Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в практике врача-терапевта и кардиолога

Сахарный диабет 2-го типа (СД) уже давно перестал быть исключительно эндокринологической проблемой. Ведь метаболические нарушения, обусловленные нарушениями углеводного обмена, такие как гипергликемия, инсулинорезистентность, дислипидемия, оксидативный стресс, влияют на течение многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.
Хорошо известно, что пациенты с СД имеют повышенный риск развития стенокардии, осложненного течения инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти.
Подобная негативная тенденция требует особых подходов к ведению пациентов с СД 2-го типа с целью предупреждения развития или замедления прогрессирования уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Индивидуализированный подход к ведению пациентов с СД базируется на уровне сердечно-сосудистого риска.
Стратификация сердечно-сосудистого риска
Для определения сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, используются следующие критерии
Очень высокий риск | Пациенты с СД и установленным ССЗ или признаками поражения органов-мишеней (протеинурия, почечная недостаточность с СКФ˂30 мл/мин, гипертрофия левого желудочка, ретинопатия) или 3-мя и более факторами риска (возраст, гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение) |
Высокий риск | Пациенты с СД длительностью ≥10 лет без поражения органов-мишеней плюс по крайней мере 1 дополнительный фактор риска |
Умеренный риск | Молодые пациенты (для СД 1-го типа ˂35 лет или для СД 2-го типа ˂50 лет) с длительностью диабета ˂10 лет, без других факторов риска |
Учитывая риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД 2-го типа, врач-терапевт или врач-кардиолог определяет основные цели терапии, руководствуясь нижеприведенными рекомендациями.
Рекомендации по терапии нарушений липидного профиля у пациентов с СД 2-го типа
- У пациентов с умеренным СС риском целевой уровень ЛПНП ˂2,6 ммоль/л
- У пациентов с высоким СС риском целевой уровень ЛПНП ˂1,8 ммоль/л или снижение уровня ЛПНП по крайней мере на 50%
- У пациентов с очень высоким СС риском целевой уровень ЛПНП ˂1,4 ммоль/л или снижение уровня ЛПНП по крайней мере на 50%
- Статины являются препаратами первой линии для пациентов с СД 2-го типа и высоким уровнем ЛПНП
- Если во время статинотерапии целевые уровни ЛПНП не были достигнуты, рекомендуется комбинация статина с эзетимибом
- В случае неэффективности комбинированной терапии (статин + эзетимиб в максимально возможных дозах) или при наличии резистентности к статинам, рекомендованы ингибиторы PCSK9
- Статины не рекомендованы для назначения женщинам детородного возраста, не использующим средства контрацепции
Рекомендации по терапии артериальной гипертензии у пациентов с СД 2-го типа
- Антигипертензивная медикаментозная терапия показана при офисном АТ˃140 / 90 мм рт ст.
- Целевой уровень систолического АД составляет 120-130 мм рт ст., однако не ниже 120 мм рт ст. У пациентов пожилого возраста (˃65 лет) целевое САД составляет 130-139 мм рт ст.
- Целевой уровень ДАД составляет 70-80 мм рт ст.
- Препаратами первой линии является комбинация блокатора РААС (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов АТII) с антагонистом кальциевых каналов или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии у пациентов с СД 2-го типа
- Пациентам с СД высокого или очень высокого СС риска, может быть рассмотрено назначение аспирина в дозе 75-100 мг/день для первичной профилактики при отсутствии противопоказаний
- Пациентам с умеренным СС риском аспирин для первичной профилактики не рекомендуется
- В случае назначения аспирина рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы для предупреждения гастроинтестинального кровотечения
Рекомендации по сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2-го типа
- Целевой уровень HbA1c <7%
- Более существенное снижение HbA1c <6,5% может быть рекомендовано в индивидуальном порядке, если подобное снижение не ассоциируется со значительной гипогликемией или другими побочными эффектами терапии
- Менее строгое снижение HbA1c <8% или ≤9% может быть целесообразным у пациентов пожилого возраста
При наличии сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания атеросклеротического генеза отдавать предпочтение сахароснижающим препаратам, улучшающим течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (см. алгоритм лечения).
Алгоритм лечения СД 2-го типа у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, которые пока не принимают сахароснижающие препараты

Алгоритм лечения СД 2-го типа у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, которые сейчас принимают метформин

Примечание: арГПП-1 агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4; иНЗКТГ-2-ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2; ТЗД-тиазолидиндионы.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Использованная литература: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes. Eur Heart J (2020); 41, 255-323. doi:10.1093/eurheartj/ehz486.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…