Одним из наиболее опасных осложнений инфекции, вызванной SARS-CoV-2, является тромбоэмболические осложнения. Учитывая высокую частоту развития тромбоза (20-30%) у пациентов с COVID-19, которая прямо коррелирует с тяжестью заболевания, врачам, которые работают с такими пациентами, каждый день приходится искать ответы на такие вопросы:

• Как предупредить развитие тромбоэмболических осложнений?
• В каких случаях необходимо назначение антикоагулянтов?
• В каких случаях антикоагулянты противопоказаны?
• Назначать ли антикоагулянты после выписки пациентов из стационара?
• Необходим мониторинг безопасности антикоагулянтов?

Лучшим способом предупреждения и лечения тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с инфекцией SARS-CoV-2, является своевременное назначение антикоагулянтной терапии.

Современные рекомендации по антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 можно условно разделить на терапию для госпитализированных и негоспитализированным больных.

Антикоагулянтная терапия госпитализированных больных

Если пациент на момент госпитализации уже получал терапевтическую антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий (ФП), венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), искусственного клапана сердца (ИКС) рекомендуется:

• продолжить прием пероральных антикоагулянтов (антагонист витамина К, НОАК)
• переход с пероральных антикоагулянтов на низкомолекулярные гепарины (НМГ) для тяжелобольных пациентов, пациентов с желудочно-кишечными симптомами, запланированным инвазивными процедурами, с нестабильным МНО и/или при наличии взаимодействия между лекарственными препаратами в дозе 100 анти-Ха/кг 2 раза в день
• после выписки из стационара вернуться к исходной пероральной антикоагулянтной терапии.

Если пациент на момент госпитализации не получал антикоагулянтную терапию, но имеет риск венозной тромбоэмболии по шкале Падуа≥4 и был госпитализирован:

• в ОИТ (эноксапарин 4000 МЕ 2 раза в день при ШКФ˃30 мл/мин; эноксапарин 4000 МЕ 1 раз в день при СКФ-15-30 мл/мин; нефракционированный гепарин при СКФ˂15 мл/мин)
• не в ОИТ (эноксапарин 4000 МЕ 1 раз в день при СКФ˃30 мл/мин; эноксапарин 2000 МЕ 1 раз в день при СКФ-15-30 мл/мин; нефракционированный гепарин при СКФ˂15 мл/мин)
• после выписки продолжить тромбопрофилактику эноксапарином в дозе 4000 МЕ 1 раз в день или НОАК в течение 2 недель при отсутствии дополнительных протромбогенных факторов или в течение 4-6 недель при наличии дополнительных протромбогенных факторов (пребывания в ОИТ, тромбофилия в анамнезе, ожирение, курение, использование высоких доз эстрогена, иммобилизация, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, возраст> 70 ​​лет, активный ход рака, личный или семейный анамнез венозной тромбоэмболии и/или серьезная операция за последние 3 месяца), предварительно взвесив потенциальные риск и пользу.

Если у пациента развилась венозная тромбоэмболия во время госпитализации по поводу COVID-19:

• назначается эноксапарин в дозе 100 МЕ/кг 2 раза в день при СКФ˃30 мл/мин; эноксапарин 100 МЕ/кг 1 раз в день при СКФ-15-30 мл/мин; нефракционированный гепарин в лечебной дозе при СКФ˂ 5 мл/мин.
• после выписки из стационара продолжить антикоагулянтную терапию НМГ или НОАК (при удовлетворительном общем состоянии) в течение не менее 3 месяцев.

Антикоагулянтная терапия негоспитализированных больных

Если пациент получает терапевтическую антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий (ФП), венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), искусственного клапана сердца (ИКС) рекомендуется:

• продолжить прием пероральных антикоагулянтов (антагонист витамина К при условии адекватного контроля МНО или НОАК) или НМГ при строгом контроле функции почек у пациентов с сопутствующей хронической болезнью почек, у пациентов с высокой температурой, желудочно-кишечными симптомами

Если пациент до сих пор не получал антикоагулянтную терапию, но имеет показания для профилактической антикоагулянтной терапии:

• назначается антикоагулянтная терапия по крайней мере на 14 дней с возможностью пролонгации

Если пациент с подтвержденной SARS-CoV-2 до сих пор не получал антикоагулянтную терапию, не имеет показаний для профилактической антикоагулянтной терапии и имеет незначительные симптомы инфекции:

• антикоагулянтная терапия не рекомендована.

Если у пациента развилась венозная тромбоэмболия во время амбулаторного лечения по поводу COVID-19:

• необходимо полное обследование согласно диагностическому алгоритму для подтверждения диагноза
• при высокой вероятности венозной тромбоэмболии при низком геморрагическом риске назначить антикоагулянтную терапию в лечебной дозе.

Медикаментозная антикоагулянтная терапия противопоказана при:

• кількість тромбоцитів <50*10⁹/л
• количество тромбоцитов <50 * 109/л
• высокий геморрагический риск
• наличие травмы с высоким риском кровотечения
• активное кровотечение
• гепарин-индуцированной тромбоцитопения
• геморрагический инсульт
• острый бактериальный эндокардит
• неконтролируемая артериальная гипертензия (> 180/110 мм рт ст)
• печеночная недостаточность

При наличии вышеуказанных противопоказаний к медикаментозной профилактике тромботических осложнений, рекомендуется перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей.

Во время проведения антикоагулянтной терапии не рекомендуется проводить систематический мониторинг уровня анти-Ха, кроме случаев применения НМГ в лечебных дозах у пациентов с низкой или избыточной массой тела (индекс массы <18 кг/м2 или> 30 кг/м2), почечной недостаточностью (клиренс креатинина <60 мл/мин), у пациентов с геморрагическим диатезом.

Необходимо отметить, что существуют отдельные рекомендации по антикоагулянтной терапии при COVID-19 у беременных женщин и детей. Данные рекомендации будут рассмотрены в следующих материалах.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Использованная литература:
1. Приказ МЗ Украины №638 от 06.04.2021 Протокол “Оказание медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19)”.
2. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Treatment Guidelines. National Institutes of Health.

Читайте также:

Дозы антикоагулянтов в зависимости от функции почек

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Шкала Падуа