Брадикардия: диагностика и алгоритм оказания медицинской помощи
Электрическая активность сердца обычно инициируется синатриальным узлом.
Брадикардия возникает вследствие нарушения инициации импульса от синатриального узла (СА) или нарушения проведения импульса от синатриального узла к предсердиям или желудочкам.
- Пульс < 60/мин
- Общие причины брадикардии включают:
- Синусовая брадикардия
- Дисфункция СА узла
- Блокада проводимости атриовентрикулярного узла (АВ)
Этиология
- Синусовая брадикардия
- Дисфункция СА и АВ узлов
- Брадикардия спортсменов
- Синдром слабости синусового узла (выявляется при дисфункции СА узла)
- Гиперчувствительность каротидного синуса
- Ишемическая болезнь сердца
- Острый инфаркт миокарда
- Инфаркт миокарда нижней стенки (может проявляться в дисфункции СА узла, а иногда в дисфункции АВ узла)
- На ЭКГ подъем сегмента ST во II, III и aVF
- Инфаркт миокарда нижней стенки (может проявляться в дисфункции СА узла, а иногда в дисфункции АВ узла)
- Перикардит
- Коллагеновые сосудистые заболевания
- Миокардит
- Гипоксия
- Гипотермия
- Гипогликемия
- Нарушение электролитного баланса
- Напряженный пневмоторакс
- Тампонада сердца
- Шок
- Амилоидоз
- Передозировка лекарственных средств (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, антидепрессанты, блокаторы натриевых каналов – ивабрадин, клонидин, резерпин, аденозин, циметидин, антиаритмические средства I-IV класса, препараты лития, амитриптилин)
- Наркотические средства
- Каннабиноиды
- ЧМТ с повышенным внутричерепным давлением
- Повышенное внутричерепное давление
- Инсульт
- Повреждение спинного мозга
- Злокачественные новообразования
- Травма грудной клетки
- Коррекция врожденных пороков сердца
- Радиация
- Инфекции
- Болезнь Лайма
- Ревматическая лихорадка
- Сбой работы искусственного электрокардиостимулятора
- Холинергические вещества нервно-паралитического действия
- Нервно-мышечное расстройство
- Х-сцепленная мышечная дистрофия
- Наследственная каналопатия
Клиническая картина
У некоторых пациентов фактически появляются симптомы тогда, когда частота сердечных сокращений упадет до менее 50 ударов в минуту.
Симптомы
- головокружение
- усталость
- общая слабость
- пресинкопе или синкопе
- боль в груди
- одышка
Объективное обследование
- гипотония
- брадикардия
- сниженный уровень сознания
- цианоз
- периферические отеки
- застой в системе легких
- одышка
- плохая перфузия
- синкопе
Анамнестические находки
- Предшествующий сердечный анамнез (например, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, клапанная недостаточность)
- Применение лекарственных средств (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, антидепрессанты, блокаторы натриевых каналов – ивабрадин, клонидин)
- Воздействие токсинов (фосфорорганические соединения)
- Предшествующие заболевания
Диагностика
Важнейшим компонентом оценки пациента с признаками и симптомами брадикардии является анамнез и объективный осмотр. Они должны включать жизненно важные показатели (частота дыхания, АД, температура и частота сердечных сокращений) и электрокардиограмму. При оценке следует установить, является ли гемодинамически стабильным или нестабильным пациент. Оценка гемодинамической стабильности включает оценку давления, измененное психическое состояние или затруднение дыхания. Если пациент здоров, атлетичен и не имеет никаких симптомов, то дальнейшее медицинское вмешательство не требуется. Напротив, у пожилых людей брадикардия может указывать на основное заболевание. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью часто наблюдается брадикардия. У этих пациентов может быть нарушено кровоснабжение в бассейне правой коронарной артерии или левой огибающей артерии до синусового узла вследствие ишемической болезни сердца.
Пульс ниже 60 ударов в минуту и наличие одного из указанных симптомов (нарушение сознания, боль в грудной клетке или за грудиной, признаки сердечной недостаточности, синкопе, шок, побледнение, чрезмерное потоотделение или признаки гемодинамической нестабильности).
Электрокардиограмма (диагностическое исследование выбора)
- синусовая брадикардия
- зубец P вертикальный в отведениях I, II и aVL, отрицательный зубец P в отведениях aVR
- АВ-блокада первой степени
- интервал PR > 200 мс
- АВ-блокада второй степени
- Мобиц I типа
- прогрессирующее удлинение интервала PR с последующим «выпадением» комплекса QRS
- Мобиц II типа
- фиксированный удлиненный интервал PR (>200 мс) с «потерянным» комплексом QRS
- АВ-блокада третьей степени (полная блокада)
- наджелудочковые импульсы не проводятся к желудочкам из-за отсутствия проводимости АВ узла
- предсердия и желудочки самостоятельно сокращаются
- Мобиц I типа
Лабораторные исследования
- Уровень электролитов
- Уровень глюкозы
- Уровень кальция
- Уровень магния
- Тесты функции щитовидной железы
- Токсины
- Тропонин
Если у гемодинамически стабильного пациента нет признаков или симптомов острого инфаркта миокарда, следует приступить к обследованию на инфекционную этиологию (включая рентгенограмму грудной клетки, посев крови, анализ мочи, вирусную панель) вместе с тестами функции щитовидной железы. Если у пациента обнаружена инфекционная этиология или аномалия щитовидной железы, пациенту следует пройти соответствующее лечение с учетом этих основных этиологии и повторно оценить состояние ритма. После повторной оценки, если у пациента больше нет симптомов и его частота сердечных сокращений возвращается к нормальным пределам, пациента можно оценить на предмет возможного синдрома слабости синуса или долгосрочной имплантации петлевого регистратора.
Лечение
Лечение брадикардии зависит от стабильности гемодинамики пациента и типа брадикардии.
- Лечение гемодинамически нестабильных пациентов
- внутривенное введение атропина
- временная трансвенозная стимуляция
- после достижения гемодинамической стабильности пациенты рассмотрят чрескожную электрокардиостимуляцию.
Необходимо также провести оценку на наличие основных и обратимых причин брадикардии (табл.). Лечение брадикардии зависит от основной причины. Например, брадикардия в результате гипотиреоза лечится путем лечения гипотиреоза.
Наблюдение
- бессимптомная АВ-блокада первой степени
- бессимптомное течение Мобиц I типа
Медикаментозное лечение
- Атропин
- гемодинамически нестабильная брадикардия
- при необходимости вводят по 0,5-1,0 мг каждые 3-5 минут
- максимальная доза составляет 3 мг
- гемодинамически нестабильная брадикардия
NB! У пациентов, у которых выполнена трансплантация сердца, отсутствует ответ на введение атропина.
Вмешательство
- трансвенозная стимуляция
- гемодинамически нестабильная брадикардия у пациентов, не реагирующих на внутривенное введение атропина
- постоянный кардиостимулятор
- гемодинамически стабильные пациенты с АВ-блокадой сердца Мобица II и третьей степени без идентифицированной обратимой причины
Лечение брадикардии должно основываться на контроле симптомов и определении причин с помощью Hs и Ts.
- Не откладывать лечение брадикардии.
- Контроль проходимости дыхательных путей и контроль сердечного ритма, контроль АД и насыщения кислородом (достижение сатурации 94-98%).
- Установить внутривенный или внутрикостный доступ для введения лекарства.
- Если возможно – проводите ЭКГ-мониторинг.
- Если состояние пациента стабильное, получите телефонную консультацию.
- Если у пациента есть симптомы, введите атропин 1,0 мг в/в или внутривенно болюсно и повторите введение атропина каждые 3–5 минут до общей дозы 3 мг.
- Если атропин не уменьшает брадикардию, продолжайте осмотр пациента, чтобы определить основную причину и рассмотреть возможность проведения чрескожной стимуляции.
- Рассмотрите в/в / в/к инфузию дофамина со скоростью 2-10 мкг/кг/мин.
- Рассмотрите внутривенную инфузию адреналина со скоростью 2-10 мкг/мин.
В случаях блокады сердца второй степени Мобица типа II, AV-блокады третьей степени или AV-блокады третьей степени с новым расширенным комплексом QRS, атропин вряд ли будет эффективным. Для увеличения частоты сердечных сокращений следует немедленно рассмотреть:
- возможность проведения чрескожной стимуляции (при применении обезболивающих и седативных препаратов) или
- бета-адренергической инфузии.
| эпинефрин в/в капельно | 0,02-0,2 мкг/кг/мин до повышения среднего АД выше 65 мм.рт.ст. |
| ИЛИ | |
| эпинефрин струйно (болюсно) | подготовьте 10 мкг/мл раствор путем добавления 1 мл 0,1 мг/мл эпинефрина до 9 мл к физраствору, после чего введите 10-20 мкг болюсно (1-2 мл) каждые 2 минуты до повышения среднего артериального давления выше 65 мм.рт. ст. |
| ИЛИ | |
| норепинефрин | 0,02-0,4 мкг/кг/мин в/в, титруя до повышения среднего АД выше 65 мм.рт.ст. NB! Норепинефрин теоретически может вызвать рефлекторную брадикардию |
- Искать основные причины брадикардии с помощью Hs и Ts. Проверка уровня глюкозы в крови и лечение гипогликемии при необходимости.
Причины изменений частоты сердечных сокращений (Hs и Ts)
| Потенциальная причина | Аббревиатура | Диагностика | Лечение |
| Гиповолемия | H | Учащенный пульс и узкий QRS на ЭКГ; другие симптомы малого объема | Введение физиологического раствора или лактата Рингера |
| Гипоксия | H | Замедленный пульс | Контроль над дыхательными путями и эффективная оксигенация |
| Избыток ионов водорода (ацидоз) Гипервентиляция; | H | Низкая амплитуда QRS на ЭКГ | Рассмотреть введение бикарбоната натрия болюсно |
| Гипогликемия | H | Определение глюкозы глюкометром | В/в болюс декстрозы |
| Гипокалиемия | H | Плоские зубцы Т и появление зубца U на ЭКГ | В/в инфузия магния |
| Гиперкалиемия | H | Пиковые зубцы Т и широкий комплекс QRS на ЭКГ | Рассмотреть введение хлорида кальция, бикарбоната натрия, инсулина и глюкозы |
| Гипотермия | H | Как правило, предшествует пребывание в холодной среде | Постепенное согревание |
| Напряженный пневмоторакс | H | Замедленный пульс и узкие комплексы QRS на ЭКГ; затруднение дыхания | Торакостомия или декомпрессия иглой |
| Тампонада сердца | T | Учащенное сердцебиение и узкие комплексы QRS на ЭКГ | Перикардиоцентез |
| Токсины | T | Как правило, удлиненный интервал QT на ЭКГ; могут наблюдаться неврологические симптомы | В зависимости от вида конкретного токсина |
| Тромбоз (эмболия легочной артерии) | T | Учащенное сердцебиение с узкими комплексами QRS на ЭКГ | Хирургическая эмболэктомия или введение фибринолитиков |
| Тромбоз (инфаркт миокарда) | T | На ЭКГ будут изменения в зависимости от локализации инфаркта | Фибринолиз/ЧКВ с сопутствующей медикаментозной терапией |
Осложнения
- Синкопе
- Сердечная смерть
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Источники:
1. ACLS Bradycardia Algorithm
2. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 02;122(18 Suppl 3):S729-67.
Читать также:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…