать после пневмонии, эмболии легочной артерии или вирусной респираторной инфекции Боль при дыхании, кашле В некоторых случаях – шум трения плевры, хотя другие исследования – без особенностей	Обычно клиническая оценка
Напряженный пневмоторакс¹	Выраженная одышка, гипотензия, напряжение шейных вен, одностороннее ослабление дыхательных шумов и усиления перкуторного тона Иногда – признаки наличия воздуха под кожей	Как правило, устанавливается на основании данных клинической картины Выявляется при рентгенографии органов грудной клетки
Эмболия легочной артерии¹	Внезапное начало плевритической боли. Часто – одышка, тахикардия Иногда – незначительная лихорадка, кровохарканье, шок Наибольшая вероятность – при наличии факторов риска	↓ Sa02, ЭКГ (синусовая тахикардия, правограма, блокада ПНПГ, S_IQ_III,), КТ, ± ↑ Tn маркеров повреждения миокарда
	Гастроинтестинальные причины
Разрыв пищевода¹	Внезапная сильная боль после рвоты или проведения инструментальных вмешательств (например, эзофагогастроскопии или чреспищеводной эхокардиографии), усиливается при глотании. Воздух в средостении пальпируется и визуализируется на КТ. Подкожная крепитация при аускультации. Множественные признаки, требующие особого внимания **	Рентгенография грудной клетки Эзофагография с водорастворимым контрастом для подтверждения диагноза
Панкреатит²	Боль в эпигастрии или нижней части грудной клетки, обычно усиливается в положении лежа и уменьшается при наклоне вперед, рвота Напряжение мышц верхнего отдела живота, шок Часто – анамнестические указания на злоупотребление алкоголем или заболевания желчевыводящих путей	Липаза сыворотки крови Иногда – КТ брюшной полости
Язвенная болезнь желудка³	Рецидивирующая боль с неопределенной локализацией в эпигастрии, особенно в случае пациента, который курит или употребляет алкоголь в избыточном количестве, боль уменьшается на фоне приема пищи, антацидов или и того, и другого. Нет признаков, требующих повышенного внимания**	Клиническая оценка Иногда эндоскопия Иногда – исследование для выявления Helicobacter pylori
Рефлюкс ехофагит³	Рецидивирующая жгучая боль от эпигастрии к шее, усиливающаяся при наклонах вперед, в положении лежа и уменьшающаяся при приеме антацидов	Клиническая оценка Иногда эндоскопия Иногда – исследование моторики
Заболевания желчевыводящих путей³	Рецидивирующий дискомфорт в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии после приема пищи (но не после физической нагрузки)	Ультразвуковое исследование желчного пузыря В некоторых случаях холесцинтиграфия
Нарушение моторики пищевода³	Длительная боль с внезапным началом, которая иногда может сопровождать акт глотания Обычно также глотание затруднено	Рентгенологическое исследование с контрастированием сульфатом бария Манометр пищевода Легочные нарушения
	Другие причини
Патология опорно-двигательного аппарата как причина боли грудной стенки (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита)³	Диагноз часто предполагается на основании данных анамнеза Боль обычно длительная (несколько дней или дольше), усиливающаяся при активных или пассивных движениях Диффузное или локальное напряжение мышц	Клиническая оценка
Фибромиалгия³	Практически постоянная боль во многих областях тела, включая грудную клетку Типичными симптомами являются усталость и плохой сон Множественные триггерные точки	Клиническая оценка
Опухоли грудной клетки²	Симптомы варьируют, но иногда боль плевритическая Иногда – хронический кашель, курение в анамнезе, признаки хронического заболевания (потеря веса, лихорадка), шейная лимфаденопатия	Рентгенография грудной клетки КТ грудной клетки при наличии изменений на рентгенограмме Сканирование костей при длительной локальной боли в ребрах
Инфекция Herpes zoster³	Острая опоясывающая боль в средней части грудной клетки с одной стороны Классическая везикулярная сыпь Боль может предшествовать появлению сыпи за несколько дней	Клиническая оценка
Идиопатический болевой синдром³	Различные признаки Нет признаков, требующих повышенного внимания**	Диагноз исключения

^*Клиническая значимость причин боли различается следующим образом:

¹Жизненно опасны.
²Потенциально опасные для жизни.
³Вызывают дискомфорт, но обычно безопасны.

^**Особое внимание следует обратить при нарушении жизненно важных функций (появление тахикардии, брадикардии, тахипноэ, гипотензии), признаков гипоперфузии органов (например, нарушение сознания, серый оттенок кожи, потливость), одышки, асимметрии дыхательных шумов или пульса, появлении новых шумов в сердце или парадоксального пульса > 10 мм рт. ст.