Учитывая значительную распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции, важность своевременной диагностики, оптимального лечения с целью предупреждения возникновения осложнений, мы решили ответить на самые распространенные вопросы, связанные с ведением пациента с фибрилляцией предсердий в клинической практике.

1. Какие формы фибрилляции предсердий существуют?

На сегодняшний день выделяют следующие формы фибрилляции предсердий: впервые диагностированная, пароксизмальная, персистирующая, длительно-персистирующая и постоянная.

Впервые обнаруженная (диагностированная) ФП – это эпизод ФП, диагностированный впервые в жизни пациента, независимо от клинических симптомов или длительности аритмии.

Пароксизмальная форма – это эпизод ФП, которая завершается спонтанно или в результате медицинского вмешательства в течение 7 дней от начала.

Персистирующая форма – это эпизод ФП продолжительностью более 7 дней, включительно с эпизодами, прерванными в результате медицинского вмешательства (фармакологическая или электрическая кардиоверсия) ≥ 7 дней от начала.

Длительно-персистирующая форма – это эпизод ФП продолжительностью ˃12 месяцев, в случае избрания стратегии восстановления ритма.

Постоянная форма – это форма ФП, в отношении которой пациентом и врачом принято совместное решение отказаться от попыток восстановить/поддерживать синусовый ритм. Это ключевое отличие постоянной формы ФП от длительно-персистирующей. В случае пересмотра стратегии в пользу восстановления синусового ритма, постоянная форма ФП должна быть переименована в длительно-персистирующую ФП.

2. Какие симптомы возникают у пациентов с фибрилляцией предсердий и как оценить их тяжесть?

Фибрилляция предсердий в большинстве случаев сопровождается появлением у пациента ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, дискомфорта в грудной клетке, головокружением, снижением толерантности к физическим нагрузкам.

Для оценки тяжести клинических проявлений фибрилляции предсердий используется шкала EHRA.

	Симптомы	Описание
1	отсутствуют	ФП не вызывает симптомов
2a	легкие	симптомы не нарушают нормальной ежедневной активности
2b	умеренные	симптомы не нарушают нормальной ежедневной активности, однако вызывают неприятные ощущения у пациента
3	тяжелые	симптомы ограничивают нормальную ежедневную активность
4	симптомы, которые делают нормальное функционирование невозможным	симптомы делают невозможным нормальное функционирование пациента

Впрочем, нередко фибрилляция предсердий может в течение длительного времени оставаться незамеченной из-за бессимптомного течения и диагностируется случайно при регистрации ЭКГ.

3. Какие методы обследования, кроме ЭКГ, являются обязательными для пациента с диагностированной ФП?

Кроме ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с фибрилляцией предсердий необходимо выполнить:

• развернутый клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (оценка функции почек, определение уровня электролитов);
• гормональное исследование (оценка функции щитовидной железы);
• трансторакальное УЗИ сердца.

По отдельным показаниям также возможно проведение амбулаторного мониторинга ЭКГ (оценка эффективности контроля частоты сердечных сокращений, выявление пауз или брадикардии), трансезофагального УЗИ сердца (для выявления тромба в левом предсердии), электрофизиологического исследования и других методов обследования.

4. Какие основные подходы в лечении пациентов с ФП?

Ключевыми задачами в лечении пациентов с ФП являются:

• предупреждения тромбоэмболических осложнений за счет назначения антикоагулянтов;
• контроль симптомов путем контроля частоты желудочковых сокращений или ритма сердца;
• коррекция факторов сердечно-сосудистого риска и сопутствующих заболеваний.

5. Как определить риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП?

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП используется шкала CHA2DS2-VASc.

Согласно рекомендации Европейского общества кардиологов (2020):

• при сумме баллов 0 у мужчин и 1 у женщин риск тромбоэмболических осложнений считается низким, что не требует назначения антитромботических препаратов;
• при сумме баллов 1 у мужчин и 2 у женщин назначение оральных антикоагулянтов можно рассмотреть в индивидуальном порядке после взвешивания всех потенциальных рисков и пользы;
• при сумме баллов ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин риск тромбоэмболических осложнений считается высоким, рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов.

6. Как определить риск геморрагических осложнений у пациентов с ФП?

Для определения риска геморрагических осложнений у пациентов с ФП используется шкала HAS-BLED.

При сумме баллов по шкале HAS-BLED ≥3 риск геморрагических осложнений считается высоким. Рекомендовано принять меры по коррекции/устранению переменных факторов риска кровотечения, регулярный осмотр и длительное наблюдение за пациентом.

Необходимо заметить, что высокий геморрагический риск не может быть причиной для полного отказа от антикоагулянтов.

7. В каких случаях показано восстановление синусового ритма? Какие методы кардиоверсии при ФП существуют?

Стратегия восстановления синусового ритма (кардиоверсия) показана симптомным пациентам (особенно пациентам с тяжелыми симптомами или скомпрометированной гемодинамикой) с целью уменьшения клинических проявлений аритмии и улучшения качества жизни.

Кроме этого, кардиоверсия имеет преимущества у пациентов молодого возраста; при первом эпизоде ​​ФП; развитии кардиомиопатии, обусловленной тахикардией; при нормальных или незначительно измененном левом предсердии; при отсутствии или незначительной сопутствующей патологии; при невозможности адекватного контроля частоты сердечных сокращений; если эпизод ФП был вызван каким-то острым состоянием (например, пневмония, употребление алкоголя, электролитные нарушения); при желании пациента.

Основными методами восстановления синусового ритма являются электрическая и фармакологическая кардиоверсия.

Неотложная электрическая кардиоверсия показана при:

• эпизоде ​​ФП с высокой частотой желудочковых сокращений (ЧСС> 250 уд/мин), на фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии;
• эпизоде ​​ФП, который сопровождается симптоматической гипотензией, острой или прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью;
• тяжелом эпизоде ​​ФП, который не поддается медикаментозному лечению.

Плановая электрическая кардиоверсия показана при:

• неэффективности медикаментозной терапии;
• непереносимости антиаритмических препаратов или риске, связанном с их назначением;
• прогрессировании сердечной недостаточности, ухудшении адекватной перфузии сердца, мозга, нижних конечностей, связанном с тахиаритмиями;
• указании в анамнезе электрической кардиоверсии как единственного эффективного метода лечения аритмии у пациента.

В других случаях возможно применение фармакологической кардиоверсии с использованием антиаритмических препаратов, указанных ниже.

Препараты	Дозировка	Противопоказания
Амиодарон	5-7 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, с последующим в/в введением 50 мг/ч (максимум 1,2 г в течение 24 ч)	Применяется с осторожностью при одновременном приеме препаратов, удлиняющих интервал QT.
Флекаинид	200-300 мг перорально или 2 мг/кг в/в в течение 10 мин	Не используется при структурной патологии сердца и/или ишемической болезни сердца, при удлиненном интервале QT, при поражениях проводящей системы сердца.
Пропафенон	450-600 мг перорально или 1,5-2,0 мг/кг в/в в течение 10 мин	Противопоказан при ИБС, при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, при удлиненном интервале QT, при синдроме Бругада, при значительной гипотензии, при поражениях проводящей системы сердца.
Ибутилид	1 мг в/в в течение 10 мин (0,01 мг/кг при весе тела ˂60 кг)	Противопоказан при удлиненном интервале QT

8. От чего зависит выбор антиаритмического препарата для фармакологической кардиоверсии?

Выбор оптимального антиаритмического препарата зависит прежде всего от его безопасности у конкретного пациента:

• у пациентов без структурной патологии сердца возможно использование любого из вышеперечисленных антиаритмических препаратов (безусловно, при отсутствии противопоказаний);
• пациентам со структурной патологией сердца (гипертрофия, ишемия, застойная сердечная недостаточность) рекомендован амиодарон.

9. В каких случаях рекомендуется стратегия контроля частоты ритма, а не его восстановления? Какие препараты используются для этого?

Стратегия контроля частоты сокращений показана:

• в качестве фоновой терапии всем пациентам с ФП;
• бессимптомным пациентам или пациентам с минимальными симптомами ФП;
• пациентам в случае неэффективности терапии по восстановлению синусового ритма;
• пациентам, если риски восстановления синусового ритма перевешивают пользу.

Интенсивность снижения частоты сердечных сокращений у пациента с ФП зависит от клинической симптоматики. У бессимптомных пациентов или у пациентов с нетяжелыми симптомами ФП возможен более гибкий контроль ЧСС (снижение и удержание ЧСС на уровне ˂110 уд/мин. в состоянии покоя). Если пациент остается рецидивирующим, ЧСС должна быть снижена до такого уровня, при котором симптомы аритмии исчезнут или будут легко переноситься пациентом.

У пациентов с тяжелыми симптомами применяется стратегия жесткого контроля ЧСС (целевая ЧСС ˂80 уд/мин. в состоянии покоя и ˂110 уд/мин. при физической нагрузке), для оценки безопасности такого подхода следует провести суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления пауз и брадикардии.

Препараты	В/в введение	Поддерживающая доза	Противопоказания
Бета-блокаторы			Бета-блокаторы противопоказаны при острой сердечной недостаточности; бронхоспазме в анамнезе; при бронхиальной астме используйте бета1-блокаторы
Метопролола тартрат	2,5-5 мг в/в болюсно	25-100 мг 2 раза в день
Метопролола сукцинат	–	50-400 мг 1 раз в день
Бисопролол	–	1,25-20 мг 1 раз в день
Атенолол	–	25-100 мг 1 раз в день
Эсмолол	500 мкг/кг в/в болюсно в течение 1 мин, с последующим введением 50-300 мкг/кг/мин	–
Небиволол	–	2,5-10 мг 1 раз в день
Карведилол	–	3,125-50 мг 2 раза в день
Антагонисты кальциевых каналов			Противопоказаны при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса
Верапамил	2,5-10 мг в/в болюсно в течение 5 мин	40 мг 2 раза в день до 480 мг (с пролонгированным высвобождением) 1 раз в день
Дилтиазем	0,25 мг/кг в/в болюсно в течение 5 мин, потом 5-15 мг/ч	60 мг 3 раза в день до 360 мг (с пролонгированным высвобождением) 1 раз в день
Сердечные гликозиды
Дигоксин	0,5 мг в/в болюсно	0,0625-0,25 мг 1 раз в день	Проверьте функцию почек перед началом терапии, при сниженной функции почек доза должна быть скорректирована
Другие препараты
Амиодарон	300 мг, предварительно растворенный в 200 мл 5% глюкозы в/в капельно в течение 30-60 мин	200 мг 3 раза в день в течение недели с последующим снижением дозы до 200 мг 1 раз в день	Противопоказан при патологии щитовидной железы

10. Что означает подход “таблетка в кармане” для пациентов с ФП?

У некоторых пациентов с ФП, эпизод которой начался недавно, и без значимой структурной патологии сердца, возможен самостоятельный пероральный прием однократной высокой дозы пропафенона для восстановления синусового ритма. Впрочем, необходимо заметить, что предварительно необходимо убедиться в безопасности такого лечения (например, если пропафенон успешно использовался в качестве антиаритмики во время пребывания пациента в условиях стационара).

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed  in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). European Heat Journal (2020), 42,373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

Он-лайн калькулятор CHA2DS2-VASс

Он-лайн калькулятор HAS-BLED