Макроэлементы: маленькие игроки в большой игре, или 10 паттернов электролитных нарушений в практике врача

электролитные нарушения, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипернатриемия

В данной публикации мы тезисно рассмотрим основные электролитные нарушения, причины их возникновения, диагностику и лечение.

ГипокалиемияГиперкалиемия
Определение
• калий в сыворотке крови <3,5 ммоль/л

Этиология
• ↑ инсулин
• гипергликемия — стимулирует эндогенную секрецию инсулина из поджелудочной железы в нормальных условиях
• β2-адренергические агонисты
• алкалоз (при гиповолемическом состоянии, высоком рН и гипокалиемии (лечить растворами)
• гипоосмолярность
• диарея
• обезвоживание
• вторичная потеря калия в результате активации РААС, что вызывает потерю K и H

Клинические проявления
• дисфункция мышц и сердца
• мышечные симптомы
• судороги в животе
• мышечная слабость и судороги
• сердечные симптомы
• сердцебиение
• парестезии
• тошнота и рвота

Обследование
Обнаружения (на ЭКГ)
• U волны
• сглаживание зубца Т

Лечение
Лечение основной причины развития гипокалиемии
• восстановление калия

Помните, что
• не следует использовать жидкости, содержащие декстрозу, поскольку это будет стимулировать высвобождение инсулина и перемещаться калий внутрь клетки, это ухудшит гипокалиемии
• добавить магний при дефиците магния






Определение
• калий в сыворотке крови> 5-5,5 ммоль/л

Этиология
• дефицит инсулина
• β2-адренергические антагонисты
• ацидоз — клетки пытаются буферовать излишки ионов водорода, чтобы переместить эти ионы в клетки, в обмен на внутриклеточное поглощение водорода калий выводится из клетки, это попытка достичь электронейтральности
• применение препаратов наперстянки — вторичное относительно зависимого от дозы подавления насоса Na+/K+ -АТФазы
• лизис клеток (например, рабдомиолиз, интенсивные физические нагрузки, применение наркотических средств)
• гиперосмолярность
• сукцинилхолин
• триметоприм сульфаметоксазол
• ингибиторы АПФ

Клинические проявления • дисфункция мышц, нарушение проводимости сердца
• мышечные симптомы
• миалгии
• паралич мышц
• боль в груди
• сердечные симптомы
• аритмии и сердцебиение
• тошнота и рвота
• парестезии

Обследование
Обнаружения (на ЭКГ)
• пиковые волны Т и широкий QRS

Лечение
Лечение основной причины
• в/в глюконат кальция — не влияет на уровень калия, но стабилизирует миокард, перемещение калия внутри клеток
• инсулин + глюкоза
• β2-адренергические агонисты — снижение уровня калия в организме
• сульфонат полистирола натрия — это катионообменная смола
• диализ — применяется у пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию
ГипонатриемияГипернатриемия
Определение
• Натрий сыворотки <135 ммоль/л

Этиология
• псевдогипонатриемия
• гипергликемия
• гиперлипидемия
• гиперволемическая гипонатриемия
• хроническая сердечная недостаточность
• нефротический синдром
• цирроз
• почечная недостаточность
• гиповолемического гипонатриемия
• рвота и диарея
• ожоги
• потливость
• муковисцидоз (кистозный фиброз)
• применение мочегонных средств (например, тиазидов)
• ингибиторы ангиотензинпреобразовывающего фермента (АПФ)
• недостаточность надпочечников
• эуволемичная гипонатриемия
• психогенная полидипсия
• гипотиреоз
• синдром нарушения секреции антидиуретичного гормона (СПАДГ, SIADH)
• мочегонные средства
• ингибиторы АПФ

Клинические проявления
• ступор
• кома
• судороги
• тошнота
• недомогание

Обследование
• Электролиты сыворотки крови
• Электролиты мочи
• Осмолярность сыворотки крови

Лечение:
Лечение основной причины в сочетании:
• Бессимптомное течение — ограничение воды
• Умеренная гипонатриемия — в/в изотонический физиологический раствор, могут быть добавлены петлевые диуретики
• Тяжелая гипонатриемия — гипертонический (3%) солевой раствор

Осложнения
• Быстрая коррекция гипонатриемии может привести к синдрому осмотической демиелинизации
Определение
• сывороточный натрий > 145 ммоль/л

Этиология
• нечувствительны потери (например, потливость)
• осмотическая диарея
• осмотический диурез
• диабетический кетоацидоз
• плохое потребления жидкости
• мочегонное средство
• рвота и диарея
• центральный и нефрогенный несахарный диабет
• гипертонический прирост натрия

Клинические проявления
• ступор
• кома
• приступ

Обследование
• исследования электролитов сыворотки крови и мочи

Лечение:
Лечение основной причины в сочетании:
• внутривенно 5% раствора глюкозы
• изотонические жидкости при гиповолемии

Осложнения
• быстрая коррекция гипернатриемии может привести к отеку мозга и вклинению мозга (от органических осмолитов, вызывающих осмотическое перемещение жидкости в мозг)

















ГипокальциемияГиперкальциемия
Определение
• общий кальций в сыворотке крови <1,38 ммоль/л
Уменьшение альбумина может привести к уменьшению общего содержания кальция, но нормальный свободный кальций (таким образом, течение состояния бессимптомное)
• ионизированная фракция кальция <0,72 ммоль/л

Этиология
• почечная недостаточность
• гипопаратиреоз
• дефицит витамина D
• гипомагниемия
• ингибирует высвобождение ПТГ
• панкреатит
• алкалемия

Клинические проявления
• судороги
• тетания
• Знак Хвостек — ипсилатеральное сокращение мышц лица, вызванное постукиванием лицевого нерва
• Симптом Труссо — это кистевой спазм, возникающий из-за уменьшения кровоснабжения руки с помощью жгута или манжеты тонометра, накачанной до 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления

Обследование
• Удлинение QTc на ЭКГ

Лечение
Лечение основной причины в сочетании: Бессимптомные пациеинты или пациенты с хронической гипокальциемией — пероральная заместительная терапия кальцием, такая как
• цитрат кальция
• кальция карбонат
• добавки витамина D
• тиазиды для пациентов с гипопаратиреозом

симптоматические пациенты
• в/в глюконат кальция

Пероральная заместительная терапия кальцием целесообразна при незначительных симптомах хронической почечной недостаточности
• фосфатные вяжущие вещества
• пероральное замещения кальция
• кальцитриол





Определение
• общий кальций в сыворотке> 1,72 ммоль/л
• ионизированная фракция кальция > 0,92 ммоль/л

Этиология
• гиперпаратиреоз
• гуморальная гиперкальциемия злокачественной опухоли — большее содержание кальция у пациентов с симптомами (обычно > 2,0 ммоль/л)
• вторичный относительно пептида, связанного с гормоном паращитовидных желез (PTHrP), ассоциированный с плоскоклеточным раком и солидными опухолями с привлечением легких, пищевода, кожи, шейки матки, груди, почки
• передозировка витамина D
• гранулематозные болезни, саркоидоз
• тиазидные диуретики
• литий
• антациды, содержащие кальций
• семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
• иммобилизация

Клинические проявления
• нефролитиаз
• полиурия
• мышечная слабость
• боль в костях
• боли в животе, вторичные к гипомобильности кишечника и запора
• расстерянность
• ступор
• кома
• мнемонически: камни (почки), кости (боль), стоны (боль в животе), престолы (↑ частота мочеиспусканий) и психиатрические обертоны (изменен психический статус)

Обследование
• сывороточный кальций = свободный кальций + связанный (с альбумином) кальций
• На ЭКГ — сокращенный интервал QTc

Лечение
Лечение основной причины в сочетании:
• изотонический физиологический раствор натрия хлорида в/в — увеличивает выведение кальция с мочой
• кальцитонин — ухудшает резорбцию костей, увеличивает выведение кальция с мочой
• бисфосфонаты (например, золедроновая кислота и памидронат) — имеют задержку в начале действия, ухудшают резорбцию костей, обеспечивают длительный контроль кальция
• петли диуретики — увеличивают выведение кальция с мочой
ГипомагниемияГипермагниемия
Определение
• типично сывороточный магний <0,29 ммоль/л

Этиология
• перераспределение магния
• синдром повторного кормления
• недоедание
• злоупотребление алкоголем
• нервная анорексия
• ингибиторы протонной помпы
• петлевые диуретики
• дигоксин

Клинические проявления
• тетания
• torsades de pointes
• гипокалиемия
• гипокальциемия

Обследование
ЭКГ
• U волны
• сглаживание зубца Т
• Удлинение интервала QT
• Расширенные комплексы QRS

Лечение
восстановление уровня магния
• бессимптомное течение — пероральные добавки магния
• тяжелая или симптоматическая гипомагниемия — магния сульфат в/в
Определение
• типично сывороточный магний >0,43 ммоль/л

Этиология
• повышенный прием магния
• антациды
• слабительные
• диетические добавки
• почечная недостаточность

Клинические проявления
• ↓ глубокие сухожильные рефлексы
• брадикардия
• остановка сердца
• гипокальциемия

Обследование
ЭКГ
• Удлинение PR, QRS и QT
• блокады

Лечение
Лечение основной причины
• в/в изотонический солевой раствор
• можно рассмотреть петлевые диуретики






ГипофосфатемияГиперфосфатемия
Определение
• сывороточный фосфат <0.41 ммоль/л

Этиология
• синдром повторного кормления
• синдром «голодных костей»
• недостаточное потребление фосфатов
• гиперпаратиреоз
• фосфатные вяжущие вещества

Клинические проявления
• слабость
• боль в мышцах и костях
• остеомаляция
• рахит

Лечение
Лечение основной причины
• легкая гипофосфатемия — увеличение потребления фосфатов с пищей
• умеренная гипофосфатемия — пероральная фосфатная заместительная терапия
• внутривенное замещение фосфата у пациентов, находящихся на аппарате искусственного дыхания
• тяжелая гипофосфатемия — в/в замещение фосфатом
Определение
• сывороточный фосфат > 0,74 ммоль/л

Этиология
• острый прием фосфатов
• гипопаратиреоз
• токсичность витамина D
• почечная недостаточность
• рабдомиолиз
• синдром лизиса опухоли

Клинические проявления
типично бессимптомно

Лечение
Лечение основной причины
• модификации диеты
• фосфатные вяжущие вещества
• карбонат кальция или ацетат




Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Чек-лист – Консультация «Объяснение процедуры аспирации костного мозга»

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Исследуйте Проверка понимания пациентом причин аспирации костного…

Подробнее

Поделиться:

Комментарии

Ваш адрес email не будет опубликован.