Лечебный алгоритм при острой ТЭЛА на госпитальном этапе| КлинКейсКвест

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает одно из ведущих мест среди причин кардиоваскулярной смертности. Примерно у трети из числа умерших смерть наступает в течение первых нескольких часов с момента окклюзии легочной артерии. Подобная ситуация обусловлена развитием значительных нарушений гемодинамики (острая правожелудочковая недостаточность) и газообмена (гипоксемия).

Пошаговый диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА был рассмотрен в наших прошлых материалах: Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии, как потенциально угрожающее для жизни состояние, требует неотложных действий со стороны врача и предусматривает выполнение следующих этапов:

1. Гемодинамическая и респираторная поддержка

оксигенотерапия при сатурации О₂˂90%; при необходимости проводится механическая вентиляция;
осторожная нагрузка жидкостью, а именно физиологическим раствором или Рингер-лактатом в объеме не более 500 мл в/в капельно в течение 15-30 мин (пациентам с нормальным или низким центральным венозным давлением);
введение вазопрессорных препаратов (норадреналин 0,2-1,0 мкг/кг/мин или добутамин 2-20 мкг/кг/ мин в/в капельно);
средства механической поддержки циркуляции (ЭКМО)

2. Неотложная антикоагуляция (подкожное введение НМГ или фондапаринукса в лечебной дозе или в/в введение НФГ 10000-15000 ЕД (имеет преимущества при ТЭЛА у пациентов с нестабильной гемодинамикой)) показана пациентам с высокой или средней вероятностью ТЭЛА даже до получения результатов диагностических тестов (определяемой по шкале Уэллса или Женевской шкале).

3. Дальнейшая терапия ТЭЛА (реперфузионная или продолжение антикоагулянтной) зависит от состояния гемодинамики пациента (нестабильная или стабильная
гемодинамика) и риска ранней смертности (высокий, средне-высокий, средне-низкий, низкий).

Под термином “нестабильная гемодинамика” имеется в виду:

остановка сердца, которая требовала сердечно-легочной реанимации;
развитие шока (САД <90 мм рт ст или САТ≥90 мм рт ст, который поддерживается инфузией вазопрессоров несмотря на адекватное наполнение, сопровождающееся симптомами гипоперфузии органов);
персистирующая гипотензия (САД <90 мм рт ст или резкое снижение АД на более чем 40 мм рт ст продолжительностью более 15 минут, не вызваное аритмией, гиповолемией или сепсисом).

После оценки состояния гемодинамики у пациента с ТЭЛА, необходимо также провести дополнительную стратификацию рисков, а именно риска ранней смертности (в течение 30 дней), обусловленной ТЭЛА, ведь это также влияет на стратегию дальнейшего лечения и продолжительность госпитализации.

Классификация пациентов с острой ТЭЛА согласно риска ранней смертности

Риск ранней смертности		Критерии риска
		Нестабильная гемодинамика (шок, гипотензия)	PESI* класс III-IV или упрощенная PESI≥1 балл	Признаки дисфункции правого желудочка по данным визуализирующих обследований	Повышенный уровень сердечных тропонинов
Высокий		+	(+)	+	(+)
Средний	высокий	‒	+	+	+
	низкий	‒	+	+/‒	+/‒
Низкий		‒	‒	‒	‒

Как Вы видите, одним из критериев оценки риска ранней смертности, обусловленной ТЭЛА, является ее класс по шкале PESI, которая предусматривает оценку клинических параметров и коморбидных состояний, влияющих на 30-тидневный прогноз.

*Шкала PESI (индекс тяжести ТЭЛА)

Параметр	Оригинальная версия	Упрощенная версия
Возраст	Возраст в годах	1 балл (если возраст˃80 лет)
Мужской пол	+10 баллов	‒
Онкозаболевания	+30 баллов	1 балл
Хроническая сердечная недостаточность	+10 баллов	1 балл
Хроническое заболевание легких	+10 баллов
ЧСС≥110 уд/мин	+20 баллов	1 балл
САД˂100 мм рт ст	+30 баллов	1 балл
ЧДД˃30/мин	+20 баллов	‒
Температура˂36⁰С	+20 баллов	‒
Нарушение сознания	+60 баллов	‒
Сатурация О₂˂90%	+20 баллов	1 балл
Стратификация риска
	Класс I: ≤65 баллов
	Класс II: 66-85 баллов
	Класс III: 86-105 баллов
	Класс IV: 106-125 баллов
	Класс V: ˃125 баллов

Лечение острой ТЭЛА у пациента с нестабильной гемодинамикой (ТЭЛА высокого риска): неотложная реперфузионная терапия (системная тромболитическая терапия; при наличии противопоказаний к проведению системного тромболизиса рекомендована хирургическая эмболэктомия или чрескожное транскатетерное введение небольших доз тромболитиков)

Тромболитический препарат	Режим
Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза)	100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг)
Стрептокиназа	250 тыс. МЕ в течение 30 мин. в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 100 тыс. МЕ/ч в течение 12-24 часов; Режим ускоренного ввода: 1,5 млн МО в течение 2 часов
Урокиназа	4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы в течение 10 мин, с последующим введением 4400 МЕ/кг/ч в течение следующих 12-24 часов; Режим ускоренного ввода: 3 млн МЕ в течение 2 часов

Абсолютные противопоказания для системного тромболизиса:

геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера в анамнезе
ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев
опухоль ЦНС
значительная травма или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 недель
расслаивающая аневризма аорты
геморрагический диатез
активное кровотечение

Относительные противопоказания для системного тромболизиса:

транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев
прием пероральных антикоагулянтов
пункция большой, недоступной для прижима, артерии
беременность или первую неделю после родов
травматическая сердечно-легочная реанимация
рефрактерная гипертензия (САТ˃180 мм рт ст)
инфекционный эндокардит
активная язва
прогрессирующая болезнь печени

Лечение острой ТЭЛА у пациента со стабильной гемодинамикой (среднего и низкого риска ранней смертности): предусматривает назначение парентеральных антикоагулянтов (НМГ, фондапаринукса в соответствующих дозах) в течение 5-10 дней с последующим переходом на пероральные антикоагулянты (новые пероральные антикоагулянты (НОАК) или антагонисты витамина К). Обращайте внимание на функцию почек Вашего пациента, ведь она влияет на дозировку препаратов !!!

Пациентам этой группы необходимо обеспечить тщательный мониторинг состояния гемодинамики с целью своевременного диагностирования ее дестабилизации, при дестабилизации гемодинамики необходимо рассмотреть возможность проведения системного тромболизиса.

У пациентов с ТЭЛА низкого риска можно рассмотреть вопрос о ранней выписке и продолжении лечения в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий приема антикоагулянтной терапии.

Препарат	Доза и кратность приема
Эноксапарин	1,0 мг/кг 2 раза в день или 1,5 мг/кг 1 раз в день
Тинзапарин	175 МЕ/кг 1 раз в день
Дальтепарин	100 МЕ/кг 2 раза в день или 200 МЕ/кг 1 раз в день
Надропарин	86 МЕ/кг 2 раза в день или 171 МЕ/кг 1 раз в день
Фондапаринукс	5 мг (масса тела˂50 кг) 1 раз в день, 7,5 мг (масса тела 50-100 кг) 1 раз в день, 10 мг (масса тела˃100 кг) 1 раз в день
Ривароксабан	15 мг 2 раза в сутки 3 недели, потом 20 мг 1 раз в сутки
Апиксабан	10 мг 2 раза в сутки 7 дней, потом 5 мг 2 раза в сутки
Дабигатран	150 мг 2 раза в сутки (110 мг 2 раза в сутки пациентам возрастом≥80 лет и тем, которые принимают верапамил)
Эдоксабан	60 мг 1 раз в сутки

4. Предупреждения рецидивов ВТЭ
Основной целью длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА является предупреждение рецидивов ВТЭ. Для этого чаще всего используются НОАК, НМГ (при сопутствующем онкологическом заболевании), антагонисты витамина К.

Препарат	Доза и кратность приема
Ривароксабан	20 мг 1 раз в сутки (10 мг в сутки через 6 месяцев антикоагуляции)
Апиксабан	2,5 мг 2 раза в сутки
Дабигатран	150 мг 2 раза в сутки (110 мг 2 раза в сутки пациентам возрастом≥80 лет и тем, которые принимают верапамил )

У пациентов с ТЭЛА, возникшей в результате действия преходящих факторов, антикоагулянтная терапия должна длиться 3 месяца.
У пациентов с первым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА антикоагулянтная терапия должна продолжаться по крайней мере 3 месяца. У пациентов с повторным эпизодом неспровоцированной ТЭЛА рекомендуется бессрочная антикоагуляция.
У пациентов с антифосфолипидным синдромом рекомендуется бессрочная антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов от 2020, у больных злокачественными новообразованиями и ТЭЛА следует рассмотреть возможность применения НМГ подкожно (с корректировкой на вес) в течение первых 6 месяцев. Следует рассмотреть вопрос о применении антикоагулянтной терапии бессрочно (продолжительностью более 6 месяцев) или до излечения рака. Ривароксабан и эдоксабан могут рассматриваться в качестве альтернативы НМГ у пациентов без рака желудочно-кишечного тракта.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. European Heart Journal (2020), 41, 543-603. doi: 10.1093 / eurheartj / ehz405
Государственный экспертный центр Министерства здравоохранения Украины. Клиническая установка, основанная на доказательствах “Тромбоэмболия легочной артерии”. 2016. 103 стр.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы: