Фибрилляция предсердий: отвечаем на самые распространенные вопросы
Учитывая значительную распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции, важность своевременной диагностики, оптимального лечения с целью предупреждения возникновения осложнений, мы решили ответить на самые распространенные вопросы, связанные с ведением пациента с фибрилляцией предсердий в клинической практике.
1. Какие формы фибрилляции предсердий существуют?
На сегодняшний день выделяют следующие формы фибрилляции предсердий: впервые диагностированная, пароксизмальная, персистирующая, длительно-персистирующая и постоянная.
Впервые обнаруженная (диагностированная) ФП – это эпизод ФП, диагностированный впервые в жизни пациента, независимо от клинических симптомов или длительности аритмии.
Пароксизмальная форма – это эпизод ФП, которая завершается спонтанно или в результате медицинского вмешательства в течение 7 дней от начала.
Персистирующая форма – это эпизод ФП продолжительностью более 7 дней, включительно с эпизодами, прерванными в результате медицинского вмешательства (фармакологическая или электрическая кардиоверсия) ≥ 7 дней от начала.
Длительно-персистирующая форма – это эпизод ФП продолжительностью ˃12 месяцев, в случае избрания стратегии восстановления ритма.
Постоянная форма – это форма ФП, в отношении которой пациентом и врачом принято совместное решение отказаться от попыток восстановить/поддерживать синусовый ритм. Это ключевое отличие постоянной формы ФП от длительно-персистирующей. В случае пересмотра стратегии в пользу восстановления синусового ритма, постоянная форма ФП должна быть переименована в длительно-персистирующую ФП.
2. Какие симптомы возникают у пациентов с фибрилляцией предсердий и как оценить их тяжесть?
Фибрилляция предсердий в большинстве случаев сопровождается появлением у пациента ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, дискомфорта в грудной клетке, головокружением, снижением толерантности к физическим нагрузкам.
Для оценки тяжести клинических проявлений фибрилляции предсердий используется шкала EHRA.
| Симптомы | Описание | |
| 1 | отсутствуют | ФП не вызывает симптомов |
| 2a | легкие | симптомы не нарушают нормальной ежедневной активности |
| 2b | умеренные | симптомы не нарушают нормальной ежедневной активности, однако вызывают неприятные ощущения у пациента |
| 3 | тяжелые | симптомы ограничивают нормальную ежедневную активность |
| 4 | симптомы, которые делают нормальное функционирование невозможным | симптомы делают невозможным нормальное функционирование пациента |
Впрочем, нередко фибрилляция предсердий может в течение длительного времени оставаться незамеченной из-за бессимптомного течения и диагностируется случайно при регистрации ЭКГ.
3. Какие методы обследования, кроме ЭКГ, являются обязательными для пациента с диагностированной ФП?
Кроме ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с фибрилляцией предсердий необходимо выполнить:
- развернутый клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови (оценка функции почек, определение уровня электролитов);
- гормональное исследование (оценка функции щитовидной железы);
- трансторакальное УЗИ сердца.
По отдельным показаниям также возможно проведение амбулаторного мониторинга ЭКГ (оценка эффективности контроля частоты сердечных сокращений, выявление пауз или брадикардии), трансезофагального УЗИ сердца (для выявления тромба в левом предсердии), электрофизиологического исследования и других методов обследования.
4. Какие основные подходы в лечении пациентов с ФП?
Ключевыми задачами в лечении пациентов с ФП являются:
- предупреждения тромбоэмболических осложнений за счет назначения антикоагулянтов;
- контроль симптомов путем контроля частоты желудочковых сокращений или ритма сердца;
- коррекция факторов сердечно-сосудистого риска и сопутствующих заболеваний.
5. Как определить риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП?
Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП используется шкала CHA2DS2-VASc.
Согласно рекомендации Европейского общества кардиологов (2020):
- при сумме баллов 0 у мужчин и 1 у женщин риск тромбоэмболических осложнений считается низким, что не требует назначения антитромботических препаратов;
- при сумме баллов 1 у мужчин и 2 у женщин назначение оральных антикоагулянтов можно рассмотреть в индивидуальном порядке после взвешивания всех потенциальных рисков и пользы;
- при сумме баллов ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин риск тромбоэмболических осложнений считается высоким, рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов.
6. Как определить риск геморрагических осложнений у пациентов с ФП?
Для определения риска геморрагических осложнений у пациентов с ФП используется шкала HAS-BLED.
При сумме баллов по шкале HAS-BLED ≥3 риск геморрагических осложнений считается высоким. Рекомендовано принять меры по коррекции/устранению переменных факторов риска кровотечения, регулярный осмотр и длительное наблюдение за пациентом.
Необходимо заметить, что высокий геморрагический риск не может быть причиной для полного отказа от антикоагулянтов.
7. В каких случаях показано восстановление синусового ритма? Какие методы кардиоверсии при ФП существуют?
Стратегия восстановления синусового ритма (кардиоверсия) показана симптомным пациентам (особенно пациентам с тяжелыми симптомами или скомпрометированной гемодинамикой) с целью уменьшения клинических проявлений аритмии и улучшения качества жизни.
Кроме этого, кардиоверсия имеет преимущества у пациентов молодого возраста; при первом эпизоде ФП; развитии кардиомиопатии, обусловленной тахикардией; при нормальных или незначительно измененном левом предсердии; при отсутствии или незначительной сопутствующей патологии; при невозможности адекватного контроля частоты сердечных сокращений; если эпизод ФП был вызван каким-то острым состоянием (например, пневмония, употребление алкоголя, электролитные нарушения); при желании пациента.
Основными методами восстановления синусового ритма являются электрическая и фармакологическая кардиоверсия.
Неотложная электрическая кардиоверсия показана при:
- эпизоде ФП с высокой частотой желудочковых сокращений (ЧСС> 250 уд/мин), на фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии;
- эпизоде ФП, который сопровождается симптоматической гипотензией, острой или прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью;
- тяжелом эпизоде ФП, который не поддается медикаментозному лечению.
Плановая электрическая кардиоверсия показана при:
- неэффективности медикаментозной терапии;
- непереносимости антиаритмических препаратов или риске, связанном с их назначением;
- прогрессировании сердечной недостаточности, ухудшении адекватной перфузии сердца, мозга, нижних конечностей, связанном с тахиаритмиями;
- указании в анамнезе электрической кардиоверсии как единственного эффективного метода лечения аритмии у пациента.
В других случаях возможно применение фармакологической кардиоверсии с использованием антиаритмических препаратов, указанных ниже.
| Препараты | Дозировка | Противопоказания |
| Амиодарон | 5-7 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, с последующим в/в введением 50 мг/ч (максимум 1,2 г в течение 24 ч) | Применяется с осторожностью при одновременном приеме препаратов, удлиняющих интервал QT. |
| Флекаинид | 200-300 мг перорально или 2 мг/кг в/в в течение 10 мин | Не используется при структурной патологии сердца и/или ишемической болезни сердца, при удлиненном интервале QT, при поражениях проводящей системы сердца. |
| Пропафенон | 450-600 мг перорально или 1,5-2,0 мг/кг в/в в течение 10 мин | Противопоказан при ИБС, при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, при удлиненном интервале QT, при синдроме Бругада, при значительной гипотензии, при поражениях проводящей системы сердца. |
| Ибутилид | 1 мг в/в в течение 10 мин (0,01 мг/кг при весе тела ˂60 кг) | Противопоказан при удлиненном интервале QT |
8. От чего зависит выбор антиаритмического препарата для фармакологической кардиоверсии?
Выбор оптимального антиаритмического препарата зависит прежде всего от его безопасности у конкретного пациента:
- у пациентов без структурной патологии сердца возможно использование любого из вышеперечисленных антиаритмических препаратов (безусловно, при отсутствии противопоказаний);
- пациентам со структурной патологией сердца (гипертрофия, ишемия, застойная сердечная недостаточность) рекомендован амиодарон.
9. В каких случаях рекомендуется стратегия контроля частоты ритма, а не его восстановления? Какие препараты используются для этого?
Стратегия контроля частоты сокращений показана:
- в качестве фоновой терапии всем пациентам с ФП;
- бессимптомным пациентам или пациентам с минимальными симптомами ФП;
- пациентам в случае неэффективности терапии по восстановлению синусового ритма;
- пациентам, если риски восстановления синусового ритма перевешивают пользу.
Интенсивность снижения частоты сердечных сокращений у пациента с ФП зависит от клинической симптоматики. У бессимптомных пациентов или у пациентов с нетяжелыми симптомами ФП возможен более гибкий контроль ЧСС (снижение и удержание ЧСС на уровне ˂110 уд/мин. в состоянии покоя). Если пациент остается рецидивирующим, ЧСС должна быть снижена до такого уровня, при котором симптомы аритмии исчезнут или будут легко переноситься пациентом.
У пациентов с тяжелыми симптомами применяется стратегия жесткого контроля ЧСС (целевая ЧСС ˂80 уд/мин. в состоянии покоя и ˂110 уд/мин. при физической нагрузке), для оценки безопасности такого подхода следует провести суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления пауз и брадикардии.
| Препараты | В/в введение | Поддерживающая доза | Противопоказания |
| Бета-блокаторы | Бета-блокаторы противопоказаны при острой сердечной недостаточности; бронхоспазме в анамнезе; при бронхиальной астме используйте бета1-блокаторы | ||
| Метопролола тартрат | 2,5-5 мг в/в болюсно | 25-100 мг 2 раза в день | |
| Метопролола сукцинат | – | 50-400 мг 1 раз в день | |
| Бисопролол | – | 1,25-20 мг 1 раз в день | |
| Атенолол | – | 25-100 мг 1 раз в день | |
| Эсмолол | 500 мкг/кг в/в болюсно в течение 1 мин, с последующим введением 50-300 мкг/кг/мин | – | |
| Небиволол | – | 2,5-10 мг 1 раз в день | |
| Карведилол | – | 3,125-50 мг 2 раза в день | |
| Антагонисты кальциевых каналов | Противопоказаны при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса | ||
| Верапамил | 2,5-10 мг в/в болюсно в течение 5 мин | 40 мг 2 раза в день до 480 мг (с пролонгированным высвобождением) 1 раз в день | |
| Дилтиазем | 0,25 мг/кг в/в болюсно в течение 5 мин, потом 5-15 мг/ч | 60 мг 3 раза в день до 360 мг (с пролонгированным высвобождением) 1 раз в день | |
| Сердечные гликозиды | |||
| Дигоксин | 0,5 мг в/в болюсно | 0,0625-0,25 мг 1 раз в день | Проверьте функцию почек перед началом терапии, при сниженной функции почек доза должна быть скорректирована |
| Другие препараты | |||
| Амиодарон | 300 мг, предварительно растворенный в 200 мл 5% глюкозы в/в капельно в течение 30-60 мин | 200 мг 3 раза в день в течение недели с последующим снижением дозы до 200 мг 1 раз в день | Противопоказан при патологии щитовидной железы |
10. Что означает подход “таблетка в кармане” для пациентов с ФП?
У некоторых пациентов с ФП, эпизод которой начался недавно, и без значимой структурной патологии сердца, возможен самостоятельный пероральный прием однократной высокой дозы пропафенона для восстановления синусового ритма. Впрочем, необходимо заметить, что предварительно необходимо убедиться в безопасности такого лечения (например, если пропафенон успешно использовался в качестве антиаритмики во время пребывания пациента в условиях стационара).
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Использованная литература:
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). European Heat Journal (2020), 42,373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Читайте также:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…