Мы продолжаем знакомить Вас с новыми рекомендациями Европейского общества кардиологов 2021 и Ассоциации сердечной недостаточности.

Обновленные рекомендации по медикаментозной терапии пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка дополнились новыми препаратами, которые могут быть малоизвестными кардиологическому сообществу. Это ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2 (иНЗКТГ-2), ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина и верицигуат.

В этой статье Вы узнаете об особенностях их назначения.

Ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2 (иНЗКТГ-2)

иНЗКТГ-2 – это новый класс противодиабетических препаратов, которые за счет подавления реабсорбции глюкозы и натрия в проксимальных канальцах почек усиливают выведение глюкозы с мочой. Глюкозурия приводит к снижению уровня глюкозы крови, что и было продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Кроме доказанной эффективности и безопасности иНЗКТГ-2 в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа, в недавних исследованиях были обнаружены новые уникальные и чрезвычайно ценные эффекты этих препаратов у пациентов с сердечной недостаточностью.

Так, иНЗКТГ-2 повышают натрийурезу и диурез, что способствует значительному снижению преднагрузки на левый желудочек. В отличие от диуретиков, иНЗКТГ-2 снижают объем не внутрисосудистой, а интерстициальной жидкости, не ухудшая при этом перфузию внутренних органов.

Положительные эффекты иНЗКТГ-2 также связаны с их антифибротический эффектом. Они подавляют активность сердечных миофибробластов и синтез коллагена, предотвращая ремоделирование миокарда.

По результатам международного мультицентрового плацебо-контролируемого клинического исследования DAPA-HF было установлено, что дапаглифлозин у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса способствовал снижению риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализации независимо от наличия или отсутствия сопутствующего сахарного диабета 2-го типа.

Международное плацебо-контролируемое исследование EMPEROR-Reduced продемонстрировало значительную эффективность эмпаглифлозина в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализции по поводу СН.

Показания:

• Пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Противопоказания:

• Беременность/высокая вероятность беременности и грудное вскармливание.
• Индивидуальная непереносимость препарата.
• СКФ <20 мл/мин/1,73м² (дапаглифлозин исследовался у пациентов со СКФ > 25 мл/мин/1,73м²).
• Симптомы гипотензии или систолическое артериальное давление <95 мм рт ст.

Дозировка:

• Начальная и целевая доза дапаглифлозина – 10 мг 1 раз в день.
• Начальная и целевая доза эмпаглифлозина – 10 мг 1 раз в день.

Особенности назначения:

• Перед началом терапии оцените функцию почек (СКФ), обратите внимание, что в начале лечения возможно преходящее повышение уровня креатинина и снижение СКФ.
• Если пациент имеет сопутствующий сахарный диабет, регулярно проверяйте уровень глюкозы крови и при необходимости корректируйте дозы других гипогликемизирующих препаратов
• Регулярно отслеживайте водный баланс пациента, в частности, если пациент пожилого возраста, принимает диуретики, или астенизированный, и при необходимости корректируйте дозы диуретиков и объем принимаемой жидкости во избежание дегидратации.
• Сахарный диабет 1-го типа не является абсолютным противопоказанием для приема иНЗКТГ-2, однако необходимо учитывать индивидуальный риск кетоацидоза
• Глюкозурия (логическое следствие действия дапаглифлозина) повышает риск грибкового поражения урогенитального тракта.
• Обратите внимание на возможные нежелательные последствия взаимодействия иНЗКТГ-2 с инсулином, препаратами сульфонилмочевины и другими гипогликемическими препаратами из-за возможного риска возникновения гипогликемии; тиазидными и петлевыми диуретиками из-за усиления диуреза, риска дегидратации, симптомной гипотензии и преренальной почечной недостаточности.

Ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина

Ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина (сакубитрил/валсартан) демонстрирует двойное действие: одновременно подавляет нейтральную эндопептидазу-неприлизин и рецепторы ангиотензина II 1-го типа. Сакубитрил ингибирует неприлизин, что способствует повышению уровня полезных натрийуретических пептидов, в результате чего повышается концентрация цГМФ, расширяются сосуды, увеличивается найтриурез и диурез, увеличивается СКФ и почечный кровоток, подавляется высвобождение ренина и альдостерона, снижается симпатическая активность, активизируются антигипертрофические и антифибротические механизмы.

Валсартан блокирует рецепторы ангиотензина II, угнетает ангиотензин II-зависимое высвобождение альдостерона, таким образом нейтрализуя негативное влияние ангиотензина II и альдостерона на сердечно-сосудистую систему.

Доказано, что у пациентов с сердечной недостаточностью сакубитрил/валсартан улучшает симптомы, снижает риск госпитализации по поводу СН и повышает выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью.

Показания:

• Пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии иАПФ/БРАII.
• Может быть рассмотрен в качестве первого препарата из группы блокаторов РААС у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, которые до этого не принимали иАПФ/БРАII.

Противопоказания:

• Ангионевротический отек в анамнезе.
• Двусторонний стеноз почечных артерий.
• Беременность/высокая вероятность беременности и грудное вскармливание.
• Индивидуальная непереносимость препарата.
• СКФ <30 мл/мин/1,73м².
• Систолическое артериальное давление <90 мм рт ст.

Дозировка:

• Начальная доза – 49/51 мг 2 раза в день (24/26 мг 2 раза в день у пациентов с САД 100-110 мм рт ст), при условии хорошей переносимости каждые 2 недели возможно удвоение дозы до достижения целевой дозы – 97/103 мг 2 раза в день.

Особенности назначения:

• Если пациент до этого принимал иАПФ/БРАII, то первая доза назначается по крайней мере через 36 часов после последней дозы иАПФ/БРАII.
• Перед началом терапии оцените функцию почек и уровни электролитов; повторно определите уровни мочевины, креатинина, К+ через 1-2 недели после начала терапии и 1-2 недели после достижения целевой или максимально переносимой дозы препарата; в последующем каждые 4 месяца терапии.
• Сакубитрил/валсартан назначается с осторожностью при начальном уровне К+ ˃5,0 ммоль/л.
• При повышении уровня К+ ˃5,5 ммоль/л или СКФ <30 мл/мин/1,73м во время терапии, ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина должен быть отменен.
• Обратите внимание на возможные нежелательные последствия взаимодействия неприлизина с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками (триамтерен, амилорид), антагонистами минералокортикоидних рецепторов, триметопримом, сульфаметоксазолом, заменителями соли с высоким содержанием калия, избегайте приема НПВП.

Веригицуат

Веригицуат является стимулятором растворимой гуанилатциклазы (РГЦ) – важного фермента сигнального пути NO-рГЦ-цГМФ. После связывания NO с РГЦ происходит синтез внутриклеточного цГМФ, который играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса, сердечной сократимости, процессах ремоделирования миокарда.

Как известно, сердечная недостаточность ассоциируется с недостаточным синтезом NO и пониженной активностью РГЦ, что может приводить к дисфункции миокарда и сосудов. Веригицуат, прямо стимулируя РГЦ (независимо от NO и синергически с NO), повышает уровень внутриклеточного цГМФ, что приводит к расслаблению гладких мышц и расширению сосудов.

В мультицентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании VICTORIA веригицуат продемонстрировал значительные преимущества по сравнению с плацебо в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка <45%.

Показания:

• Веригицуат может быть рекомендован пациентам с сердечной недостаточностью и со сниженной фракцией выброса с целью снижения риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Противопоказания:

• Беременность.
• Прием других стимуляторов РГЦ, а также ингибиторов фосфодиэстеразы-5 из-за увеличения риска гипотензии.

Побочные действия:

• Гипотензия (≥5% случаев).
• Анемия.

Дозировка:

• Начальная доза – 2,5 мг 1 раз в день перорально во время приема пищи; при хорошей переносимости каждые 2 недели рекомендуется удваивать дозу препарата до целевой поддерживающей дозы – 10 мг 1 раз в день (если хорошо переносится пациентом).

Особенности назначения:

• При назначении веригицуата женщинам детородного возраста необходимо использовать средства контрацепции для предупреждения беременности в течение всего периода приема препарата и еще в течение 1 месяца после его отмены.
• Прием верицигуата и грудное вскармливание несовместимы, при назначении препарата грудное вскармливание должно быть немедленно прекращено.
• У пациентов с почечной (СКФ ≥15 мл/мин/1,73м2) или печеночной недостаточностью (класс А или В по классификации Чайлд-Пью) снижение дозы препарата не требуется
• У пациентов с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73м2) или находящихся на диализе, а также у пациентов с печеночной недостаточностью (класс С по классификации Чайлд-Пью) исследования влияния препарата не проводились.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and teratment of acute and chronic heart failure. Euyropean Heart Journal (2021) 00, 1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
2. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Brueckmann M, Ofstad AP, Pfarr E, Jamal W, Packer M. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020 Sep 19;396(10254):819-829. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9. Epub 2020 Aug 30. PMID: 32877652.
3. Tsampasian V, Baral R, Chattopadhyay R, et al. The Role of SGLT2 Inhibitors in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiol Res Pract. 2021;2021:9927533. Published 2021 Aug 19. doi:10.1155/2021/9927533
4. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, Ezekowitz J, Hernandez AF, Butler J, Lam CSP, Ponikowski P, Voors AA, Jia G, McNulty SE, Patel MJ, Roessig L, Koglin J, O’Connor CM, VICTORIA Study Group. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2020;382:1883#1893.
5. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/v/verquvo/verquvo_pi.pdf

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

Рекомендации Сердечная недостаточность ESC, 2021: что нового?

Классификация сердечной недостаточности, 2021 ESC/HFA