Инфекционный эндокардит. Диагностические критерии инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит (ИЭ) определяется как инфекция эндокардиального слоя сердца, в первую очередь одного или нескольких сердечных клапанов, мурального эндокарда или дефекта перегородки. Его внутрисердечные осложнения включают тяжелую клапанную недостаточность, трудноизлечимую застойную сердечную недостаточность и абсцессы миокарда. Без лечения ИЭ неизбежно приводит к летальному исходу.
Факторы риска инфекционного эндокардита |
|
Высокий риск |
Протезированные клапаны Перенесенный бактериальный эндокардит Заболевание аортального клапана Митральная регургитация или смешанное митральное заболевание Цианотический врожденный порок сердца Открытый артериальный проток Не оперированный шунт со сбросом крови слева–направо Внутрисердечный или системный легочной шунты |
Умеренный риск |
Пролапс митрального клапана с регургитацией или утолщением клапана Изолированный митральный стеноз Заболевание трехстворчатого клапана Легочный стеноз Гипертрофическая кардиомиопатия Заболевание двустворчатого аортального клапана Дегенеративная болезнь клапана у пожилых людей Митральный тромб (например, постинфарктный) |
Низкий риск |
Пролапс митрального клапана без регургитации Несостоятельность трехстворчатого клапана без структурных аномалий Изолированный дефект межпредсердной перегородки Хирургически скорректированный шунт со сбросом крови слева–направо Кальцификация фиброзного кольца митрального клапана Ишемическая болезнь сердца и / или перенесенное аортокоронарное шунтирование (АКШ) Постоянный кардиостимулятор Предсердная миксома |
Другие предрасполагающие факторы: · Артериальный протез или артериовенозные свищи · Рецидивирующая бактериемия (например, зависимые от инъекционных наркотиков, тяжелое заболевание пародонта, карцинома толстой кишки) · Состояния, предрасполагающие к инфекциям (например, диабет, почечная недостаточность, алкоголизм, иммунодефицитные состояния) · Недавняя постановка центрального венозного катетера Во многих случаях очевидный фактор риска не определяется! |
|
Диагностика эндокардита
Ключевые факты!
- Клинические признаки могут быть неспецифическими, а диагностика затруднена
- Поддерживать высокий индекс подозрительности у пациентов с необъяснимой лихорадкой, предрасполагающим поражением сердца, бактериемией и эмболическими явлениями.
Классификация Дьюка
- Разработана в 1994 г. и модифицирована в 2000 г., как средство стандартизации диагностики ИЭ.
- Эта классификация имеет чувствительность примерно 80% в целом, когда критерии оцениваются в конце наблюдения за пациентом в проведенный эпидемиологических исследованиях.
- Однако модифицированные критерии Дьюка показывают более низкую диагностическую точность для ранней диагностики в клинической практике, особенно в случае эндокардита протезированного клапана и ИЭ при установленном электрокардиостимуляторе или дефибрилляторе.
- Компьютерная томография (КТ) сердца/всего тела, МРТ головного мозга, ПЭТ/КТ с 18F-FDG ПЭТ и однофотонная эмиссионная компьютерная томография/КТ с лейкоцитами с радиоактивной меткой могут улучшить обнаружение скрытых сосудистых явлений, а также поражений эндокарда.
- Добавление результатов этих методов визуализации может улучшить чувствительность модифицированных критериев Дьюка в сложных случаях.
Определения терминов, используемых в модифицированных критериях диагностики инфекционного эндокардита в Европейском обществе кардиологов, 2015 год.
| Большие критерии |
| I. Культура крови положительная на ИЭ a. Выделение типичных для ИЭ микроорганизмов в двух последовательных образцах культуры крови: • Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), Staphylococcus aureus; или • Энтерококки внебольничные при отсутствии первичного очага; или b. Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, из постоянно положительных культур крови • ≥2 положительных посевов крови из образцов крови, взятых с интервалом> 12 ч; или • Все 3 или большинство ≥4 отдельных посевов крови (последние образцы взяты с интервалом ≥1 ч); или c. Однократный положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр антител IgG фазы I > 1: 800. |
| II. Визуализирующие исследования позитивные для ИЭ: a. Эхокардиография, подтверждающая ИЭ: • Вегетации • Aбсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечные • Клапанные перфорации или аневризма • Новое частичное зияние протезного клапана. b. Обнаружена аномальная активность вокруг места имплантации протезного клапана с помощью 18F-FDG PET/CT (только если протез был имплантирован более 3 месяцев) или лейкоциты с радиоактивной меткой SPECT/CT. c. Определение параклапанных поражений сердца с помощью компьютерной томографии. |
| Малые критерии |
| 1. Предрасположенность, такая как предрасполагающее заболевание сердца или употребление инъекционных наркотиков. 2. Повышение температуры тела > 38 ° C. 3. Сосудистые явления (в том числе те, которые выявляются только с помощью визуализации): крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и поражения Janeway’s. 4. Иммунологические явления: гломерулонефрит, узлы Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор. 5. Микробиологические доказательства: положительный посев крови, но не отвечающий основному критерию, как указано выше, или серологическое свидетельство активной инфекции в организме, соответствующие ИЭ. |
Определение инфекционного эндокардита согласно модифицированным критериям Дьюка (адаптировано из Li et al.)
| Подтвержденный ИЭ |
| Патологические критерии: • Микроорганизмы, выявленные при культивировании или гистологическом исследовании вегетаций, эмболизированной вегетаций или в образце внутрисердечного абсцесса; или • Патологические поражения; вегетация или внутрисердечный абсцесс при гистологическом исследовании, показывающем активный эндокардит Клинические критерии: • 2 больших критерия; или • 1 большой критерий и 3 малых критерия; или • 5 малых критериев |
| Возможный ИЭ |
| • 1 большой критерий и 1 малый критерий; или • 3 малых критерия |
| Неподтвержденный ИЭ |
| • Уверенный альтернативный диагноз; или • Разрешение симптомов, указывающих на ИЭ, с помощью антибактериальной терапии в течение ≤4 дней; или • Отсутствие патологических свидетельств ИЭ при хирургическом вмешательстве или вскрытии при антибактериальной терапии в течение ≤4 дней; или • Не соответствует критериям возможного ИЭ, как указано выше. |
| * Выявление паравальвулярных поражений при компьютерной томографии сердца следует рассматривать как большой критерий. * При подозрении на эндокардит протезированного клапана аномальная активность вокруг места имплантации, обнаруженная с помощью ПЭТ / КТ 18F-FDG (только если протез был имплантирован на 3 месяца) или ОФЭКТ / КТ лейкоцитов с радиоактивной меткой, следует рассматривать как большой критерий. * Выявление недавних эмболических событий или инфекционных аневризм только с помощью визуализации (бессимптомные события) следует рассматривать как малый критерий. |
Диагностика ИЭ
| Культура крови | Возьмите 3-4 набора культур из разных участков с интервалом не менее часа и внесите минимум 10 мл в бутылку для оптимальной скорости сбора. Необходимо использовать как аэробную, так и анаэробную посуду. В лаборатории следует сообщить, что возможен ИЭ, особенно при подозрении на нетипичный микроорганизм. У стабильных пациентов, получающих антибактериальную терапию, введение доз следует отложить, чтобы посевы проводились в последующие дни. Попросите провести процедуру длительной (грибковой) культуры у пациентов, употребляющих инъекционные наркотики. При обнаружении микроорганизма посев крови следует повторить через 48–72 ч, чтобы оценить эффективность лечения. |
| Клинический анализ крови | Может проявляться нормохромной нормоцитарной анемией (за исключением гематиновой недостаточности), нейтрофильным лейкоцитозом и, возможно, тромбоцитопенией. |
| Мочевина и электролиты | Могут быть отклонения (это следует контролировать на протяжении всего лечения). |
| Печеночный тест | Могут быть отклонения, особенно повышения щелочной фосфотазы (ЩФ) и гамма глутамил трансферазы (ГГT). |
| СОЭ/С-реактивный протеин/пролактин | Острофазовые показатели и индикаторы септического процесса. |
| Клинический анализ мочи | Микрогематория, протеинурия |
| Иммунология | Поликлональное повышение уровня в сыворотке иммуноглобулинов, комплементов. |
| Электрокардиограмма | Могут быть изменения, связанные с любой основной причиной. Возможна атриовентрикулярная блокада или дефекты проводимости (особенно при отсутствии корня аорты) и, в редких случаях (эмболический), острый инфаркт миокарда. |
| Рентгенография органов грудной клетки | Может быть нормальной. Обратите внимание на отек легких, множественные инфильтраты или инфаркты из-за септической эмболии (трикуспидальный эндокардит). |
| Эхокардиография (ЭХО) | Трансторакальная ЭХО может подтвердить наличие поражений клапана и / или продемонстрировать наличие вегетации, если размер составляет хотя бы 0,2 мм. Чреспищеводная эхокардиография более чувствительна при абсцессе корня аорты и поражении митральной створки. Нормальное ЭХО не исключает диагноз. Если подозрение на ИЭ остается высоким, несмотря на отрицательные результаты ЧПЭ, повторную ЧПЭ следует провести через 3-5 дней. Кроме того, следует провести повторную ЧПЭ, если клинические признаки предполагают новое внутрисердечное осложнение. Выполнение ЧПЭ также целесообразно после завершения антибактериальной терапии для установления нового исходного уровня. Три эхокардиографических находки являются основными критериями в диагностике ИЭ: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма и новое расхождение протеза клапана. |
| Магнито-резонансная томография | Полезен при исследовании параклапанного расширения, аневризмы корня аорты и свищей. Системная МРТ головного мозга влияет на диагностику ИЭ, поскольку добавляет один второстепенный критерий Дьюка. |
| Ядерные исследования | С появлением гибридного оборудования как для традиционной ядерной медицины [например, однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) / КТ] и ПЭТ (т.е. ПЭТ / КТ), ядерно-молекулярные методы развиваются как важный дополнительный метод для пациентов с подозрением на ИЭ и диагностическими трудностями. Радиоактивно меченные лейкоциты SPECT / КТ более специфичны для обнаружения ИЭ и инфекционных очагов, чем 18F-FDG PET / КT, и должны быть предпочтительнее во всех ситуациях, требующих повышенной специфичности. |
| Зубной ряд | У всех пациентов должна быть ортопантомограмма – панорамный снимок зубов и стоматологическое заключение. |
| Мазки | Любые потенциальные очаги инфекции (поражение кожи). |
| Вентиляция/перфузия (V/Q) сканирование | При подозрении на правосторонний эндокардит могут быть обнаружены множественные несовпадающие дефекты. |
| Гистологическая диагностика инфекционного эндокардита | Патологическое исследование резецированной клапанной ткани или фрагментов эмболии остается золотым стандартом диагностики ИЭ. |
| Сохрани сыворотку для | Aspergillus precipitins; Candida antibodies (повышение титра); Q лихорадка (Coxiella burnetti) тест на фиксацию комплимента; тест на фиксацию хламидийного комплемента; Brucella agglutinins; антитела Legionella; Bartonella species. |
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Литература:
- Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine. 96(3):200-9, 1994.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000 Apr;30(4):633-8. doi: 10.1086/313753. Epub 2000 Apr 3. PMID: 10770721.
- Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, Luigi Badano, Gonzalo Barón-Esquivias, Jan Bogaert, Antonio Brucato, Pascal Gueret, Karin Klingel, Christos Lionis, Bernhard Maisch, Bongani Mayosi, Alain Pavie, Arsen D Ristić, Manel Sabaté Tenas, Petar Seferovic, Karl Swedberg, Witold Tomkowski, ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 36, Issue 42, 7 November 2015, Pages 2921–2964, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318
- Thornhill MH, Gibson TB, Cutler E, Dayer MJ, Chu VH, Lockhart PB, et al. Antibiotic Prophylaxis and Incidence of Endocarditis Before and After the 2007 AHA Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 13. 72 (20):2443-2454. [Medline].
- https://emedicine.medscape.com/article/216650-guidelines
- Ramrakha, P., & Hill, J. (Eds.), Oxford Handbook of Cardiology. Oxford, UK: Oxford University Press. Retrieved 22 Aug. 2021, from https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199643219.001.0001/med-9780199643219
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Loading...
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Loading...
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…