Рекомендации Сердечная недостаточность ESC, 2021: что нового?
В рекомендациях по Сердечной недостаточности ESC 2021 группа экспертов сосредоточилась на диагностике и лечении СН, а не на ее профилактике. Модификация риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и многих сердечно-сосудистых заболеваний [особенно системная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМ), фибрилляция предсердий (ФП) и бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ)] уменьшат риск развития СН, что рассматривается во многих других клинических рекомендациях ESC.
Что нового?
Рекомендации по Сердечной недостаточности ESC 2021 содержат некоторые новые концепции по сравнению с версией рекомендаций 2016 года.
Новые концепции:
- Изменение термина «сердечная недостаточность с фракцией выброса среднего диапазона» на «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (HFmrEF) – СНусФВ
- Новый упрощенный алгоритм лечения СН со сниженной ФВ (HFrEF) – СНсФВ
- Добавление алгоритма лечения HFrEF (СНсФВ) в соответствии с фенотипами.
- Изменена классификация острой СН.
- Обновлены методы лечения большинства заболеваний, не являющимися сердечно-сосудистыми, включая диабет, гиперкалиемию, дефицит железа и рак.
- Обновления в разделах кардиомиопатий, включая роль генетического тестирования и новые методы лечения.
- Добавление ключевых показателей качества.
Новые рекомендации подытожены в таблицах:
Различия по сравнению с предыдущими руководствами:
Определение
Сердечная недостаточность – это не единственный патологический диагноз, а клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышка, отеки лодыжки и усталость), которые могут сопровождаться следующими признаками (например, повышением венозного давления в яремных венах, легочными хрипами и периферическими отеками) . Это обусловлено структурными и/или функциональными аномалиями сердца, что приводит к повышению внутрисердечного давления и/или недостаточному сердечному выбросу в покое и/или во время физических нагрузок.
Выявление этиологии основной сердечной дисфункции является обязательным для диагностики СН, поскольку специфическая патология может определять дальнейшее лечение. Чаще всего СН возникает из-за дисфункции миокарда: систолической, диастолической или обеих. Однако патология клапанов, перикарда и эндокарда, а также нарушения сердечного ритма и проводимости также могут вызвать или способствовать развитию СН.
Классификация сердечной недостаточности, 2021 ESC/HFA
Традиционно СН разделяют на отдельные фенотипаы на основании измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (см. таблицу). Обоснование этого связано с начальными исследованиями лечения сердечной недостаточности, которые продемонстрировали существенное улучшение результатов у пациентов с ФВЛЖ ≤40%. Однако СН охватывает весь диапазон фракции выброса левого желудочка (нормально распределенная переменная), и измерения с помощью эхокардиографии подвержены значительной вариабельности. В соответствии с обновленными рекомендациями 2021 ESC/HFA обновлена классификация СН (см. таблицу).
- Снижение фракции выброса левого желудочка определяется как ≤40%, то есть со значительным снижением систолической функции ЛЖ. Это обозначено как СНсФВ.
- Пациенты с ФВЛЖ от 41% до 49% имеют умеренно сниженную систолическую функцию ЛЖ, то есть СНусФВ. Ретроспективный анализ рандомизированных контролируемых исследований по СНсФВ или СН с сохраненной фракцией выброса (СНсохрФВ), в которые были включены пациенты с фракцией выброса в диапазоне 40-50%, предполагает, что им может быть полезна терапия, аналогичная терапии с фракции выброса левого желудочка ≤40%. Это подтверждает переименование «сердечной недостаточности с умеренной фракцией выброса» в «сердечную недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» – СНусФВ.
- Пациенты с симптомами и признаками сердечной недостаточности, с признаками структурных и/или функциональных сердечных аномалий и/или повышенным содержанием натрийуретических пептидов (НП) и с ФВЛЖ ≥50%, имеют СНсохрФВ.
Таблица Определение сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, умеренно сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса
| Тип СН | СНсФВ | СНусФВ | СНсохрФВ | ||||
| Критерии | 1 | Симптомы ± признаки* | Симптомы ± признаки* | Симптомы ± признаки* | |||
| 2 | ФВЛЖ ≤40% | ФВЛЖ 41-49%** | ФВЛЖ ≥50% | ||||
| 3 | – | – | Объективные доказательства структурных и/или функциональных аномалий сердца, соответствующих наличию диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенное содержание натрийуретических пептидов*** | ||||
СН – сердечная недостаточность; СНусФВ – сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса; СНсохрФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; СНсФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; ЛЖ – левый желудочек; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
* Признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНсохрФВ) и у пациентов, прошедших оптимальное лечение.
** Для диагностики СНусФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или эхокардиографические измерения нарушения наполнения ЛЖ) делают диагноз более вероятным.*** Для диагностики СНсохрФВ: чем больше количество патологий, тем выше вероятность СНсохрФВ.
Хроническая сердечная недостаточность
Ключевые этапы диагностики хронической сердечной недостаточности
Диагноз ХСН требует наличия симптомов и/или признаков СН и объективных признаков сердечной дисфункции (Рисунок 1). Типичными симптомами являются одышка, усталость и отеки лодыжек (табл. Симптомы). Симптомы и признаки не имеют достаточной точности, чтобы их можно было использовать отдельно для постановки диагноза СН.
Диагноз ХСН более вероятен у пациентов с ИМ в анамнезе, артериальной гипертензией, ИБС, сахарным диабетом, злоупотреблением алкоголем, хронической болезнью почек (ХБП), кардиотоксической химиотерапией, а также у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатии или внезапной смертью.
BNP = Натрийуретический пептид типа В; ЭКГ = электрокардиограмма; СНусФВ = сердечная недостаточность с умеренно cниженной ФВ ЛЖ; СНсохрФВ = сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ; СНсФВ = сердечная недостаточность со сниженной ФВ; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; NT-proBNP = N-концевой натрийуретический пептид типа В. N – нормальные, Y – имеющиеся
Таблица Симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности
| Симптомы | Признаки |
| Типичные | Более специфические |
| • Одышка • Ортопноэ • Пароксизмальная ночная одышка • Сниженная переносимость физических нагрузок • Усталость, утомляемость, увеличенное время для восстановления после тренировки • Отек лодыжки | • Повышенное давление в яремной вене • Печеночно-яремный рефлюкс • Третий тон сердца (ритм галопа) • Боковой смещенный апикальный импульс |
| Менее типичные | Менее специфические |
| • Ночной кашель • Хрипы • Чувство вздутия • Потеря аппетита • Растерянность (особенно у пожилых) • Депрессия • Сердцебиение • Головокружение • Обморок • Бендопноэ* | • Увеличение веса (> 2 кг в неделю) • Снижение веса (при тяжелых СН) • Истощение тканей (кахексия) • Сердечный шум • Периферический отек (голеностопный, крестцовый, мошоночный) • Легочная крепитация • Плевральный выпот • Тахикардия • Нерегулярный пульс • Тахипноэ • Дыхание Чейна-Стокса • Гепатомегалия • Асцит • Холодные конечности • Олигурия • Низкое (узкое) пульсовое давление |
СН – сердечная недостаточность.
* Этот симптом тяжелой сердечной недостаточности соответствует одышке при наклоне вперед.
Для оценки пациентов с подозрением на хроническую СН рекомендуется проведение таких диагностических тестов:
- Электрокардиограмма (ЭКГ). Обычная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным. ЭКГ может обнаружить такие аномалии, как ФП, зубцы Q, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и расширенный комплекс QRS, которые увеличивают вероятность диагноза СН, а также могут влиять на выбор терапии.
- Рекомендуется измерение натрийуретических пептидов. Концентрация натрийуретического пептида В-типа (BNP) <35 пг/мл, N-конечного натрийуретического пептида про-В-типа (NT-proBNP) <125 пг/мл или средне-регионального проатриального натрийуретического пептида (МР-proANP) <40 пмоль/л делают диагноз СН маловероятным.
- Рекомендуются основные исследования, такие как мочевина и электролиты сыворотки крови, креатинин, общий анализ крови, анализы функции печени и щитовидной железы, чтобы отличить СН от других состояний, предоставить прогностическую информацию и направить потенциальную терапию.
- Эхокардиография рекомендована как ключевое исследование для оценки сердечной функции. Кроме определения ФВ ЛЖ, эхокардиография также предоставляет информацию о других параметрах, таких как размер камер, эксцентричная или концентрическая ГЛЖ, аномалии движения регионарной стенки (что может свидетельствовать об этиологических причинах СН – ИБС, синдром Такоцубо или миокардит), функция правого желудочка, легочная гипертензия, клапанная функция и маркеры диастолической функции.
- Рекомендуется рентген грудной клетки для исследования других возможных причин одышки (например, заболевания легких). Он также может предоставлять подтверждающие доказательства СН (например, застой легких или кардиомегалия).
Натрийуретические пептиды
Определение концентрации натрийуретических пептидов в плазме рекомендуется как начальные диагностические тесты у пациентов с симптомами, свидетельствующими о СН, чтобы исключить диагноз. Повышенные концентрации подтверждают диагноз СН, являются полезными для прогнозирования и могут направлять дальнейшие диагностические исследования. Однако следует отметить, что существует много причин повышенного уровня натрийуретических пептидов – как сердечного, так и несердечного происхождения, что может уменьшить их диагностическую точность (таблица Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов). Эти причины включают ФП, увеличение возраста и острую или хроническую болезнь почек. И, наоборот, концентрация натрийуретических пептидов может быть непропорционально низкой у пациентов с ожирением.
Диагностическая ценность определения уровня натрийуретических петидив, в дополнение к признакам и симптомам СН и других диагностических тестов, таких как ЭКГ, была оценена в нескольких исследованиях в первичном звене оказания медицинской помощи. Целью этих исследований было либо исключить, либо установить диагноз СН. Рабочая группа рассмотрела исследования надлежащего качества, которые включили в свои алгоритмы диагностики точки отсечки уровней натрийуретического пептида, ниже которых вероятность возникновения СН была чрезвычайно низкой. Верхние пределы нормы при неостром состоянии составляют 35 пг/мл для BNP и 125 пг/мл для NT-proBNP.
Таблица Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов
| Кардиальные | • Сердечная недостаточность • ОКС • Легочная эмболия • Миокардит • Гипертрофия левого желудочка • Гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия. • Порок клапанов сердца • Врожденный порок сердца • Предсердные и желудочковые тахиаритмии. • Ушиб сердца • Кардиоверсия, шок ИКД • Хирургические вмешательства на сердце • Легочная гипертония |
| Не кардиальные | • Пожилой возраст • Ишемический инсульт • Субарахноидальное кровотечение • Почечная дисфункция • Нарушение функции печени (в основном цирроз печени с асцитом) • Паранеопластический синдром • ХОБЛ • Тяжелые инфекции (включая пневмонию и сепсис) • Сильные ожоги • Анемия • Тяжелые метаболические и гормональные нарушения (например, тиреотоксикоз, диабетический кетоз) |
ОКС – острый коронарный синдром; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
Рекомендуемые диагностические тесты для всех пациентов с подозрением на хроническую сердечную недостаточность
| Рекоммендации | Класс* | Уровень** |
| BNP/ NT-proBNP | I | B |
| ЭКГ в 12 отведениях | I | C |
| Трансторакальная эхокардиография | I | C |
| Рентгенография грудной клетки | I | C |
| Стандартные анализы крови на сопутствующие заболевания, включая полный анализ крови, уровень мочевины и электролитов, функцию щитовидной железы, уровень глюкозы натощак и HbA1c, липиды, статус железа (TSAT и ферритин) | I | C |
BNP – натрийуретический пептид B-типа; ЭКГ – электрокардиограмма; HbA1c – гликированный гемоглобин; NT-proBNP – N-концевой натрийуретический пептид про-B-типа; TSAT – насыщение трансферрина.
* Класс рекомендации.
** Уровень доказательности.
МРТ сердца рекомендуется для оценки строения и функции миокарда у больных с плохим акустическим окном при эхокардиографии. МРТ сердца рекомендуется для оценки ткани миокарда при подозрении на инфильтративную болезнь, болезнь Фабри, воспалительное заболевание (миокардит), некомпактнисть ЛЖ, амилоид, саркоидоз, перегрузки железом/гемохроматоз. МРТ с с поздним контрастированием гадолинием следует рассматривать при дилатационной кардиомиопатии для дифференциальной диагностики ишемического и неишемического повреждения миокарда.
Инвазивная коронарография рекомедована пациентам со стенокардией, несмотря на медикаментозную терапию или симптоматические желудочковые аритмии. Инвазивная коронарография также может быть рассмотрена у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF/СНсФВ) со средней и высокой претестовой вероятностью ИБС и наличием ишемии в неинвазивных стресс-тестах.
Неинвазивное тестирование с проведением КТ коронарографии следует рассматривать у пациентов с низкой и средней претестовой вероятностью ИБС или тем, кто имеет сомнительные результаты неинвазивных стресс-тестов для исключения стеноза коронарной артерии.
Неинвазивная стресс-визуализация (МРТ сердца, стресс-эхокардиография, SPECT, PET) могут быть рассмотрены для оценки ишемии миокарда и его жизнеспособности у пациентов с ИБС, которые считаются пригодными для коронарной реваскуляризации.
Тест с физической нагрузкой может рассматриваться для выявления обратимой ишемии миокарда и исследования причины одышки.
Эндомиокардиальная биопсия должна быть рассмотрена при неэффективности стандартной терапии у пациентов с быстро прогрессирующей СН, когда есть вероятность специфического диагноза, что может быть подтверждено только при оценке образцов миокарда.
Причины сердечной недостаточности, общие формы проявления и конкретные исследования
| Причина | Примеры проявления | Конкретные исследования |
| ИБС | • Инфаркт миокарда Стенокардия или «аналог стенокардии» • Аритмии | • Инвазивная коронарография • КТ коронарная ангиография • Нагрузочные тесты визуализации (эхокардиография, ядерный, МРС) |
| Гипертония | • Сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией • Злокачественная гипертензия/острый отек легких | • 24 ч амбулаторное мониторирование АД • Плазменные метанефрины, визуализация почечной артерии • Ренин и альдостерон |
| Клапанная болезнь | • Первичное клапанное заболевание, например, стеноз аорты • Вторичное клапанное заболевание, например функциональная регургитация • Врожденный порок клапана | • Эхокардиография – чреспищеводная / стрессовая |
| Аритмии | • Предсердные тахиаритмии • Желудочковые аритмии | • Амбулаторная запись ЭКГ •Электрофизиологическое исследование, если показано |
| Кардиомиопатии | • Все • Расширенные • Гипертрофические • Рестриктивные • АКПЖ • Послеродовые • Синдром Такоцубо • Токсины: алкоголь, кокаин, железо, медь | • МРС, генетическое тестирование • Катетеризация правых и левых отделов сердца • МРС, ангиография • Микроэлементы, токсикология, ТФП, ГГТ |
| Врожденные пороки сердца | • Врожденно исправленная / исправленная транспозиция магистральных артерий • Повреждения шунта • Восстановленная тетралогия Фалло • Аномалия Эбштейна | • МРС |
| Инфекционные | • Вирусный миокардит • Болезнь Шагаса • ВИЧ • Болезнь Лайма | • МРС, ЭМБ • Серология |
| Вызванные лекарствами | • Антрациклины • Трастузумаб • Ингибиторы ФРЭС • Ингибиторы иммунных контрольных точек • Ингибиторы протеасом • Ингибиторы RAF + МАП | |
| Инфильтративные | • Амилоидные • Саркоидозные • Неопластические | • Электрофорез сыворотки и свободные легкие цепи сыворотки, белок Бенс-Джонса, сцинтиграфия костей, МРС, КТ-ПЭТ, ЭМБ • Сывороточный АПФ, МРС, ФДГ-ПЭТ, КТ грудной клетки, ЭМБ • МРС, ЭМБ |
| Болезни накопления | • Гемохроматоз • Болезнь Фабри • Болезни накопления гликогена | • Исследования железа, генетика, МРС (T2* визуализация), ЭМБ • α-галактозидаза A, генетика, МРС (T1- картирование) |
| Эндомиокардиальная болезнь | • Лучевая терапия •Эндомиокардиальный • фиброз/эозинофилия • Карциноид | • МРС • ЭМБ • 24 ч моча 5-ГИУК |
| Заболевания перикарда | • Кальцификация • Инфильтративные | • КТ грудной клетки, МРС, катетеризация правых и левых отделов сердца |
| Метаболические | • Эндокринное заболевание • Заболевания, связанные с питанием (дефицит тиамина, витамина B1 и селена) • Аутоиммунное заболевание | • ТФЩЖ, метанефрины плазмы, ренин и альдостерон, кортизол • Специфические питательные вещества в плазме • АЯА, АЯЦА, ревматологическое обследование |
| Нервно-мышечное заболевание | • Атаксия Фридрейха • Мышечная дистрофия | • Исследования нервной проводимости, электромиограмма, генетика • КК, электромиограмма, генетика |
5-ГИУК – 5-гидроксииндолуксусная кислота; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; АЯА – антиядерное антитело; АЯЦА – антиядерное цитоплазматическое антитело; АКПЖ – аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; АД – артериальное давление; ИБС – ишемическая болезнь сердца; МРС – магнитный резонанс сердца; КК – креатининкиназа; КТ – компьютерная томография; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭМБ – эндомиокардиальная биопсия; ФДГ – фтордезоксиглюкоза; ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ч – час; ТФП – тест функции печени; ПУГ – позднее усиление гадолиния; МАП – митоген-активированная протеинкиназа; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография; ТФЩЖ – тест функции щитовидной железы; ФРЭС – фактор роста эндотелия сосудов.
Алгоритм лечения пациентов со сниженной ФВ ЛЖ
Диагноз СНсФВ требует наличия симптомов и/или признаков СН и уменьшения фракции выброса (ФВ ЛЖ ≤40%).
Фармакотерапия является основой лечения СНсФВ и ее следует широко применять до рассмотрения аппаратной терапии и наряду с нефармакологическими вмешательствами.
Существуют три основных цели лечения пациентов с СНсФВ:
- Снижение смертности.
- Предотвращения повторной госпитализации из-за ухудшения СН.
- Улучшение клинического состояния, функциональной способности и качества жизни (QOL).
На рисунке 2 изображен алгоритм стратегии лечения, включая лекарства и устройства у пациентов с СНсФВ, для показаний класса I для снижения смертности (по всем причинам или сердечно-сосудистыми заболеваниям).
Доказательные дозы лекарств, модифицирующих болезнь, в ключевых рандомизированных исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса
| Начальная доза | Целевая доза | |
| АПФ-И | ||
| Каптоприл1 | 6.25 мг 3 раза в день | 50 мг 3 раза в день |
| Эналаприл | 2.5 мг 2 раза в день | 10–20 мг 2 раза в день |
| Лизиноприл2 | 2.5–5 мг 1 раз в день | 20–35 мг 1 раз в день |
| Рамиприл | 2.5 мг 2 раза в день | 5 мг 2 раза в день |
| Трандолаприл1 | 0.5 мг 1 раз в день | 4 мг 1 раз в день |
| РАН-И | ||
| Сакубитрил/валсартан | 49/51 мг 2 раза в день3 | 97/103 мг 2 раза в день |
| Бета-блокаторы | ||
| Бисопролол | 1.25 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
| Карведилол | 3.125 мг 2 раза в день | 25 мг 2 раза в день5 |
| Метопролола сукцинат | 12.5–25 мг 1 раз в день | 200 мг 1 раз в день |
| Небиволол4 | 1.25 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
| АМР | ||
| Эплеренон | 25 мг 1 раз в день | 50 мг 1 раз в день |
| Спиронолактон | 25 мг 1 раз в день6 | 50 мг 1 раз в день |
| КНГ2 ингибитор | ||
| Дапаглифлозин | 10 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
| Эмпаглифлозин | 10 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
| Другие агенты | ||
| Кандесартан | 4 мг 1 раз в день | 32 мг 1 раз в день |
| Лозартан | 50 мг 1 раз в день | 150 мг 1 раз в день |
| Валсартан | 40 мг 2 раза в день | 160 мг 2 раза в день |
| Ивабрадин | 5 мг 2 раза в день | 7.5 мг 2 раза в день |
| Верицигуат | 2.5 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
| Дигоксин | 62.5 мкг 1 раз в день | 250 мкг 1 раз в день |
| Гидралазин / динитрат изосорбида | 37.5 мг 3 раза в день/20 мг 3 раза в день | 75 мг 3 раза в день/40 мг 3 раза в день |
АПФ-И = ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; РАН-И = ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина; АМР = антагонист минералокортикоидных рецепторов; КНГ2 = котранспортер натрий-глюкозы 2.
1 Указывает на АПФ-И, для которого целевая дозировка получена в результате исследований после инфаркта миокарда.
2 Указывает на препараты, более высокая доза которых снижает заболеваемость/смертность по сравнению с более низкой дозой того же лекарственного средства, но нет существенного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования и оптимальная доза не определена.
3 Сакубитрил/валсартан может иметь необязательную более низкую начальную дозу 24/26 мг два раза в день для пациентов с симптоматической гипотонией в анамнезе.
4 Обозначает лечение, которое не снижает сердечно-сосудистую или общую смертность у пациентов с сердечной недостаточностью (или показано, что оно не уступает такому лечению).
5 Максимальную дозу 50 мг два раза в день можно вводить пациентам с массой тела более 85 кг.
6 Спиронолактон имеет необязательную начальную дозу 12,5 мг для пациентов, у которых почечный статус или гиперкалиемия требуют осторожности.
Обобщенный алгоритм ведения пациентов со сниженной ФВ ЛЖ
Литература:
Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Maria G Crespo-Leiro, Dimitrios Farmakis, Martine Gilard, Stephane Heymans, Arno W Hoes, Tiny Jaarsma, Ewa A Jankowska, Mitja Lainscak, Carolyn S P Lam, Alexander R Lyon, John J V McMurray, Alex Mebazaa, Richard Mindham, Claudio Muneretto, Massimo Francesco Piepoli, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Frank Ruschitzka, Anne Kathrine Skibelund, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2021;, ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…