Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: третий не лишний?
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков, или синдромы преэкзитации – это синдромы, обусловленные наличием в сердце дополнительных путей проведения электрических импульсов в обход существующих физиологических, что приводит к преждевременной деполяризации желудочков.
Дополнительные пути проведения представляют собой одиночные или множественные пучки миокардиальных клеток, которые появляются в результате неполного эмбриологического развития АВ-узла без полного разделения предсердий и желудочков.
Известно, что около 60% дополнительных пучков расположены левосторонне, 25% – септально и 15% – правосторонне.
Кроме классификации дополнительных путей по локализации, важно также направление, в котором эти дополнительные пучки проводят электрические импульсы: только антеградное проведение от предсердий к желудочкам (≤10%), только ретроградное от желудочков к предсердиям (≤50%), антеретроградное в обоих направлениях (большинство пучков).
Именно из-за этих особенностей проведения, не все они могут быть обнаружены на ЭКГ: явный или манифестный пучок (это пучок, который проводит электрические импульсы в антеградном направлении, вызывая появление на ЭКГ специфического феномена преэкзитации); скрытый пучок (это пучок, который проводит импульсы только в ретроградном направлении, это не приводит к появлению на ЭКГ специфического феномена преэкзитации).
Главной опасностью существования таких дополнительных пучков проведения является их способность вызывать AV-реципрокную тахикардию – разновидность суправентрикулярной тахикардии, которая всегда является рецидивирующей и требует неотложных мер.
В прошлых материалах мы подробно обсудили механизмы возникновения AV-реципрокной тахикардии, ее виды и необходимую неотложную медицинскую помощь.
В этой статье Вы узнаете больше о синдромах преждевременного возбуждения желудочков, обусловленные существованием таких дополнительных путей проведения импульсов.
Итак, к синдромам преждевременного возбуждения желудочков относятся:
- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
- синдром Клерка-Леви-Критеско (в англоязычной литературе синдром Лауна-Ганонга-Левина);
- атипичная форма преэкзитации.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром ВПВ)
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром ВПВ) – это синдром преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный наличием дополнительного пучка Кента, который соединяет предсердия с желудочками в обход АВ-узла. Пучок Кента в отличие от АВ-узла не способен замедлять проведения предсердных импульсов к желудочкам, и поэтому предсердные импульсы, которые проходят по пучку Кента в антеградном направлении, значительно быстрее (почти мгновенно) достигают желудочков, вызывая их деполяризацию. Это проявляется на ЭКГ в виде дельта-волны (волны преждевременного возбуждения желудочков в начале комплекса QRS).
ЭКГ-признаки синдрома ВПВ:
- укорочение интервала PR˂0,12 с;
- дельта-волна;
- расширение комплекса QRS≥0,12 с.
Важно различать бессимптомную преэкзитацию (имеющиеся ЭКГ-признаки преэкзитации, но без задокументированного эпизода суправентрикулярной тахикардии) и синдром ВПВ (имеющиеся ЭКГ-признаки преэкзитации с задокументированным эпизодом суправентрикулярной тахикардии).
На сегодняшний день разработаны алгоритмы для предварительного определения локализации дополнительного пучка по комплексам QRS или по полярности дельта-волны.
Алгоритм для определения локализации дополнительного пути проведения по комплексу QRS (алгоритм Сент Джорджа, ESC, 2019).
Алгоритм для определения локализации дополнительного пути проведения по полярности дельта-волны (алгоритм Arruda M.S. и соавт., 1998)
Синдром Клерка-Леви-Критеско
Синдром Клерка-Леви-Критеско – это синдром преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный наличием дополнительного пучка Джейма, который соединяет предсердия с пучком Гиса.
ЭКГ-признаки синдрома Клерка-Леви-Критеско:
- укорочение интервала PR˂0,12 с;
- нормальные комплексы QRS≤0,12 с;
- отсутствие дельта-волны.
Атипичная форма преэкзитации
Атипичная форма преэкзитации – это синдром преждевременного возбуждения, обусловленный наличием дополнительного пучка Махайма, который чаще всего соединяет правое предсердие или АВ-узел и правый желудочек (близко к правой ножке пучка Гиса).
ЭКГ-признаки атипичной формы преэкзитации:
- как правило, нормальный интервал PR;
- AV-реципрокная тахикардия имеет морфологию полной блокады ЛНПГ.
Мы уже отмечали, что синдромы преждевременного возбуждения желудочков очень часто вызывают AV-реципрокную тахикардию. Давайте еще раз вспомним алгоритм неотложной медицинской помощи при ее возникновении, а также необходимую тактику длительного менеджмента пациента с рецидивирующей AV-реципрокной тахикардией.
Алгоритм неотложной помощи при атриовентрикулярной реципрокной тахикардии
Алгоритм длительного ведения пациентов с атриовентрикулярной реципрокной тахикардией
Отсутствие клинических проявлений при наличии ЭКГ-признаков преэкзитации (так называемая бессимптомная преэкзитация) не должно вводить врача в заблуждение относительно полного отсутствия потенциальных рисков развития аритмии в будущем. В таком случае тактика ведения пациента с бессимптомной преэкзитацией определена методом, представленным ниже.
Алгоритм ведения пациентов с бессимптомной преэкзитацией
Примечание: ЭФИ – электрофизиологическое исследование.
Критерии высокого риска при ЭФИ:
- кратчайший интервал RR ≤250 мс у пациента с фибрилляцией предсердий, возникшей на фоне преэкзитации;
- рефрактерный период дополнительного пучка проведения ≤250 мс;
- множественные дополнительные пучки проведения;
- индуцибельная реципрокная тахикардия.
Критерии низкого риска для неинвазивной стратификации риска:
- индуцированное или спонтанное периодическое исчезновение признаков преэкзитации на ЭКГ в покое, во время тестирования на фоне физической нагрузки или при амбулаторном мониторировании ЭКГ.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Использованная литература:
- 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Pediatric and Congenital cardiology (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
- Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: обращаемся к учебнику. О.Й.Жаринов, Ю.А.Иванив, В.О.Куц. Кардиология, ревматология, кардиохирургия (2019), №3 (64).
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Читайте также:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…