MINOCA: нерешенная загадка
Несмотря на то, что острый инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий впервые был диагностирован почти 80 лет назад, термин MINOCA (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) появился недавно.
На сегодняшний день известно, что каждый 10-15 инфаркт миокарда развивается у пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий.
Было продемонстрировано, что MINOCA чаще всего развивается у более молодых пациентов, женщин, распространен в определенных этнических группах.
Необходимо заметить, что термин MINOCA может использоваться только у пациентов с ишемическим генезом клинических симптомов. Именно поэтому в оценке пациентов с подозрением на ОИМ (повышение уровня тропонина плюс другие признаки острой ишемии), несмотря на отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий, чрезвычайно важно исключить:
- другие причины для повышения уровня тропонина (сепсис, ТЭЛА);
- проигнорированые при проведении ангиографии признаки обструктивного поражения коронарных артерий (полная окклюзия мелкого субсегмента коронарной артерии, обусловленная повреждением бляшки или эмболом; ≥50% дистальный стеноз коронарной артерии);
- неишемические причины повреждения кардиомиоцитов (например, миокардит).
Только после исключения вышеуказанных причин можно диагностировать MINOCA. Впрочем, этот диагноз по сути является рабочим и должен побудить врачей к поиску непосредственной причины развития острого инфаркта миокарда.
Специфические причины MINOCA
- Повреждение бляшки
Под термином повреждение бляшки имеется в виду разрыв бляшки, эрозия бляшки, кальцифицированные узелки. Повреждение бляшки инициирует образование тромба, который вызывает ОИМ из-за дистальной эмболизации коронарной артерии. На ангиографии могут определяется признаки повреждения бляшки (небольшой дефект заполнения), но без гемодинамически значимой (≥50%) обструкции эпикардиальной артерии. Ключевым методом исследования в этом случае является внутрисосудистая визуализация (оптическая когерентная томография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование). - Вазоспазм эпикардиальной артерии
Коронарный ангиоспазм является одной из самых частых причин MINOCA. Он может возникать в результате действия некоторых лекарственных препаратов или токсинов (кокаин, флуороурацил) или спонтанно из-за нарушения регуляции тонуса коронарных артерий. Главным клиническим проявлением коронарного вазоспазма является вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала, которая проявляется ангинозной болью в состоянии покоя и транзиторной элевацией сегмента ST. Длительные эпизоды коронарного вазоспазма могут приводить к развитию инфаркта миокарда. Диагностика коронарного вазоспазма требует проведения специфических провокационных тестов (внутрикоронарное введение 20-100 мкг ацетилхолина – 5 мл болюсно в течение 20 секунд), с последующей регистрацией эпикардиального спазма на ангиографии. - Микроваскулярная дисфункция
Несмотря на высокую диагностическую ценность ангиографии в оценке эпикардиальных артерий, коронарная микроциркуляция (сосуды диаметром ˂0,5 мм), которая составляет 70% коронарного кровообращения, остается недосягаемой для современных методов визуализации.
Главным клиническим проявлением микроваскулярных дисфункции является микроваскулярная стенокардия, которая диагностируется у пациентов с ангинозной болью, необструктивной ИБС и нарушенным коронарным кровообращением (коронарный резерв ˂2,0 в ответ на вазодилятирующие эффекты аденозина; микроваскулярный спазм, проявляющийся ангинозный болью и специфическими ЭКГ-признаками во время проведения провокационного теста с ацетилхолином при отсутствии эпикардиального коронароспазма; феномен замедленного кровотока во время ангиографии). - Эмболия или тромбоз коронарной артерии
Тромб или эмбол приводит к развитию MINOCA, если он вызывает окклюзию микрососудистого русла при отсутствии обструкции эпикардиальных артерий. Нередко это ассоциируется с нарушениями коагуляции (наследственная тромбофилия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, миелопролиферативные заболевания). - Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА)
СДКА является довольно редкой причиной MINOCA (~ 1%), тем не менее, преимущественно встречается у молодых женщин (˂50 лет).
Точный механизм СДКА до сих пор неизвестен, конкретные причины и место начала расслоения (интима или медиа сосуды) являются дискутабельными. Очевидно, СДКА обусловлена васкулопатией, которая под влиянием состояний, сопровождающихся выбросом катехоламинов (стресс, физическая нагрузка, прием симпатомиметиков), вызывает разрыв сосудистых слоев с формированием интрамуральной гематомы.
Несмотря на то, что у большинства пациентов СДКА создает препятствие для нормального тока крови, при ангиографическом исследовании коронарные артерии кажутся нормальными или почти нормальными из-за постепенного сужения сосуда. Золотым стандартом диагностики СДКА являются методы внутрисосудистой визуализации (оптическая когерентная томография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование). - Несовпадение между возможностями коронарного кровообращения и потребностями миокарда
Подобный патогенетический механизм, кроме уже рассмотренных причин (коронароспазм, тромбоз), также может быть обусловлен тахиаритмиями, анемией, гипотонией, тиреотоксикозом.
Диагностические критерии инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий (MINOCA):
- Подтвержденный острый инфаркт миокарда (в соответствии с 4 Универсальным определением инфаркта миокарда) на основании:
- повышения или снижения в динамике уровней сердечных тропонинов и
- наличия по крайней мере одного из следующих признаков ишемии (клинические симптомы ишемии миокарда, появление ЭКГ-признаков острой ишемии, появление патологического зубца Q, выявления новой аномалии движения стенки миокарда или новой потери жизнеспособного миокарда с использованием визуализирующих методов обследования, выявления тромба в просвете коронарной артерии на ангиографии или аутопсии).
- Отсутствие обструкции коронарных артерий на ангиографии
- нормальные коронарные артерии или гемодинамически незначительный стеноз (˂50%).
- Отсутствие другого альтернативного диагноза.
Диагностический алгоритм при MINOCA (принцип “светофора”)
Примечание: МРТ – магнитно-резонансная томография, IVUS – внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ – оптическая когерентная томография, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, КА – коронарные артерии.
На рисунке выше приведен клинический алгоритм диагностики MINOCA. Первичная оценка у пациентов с подозрением на ОИМ без обструкции коронарных артерий включает тщательное рассмотрение клинического контекста и исключения клинически очевидных причин повреждения миокарда, которые привели к первоначальному диагнозу ОИМ, но при дальнейшем рассмотрении, вероятно, не были результатом ишемического события (красный сектор на рисунке).
Если после этого этапа ОИМ остается клиническим диагнозом, клиницист должен исключить потенциально пропущенную обструктивную ИБС, повторно просмотрев результаты ангиографии, и рассмотреть возможность дальнейшего обследования, чтобы исключить неишемические причины повреждения миокарда (желтый сектор на рисунке). МРТ сердца рекомендуется как ключевое исследование при MINOCA, поскольку оно, во-первых, позволяет исключить миокардит, синдром Такацубо и кардиомиопатии, а, во-вторых, подтвердить ишемический генез выявленных изменений.
После исключения альтернативных диагнозов клиницист попадает в зеленый сектор алгоритма, где может быть вставлен или подтвержден диагноз MINOCA.
Важно отметить, что порядок диагностических обследований, представленный на рисунке, может не всегда соответствовать предложенному алгоритму. Например, МРТ сердца может быть проведена после внутрисосудистой визуализации.
Перечень необходимых диагностических исследований при MINOCA в зависимости от причины
| Механизм развития | Диагностические методы |
| Повреждение бляшки | Ангиография, внутрисосудистая визуализация (IVUS, оптическая когерентная томография) |
| Коронароспазм | Эффективность коронарных вазодилататоров (нитраты), провокационные тесты, токсикологические тесты (кокаин) |
| Микроваскулярная дисфункция | Ангиография, микроваскулярные функциональные тесты |
| Коронарный эмболизм/тромбоз | Ангиография, внутрисосудистая визуализация (IVUS, оптическая когерентная томография), скрининг тромбофилии |
| Спонтанная диссекция коронарной артерии | Ангиография, внутрисосудистая визуализация (IVUS, оптическая когерентная томография) |
| Несовпадение между потребностью миокарда и сниженным коронарным кровотоком | Диагностический поиск причины, обусловившей повышение потребности миокарда в кислороде |
Особенности лечебной тактики при MINOCA в зависимости от причины
| Механизм развития | Лечебная тактика |
| Повреждение бляшки | Аспирин, статин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/БРАII, рассмотреть целесообразность назначения клопидогреля/тикагрелора |
| Коронароспазм | Блокаторы кальциевых каналов, другие сосудорасширяющие препараты (нитраты, никорандил, цилостазол), рассмотреть целесообразность назначения статина |
| Микроваскулярная дисфункция | Стандартная антиангинальная терапия (блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы), альтернативные антиангинальные препараты (L-аргинин, ранолазин, дипиридамол, аминофиллин, имипрамин, альфа-блокаторы) |
| Коронарный эмболизм/тромбоз | Антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты |
| Спонтанная диссекция коронарной артерии | Аспирин, бета-блокаторы, рассмотрите целесообразность назначения копидогреля |
| Несовпадение между потребностью миокарда и сниженным коронарным кровотоком | Лечение основной причины ишемии |
Использованная литература:
- Jacqueline E. Tamis-Holland, Hani Jneid et al. Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease: a scientific statement from American Heart Association. Circulation, 2019, 139:e891-e908.
- 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Интерактивные симуляционные тренинги по теме статьи:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…