Инфекционный эндокардит. Диагностические критерии инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит (ИЭ) определяется как инфекция эндокардиального слоя сердца, в первую очередь одного или нескольких сердечных клапанов, мурального эндокарда или дефекта перегородки. Его внутрисердечные осложнения включают тяжелую клапанную недостаточность, трудноизлечимую застойную сердечную недостаточность и абсцессы миокарда. Без лечения ИЭ неизбежно приводит к летальному исходу.

Факторы риска инфекционного эндокардита

Высокий риск

Протезированные клапаны

Перенесенный бактериальный эндокардит

Заболевание аортального клапана

Митральная регургитация или смешанное митральное заболевание

Цианотический врожденный порок сердца

Открытый артериальный проток

Не оперированный шунт со сбросом крови слеванаправо

Внутрисердечный или системный легочной шунты

Умеренный риск

Пролапс митрального клапана с регургитацией или утолщением клапана

Изолированный митральный стеноз

Заболевание трехстворчатого клапана

Легочный стеноз

Гипертрофическая кардиомиопатия

Заболевание двустворчатого аортального клапана

Дегенеративная болезнь клапана у пожилых людей

Митральный тромб (например, постинфарктный)

Низкий риск

Пролапс митрального клапана без регургитации

Несостоятельность трехстворчатого клапана без структурных аномалий

Изолированный дефект межпредсердной перегородки

Хирургически скорректированный шунт со сбросом крови слеванаправо

Кальцификация фиброзного кольца митрального клапана

Ишемическая болезнь сердца и / или перенесенное аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Постоянный кардиостимулятор

Предсердная миксома

Другие предрасполагающие факторы:

· Артериальный протез или артериовенозные свищи

· Рецидивирующая бактериемия (например, зависимые от инъекционных наркотиков, тяжелое заболевание пародонта, карцинома толстой кишки)

· Состояния, предрасполагающие к инфекциям (например, диабет, почечная недостаточность, алкоголизм, иммунодефицитные состояния)

· Недавняя постановка центрального венозного катетера

Во многих случаях очевидный фактор риска не определяется!

Диагностика эндокардита

Ключевые факты!

  • Клинические признаки могут быть неспецифическими, а диагностика затруднена
  • Поддерживать высокий индекс подозрительности у пациентов с необъяснимой лихорадкой, предрасполагающим поражением сердца, бактериемией и эмболическими явлениями.

Классификация Дьюка

  • Разработана в 1994 г. и модифицирована в 2000 г., как средство стандартизации диагностики ИЭ.
  • Эта классификация имеет чувствительность примерно 80% в целом, когда критерии оцениваются в конце наблюдения за пациентом в проведенный эпидемиологических исследованиях.
  • Однако модифицированные критерии Дьюка показывают более низкую диагностическую точность для ранней диагностики в клинической практике, особенно в случае эндокардита протезированного клапана и ИЭ при установленном электрокардиостимуляторе или дефибрилляторе.
  • Компьютерная томография (КТ) сердца/всего тела, МРТ головного мозга, ПЭТ/КТ с 18F-FDG ПЭТ и однофотонная эмиссионная компьютерная томография/КТ с лейкоцитами с радиоактивной меткой могут улучшить обнаружение скрытых сосудистых явлений, а также поражений эндокарда.
  • Добавление результатов этих методов визуализации может улучшить чувствительность модифицированных критериев Дьюка в сложных случаях.

Определения терминов, используемых в модифицированных критериях диагностики инфекционного эндокардита в Европейском обществе кардиологов, 2015 год.

Большие критерии
I. Культура крови положительная на ИЭ
a. Выделение типичных для ИЭ микроорганизмов в двух последовательных образцах культуры крови:
• Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), Staphylococcus aureus; или
• Энтерококки внебольничные при отсутствии первичного очага; или
b. Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, из постоянно положительных культур крови
• ≥2 положительных посевов крови из образцов крови, взятых с интервалом> 12 ч; или
• Все 3 или большинство ≥4 отдельных посевов крови (последние образцы взяты с интервалом ≥1 ч); или
c. Однократный положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр антител IgG фазы I > 1: 800.
II. Визуализирующие исследования позитивные для ИЭ:
a. Эхокардиография, подтверждающая ИЭ:
• Вегетации
• Aбсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечные
• Клапанные перфорации или аневризма
• Новое частичное зияние протезного клапана.
b. Обнаружена аномальная активность вокруг места имплантации протезного клапана с помощью 18F-FDG PET/CT (только если протез был имплантирован более 3 месяцев) или лейкоциты с радиоактивной меткой SPECT/CT.
c. Определение параклапанных поражений сердца с помощью компьютерной томографии.
Малые критерии
1. Предрасположенность, такая как предрасполагающее заболевание сердца или употребление инъекционных наркотиков.
2. Повышение температуры тела > 38 ° C.
3. Сосудистые явления (в том числе те, которые выявляются только с помощью визуализации): крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и поражения Janeway’s.
4. Иммунологические явления: гломерулонефрит, узлы Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Микробиологические доказательства: положительный посев крови, но не отвечающий основному критерию, как указано выше, или серологическое свидетельство активной инфекции в организме, соответствующие ИЭ.

Определение инфекционного эндокардита согласно модифицированным критериям Дьюка (адаптировано из Li et al.)

Подтвержденный ИЭ
Патологические критерии:
• Микроорганизмы, выявленные при культивировании или гистологическом исследовании вегетаций, эмболизированной вегетаций или в образце внутрисердечного абсцесса; или
• Патологические поражения; вегетация или внутрисердечный абсцесс при гистологическом исследовании, показывающем активный эндокардит
Клинические критерии:
• 2 больших критерия; или
• 1 большой критерий и 3 малых критерия; или
• 5 малых критериев
Возможный ИЭ
• 1 большой критерий и 1 малый критерий; или
• 3 малых критерия
Неподтвержденный ИЭ
• Уверенный альтернативный диагноз; или
• Разрешение симптомов, указывающих на ИЭ, с помощью антибактериальной терапии в течение ≤4 дней; или
• Отсутствие патологических свидетельств ИЭ при хирургическом вмешательстве или вскрытии при антибактериальной терапии в течение ≤4 дней; или
• Не соответствует критериям возможного ИЭ, как указано выше.
* Выявление паравальвулярных поражений при компьютерной томографии сердца следует рассматривать как большой критерий.
* При подозрении на эндокардит протезированного клапана аномальная активность вокруг места имплантации, обнаруженная с помощью ПЭТ / КТ 18F-FDG (только если протез был имплантирован на 3 месяца) или ОФЭКТ / КТ лейкоцитов с радиоактивной меткой, следует рассматривать как большой критерий.
* Выявление недавних эмболических событий или инфекционных аневризм только с помощью визуализации (бессимптомные события) следует рассматривать как малый критерий.

Диагностика ИЭ

Культура кровиВозьмите 3-4 набора культур из разных участков с интервалом не менее часа и внесите минимум 10 мл в бутылку для оптимальной скорости сбора. Необходимо использовать как аэробную, так и анаэробную посуду. В лаборатории следует сообщить, что возможен ИЭ, особенно при подозрении на нетипичный микроорганизм. У стабильных пациентов, получающих антибактериальную терапию, введение доз следует отложить, чтобы посевы проводились в последующие дни. Попросите провести процедуру длительной (грибковой) культуры у пациентов, употребляющих инъекционные наркотики. При обнаружении микроорганизма посев крови следует повторить через 48–72 ч, чтобы оценить эффективность лечения.
Клинический анализ кровиМожет проявляться нормохромной нормоцитарной анемией (за исключением гематиновой недостаточности), нейтрофильным лейкоцитозом и, возможно, тромбоцитопенией.
Мочевина и электролитыМогут быть отклонения (это следует контролировать на протяжении всего лечения).
Печеночный тестМогут быть отклонения, особенно повышения щелочной фосфотазы (ЩФ) и гамма глутамил трансферазы (ГГT).
СОЭ/С-реактивный протеин/пролактинОстрофазовые показатели и индикаторы септического процесса.
Клинический анализ мочиМикрогематория, протеинурия
ИммунологияПоликлональное повышение уровня в сыворотке иммуноглобулинов, комплементов.
ЭлектрокардиограммаМогут быть изменения, связанные с любой основной причиной. Возможна атриовентрикулярная блокада или дефекты проводимости (особенно при отсутствии корня аорты) и, в редких случаях (эмболический), острый инфаркт миокарда.
Рентгенография органов грудной клеткиМожет быть нормальной. Обратите внимание на отек легких, множественные инфильтраты или инфаркты из-за септической эмболии (трикуспидальный эндокардит).
Эхокардиография (ЭХО)Трансторакальная ЭХО может подтвердить наличие поражений клапана и / или продемонстрировать наличие вегетации, если размер составляет хотя бы 0,2 мм. Чреспищеводная эхокардиография более чувствительна при абсцессе корня аорты и поражении митральной створки. Нормальное ЭХО не исключает диагноз. Если подозрение на ИЭ остается высоким, несмотря на отрицательные результаты ЧПЭ, повторную ЧПЭ следует провести через 3-5 дней. Кроме того, следует провести повторную ЧПЭ, если клинические признаки предполагают новое внутрисердечное осложнение. Выполнение ЧПЭ также целесообразно после завершения антибактериальной терапии для установления нового исходного уровня. Три эхокардиографических находки являются основными критериями в диагностике ИЭ: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма и новое расхождение протеза клапана.
Магнито-резонансная томографияПолезен при исследовании параклапанного расширения, аневризмы корня аорты и свищей. Системная МРТ головного мозга влияет на диагностику ИЭ, поскольку добавляет один второстепенный критерий Дьюка.
Ядерные исследованияС появлением гибридного оборудования как для традиционной ядерной медицины [например, однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) / КТ] и ПЭТ (т.е. ПЭТ / КТ), ядерно-молекулярные методы развиваются как важный дополнительный метод для пациентов с подозрением на ИЭ и диагностическими трудностями. Радиоактивно меченные лейкоциты SPECT / КТ более специфичны для обнаружения ИЭ и инфекционных очагов, чем 18F-FDG PET / КT, и должны быть предпочтительнее во всех ситуациях, требующих повышенной специфичности.
Зубной рядУ всех пациентов должна быть ортопантомограмма — панорамный снимок зубов и стоматологическое заключение.
МазкиЛюбые потенциальные очаги инфекции (поражение кожи).
Вентиляция/перфузия (V/Q) сканированиеПри подозрении на правосторонний эндокардит могут быть обнаружены множественные несовпадающие дефекты.
Гистологическая диагностика инфекционного эндокардитаПатологическое исследование резецированной клапанной ткани или фрагментов эмболии остается золотым стандартом диагностики ИЭ.
Сохрани сыворотку дляAspergillus precipitins; Candida antibodies (повышение титра); Q лихорадка (Coxiella burnetti) тест на фиксацию комплимента; тест на фиксацию хламидийного комплемента; Brucella agglutinins; антитела Legionella; Bartonella species.

Литература:

  1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine. 96(3):200-9, 1994.
  2. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000 Apr;30(4):633-8. doi: 10.1086/313753. Epub 2000 Apr 3. PMID: 10770721.
  3. Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, Luigi Badano, Gonzalo Barón-Esquivias, Jan Bogaert, Antonio Brucato, Pascal Gueret, Karin Klingel, Christos Lionis, Bernhard Maisch, Bongani Mayosi, Alain Pavie, Arsen D Ristić, Manel Sabaté Tenas, Petar Seferovic, Karl Swedberg, Witold Tomkowski, ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 36, Issue 42, 7 November 2015, Pages 2921–2964, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318
  4. Thornhill MH, Gibson TB, Cutler E, Dayer MJ, Chu VH, Lockhart PB, et al. Antibiotic Prophylaxis and Incidence of Endocarditis Before and After the 2007 AHA Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 13. 72 (20):2443-2454. [Medline].
  5. https://emedicine.medscape.com/article/216650-guidelines
  6. Ramrakha, P., & Hill, J. (Eds.), Oxford Handbook of Cardiology. Oxford, UK: Oxford University Press. Retrieved 22 Aug. 2021, from https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199643219.001.0001/med-9780199643219

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Острая боль в горле: когда назначать антибиотик?

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением острого …
Подробнее
Асистолия, электрическая активность, электрическая деятельность сердца, деятельность сердца, механическая деятельность сердца, прекращение деятельности, остановка сердца, Причины асистолии, причины остановки сердца, асистолия причины, остановка сердца причины, ритм асистолии, электрическая активность, активность сердца, безпульсовая электрическая активность, Pulseless Electrical Activity, PEA, экг, электрокардиограмма, кардиограмма, электрокардиография, эхокардиография

Ассистолия и безпульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Определение Асистолия – это прекращение электрической и механической деятельности сердца. Асистолия обычно возникает как ухудшение нарушений электрической активности, предшествовавших ее развитию – неперфузионных желудочковых ритмов: фибрилляция …
Подробнее
антиаритмические препараты, ААП, антиаритмики, антиаритмическая терапия, Классификация ААП, Классификация антиаритмических препаратов, антиаритмический эффект, проаритмия, проаритмические эффекты, Лечение проаритмий, аритмия, индукторы аритмий, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма, электрокардиография

Проаритмические эффекты антиаритмиков

Большинство антиаритмических препаратов (ААП) представляют собой сильнодействующие соединения с относительно узким терапевтическим окном. При правильном назначении они способны предупредить или остановить аритмию, а при неправильном …
Подробнее

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности может использоваться у пациентов с подтвержденным острым коронарным синдромом как при STEMI, так и при NSTEMI. Может использоваться как часть полной …
Подробнее

Шкала RESP для оценки прогноза выживаемости при респираторной ЭКМО

Оценка RESP (Respiratory ECMO Survival Prediction, прогноз выживаемости при респираторной ЭКМО) прогнозирует выживаемость в стационаре у взрослых пациентов после ЭКМО по поводу острой дыхательной недостаточности. Данная …
Подробнее
Передозировка ацетаминофена, Передозировка ацетаминофена симптомы, передозировка симптомы, ацетаминофен, Передозировка ацетаминофена диагностика, Передозировка ацетаминофена лечение, передозировка помощь, передозировка первая помощь, Факторы риска передозировки, проявления передозировки, Передозировка препаратами, Передозировка лекарств, отравление, парацетамол, передозировка парацетамола, ацетаминофен дозировка, ацетаминофен суточная доза, ацетаминофен доза, концентрация ацетаминофена, абсорбция ацетаминофена, Токсичность, токсичность ацетаминофена, гепатотоксичность, риск гепатотоксичности, симптомы органной токсичности, симптомы токсичности, токсичность парацетамола, поражение печени, печеночная недостаточность, острая печеночная недостаточность, дисфункция печени, некроз

Передозировка ацетаминофена: симптомы, диагностика, лечение

Ацетаминофен является одним из наиболее часто используемых пероральных анальгетиков и жаропонижающих средств. Он имеет отличный профиль безопасности при введении в надлежащих терапевтических дозах, но гепатотоксичность …
Подробнее
Поделиться: