Брадикардия: диагностика и алгоритм оказания медицинской помощи

брадикардия, причины брадикардии, брадикардия причины, синусовая брадикардия, брадикардия спортсменов, симптомы брадикардии, брадикардия симптомы, лечение брадикардии, брадикардия лечение, электрическая активность сердца, импульс, нарушение импульса, нарушение инициации импульса, нарушение проведения импульса, пульс, частота сердечных сокращений, чсс, причины изменений частоты сердечных сокращений, причины изменения чсс, изменение пульса причины, ускоренный пульс, замедленный пульс, сердцебиение, аритмия электрокардиограмма, экг, кардиограмма, кардиография, электрокардиография

Электрическая активность сердца обычно инициируется синатриальным узлом.

Брадикардия возникает вследствие нарушения инициации импульса от синатриального узла (СА) или нарушения проведения импульса от синатриального узла к предсердиям или желудочкам.

  • Пульс < 60/мин
  • Общие причины брадикардии включают:
    • Синусовая брадикардия
    • Дисфункция СА узла
    • Блокада проводимости атриовентрикулярного узла (АВ)

Этиология

  • Синусовая брадикардия
  • Дисфункция СА и АВ узлов
  • Брадикардия спортсменов
  • Синдром слабости синусового узла (выявляется при дисфункции СА узла)
  • Гиперчувствительность каротидного синуса
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Острый инфаркт миокарда
    • Инфаркт миокарда нижней стенки (может проявляться в дисфункции СА узла, а иногда в дисфункции АВ узла)
      • На ЭКГ подъем сегмента ST во II, III и aVF
  • Перикардит
  • Коллагеновые сосудистые заболевания
  • Миокардит
  • Гипоксия
  • Гипотермия
  • Гипогликемия
  • Нарушение электролитного баланса
  • Напряженный пневмоторакс
  • Тампонада сердца
  • Шок
  • Амилоидоз
  • Передозировка лекарственных средств (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, антидепрессанты, блокаторы натриевых каналов — ивабрадин, клонидин, резерпин, аденозин, циметидин, антиаритмические средства I-IV класса, препараты лития, амитриптилин)
  • Наркотические средства
    • Каннабиноиды
  • ЧМТ с повышенным внутричерепным давлением
  • Повышенное внутричерепное давление
  • Инсульт
  • Повреждение спинного мозга
  • Злокачественные новообразования
  • Травма грудной клетки
  • Коррекция врожденных пороков сердца
  • Радиация
  • Инфекции
    • Болезнь Лайма
    • Ревматическая лихорадка
  • Сбой работы искусственного электрокардиостимулятора
  • Холинергические вещества нервно-паралитического действия
  • Нервно-мышечное расстройство
  • Х-сцепленная мышечная дистрофия
  • Наследственная каналопатия

Клиническая картина

У некоторых пациентов фактически появляются симптомы тогда, когда частота сердечных сокращений упадет до менее 50 ударов в минуту.

Симптомы

  • головокружение
  • усталость
  • общая слабость
  • пресинкопе или синкопе
  • боль в груди
  • одышка

Объективное обследование

  • гипотония
  • брадикардия
  • сниженный уровень сознания
  • цианоз
  • периферические отеки
  • застой в системе легких
  • одышка
  • плохая перфузия
  • синкопе

Анамнестические находки

  • Предшествующий сердечный анамнез (например, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, клапанная недостаточность)
  • Применение лекарственных средств (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, антидепрессанты, блокаторы натриевых каналов – ивабрадин, клонидин)
  • Воздействие токсинов (фосфорорганические соединения)
  • Предшествующие заболевания

Диагностика

Важнейшим компонентом оценки пациента с признаками и симптомами брадикардии является анамнез и объективный осмотр. Они должны включать жизненно важные показатели (частота дыхания, АД, температура и частота сердечных сокращений) и электрокардиограмму. При оценке следует установить, является ли гемодинамически стабильным или нестабильным пациент. Оценка гемодинамической стабильности включает оценку давления, измененное психическое состояние или затруднение дыхания. Если пациент здоров, атлетичен и не имеет никаких симптомов, то дальнейшее медицинское вмешательство не требуется. Напротив, у пожилых людей брадикардия может указывать на основное заболевание. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью часто наблюдается брадикардия. У этих пациентов может быть нарушено кровоснабжение в бассейне правой коронарной артерии или левой огибающей артерии до синусового узла вследствие ишемической болезни сердца.

Пульс ниже 60 ударов в минуту и ​​наличие одного из указанных симптомов (нарушение сознания, боль в грудной клетке или за грудиной, признаки сердечной недостаточности, синкопе, шок, побледнение, чрезмерное потоотделение или признаки гемодинамической нестабильности).

Электрокардиограмма (диагностическое исследование выбора)

  • синусовая брадикардия
    • зубец P вертикальный в отведениях I, II и aVL, отрицательный зубец P в отведениях aVR
  • АВ-блокада первой степени
    • интервал PR > 200 мс
  • АВ-блокада второй степени
    • Мобиц I типа
      • прогрессирующее удлинение интервала PR с последующим «выпадением» комплекса QRS
    • Мобиц II типа
      • фиксированный удлиненный интервал PR (>200 мс) с «потерянным» комплексом QRS
    • АВ-блокада третьей степени (полная блокада)
    • наджелудочковые импульсы не проводятся к желудочкам из-за отсутствия проводимости АВ узла
    • предсердия и желудочки самостоятельно сокращаются

Лабораторные исследования

  • Уровень электролитов
  • Уровень глюкозы
  • Уровень кальция
  • Уровень магния
  • Тесты функции щитовидной железы
  • Токсины
  • Тропонин

Если у гемодинамически стабильного пациента нет признаков или симптомов острого инфаркта миокарда, следует приступить к обследованию на инфекционную этиологию (включая рентгенограмму грудной клетки, посев крови, анализ мочи, вирусную панель) вместе с тестами функции щитовидной железы. Если у пациента обнаружена инфекционная этиология или аномалия щитовидной железы, пациенту следует пройти соответствующее лечение с учетом этих основных этиологии и повторно оценить состояние ритма. После повторной оценки, если у пациента больше нет симптомов и его частота сердечных сокращений возвращается к нормальным пределам, пациента можно оценить на предмет возможного синдрома слабости синуса или долгосрочной имплантации петлевого регистратора.

Лечение

Лечение брадикардии зависит от стабильности гемодинамики пациента и типа брадикардии.

  • Лечение гемодинамически нестабильных пациентов
    • внутривенное введение атропина
    • временная трансвенозная стимуляция
      • после достижения гемодинамической стабильности пациенты рассмотрят чрескожную электрокардиостимуляцию.

Необходимо также провести оценку на наличие основных и обратимых причин брадикардии (табл.). Лечение брадикардии зависит от основной причины. Например, брадикардия в результате гипотиреоза лечится путем лечения гипотиреоза.

Наблюдение

  • бессимптомная АВ-блокада первой степени
  • бессимптомное течение Мобиц I типа

Медикаментозное лечение

  • Атропин
    • гемодинамически нестабильная брадикардия
      • при необходимости вводят по 0,5-1,0 мг каждые 3-5 минут
      • максимальная доза составляет 3 мг

NB! У пациентов, у которых выполнена трансплантация сердца, отсутствует ответ на введение атропина.

Вмешательство

  • трансвенозная стимуляция
    • гемодинамически нестабильная брадикардия у пациентов, не реагирующих на внутривенное введение атропина
  • постоянный кардиостимулятор
    • гемодинамически стабильные пациенты с АВ-блокадой сердца Мобица II и третьей степени без идентифицированной обратимой причины

Лечение брадикардии должно основываться на контроле симптомов и определении причин с помощью Hs и Ts.

  1. Не откладывать лечение брадикардии.
  2. Контроль проходимости дыхательных путей и контроль сердечного ритма, контроль АД и насыщения кислородом (достижение сатурации 94-98%).
  3. Установить внутривенный или внутрикостный доступ для введения лекарства.
  4. Если возможно – проводите ЭКГ-мониторинг.
  5. Если состояние пациента стабильное, получите телефонную консультацию.
  6. Если у пациента есть симптомы, введите атропин 1,0 мг в/в или внутривенно болюсно и повторите введение атропина каждые 3–5 минут до общей дозы 3 мг.
  7. Если атропин не уменьшает брадикардию, продолжайте осмотр пациента, чтобы определить основную причину и рассмотреть возможность проведения чрескожной стимуляции.
  8. Рассмотрите в/в / в/к инфузию дофамина со скоростью 2-10 мкг/кг/мин.
  9. Рассмотрите внутривенную инфузию адреналина со скоростью 2-10 мкг/мин.

В случаях блокады сердца второй степени Мобица типа II, AV-блокады третьей степени или AV-блокады третьей степени с новым расширенным комплексом QRS, атропин вряд ли будет эффективным. Для увеличения частоты сердечных сокращений следует немедленно рассмотреть:

  • возможность проведения чрескожной стимуляции (при применении обезболивающих и седативных препаратов) или
  • бета-адренергической инфузии.
эпинефрин в/в капельно0,02-0,2 мкг/кг/мин до повышения среднего АД выше 65 мм.рт.ст.
ИЛИ 
эпинефрин струйно (болюсно)подготовьте 10 мкг/мл раствор путем добавления 1 мл 0,1 мг/мл эпинефрина до 9 мл к физраствору, после чего введите 10-20 мкг болюсно (1-2 мл) каждые 2 минуты до повышения среднего артериального давления выше 65 мм.рт. ст.
ИЛИ 
норепинефрин0,02-0,4 мкг/кг/мин в/в, титруя до повышения среднего АД выше 65 мм.рт.ст.
NB! Норепинефрин теоретически может вызвать рефлекторную брадикардию
  • Искать основные причины брадикардии с помощью Hs и Ts. Проверка уровня глюкозы в крови и лечение гипогликемии при необходимости.

Причины изменений частоты сердечных сокращений (Hs и Ts)

Потенциальная причина АббревиатураДиагностикаЛечение
ГиповолемияHУчащенный пульс и узкий QRS на ЭКГ; другие симптомы малого объемаВведение физиологического раствора или лактата Рингера
ГипоксияHЗамедленный пульсКонтроль над дыхательными путями и эффективная оксигенация
Избыток ионов водорода (ацидоз)
Гипервентиляция;
HНизкая амплитуда QRS на ЭКГРассмотреть введение бикарбоната натрия болюсно
ГипогликемияHОпределение глюкозы глюкометромВ/в болюс декстрозы
ГипокалиемияHПлоские зубцы Т и появление зубца U на ЭКГВ/в инфузия магния
ГиперкалиемияHПиковые зубцы Т и широкий комплекс QRS на ЭКГРассмотреть введение хлорида кальция, бикарбоната натрия, инсулина и глюкозы
ГипотермияHКак правило, предшествует пребывание в холодной средеПостепенное согревание
Напряженный пневмотораксHЗамедленный пульс и узкие комплексы QRS на ЭКГ; затруднение дыханияТоракостомия или декомпрессия иглой
Тампонада сердцаTУчащенное сердцебиение и узкие комплексы QRS на ЭКГПерикардиоцентез
ТоксиныTКак правило, удлиненный интервал QT на ЭКГ; могут наблюдаться неврологические симптомыВ зависимости от вида конкретного токсина
Тромбоз (эмболия легочной артерии)TУчащенное сердцебиение с узкими комплексами QRS на ЭКГХирургическая эмболэктомия или введение фибринолитиков
Тромбоз (инфаркт миокарда)TНа ЭКГ будут изменения в зависимости от локализации инфарктаФибринолиз/ЧКВ с сопутствующей медикаментозной терапией

Осложнения

  • Синкопе
  • Сердечная смерть


Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Источники:
1. ACLS Bradycardia Algorithm
2. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 02;122(18 Suppl 3):S729-67.

Читать также:

Первая 1000 зарегистрированных пользователей в платформе, первый год работы платформы

Каким он был наш первый год, чем можем гордиться, а над чем еще должны работать дальше? В канун первой годовщины платформы симуляционного обучения для медицинского образования …
Подробнее
IPSET

IPSET — риск тромбоза для эссенциальной тромбоцитемии: онлайн калькулятор

Международная прогностическая оценка тромбоза при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) Всемирной организации здравоохранения (IPSET-thrombosis — International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia). IPSET-thrombosis обеспечивает объективную …
Подробнее

Сбор анамнеза о боли в груди/ОСКЭ рекомендации

Диагнозы и состояния, сопровождающиеся болью в груди Острый коронарный синдром:Инфаркт миокардаНестабильная стенокардияСтабильная стенокардияПерикардит и миоперикардитМиокардитРасслоение аортыПневмонияПневмотораксПлевритНапряженный пневмотораксЛегочная эмболияРазрыв пищеводаПанкреатитЯзва желудкаРефлюкс-эхофагитЗаболевание желчевыводящих путейНарушения моторики пищеводаРасстройства опорно-двигательного аппарата …
Подробнее
варфарин, терапия варфарином, прием варфарина, дозы варфарина, как принимать варфарин, побочные эффекты терапии варфарином, варфарин побочные эффекты, антикоагулянт, антикоагулянты, антикоагулянтная терапия, мно, международное нормализованное отношение, диапазон мно, результаты мно, inr, оскэ, объективный структурированный клинический экзамен, ОСКЭ рекомендации, экзамен

Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации

Перед началом антикоагулянтной терапии варфарином Перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить состояние свертывания крови пациента, включая: базовый уровень МНОпоказания к лечениюсоответствующий целевой диапазон МНОпредлагаемую продолжительность лечения Все эти …
Подробнее
Поделиться: