Неотложная помощь при суправентрикулярной тахикардии, обусловленной синдромом преждевременного возбуждения желудочков
В предыдущих материалах мы рассмотрели принципы оказания неотложной помощи пациентам с пароксизмом суправентрикулярной тахикардии.
Сегодня же время обсудить особенности ведения пациентов, у которых суправентрикулярная тахикардия возникает вследствие существования так называемого дополнительного пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам в обход АВ-узла, что приводит к преждевременному возбуждению. желудочков.
В следующих материалах мы подробно рассмотрим синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW и другие).
AV-реципрокная (re-entry) тахикардия
AV-реципрокная тахикардия является наиболее распространенным видом тахикардии у пациентов с дополнительным пучком проведения. Этот вид тахикардии развивается из-за механизма re-entry, когда импульс движется по замкнутому кругу. Если предсердный импульс входит через АВ-узел, активирует желудочки, а выходит через дополнительный пучок проведения (антеградное проведение), возникает ортодромная тахикардия. Если электрический импульс входит через дополнительный пучок, активирует желудочки, а выходит через АВ-узел (ретроградное проведение), возникает антидромная тахикардия.
Ортодромная AV-реципрокная тахикардия
Ортодромная AV-реципрокная тахикардия составляет более 90% всех случаев AV-тахикардии. Электрический импульс (как правило, это предсердная экстрасистола) движется по кругу через АВ-узел (антеградное проведение), ножки пучка Гиса, активирует желудочки и возвращается к предсердиям через дополнительный пучок проведения, повторяя этот путь по кругу снова и снова.
ЭКГ-признаки ортодромной тахикардии:
- узкие комплексы QRS (˂0,12 с);
- регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 уд/мин;
- как правило, определяется ретроградный зубец Р после QRS;
- интервал RP, как правило, короткий, но ˃ 0,07 с.
Антидромная AV-реципрокная тахикардия
Антидромная AV-реципрокная тахикардия возникает в 3-8% пациентов с синдромом WPW. Как и при ортодромной тахикардии, предсердная экстрасистола инициирует пароксизм антидромной тахикардии, при этом волна возбуждения движется по замкнутому кругу от предсердия через дополнительный пучок к желудочкам и возвращается к предсердию в ретроградном направлении через АВ-узел (иногда через другой дополнительный пучок), повторяя этот путь по кругу снова и снова.
ЭКГ-признаки антидромной тахикардии:
- широкие комплексы QRS (˃0,12 с);
- регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 уд/мин;
- как правило, зубец Р невидим.
Алгоритм неотложной помощи при атриовентрикулярной реципрокной тахикардии
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий возникает примерно у 50% пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков. При этом электрические импульсы, генерируемые в предсердиях, проводятся к желудочкам двумя путями: через АВ-узел и через дополнительный пучок. В отличие от АВ-узла, ключевой функцией которого является замедление проведения импульсов к желудочкам, дополнительный пучок не способен задерживать электрические импульсы и все они достигают желудочков, вызывая их чрезмерную активацию, которая может приводить к фибрилляции желудочков. Именно поэтому фибрилляцию предсердий, возникающую у пациентов с дополнительным пучком проведения, рассматривают как чрезвычайно опасное нарушение ритма, которое требует особых подходов к лечению.
У пациентов с фибрилляцией предсердий, которая возникает на фоне преэкзитации, запрещено использовать аденозин, бета-блокаторы, верапамил и дилтиазем, дигоксин, ведь эти препараты подавляют проведение импульсов через АВ-узел, тем самым усиливая их проведение через дополнительный пучок. Это, в свою очередь, лишь увеличивает риск возникновения фибрилляции желудочков.
У пациентов с фибрилляцией предсердий, которая возникает на фоне преэкзитации, предпочтение отдается антиаритмическим препаратам, которые способны подавлять проведения по дополнительному пучку – ибутилид, прокаинамид, пропафенон, флекаинид.
Согласно современным представлениям, амиодарон также не рекомендуется к использованию из-за его способности усиливать проведение через дополнительный пучок.
Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции предсердий, возникшей на фоне синдрома преждевременного возбуждения желудочков
Теперь давайте рассмотрим более подробно рекомендованные для неотложной помощи мероприятия и лекарственные препараты.
Вагусные пробы включают в себя ряд техник (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса являются наиболее безопасными и эффективными), которые стимулируют барорецепторы, расположенные во внутренних сонных артериях. Эта стимуляция вызывает рефлекторную активацию блуждающего нерва, что приводит к высвобождению ацетилхолина, который в свою очередь, замедляет частоту сердечных сокращений и проведения электрических импульсов через АВ-узел.
Проба Вальсальвы проводится путем сильного натуживания в течение 10-15 сек после глубокого вдоха.
Массаж каротидного синуса проводится больному в положении лежа ниже угла нижней челюсти и выше щитовидного хряща в течение 5 сек, голова пациента должна быть повернута в противоположную сторону от зоны массажа, более эффективным является массаж правого каротидного синуса; делать массаж с двух сторон одновременно запрещено!
Верапамил 0,075-0,15 мг/кг в/в (в среднем 5-10 мг) в течение 2 минут.
Дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в течение 2 минут; при необходимости через 15 минут можно ввести вторую дозу дилтиазема 0,35 мг/кг в/в; для пациентов старше 65 лет рекомендуемая максимальная начальная доза дилтиазема 10 мг в/в и максимальная повторная доза 20 мг.
Метопролол 5 мг в/в в течение 1-2 минут, можно повторно вводить при необходимости каждые 5 минут (максимальное количество доз – 3).
Эсмолол 0,5 мг/кг в/в болюсно или 0,05-0,3 мг/кг/мин. в виде инфузии.
Бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при нестабильной гемодинамике у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, со сниженной фракцией выброса левого желудочка (˂40%), при фибрилляции предсердий, возникшей на фоне синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Не комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальциевых каналов из-за высокого риска брадикардии, артериальной гипотензии и даже асистолии!
Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 минут (при весе тела ≥60 кг) или 0,01 мг/кг (при весе тела ˂60 кг), возможно повторное однократное введение 1 мг при неэффективности первой дозы. Препарат противопоказан при удлинении интервала QTc˃440 мс.
Прокаинамид 20-50 мг/мин до прекращения аритмии или до снижения систолического АД до 90 мм рт ст. или до увеличения комплекса QRS более чем на 50% или до введения максимальной дозы в объеме 17 мг/кг со скоростью введения 1-4 мг/мин; избегайте использование прокаинамида при наличии синдрома удлиненного интервала QT или застойной сердечной недостаточности.
Синхронизированная электрическая кардиоверсия применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной возникновением тахикардии или при неэффективности медикаментозной кардиоверсии. Синхронизированная электрическая кардиоверсия проводится после предварительной седации или анальгезии пациентов с сохраненным сознанием, рекомендуется начинать кардиоверсию с наименьшего разряда, при неэффективности с постепенным увеличением силы следующего разряда.
В следующих материалах мы подробно рассмотрим синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW и другие), которые очень часто сопровождаются суправентрикулярными нарушениями ритма.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Использованная литература:
- 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Pediatric and Congenital cardiology (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
- 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia
Читайте также:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…