COVID-19: как избежать тромбоза?
Одним из наиболее опасных осложнений инфекции, вызванной SARS-CoV-2, является тромбоэмболические осложнения. Учитывая высокую частоту развития тромбоза (20-30%) у пациентов с COVID-19, которая прямо коррелирует с тяжестью заболевания, врачам, которые работают с такими пациентами, каждый день приходится искать ответы на такие вопросы:
- Как предупредить развитие тромбоэмболических осложнений?
- В каких случаях необходимо назначение антикоагулянтов?
- В каких случаях антикоагулянты противопоказаны?
- Назначать ли антикоагулянты после выписки пациентов из стационара?
- Необходим мониторинг безопасности антикоагулянтов?
Лучшим способом предупреждения и лечения тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с инфекцией SARS-CoV-2, является своевременное назначение антикоагулянтной терапии.
Современные рекомендации по антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 можно условно разделить на терапию для госпитализированных и негоспитализированным больных.
Антикоагулянтная терапия госпитализированных больных
Если пациент на момент госпитализации уже получал терапевтическую антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий (ФП), венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), искусственного клапана сердца (ИКС) рекомендуется:
- продолжить прием пероральных антикоагулянтов (антагонист витамина К, НОАК)
- переход с пероральных антикоагулянтов на низкомолекулярные гепарины (НМГ) для тяжелобольных пациентов, пациентов с желудочно-кишечными симптомами, запланированным инвазивными процедурами, с нестабильным МНО и/или при наличии взаимодействия между лекарственными препаратами в дозе 100 анти-Ха/кг 2 раза в день
- после выписки из стационара вернуться к исходной пероральной антикоагулянтной терапии.
Если пациент на момент госпитализации не получал антикоагулянтную терапию, но имеет риск венозной тромбоэмболии по шкале Падуа≥4 и был госпитализирован:
- в ОИТ (эноксапарин 4000 МЕ 2 раза в день при ШКФ˃30 мл/мин; эноксапарин 4000 МЕ 1 раз в день при СКФ-15-30 мл/мин; нефракционированный гепарин при СКФ˂15 мл/мин)
- не в ОИТ (эноксапарин 4000 МЕ 1 раз в день при СКФ˃30 мл/мин; эноксапарин 2000 МЕ 1 раз в день при СКФ-15-30 мл/мин; нефракционированный гепарин при СКФ˂15 мл/мин)
- после выписки продолжить тромбопрофилактику эноксапарином в дозе 4000 МЕ 1 раз в день или НОАК в течение 2 недель при отсутствии дополнительных протромбогенных факторов или в течение 4-6 недель при наличии дополнительных протромбогенных факторов (пребывания в ОИТ, тромбофилия в анамнезе, ожирение, курение, использование высоких доз эстрогена, иммобилизация, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, возраст> 70 лет, активный ход рака, личный или семейный анамнез венозной тромбоэмболии и/или серьезная операция за последние 3 месяца), предварительно взвесив потенциальные риск и пользу.
Если у пациента развилась венозная тромбоэмболия во время госпитализации по поводу COVID-19:
- назначается эноксапарин в дозе 100 МЕ/кг 2 раза в день при СКФ˃30 мл/мин; эноксапарин 100 МЕ/кг 1 раз в день при СКФ-15-30 мл/мин; нефракционированный гепарин в лечебной дозе при СКФ˂ 5 мл/мин.
- после выписки из стационара продолжить антикоагулянтную терапию НМГ или НОАК (при удовлетворительном общем состоянии) в течение не менее 3 месяцев.
Антикоагулянтная терапия негоспитализированных больных
Если пациент получает терапевтическую антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий (ФП), венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), искусственного клапана сердца (ИКС) рекомендуется:
- продолжить прием пероральных антикоагулянтов (антагонист витамина К при условии адекватного контроля МНО или НОАК) или НМГ при строгом контроле функции почек у пациентов с сопутствующей хронической болезнью почек, у пациентов с высокой температурой, желудочно-кишечными симптомами
Если пациент до сих пор не получал антикоагулянтную терапию, но имеет показания для профилактической антикоагулянтной терапии:
- назначается антикоагулянтная терапия по крайней мере на 14 дней с возможностью пролонгации
Если пациент с подтвержденной SARS-CoV-2 до сих пор не получал антикоагулянтную терапию, не имеет показаний для профилактической антикоагулянтной терапии и имеет незначительные симптомы инфекции:
- антикоагулянтная терапия не рекомендована.
Если у пациента развилась венозная тромбоэмболия во время амбулаторного лечения по поводу COVID-19:
- необходимо полное обследование согласно диагностическому алгоритму для подтверждения диагноза
- при высокой вероятности венозной тромбоэмболии при низком геморрагическом риске назначить антикоагулянтную терапию в лечебной дозе.
Медикаментозная антикоагулянтная терапия противопоказана при:
- кількість тромбоцитів <50*109/л
- количество тромбоцитов <50 * 109/л
- высокий геморрагический риск
- наличие травмы с высоким риском кровотечения
- активное кровотечение
- гепарин-индуцированной тромбоцитопения
- геморрагический инсульт
- острый бактериальный эндокардит
- неконтролируемая артериальная гипертензия (> 180/110 мм рт ст)
- печеночная недостаточность
При наличии вышеуказанных противопоказаний к медикаментозной профилактике тромботических осложнений, рекомендуется перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей.
Во время проведения антикоагулянтной терапии не рекомендуется проводить систематический мониторинг уровня анти-Ха, кроме случаев применения НМГ в лечебных дозах у пациентов с низкой или избыточной массой тела (индекс массы <18 кг/м2 или> 30 кг/м2), почечной недостаточностью (клиренс креатинина <60 мл/мин), у пациентов с геморрагическим диатезом.
Необходимо отметить, что существуют отдельные рекомендации по антикоагулянтной терапии при COVID-19 у беременных женщин и детей. Данные рекомендации будут рассмотрены в следующих материалах.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Использованная литература:
1. Приказ МЗ Украины №638 от 06.04.2021 Протокол “Оказание медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19)”.
2. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Treatment Guidelines. National Institutes of Health.
Читайте также:
Дозы антикоагулянтов в зависимости от функции почек