Паттерн de Winter: редкая находка, жизнеспасающие знания
Ишемическая болезнь сердца является основной причиной заболеваемости и смертности. Несмотря на то, что произошли значительные улучшения в общем лечении пациентов, страдающих острым коронарным синдромом, по всему миру создается все больше и больше катетерных лабораторий для уменьшения ишемического времени и проведения своевременной реперфузионной терапии, эта патология имеет высокую летальность, которая в том числе связана с несвоевременной диагностикой развития острого коронарного синдрома. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для того, чтобы быстро начать адекватную терапию (как медикаменозную, так и интервенционную). В этом контексте электрокардиограмма играет ключевую роль в процессе диагностики, позволяя (вместе с соответствующей клинической симптоматикой) адекватно предсказать диагноз и выбрать верную тактику оказания неотложной помощи.
Несмотря на то, что лечебная стратегия преимущественно базируется на проведении дифференциации между острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (STEMI) и острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST (NSTEMI), однако в последние годы было описано несколько электрокардиографических паттернов, связанных с повышенным риском сердечно-сосудистых событий.
Паттерн de Winter на ЭКГ
В 2008 году де Винтер описал паттерн ЭКГ, который заключался в обнаружении на ЭКГ следующих изменений:
- косовосходящая депрессия ST > 1 мм (1-3 мм) от точки J в отведениях V1-V6;
- высокие зубцы Т в тех же отведениях;
- нормальная продолжительность комплекса QRS.
Этот паттерн ЭКГ получил название зубцов Т де Винтера. Характерно также отсутствие элевации в прекордиальных отведениях. Прекордиальных зубцы Т высокие, положительные, симметричные.
Вместо подъема сегмента ST, происходит его депрессия в точке J в отведениях V1-V6, которая переходит в высокий положительный симметричный зубец Т. Часто наблюдается элевация сегмента ST в отведении aVR, реже – недостаточный прирост зубцов R в передних грудных отведениях.
Чаще регистрируется косовосходящая депрессия сегмента ST в отведении V3, ассоциированная с высокими зубцами Т в тех же отведениях, в то же время у многих наблюдался слабый прирост зубца R, а также элевация сегмента ST в отведении aVR.
И хотя сначала паттерн de Winter описывался как статические изменения на ЭКГ, есть обзоры, описывающие потенциальную временную эволюцию по мере развертывания ишемического события.
Этиология
Паттерн de Winter на ЭКГ описывает проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии при отсутствии элевации сегмента ST. Хотя описывались также случаи, касающиеся поражения других коронарных артерий (таких как правая коронарная артерия и огибающая артерия). Эти изменения могут свидетельствовать о чрезвычайно плотном остром тромботическом стенозе левой передней нисходящей артерии/субтотальной окклюзии или окклюзии с минимальным коллатеральным кровоснабжением.
В большинстве случаев сообщалось об окклюзии ЛПНА вследствие атеросклеротической болезни, хотя также этот паттерн был описан в результате развития тромбоэмболических событий, а также при отсутствии острой окклюзии эпикардиальных артерий (после чрескожного коронарного вмешательства), что, как предполагают, связано с нарушением микрососудистой перфузии.
Эпидемиология
Паттерн de Winter на ЭКГ это довольно редкий проявление острого коронарного синдрома, поскольку различные серии случаев сообщают, что он регистрируется у 2% – 3,4% больных передним инфарктом миокарда. В оригинальном исследовании этот паттерн был обнаружен в 30 из 1532 (2%) с подтвержденной окклюзией передней межжелудочковой ветви ЛКА. В 2009 году в другом исследовании также были подтверждены эти результаты – 35 из 1890 пациентов (2%) имели такой же паттерн ЭКГ. Поскольку этот паттерн является проявлением ОКС, факторами риска его возникновения являются те факторы, которые связаны с ИБС в общей популяции (а именно увеличением возраста, курением, дислипидемией, гипертонией, сахарным диабетом и лишним весом). Было продемонстрировано, что чаще этот паттерн регистрируется у мужчин, при этом некоторые авторы сообщают, что эти лица, как правило, моложе, чем те мужчины, у кого наблюдается типичная презентация на ЭКГ острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST в области передней стенки левого желудочка .
Патофизиология
Хотя конкретная патофизиология, связанная с возникновением паттерна de Winter, до сих пор не выяснена полностью, было предложено несколько потенциальных механизмов:
Значительный интерес вызывает гипотеза, касающаяся возникновения субэндокардиальногй ишемии с потенциальными субэндокардиальными (по сравнению с субэпикардиальными) потенциалами действия в острой стадии развития события (до того, как трансмуральная ишемия станет преобладающей).
Другим потенциальным объяснением этого явления является наличие коллатерального кровообращения.
Однако последняя гипотеза не полностью объясняет рапортованные клинические случаи с паттерном de Winter у пациентов без надлежащего коллатерального кровообращения. Другие предложенные патофизиологические модели включают анатомические варианты волокон Пуркинье, а также снижение регуляции метаболизма миокарда. Современные возможности проведения магнитно-резонансной томографии сердца позволили получить важные данные, которые осветили потенциальное взаимодействие нескольких патофизиологических механизмов (взаимодействие потенциалов действия, а также возможный вклад коллатеральной циркуляции) для возникновения паттерна de Winter.
Анамнез и объективное исследование
Учитывая, что паттерн de Winter, как правило, связан с развитием ОКС, пациенты имеют интенсивную острую боль в груди и одышку. Объективное исследование может быть ничем не примечательным, за исключением наличия гипергидроза и постоянного дискомфорта, связанного с острой симптоматикой в условиях ОКС.
Диагностика
Для подтверждения наличия острой окклюзии передней нисходящей артерии, следует оценить сердечные биомаркеры, в частности высокочувствительный сердечный тропонин, хотя (как подчеркивается в современных рекомендациях), это не должно откладывать стратегию реперфузии. Также не следует забывать, что при развитии острого коронарного синдрома с окклюзией коронарных артерий, высокочувствительный сердечный тропонин повышается с задержкой и может быть в пределах нормы или незначительно повышенным при начальном измерении, оценка должна проводиться в динамике и не должна задерживать проведение реперфузионной терапии при наличии соответствующей клинической симптоматики. Учитывая необходимость проведения дифференциального диагноза, оценка уровня калия также может представлять интерес, хотя это также не должно откладывать стратегию реперфузии.
Дифференциальный диагноз
При наличии паттерна de Winter в сочетании с характерными жалобами на в боли в сердце чаще всего имеет место острая окклюзия передней нисходящей артерии. Следует подчеркнуть, что подобные изменения в реполяризации могут присутствовать и в других клинических ситуациях.
Среди них следует учитывать гиперкалиемию. Важно отметить, что у пациента при гиперкалиемии будет иметь место другая клиническая картина, а также более типичные для гиперкалиемии проявления на ЭКГ – зубцы Т, как правило, узкие и пиковые (имеют острую вершину).
Клиническое значение
По мнению экспертов, при наличии ангинозных болей и данного ЭКГ паттерна, клинические ситуации следует рассматривать как эквивалент острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, требующего проведения экстренной реваскуляризации миокарда.
В отличие от синдрома Wellens, при котором инверсия зубцов Т вызвана подострой проксимальной окклюзией ЛПНА, появление зубцов deWinter связана с острой окклюзией ЛПНА.
Изменения на ЭКГ, сопровождающие данный синдром, к сожалению, часто недооцениваются практикующими врачами. Он может рассматриваться как вариант острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, или проявлением гиперкалиемии, или астенического типа конституции, особенно у молодых пациентов, однако следует помнить о высоком возможном риске развития внезапной смерти и привлечения в инфаркт миокарда большой площади, что при несвоевременном лечении приведет к тяжелой сердечной недостаточности. Своевременно и правильно установленный диагноз может уменьшить «общее ишемический время», «задержку системы» и требует срочного проведения КАГ и ЧKB для неотложной реперфузии миокарда.
Прогноз
Как уже обсуждалось выше, паттерн de Winter чаще связан с острой окклюзией коронарной артерии, особенно передней нисходящей артерии. Таким образом, раннее распознавание и выбор стратегии лечения являются критически важными, чтобы обеспечить адекватную реперфузию, таким образом улучшая прогноз пациентов, уменьшая смертность, связанную с развитием большого переднего инфаркта миокарда.
To take home message:
Все врачи, участвующие в помощи лицам, страдающим от острой боли в груди, должны иметь возможность квалифицированно идентифицировать этот ЭКГ паттерн, который поможет упорядочить диагностический и лечебный алгоритмы оказания медицинской помощи для этой сложной группы пациентов высокого кардиоваскулярного риска.
Пройдите симуляционный тренинг по тематике:
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Источники:
1. Sanaani A,Yandrapalli S,Jolly G,Paudel R,Cooper HA,Aronow WS, Correlation between electrocardiographic changes and coronary findings in patients with acute myocardial infarction and single-vessel disease. Annals of translational medicine. 2017 Sep; [PubMed PMID: 28936441]
2. Vilela EM,Sampaio F,Dias T,Barbosa AR,Primo J,Caeiro D,Fonseca M,Ribeiro VG, A critical electrocardiographic pattern in the age of cardiac biomarkers. Annals of translational medicine. 2018 Apr; [PubMed PMID: 29955593]
3. de Winter RJ, Verouden NJ,Wellens HJ,Wilde AA, A new ECG sign of proximal LAD occlusion. The New England journal of medicine. 2008 Nov 6; [PubMed PMID: 18987380]
4. Vilela EM,Caeiro D,Primo J,Braga P, A pivotal electrocardiographic presentation: reading between the lines. The Netherlands journal of medicine. 2019 Oct; [PubMed PMID: 31814579]
5. Morris NP,Body R, The De Winter ECG pattern: morphology and accuracy for diagnosing acute coronary occlusion: systematic review. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2017 Aug; [PubMed PMID: 28362646]
[10]
6. de Winter RW,Adams R,Amoroso G,Appelman Y,Ten Brinke L,Huybrechts B,van Exter P,de Winter RJ, Prevalence of junctional ST-depression with tall symmetrical T-waves in a pre-hospital field triage system for STEMI patients. Journal of electrocardiology. 2019 Jan – Feb; [PubMed PMID: 30476631]
7.Tsutsumi K,Tsukahara K, Is The Diagnosis ST-Segment Elevation or Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction? Circulation. 2018 Dec 4; [PubMed PMID: 30571261]
8.Chen S,Wang H,Huang L, The presence of De Winter electrocardiogram pattern following elective percutaneous coronary intervention in a patient without coronary artery occlusion: A case report. Medicine. 2020 Jan; [PubMed PMID: 32000371]
Пройдите бесплатный интерактивный симуляционный тренинг “Оценка степени подъемов сегмента ST на ЭКГ, точка J”:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…