Классифицирует степень тяжести острого повреждения почек, как AKIN классификация.

Оценка по шкале RIFLE включает:

• Наличие или отсутствие терминальной стадии почечной недостаточности (нахождение на диализе более 3 месяцев)
• Наличие или отсутствие стойкого острого повреждения почек – нахождение на заместительной почечной терапии более 4 недель
• Креатинин сыворотки
• СКФ
• Диурез

Интерпритация

• Наличие терминальной стадии почечной недостаточности (нахождение на диализе более 3 месяцев) классифицируется как Конечная стадия, RIFLE-E
• Наличие стойкого острого повреждения почек – на заместительной почечной терапии более 4 недель классифицируется как Потеря, RIFLE-L

Остальные критерии оцениваются по наихудшему показателю креатинина сыворотки, СКФ и диуреза (детальнее в таблице).

Помните, что острая почечная недостаточность может присутствовать даже при «нормальном» креатинине сыворотки, если СКФ снижена или если креатинин значительно выше исходного уровня.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Источники:

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4): R204-12.
2. Van Biesen W, Vanholder R, Lameire N. Defining acute renal failure: RIFLE and beyond. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(6):1314-9.
3. Lopes JA, Jorge S. The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review. Clinical Kidney Journal. 2013;6(1):8-14. doi:10.1093/ckj/sfs160.
4. Xiong J, Tang X, Hu Z, Nie L, Wang Y, Zhao J. The RIFLE versus AKIN classification for incidence and mortality of acute kidney injury in critical ill patients: A meta-analysis. Sci Rep. 2015;5:17917.

Читайте также:

Проаритмические эффекты антиаритмиков

29 ноября, 2021

Большинство антиаритмических препаратов (ААП) представляют собой сильнодействующие соединения с относительно узким терапевтическим окном. При правильном…

Подробнее

Контраст-индуцированная нефропатия

21 ноября, 2021

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является одной из ведущих причин ятрогенной острой почечной недостаточности, которая развивается вследствие…

Подробнее

Классификация AKIN для острого повреждения почек (AKI) онлайн калькулятор

21 ноября, 2021

NB! Пациенты, получающие заместительную почечную терапию, считаются находящимися на стадии 3 независимо от того, соответствуют…

Подробнее

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор

16 ноября, 2021

Шкала Мехрана (Mehran Score) прогнозирует риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). NB!…

Подробнее

Гипокалиемия

18 июня, 2021

ОпределениеКалий в сыворотке крови <3,5 ммоль/л Этиология• ↑ инсулин• Гипергликемия – стимулирует эндогенную секрецию инсулина…

Подробнее

Гиперкалиемия

17 июня, 2021

Гиперкалиемия – это электролитные нарушения (концентрация калия в сыворотке > 5.0-5,5 ммоль/л), которое обычно связано…

Подробнее

Сообщение RIFLE Критерии для острого почечного повреждения, онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

Оптимальное использование антиаритмической терапии зависит от фармакодинамики и фармакокинетики конкретного антиаритмического препарата и влияния других факторов, которые могут изменить их (сопутствующие заболевания, сопутствующая медикаментозная терапия, эндогенные или возрастные изменения метаболизма пациента).

В этой статье мы подробно рассмотрим ключевые фармакодинамические и фармакокинетические свойства основных антиаритмических препаратов с целью предупреждения проаритмических эффектов.

Под фармакодинамикой понимается механизм действия препарата и его влияние на организм. Основной механизм действия большинства антиаритмических препаратов основан на их воздействии на определенные ионные каналы кардиомиоцитов и рецепторы, расположенные на мембране клеток миокарда.

Классификация ААП

Именно на этом принципе и была построена классификация антиаритмических препаратов (Vaughan W.E., Singh B.N., Harrison D.C.):

• класс I (блокаторы натриевых каналов);
• класс II (блокаторы бета-адренорецепторов);
• класс III (блокаторы калиевых каналов);
• класс IV (блокаторы кальциевых каналов).

Другие препараты с антиаритмическим эффектом впоследствии были отнесены к V классу: аденозин, атропин, дигоксин, ивабрадин, ранолазин, верокалант.

Антиаритмики I класса блокируют быстрый вход ионов натрия в клетку, замедляя таким образом скорость нарастания потенциала действия. В зависимости от электрофизиологических эффектов они делятся на три подкласса:

• препараты IA класса (аймалин, дизопирамид, хинидин) вдобавок к умеренному угнетению деполяризации также удлиняют реполяризацию и период рефрактерности, таким образом на ЭКГ расширяется как комплекс QRS, так и продолжительность интервала QT.
• препараты IB класса (лидокаин, мексилетин) сокращают потенциал действия и незначительно ингибируют быстрый вход ионов натрия. В отличие от класса IA ​​препараты IB класса оказывают минимальное влияние на интервал PR, QRS, QT.
• препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) относятся к чрезвычайно мощным ингибиторам натриевых каналов, они существенно угнетают деполяризацию, но мало влияют на реполяризацию. Они больше, чем другие ААП I класса расширяют комплекс QRS.

Антиаритмики II класса (например, пропранолол, метопролол), блокируя бета-адренорецепторы, замедляют частоту ритма и проводимость, существенно не влияя на длительность комплекса QRS и интервала QT.

Антиаритмики III класса (амиодарон, соталол) блокируют выход ионов калия из клетки, таким образом удлиняя реполяризацию и рефрактерный период. При этом на ЭКГ удлиняется интервал QT.

Антиаритмика IV класса (верапамил, дилтиазем) блокируют медленный вход ионов кальция в клетку, таким образом удлиняя интервал PR без изменения комплекса QRS или интервала QT.

Существующая классификация ААП дает лишь ориентировочное понимание механизмов действия ААП, ведь большинство из них обладают более чем одним механизмом действия на ионные каналы и рецепторы кардиомиоцитов. Например, хинидин, относящийся к I классу ААП, также блокирует калиевые каналы; соталол блокирует не только калиевые каналы, но и бета-адренорецепторы; Амиодарон вообще обладает эффектами всех четырех классов ААП.

Более того, некоторые ААП в процессе метаболизма образуют активные метаболиты, механизм действия которых существенно отличается от механизма действия исходного препарата. Например, прокаинамид – аритмик IА класса блокирует натриевые каналы, а его главный метаболит-N-ацетил-прокаинамид почти не влияет на натриевые каналы, а блокирует преимущественно калиевые каналы. Пропафенон-антиаритмик IC класса метаболизируется к 5-гидроксипропафенону, который, в отличие от пропафенона, не влияет на бета-адренорецепторы.

Для лучшего понимания механизмов действия различных антиаритмических препаратов и их эффектов в 1991 году был предложен новый взгляд на фармакодинамику ААП, так называемый Сицилийский гамбит, в котором каждый ААП описывается в зависимости от его влияния на различные молекулярные мишени (ионные каналы, рецепторы).

Классификация ААП и их фармакодинамические свойства

Примечание: • – высокий эффект препарата; ◊ – умеренный эффект препарата; ○ – низкий эффект препарата; А – действие на активированные каналы; I – действие на инактивированные каналы; 0 –минимальное влияние; α – альфа-адренорецепторы; β – бета-адренорецепторы; М2 – мукскариновые рецепторы второго подтипа; NaL – поздний ток в натриевых каналах; Kr – быстрый компонент позднего тока в калиевых каналах; a- активные метаболиты

Перед назначением антиаритмической терапии необходимо учитывать не только основные, но и дополнительные эффекты ААП.

Проаритмические эффекты ААП

Примечание: ААП – антиаритмические препараты, ФП – фибрилляция предсердий, ТП – трепетание предсердий, ЖТ – желудочковая тахикардия, Фж – фибрилляция желудочков.

Факторы развития проаритмических эффектов ААП

1. Структурная патология сердца
   • Гипертрофия левого желудочка (соталол, флекаинид, пропафенон)
   • Инфаркт миокарда (блокаторы натриевых каналов)
   • Другие структурные заболевания сердца (блокаторы натриевых каналов)
   • Сердечная недостаточность (дронедарон, дофетилид)
2. Одновременный прием других лекарственных препаратов
3. Другие факторы, способствующие возникновению проаритмии
   • Женский пол
   • Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л)
   • Гипомагнеземия (<1,5 мг/дл)
   • Брадикардия (<60 уд/мин)
   • Недавняя фармакологическая кардиоверсия фибрилляции предсердий препаратами, удлиняющими QT
   • Терапия сердечными гликозидами
   • Быстрое в/в введение препаратов, удлиняющих QT
   • Врожденное или приобретенное удлинение QT
   • Полиморфизм ионных каналов (каналопатии)

Структурная патология сердца

Структурная патология сердца является одним из ведущих факторов развития проаритмий у пациентов, которым назначена антиаритмическая терапия.

Согласно современным рекомендациям по назначению антиаритмической терапии у пациентов со структурной патологией сердца:

• у пациентов со структурными заболеваниями сердца (кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка, ишемическая болезнь сердца) необходимо избегать применения ААП IА, IC, III классов (кроме амиодарона и соталола);
• у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка ≥14 мм необходимо избегать применения ААП IА, IC, III классов, кроме амиодарона, дронедарона, соталола и дизопирамида;
• дизопирамид может быть рекомендован у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (вместе с бета-блокаторами) для улучшения симптомов;
• у пациентов с врожденными пороками сердца антиаритмическая терапия может назначаться в исключительных случаях, учитывая отрицательный инотропный эффект большинства ААП и другие возможные побочные эффекты этих препаратов.

Одновременный прием с другими препаратами

Одновременный прием других препаратов на фоне антиаритмической терапии нередко приводит к повышению риска проаритмий.

Поскольку большинство кардиологических пациентов принимают одновременно несколько препаратов, необходимо учитывать потенциальный проаритмогенный потенциал при одновременном приеме ААП с другими лекарственными препаратами.

Нарушение функции почек

Нарушение функции почек может оказывать существенное влияние на фармакокинетику ААП, вызывая нежелательные эффекты, в частности проаритмии. Поэтому перед назначением ААП необходимо оценить функцию почек (СКФ) для коррекции дозы и кратности приема препарата.

Ниже представлены особенности назначения некоторых ААП у пациентов с нарушенной функцией почек.

Женский пол

В то время как эффективность антиаритмической терапии одинакова среди женщин и мужчин, риск проаритмий оказывается большим у женщин. Женский пол ассоциируется с повышенной вероятностью возникновения torsades de pointes у пациенток, принимавших ААП I и III классов. Потенциальными причинами такой негативной статистики могут быть больший QTc интервал в покое, недостаток протективного эффекта андрогенов. Чтобы минимизировать риск torsades de pointes у женщин, целесообразно использовать наименьшую эффективную дозу и избегать одновременного применения другого препарата, который также удлиняет интервал QT. Учитывая более высокий риск развития проаритмии у женщин, также резонно избегать назначения ААП III класса у женщин с дополнительными факторами риска развития проаритмий (например, сердечная недостаточность). При подозрении на проаритмию рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ из-за высокой вероятности проаритмии в ночное время на фоне брадикардии.

Электролитные нарушения

Электролитные нарушения, а именно гипокалиемия, гипомагнеземия могут также служить индукторами проаритмии из-за их влияния на формирование потенциала действия кардиомиоцита. Недостаток ионов калия и магния способствует дополнительному удлинению интервала QTc на фоне приема ААП I и III классов, что может приводить к развитию угрожающих жизни нарушений ритма. Больше о влиянии нарушений электролитного обмена читайте в предыдущих публикациях.

Брадикардия

Любой ААП необходимо осторожно назначать пациентам с уже имеющейся брадикардией или нарушением проводимости сердца, поскольку ААП с бета-блокирующим эффектом (пропафенон, соталол, амиодарон) дополнительно замедляют частоту сердечных сокращений и проводимость. У пациентов с симптомной брадикардией перед началом антиаритмической терапии целесообразна имплантация пейсмейкера. Кроме того, у пациентов с расширенным комплексом QRS >130 мс ААП IC класса назначаются с осторожностью.

Оценка риска развития проаритмии

Для снижения риска проаритмических осложнений у пациента перед началом антиаритмической терапии необходима обязательная оценка рисков развития проаритмии с последующим регулярным мониторингом ЭКГ на фоне терапии.

Для ААП IС класса маркерами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: блокада ножек пучка Гиса или расширение комплекса QRS˃120 мс, структурное заболевание сердца, дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ<40%), тахиаритмия с высокой частотой желудочковых сокращений дозы, желудочковая аритмия в анамнезе, одновременный прием других препаратов с отрицательным изотропным эффектом.

Для ААП IA и IC классов предикторами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: удлинение интервала QT (QTc˃460 мс), женский пол, брадикардия, значительное удлинение интервала QTc на фоне терапии (550 мс или 25% по сравнению с исходным заболевания сердца, гипертрофия ЛЖ, дисфункция ЛЖ или сердечная недостаточность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, нарушенная функция почек, высокая доза или быстрое увеличение дозы, одновременный прием других препаратов с отрицательным инотропным эффектом, желудочковая аритмия в анамнезе.

Для ААП III класса предикторами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: симптомная брадикардия, удлинение интервала QTc˃500 мс.

Необходимо также отметить, что наибольший риск возникновения проаритмических эффектов наблюдается в начале антиаритмической терапии (особенно при нагрузочной дозе) или при увеличении дозы препарата. Поэтому у пациентов с высоким риском проаритмий (например, структурное заболевание сердца, дисфункция ЛЖ) рекомендовано начинать антиаритмическую терапию в стационарных условиях с тщательным мониторингом ЭКГ. Эта рекомендация не касается амиодарона ввиду медленного начала его действия и длительного периода полувыведения.

Лечение проаритмий

1. Эффективное лечение заключается в своевременном распознавании и подтверждении об аритмии, индуцированной приемом ААП.
2. Немедленное прекращение последующего приема препарата, вызвавшего аритмию.
3. При возможности устранения потенциальных факторов риска аритмии (гипокалиемия, гипомагнеземия, ишемия миокарда, брадикардия).
4. Терапия проаритмии:
   • в случае torsades de pointes назначается раствор магния сульфат 2-4 г болюсно с последующей в/в инфузией, изопротеренол, препараты калия; подробнее в наших прошлых публикациях;
   • при желудочковой аритмии, индуцированной флекаинидом, назначают бета-блокаторы;
   • при умеренной дигоксин-индуцированной аритмии назначаются препараты калия; при тяжелой дигоксин-индуцированной аритмии можно использовать лидокаин и бета-блокаторы;
   • при симптомной брадиаритмии эффективна инфузия изопротеренола и имплантация искусственного водителя ритма.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Использованная литература:

1. Dan G., Martinez-Rubio A., Agewall S. et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018; 20:731-732. doi:10.1093/europace/eux373
2. Kowey P.R. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Arch Intern Med. 1998; 158(4):325-332. doi:10.1001/archinte.158.4.325

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

Детали:

Сбросить значение

* Обязательные поля

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

Сбросить значение

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Проаритмические эффекты антиаритмиков появились сначала на КлинКейсКвест.

Первые сообщения о контрастных веществах были опубликованы в 1896 году в Вене. Соли висмута, свинца и бария были испытаны для ангиографии ампутированной руки, но не были безопасны для людей.

В начале 1920-х годов Осборн заметил, что моча больного сифилисом на фоне лечения йодсодержащими препаратами стала рентгенконтрастной. Это побудило его к проведению первой успешной пиелограммы в 1923 году в клинике Мэйо. Внутрисосудистые йодсодержащие контрастные вещества были введены в практику урологом Мозесом Свиком в 1928 году. С тех пор ведутся эксперименты с изменением структуры йодсодержащих контрастных веществ для снижения их токсичности и повышения эффективности, но поиск идеального контраста продолжается до сих пор.

Определение

КИН диагностируют при абсолютном (≥0,3 мг/дл) или относительном (≥50%) повышении уровня креатинина крови по сравнению с исходными значениями в течение первых 48-72 часов после введения контраста.
Согласно рекомендациям Американской коллегии радиологов, к критериям КИН также относится снижение диуреза (≤0,5 мл/кг/ч) в течение, по крайней мере, 6 часов.

Патогенез

В патогенезе контраст-индуцированной нефропатии выделяют следующие механизмы: вазоконстрикция, приводящая к гипоксии медулы; нарушена вазодилатация; прямая токсичность контрастных веществ на клетки почечных канальцев.

Снижение синтеза простагландина и нарушение NO-зависимой вазодилатации, нарушение функции эндотелия, увеличение концентрации вазоконстриктора – почечного аденозина приводит к гипоксии медулы. Под влиянием гипоксии и в ответ на гиперосмотическую нагрузку увеличивается продукция свободных радикалов. Увеличение внутриканальцевого давления вследствие индуцированного контрастом диуреза, увеличение вязкости мочи способствуют закупорке почечных канальцев и развитию острой почечной недостаточности.

Классификация

Для оценки тяжести острой контраст-индуцированной нефропатии Американская коллегия радиологов рекомендует использовать классификацию AKIN по стадиям.

Факторы риска

Среди вышеперечисленных факторов риска наиболее неблагоприятным является нарушение функции почек.

Пациенты с устойчивым снижением функции почек имеют в десять раз больший риск развития КИН по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.

Как уже отмечалось ранее, чрезвычайно важен объем и разновидность контрастного вещества. Нефротоксичность контрастных веществ зависит от их ионного состава, осмолярности и вязкости.

Учитывая это, на сегодняшний день для сердечно-сосудистой визуализации предпочтение отдается неионным, низкоосмолярным или изоосмолярным контрастным веществам.

Подробнее ниже:

• Преимущество изоосмолярного контраста (йодиксанол). В исследовании NEPHRIC проводилась сравнительная оценка изоосмолярного йодиксанола и низкоосмолярного йоксенола у пациентов с сахарным диабетом и нарушенной функцией почек по риску развития контраст-индуцированной нефропатии. Было установлено 9-кратное увеличение риска КИН у пациентов в группе низкоосмолярного йоксенола. Исследование RECOVER также подтвердило, что изоосмолярный йодиксанол был безопаснее низкоосмолярного йоксалгата у пациентов с нарушенной функцией почек. Именно неионный, изоосмолярный йодиксанол рекомендован для использования у пациентов с сахарным диабетом и нарушением функции почек.
• Необходимо избегать высокоосмолярных агентов у пациентов с почечной недостаточностью.
• Используйте маленькие объемы контраста, ведь чем больше объем вещества, тем выше вероятность возникновения контраст-индуцированного поражения почек.
• Объем контрастного вещества является независимым фактором риска КИН, ведь даже наименьшее количество (около 30 мл) может привести к нежелательным последствиям у пациентов высокого риска КИН, тогда как в общей популяции подобный риск КИН имеет место при введении более 100 мл гиперосмолярного контраста. Поэтому у пациентов с почечной дисфункцией объем контрастного вещества должен быть снижен до минимально необходимого: примерно 30 мл для диагностической катетеризации и 100 мл в случае последующего проведения чрескожного коронарного вмешательства. Максимально допустимая доза контраста рассчитывается по формуле: 5 мл x вес тела в кг/креатинин крови в мг/дл и не может быть превышен.

Одновременный прием нефротоксических препаратов (например НПВП, аминогликозиды, амфотерицин В, высокие дозы петлевых диуретиков, ацикловир, фоскарнет) также связывают с возникновением КИН.

Стратификация риска

СКФ является показателем функции почек и чрезвычайно важным индикатором риска развития КИН. Так, пациенты с пониженной СКФ (СКФ<60 мл/мин/1,73м²) по некоторым данным относятся к группе повышенного риска контраст-индуцированного острого поражения почек.

Учитывая, что контраст-индуцированная нефропатия является следствием взаимодействия нескольких факторов, а не только СКФ, для стратификации пациентов на группы риска используется бальная шкала Mehran, учитывающая влияние нескольких параметров: гипотензия (5 баллов, если систолическое артериальное давление <80 мм рт ст · в течение по крайней мере 1 часа, что требует введения инотропов), использование внутриаортального баллонного насоса (5 баллов), застойная сердечная недостаточность (5 баллов, если ХСН III/IVкл по шкале NYHA), хроническая болезнь почек (4 балла), диабет (3 балла)), возраст ˃75 лет (4 балла), анемия (3 балла, если гематокрит <39% для мужчин и <36% для женщин), объем введенного контраста (1 балл за каждые 100 мл контраста), СКФ (2 балла) , если СКФ от 60 до 40 мл/мин/1,73м², 4 балла, если СКФ от 40 до 20 мл/мин/1,73м².

После подсчета суммы баллов по шкале Mehran пациенты стратифицируются на следующие группы риска: низкий риск (≤5 баллов), умеренный риск (от 6 до 10 баллов), высокий риск (от 11 до 15 баллов) и очень высокий риск (≥16 баллов) . Для каждой из этих групп отдельно рассчитывается риск возникновения КИН и вероятность потребности в диализе.

Диагностические маркеры

Креатинин крови является одним из ключевых биомаркеров острого поражения почек. Как отмечалось ранее, при абсолютном (≥0,3 мг/дл) или относительном (≥50%) повышении уровня креатинина крови по сравнению с исходными значениями диагностируют контраст-индуцированную нефропатию.

Несколько лет назад были предложены дополнительные биомаркеры раннего субклинического контраст-индуцированного поражения почек: сывороточный или мочевой липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, сывороточный цистатин С, а также мочевой белок, связывающий жирные кислоты печеночного типа (L-FABP).

Цистатин-С представляет собой эндогенный низкомолекулярный ингибитор протеазы, который легко фильтруется через мембрану клубочка и не секретируется и не реабсорбируется вдоль нефрона. Цистатин-С распределяется в объеме внеклеточной жидкости, тогда как креатинин циркулирует в общей жидкости организма, объем которого втрое больше. Поэтому концентрация сывороточного цистатина С увеличивается быстрее, чем креатинина. При остром поражении почек снижение скорости клубочковой фильтрации приводит к более стремительному повышению концентрации цистатина-С, чем креатинина крови. Увеличение уровня цистатина С на <10% в течение 24 часов служит для исключения КИН. Это делает цистатин-С лучшим, чем креатинин, маркером острого повреждения почек.

Липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой – это белок, родственный нейтрофильной желатиназе человека, который принадлежит к сверхсемейству липокалинов. Липокалины являются небольшими внеклеточными белками, которые служат для транспортировки малых гидрофобных молекул, таких как феромоны, липиды и ретиноиды. После повреждения клеток почечных канальцев липокалин выделяется в плазму и мочу значительно раньше (в течение 2-х часов), чем креатинин, что делает его ранним маркером острого повреждения почек.

Дополнительным маркером контраст-индуцированной почечной дисфункции является мочевой белок, связывающий жирные кислоты печеночного типа (L-FABP). Он экспрессируется в проксимальных канальцах почек, выделяется с мочой. Основная роль L-FABP заключается в содействии транспорту липидов в почечных канальцах к митохондриям или пероксисам, где они метаболизируются путем β-окисления. В нескольких исследованиях выявлено раннее (в течение первых 4 часов) повышение уровня этого показателя при возникновении острого поражения почек.

Менеджмент

Наиболее частым проявлением КИН является бессимптомное транзиторное нарушение функции почек. Впрочем, у некоторых больных это осложнение вызывает необратимые изменения структуры почек с последующим прогрессированием почечной недостаточности.

Концентрация креатинина начинает расти в течение первых 24 часов после введения контраста, достигает максимума на 4-й день и, как правило, возвращается к исходным значениям в течение 7-14 дней.

Пациенты высокого риска нуждаются в тщательном мониторинге концентрации креатинина крови (ежедневно в течение 48 часов). При установлении диагноза КИН обеспечьте регулярный мониторинг СКФ в течение 30 дней.

Лечебная тактика пациентов с олигурией, предопределенной КИН, предусматривает терапию, направленную на коррекцию и поддержание оптимального кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса. В тяжелых случаях применяется диализ.

Профилактические мероприятия

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии предполагает:

• рассмотрите альтернативный метод визуализации без использования йодсодержащего контраста;
• стратификацию пациентов, которым запланировано проведение процедур с введением контраста, на группы риска с целью выявления пациентов высокого риска КИН;
• отмену нефротоксических препаратов (например, нестероидные противовоспалительные препараты, аминогликозиды, циклоспорин, амфотерицин, диуретики, некоторые противовирусные препараты);
• внутривенное введение изотонического раствора (в дозе 3 мл/кг за 1 ч до процедуры или 1 мл/кг/ч в течение 3-4 часов до процедуры и в дозе 1 мл/кг/ч в течение 4-6 ч после введения контраста; в целом примерно по 500 мл до и после процедуры) является одним из самых эффективных методов предотвращения возникновения КИН. Гидратация увеличивает внутрисосудистый объем, способствует внутрисосудистому разведению введенного контраста и стимулирует диурез. Кроме того, гидратация уменьшает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, таким образом снижая продукцию сосудосуживающих веществ (в частности, эндотелина), что предотвращает клеточную гипоксию;
• существуют противоречивые данные относительно эффективности назначения других препаратов в предупреждении контраст-индуцированного поражения почек (N-ацетилцистеин, простагландин Е1, статины, аскорбиновая кислота, теофиллин, фенолдопам);
• минимизируйте необходимый объем контраста, не превышайте максимально допустимый объем, рассчитываемый по приведенной выше формуле; используйте изоосмолярные или низкоосмолярные контрастные вещества;
• тщательно мониторируйте концентрацию креатинина после процедуры (ежедневно по крайней мере в течение 48 часов);
• проведение гемодиализа может быть полезным после процедуры у пациентов с признаками перегрузки объемом. У пациентов, уже находящихся на диализе, необходимо избегать перегрузки объемом перед введением контраста;
• отсрочка повторного введения контраста. На сегодняшний день недостаточно свидетельств относительно того, когда после развития КОН возможно повторное использование контраста. Впрочем, учитывая, что у большинства пациентов с КИН функция почек восстанавливается в течение 2-3 недель, необходимо соблюдать именно этот срок.

Использованная литература:

1. ESUR Guidelines on Contrast Agents. European Society of Urogenital Radiology. 2018: 17-26.
2. American College of Radiology on Contrast Media. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. 2021: 33-45.
3. Shams E, Mayrovitz HN. Contrast-Induced Nephropathy: A Review of Mechanisms and Risks. Cureus. 2021;13(5):e14842. Published 2021 May 4. doi:10.7759/cureus.14842
4. Abellas-Sequeiros R.A., Raposeiras-Roubin S. et al. Mehran contrast nephropathy risk score: is it still useful 10 years later? Journal of Cardiology. 2016; 67: 262-267.
5. J.L.Wichmann, R.W.Katzberg, S.E.Litwin et al. Contrast-induced nephropathy. Circulation. 2015; 132(20): 1931-1936. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.014672
6. Update on contrast induced nephropathy. An article from the e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice. 2014; 13 (4).

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

RIFLE Критерии для острого почечного повреждения, онлайн калькулятор

21 февраля, 2022

Классифицирует степень тяжести острого повреждения почек.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Терминальная стадия почечной недостаточности *

На диализе более 3 месяцев

Да

Нет

Стойкое острое повреждение почек *

На заместительной почечной терапии более 4 недель

Да

Нет

Креатинин сыворотки крови *

в 1.5-2 раза выше нормы

в >2-3 раза выше нормы

в >3 раза выше нормы, ≥4 мг/дл (350 мкмоль/л), или острое повышение ≥0.5 мг/дл (44 мкмоль/л)

СКФ *

>25% снижение от исходного уровня

>50% снижение от исходного уровня

>75% снижение от исходного уровня

Диурез *

<0.5 мл/кг/час x 6 часов

<0.5 мл/кг/час x 12 часов

<0.3 мл/кг/час x 24 часа (олигурия), или анурия x 12 часов

---

Количество баллов

Результат RIFLE Критерии: Риск, RIFLE-R

Результат RIFLE Критерии: Повреждение, RIFLE-I

Результат RIFLE Критерии: Недостаточность, RIFLE-F (RIFLE-FO если олигурия)

Результат RIFLE Критерии: Потеря, RIFLE-L

Результат RIFLE Критерии: Конечная стадия, RIFLE-E

Классифицирует степень тяжести острого повреждения почек,…

Подробнее

Проаритмические эффекты антиаритмиков

29 ноября, 2021

Большинство антиаритмических препаратов (ААП) представляют собой сильнодействующие соединения с относительно узким терапевтическим окном. При правильном…

Подробнее

Классификация AKIN для острого повреждения почек (AKI) онлайн калькулятор

21 ноября, 2021

NB! Пациенты, получающие заместительную почечную терапию, считаются находящимися на стадии 3 независимо от того, соответствуют…

Подробнее

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор

16 ноября, 2021

Шкала Мехрана (Mehran Score) прогнозирует риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). NB!…

Подробнее

Гипокалиемия

18 июня, 2021

ОпределениеКалий в сыворотке крови <3,5 ммоль/л Этиология• ↑ инсулин• Гипергликемия – стимулирует эндогенную секрецию инсулина…

Подробнее

Гиперкалиемия

17 июня, 2021

Гиперкалиемия – это электролитные нарушения (концентрация калия в сыворотке > 5.0-5,5 ммоль/л), которое обычно связано…

Подробнее

Сообщение Контраст-индуцированная нефропатия появились сначала на КлинКейсКвест.

Чтобы диагностировать острое повреждение почек по классификации AKIN, у пациента должен быть хотя бы один из следующих признаков в течение последних 48 часов:

• Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥0,3 мг / дл (≥26,4 мкмоль / л).
• Повышение сывороточного креатинина ≥1,5 раза по сравнению с исходным уровнем.
• Олигурия (диурез <0,5 мл / кг в час) в течение> 6 часов.

Затем выберите соответствующий критерий, ведущий к наивысшей возможной стадии, например если креатинин сыворотки в норме, но диурез <0,5 мл / кг / час в течение> 12 часов, стадия AKIN равна 2.

Источники:

1. Mehta, R.L., Kellum, J.A., Shah, S.V. et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 11, R31 (2007). https://doi.org/10.1186/cc5713
2. Lopes JA, Jorge S. The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review. Clin Kidney J. 2013 Feb;6(1):8-14. doi: 10.1093/ckj/sfs160. Epub 2012 Jan 1. PMID: 27818745; PMCID: PMC5094385.
3. Xiong, J., Tang, X., Hu, Z. et al. The RIFLE versus AKIN classification for incidence and mortality of acute kidney injury in critical ill patients: A meta-analysis. Sci Rep 5, 17917 (2015). https://doi.org/10.1038/srep17917

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Читайте также:

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Читать дальше

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Читать дальше

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Читать дальше

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Читать дальше

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Читать дальше

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

16 января, 2023

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) прогнозирует тяжесть множественной миеломы на основе обычно получаемых лабораторных…

Читать дальше

Сообщение Классификация AKIN для острого повреждения почек (AKI) онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

NB! Не следует использовать данную шкалу у пациентов с уже существующей терминальной стадией почечной недостаточности на диализе или у пациентов с воздействием контраста в течение 1 недели после индексной процедуры.

Интерпретация:

В первоначальном исследовании «контраст-индуцированная нефропатия» определялась как увеличение ≥ 0,5 мг/дл / 44.2008 мкмоль/л   (или ≥25%) креатинина сыворотки до ЧКВ через 48 часов после ЧКВ.

Для нефропротекции во время процедур, сопровождающихся введением контраста осуществляйте нефропротекцию с использованием N-ацетилцистеина, и ограничивайте объёма контрастного вещества у пациентов с высоким риском развития КИН.

Источники:

1. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393-9. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.06.068
2. Sgura FA, Bertelli L, Monopoli D, Leuzzi C, Guerri E, Spartà I, Politi L, Aprile A, Amato A, Rossi R, Biondi-Zoccai G, Sangiorgi GM, Modena MG. Mehran contrast-induced nephropathy risk score predicts short- and long-term clinical outcomes in patients with ST-elevation-myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2010 Oct;3(5):491-8. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.955310. Epub 2010 Oct 5. PMID: 20923986.
3. Bonnie Raingruber, Holly Kirkland-Walsh, Nikky Chahon, Michael Kellermann; Using the Mehran Risk Scoring Tool to Predict Risk for Contrast Medium–Induced Nephropathy in Patients Undergoing Percutaneous Angiography. Crit Care Nurse 1 February 2011; 31 (1): e17–e22. doi: https://doi.org/10.4037/ccn2011746
4. Wi J, Ko YG, Shin DH, Kim JS, Kim BK, Choi D, Ha JW, Hong MK, Jang Y. Prediction of Contrast-Induced Nephropathy With Persistent Renal Dysfunction and Adverse Long-term Outcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction Using the Mehran Risk Score. Clin Cardiol. 2013 Jan;36(1):46-53. doi: 10.1002/clc.22060. Epub 2012 Oct 1. PMID: 23027701; PMCID: PMC6649613.
5. Abellás-Sequeiros RA, Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, González-Salvado V, Iglesias-Álvarez D, Redondo-Diéguez A, González-Ferreiro R, Ocaranza-Sánchez R, Peña-Gil C, García-Acuña JM, González-Juanatey JR. Mehran contrast nephropathy risk score: Is it still useful 10 years later? J Cardiol. 2016 Mar;67(3):262-7. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.05.007. Epub 2015 Jul 10. PMID: 26169247.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Читайте также:

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Читать подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Читать подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Читать подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Читать подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Читать подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) прогнозирует тяжесть множественной миеломы на основе обычно получаемых лабораторных…

Читать подробнее

Сообщение Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке <3,5 ммоль/л, обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки.

Наиболее частой причиной гипокалиемии является чрезмерная потеря через почки и желудочно-кишечный тракт.

Факторы, которые могут привести к развитию гипокалиемии

Симптомы

Легкая гипокалиемия (уровень калия в сыворотке крови от 3 до 3,5 ммоль/л) редко вызывает клинические симптомы. При калия в сыворотке <3 ммоль/л обычно возникает мышечная слабость. В некоторых случаях возможно развитие паралича и дыхательной недостаточности. К другим мышечным нарушениям относятся спазмы, подергивание, паралитическая кишечная непроходимость, гиповентиляция, гипотензия, тетания и рабдомиолиз:

• дисфункция мышц и сердца
• мышечные симптомы
• судороги в животе
• мышечная слабость и судороги
• сердечные симптомы
• сердцебиение
• парестезии
• тошнота и рвота

Хроническая гипокалиемия может нарушать концентрирующую способность почек, вызывая полиурию и вторичную полидипсию.

Диагностика

• Измерение уровня калия в сыворотке
• ЭКГ

Гипокалиемию (уровень калия в сыворотке <3,5 ммоль/л) можно обнаружить при обычном анализе сыворотки на электролиты. Ее следует подозревать у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или при наличии мышечных симптомов и факторов риска; диагноз подтверждают результатами анализа крови.

При уровне калия в сыворотке <3 ммоль/л сердечные проявления гипокалиемии обычно минимальны. Гипокалиемия сопровождается снижением сегмента ST, депрессией зубца Т и повышением зубца U. Чем глубже гипокалиемия, тем больше уменьшается зубец Т и увеличивается зубец U. Иногда плоский или положительный зубец Т сливается с зубцом U, создавая обманчивое впечатление удлинения интервала QT. При гипокалиемии могут возникать желудочковые экстрасистолы и предсердные сокращения, желудочковые и суправентрикулярные тахиаритмии, а также блокада 2-3 степени. С углублением гипокалиемии такие аритмии становятся все более выраженными, трансформируясь в фибрилляцию желудочков. Риск нарушений сердечной проводимости в результате даже легкой гипокалиемии возрастает у пациентов с предшествующими сердечными заболеваниями и тех, кто принимает дигоксин.

Лечение

Терапия сводится к восполнению дефицита калия и устранению причины данного состояния.

Могут применяться:

• пероральные препараты калия
• в/в введение препаратов калия при тяжелой гипокалиемии или постоянной потере калия.

Однократный прием высоких доз препаратов калия внутрь может вызвать раздражение желудочно-кишечного тракта и даже кровотечение, поэтому дозу обычно делят на несколько приемов.

При приеме раствора хлорида калия внутрь концентрация калия повышается уже в первые 1-2 часа, но препарат обладает горьким вкусом и плохо переноситься, особенно в дозах > 25-50 ммоль. Насыщенные воском препараты хлорида калия безопасны и переносятся лучше. Еще реже кровотечения из желудочно-кишечного тракта возникают при использовании микрокапсулированных препаратов хлорида калия.

При выраженной гипокалиемии (при изменениях на ЭКГ или тяжелых симптомах), не устраняющихся пероральной терапией, или у госпитализированных больных, которые получают дигоксин, а также у пациентов с тяжелыми заболеванием сердца или продолжающейся потерей калия, его дефицит следует восстанавливать внутривенно. Поскольку растворы калия могут вызвать раздражение периферической вены, его концентрация в вводимых растворах не должна превышать 40 ммоль/л). Скорость инфузии не должна превышать 10 ммоль/час.

При связанных с гипокалиемией аритмиях в/в раствор калия хлорида вводят быстрее, как правило, через центральную вену или одновременно через несколько периферических вен. Инфузия хлорида калия со скоростью 40 ммоль/час требует постоянного контроля за состоянием сердца и ежечасного определения уровня калия в сыворотке. Растворы глюкозы не применяют, так как повышение концентрации инсулина может транзиторно еще более снизить уровень калия в сыворотке крови.

Профилактика

В особенно тщательном мониторинге и профилактике развития гипокалиемии нуждаются группы высокого риска:

• со снижением функции выброса левого желудочка;
• получаеющие дигоксин;
• пациенты с сахарным диабетом (у которых концентрация инсулина может колебаться);
• пациенты с бронхиальной астмой, которые принимают агонисты бета-2-адренорецепторов.

Триамтерен (100 мг перорально 1 раз в сутки) или спиронолактон (25 мг перорально 4 раза в день) не усиливают выведение калия и их можно назначать лицам, которые получают лечение диуретиками с гипокалиемией. При развитии гипокалиемии показано восстановление калия, как правило, в форме перорального приема препарата хлорида калия.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Гипокалиемия появились сначала на КлинКейсКвест.

Обычно в развитии гиперкалиемии имеют значение сразу несколько факторов:

• повышенное потребление калия;
• прием препаратов, нарушающих его почечную экскрецию;
• острые повреждения почек или хронические заболевания почек.

Гиперкалиемия возможна также при метаболическом ацидозе и диабетическом кетоацидозе.

Распространенной причиной повышенного уровня калия в сыворотке вероятно также псевдогиперкалиемия.

Псевдогиперкалиемия в анализе крови чаще всего обусловлена ​​гемолизом эритроцитов. Псевдогиперкалиемия также может развиться в результате длительного применения жгута или чрезмерного сжатия кулака при заборе венозной крови. Кроме того, тромбоцитоз может вызвать псевдогиперкалиемию в сыворотке крови (тромбоциты выделяют калий во время свертывания), как и чрезмерный лейкоцитоз.

Здоровые почки выделяют избыток калия, поэтому устойчивая гиперкалиемия обычно связана с уменьшением экскреции калия почками. Однако в развитии гиперкалиемии обычно играют роль и другие факторы. Они могут включать в себя повышенное потребление калия, повышенное выделение калия из клеток. Иногда при быстром потреблении хлорида калия или его парентеральном введении тяжелая гиперкалиемия развивается даже при нормальной функции почек, но обычно гиперкалиемия является временной.

Факторы, которые могут привести к развитию гиперкалиемии

Гиперкалиемия, обусловленная чрезмерным общим содержанием калия в организме, особенно часто наблюдается при олигурии (в частности, при остром повреждении почек), рабдомиолизе, ожогах, кровоизлияниях в мягкие ткани или в желудочно-кишечном тракте и недостаточности надпочечников. При хронической болезни почек, пока скорость клубочковой фильтрации не упадет <10-15 мл/мин, гиперкалиемия развивается редко, если только потребление калия (или внутривенное его введение) при этом не превышает норму.

Клинические проявления

Клинические проявления, как правило, включают нейромышечные нарушения, ведущие к мышечной слабости и дисфункции миокарда, дисфункцию мышц, нарушение проводимости сердца:

• мышечные симптомы
• миалгии
• паралич мышц
• боль в груди
• сердечные симптомы
• аритмии и сердцебиение
• тошнота и рвота
• парестезии

При значительной гиперкалиемии возможно развитие фибрилляции желудочков или асистолии желудочков.

Диагностика

Диагноз основывается на результатах определения уровня калия в сыворотке. Также необходимо проведение:

• ЭКГ
• выяснения характера принятых пациентом лекарственных средств
• определение уровня калия в сыворотке
• оценка функции почек, определение уровня мочевины, креатинина, проведение УЗИ почек

Гиперкалиемию (уровень калия в сыворотке > 5,5 ммоль/л) можно диагностировать при обычном определении уровня электролитов в сыворотке. Проводить особенно тщательную проверку у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или у пациентов, относящихся к группе риска (почечная недостаточность, тяжелая сердечная недостаточность, обструкция мочевыводящих путей, прием ингибиторов АПФ (ангиотензинпреобразовывающего фермента) и калий-сохраняющих диуретиков).

При высоком уровне калия в сыворотке крови при отсутствии факторов риска или нарушений на ЭКГ следует подозревать псевдогиперкалиемию. При лабораторном обследовании может быть обнаружен гемолиз в пробе. При подозрении на псевдогиперкалиемию анализ концентрации калия следует повторить, принимая меры, чтобы избежать гемолиз образца (например, избегать игл малого диаметра или использования жгута, ограничить сжатие кулака), кровь должна быть немедленно обработана лабораторией.

Изменения ЭКГ происходят постепенно по мере увеличения уровня калия в крови:

• При уровне калия > 5,5 ммоль/л происходит первоначальное замедление проводимости, характеризующееся удлинением интервала PR, укорочением интервала QT. Прежде всего видны высокие симметричные пикообразные зубцы T.
• При уровне калия > 6,5 ммоль/л проводимость замедляется еще больше: интервал QRS расширяется, зубец Р исчезает, наблюдаются выпадение импульсов и желудочковые аритмии.
• В конце концов комплекс QRS сглаживается и возникает фибрилляция или асистолия желудочков.

Лечение

Обязательным в лечении является исключение этиологического фактора. Лечение может включать сниженное потребление калия, отмену ряда лекарственных средств, введение катионнообменных смол и – в экстренных случаях – введение глюконата кальция, инсулина, а также диализ.

Обычно лечение зависит от степени гиперкалиемии:

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Гиперкалиемия появились сначала на КлинКейсКвест.

Риск кровотечений, и в то же время риск развития ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений выше у пациентов с фибрилляцией предсердий при нарушении функции почек. По данным РКИ продемонстрированы преимущества назначения новых оральных антикоагулянтов  (НОАК) в сравнении с варфарином. А кроме того, учитывая тот факт, что НОАК выводятся в том числе и почками, при наличии клинически значимой ХБП должна проводится корректировка дозировки.

Редукция дозировки важна в целях снижения риска кровотечений при сниженной скорости клубочковой фильтрации. В тоже время необоснованная редукция дозировки у пациентов без наличия для этого показаний повышает риск развития инсультов.

Новые пероральные антикоагулянты выводятся почками.

Принятие решения для лечения пациента с ФП и ХБП должно основываться на оценке функции почек, расчету скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Было выявлено снижение эффективности эдоксабана 60 мг 1 раз в сутки по сравнению с варфарином у пациентов при СКФ> 95 мл / мин. В дальнейшем аналогичный эффект был показан для ривароксабана и апиксабана. В 2015 году FDA выпустило предупреждение об использовании эдоксабана у лиц с таким высокой нормальной СКФ и было рекомендовано использование других пероральных антикоагулянтов у этих пациентов.

Пероральная антикоагулянтная терапия у пациентов с легкой или умеренной ХБП (СКФ≥30 мл / мин)

Преимущества назначения варфарина для снижения риска инсульта и смертности доказаны у пациентов с ФП с ХБП лёгкой и средней степени тяжести. В сравнении с варфарином все четыре НОАК показали стабильную эффективность у пациентов с ХБП легкой и средней степени тяжести. Кроме того, продемонстрированы преимущества апиксабана в отношении риска развития кровотечений в сравнении с варфарином статистически более значимые при более низких значениях СКФ при более высокой эффективности в отношении снижения риска развития инсульта. Напротив, у пациентов теряется преимущество дабигатрана 110 мг по сравнению с варфарином в отношении риска развития кровотечений при СКФ<50 мл/мин при сохранении аналогичного снижения риска развития инсульта. Высказано предположение, что применение варфарина может вызывать усиление кальцификации сосудов и/или развитие острой нефропатии, связанной с варфарином, с или без клинически явной гематурии.

В настоящее время дозировки ривароксабана, апиксабана и эдоксабана были редуцированы. Для пациентов при СКФ <50 мл/мин рекомендована редукция дабигатрана до 110 мг 2 раза в сутки при высоком риске кровотечений.

В тоже время, необоснованная редукция дозировки апиксабана у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек ассоциировались с меньшей эффективностью (т. е. с более высокой частотой инсульта) и отсутствием дополнительных преимуществ безопасности.

Пероральная антикоагулянтная терапия у пациентов при СКФ  (15–29 мл/мин)

Большинство проводимых ранее РКИ по изучению НОАК исключали пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.В тоже время недостаточно данных и по безопасности и эффективности варфарина в этой группе пациентов.

Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (но не дабигатран!) одобрены в Европе для использования у пациентов с тяжелой формой ХБП (стадия 4, т. е. СКФ 15–29 мл/мин) с режимом редукции дозировки. Основываясь на особенностях фармакокинетики, а именно выведении препарата почками, а также имеющиеся данные РКИ, использование апиксабана или эдоксабана может быть предпочтительным в данной группе пациентов. Апиксабан в наименьшей степени выводится почками (27%), а доза снижается на 50%. Относительная безопасность апиксабана vs варфарин увеличивается с уменьшением почечной функции. Эдоксабан выводится почками на 50%, но его доза редуцируется до 50%, а кроме того он был изучен у таких пациентов. Ривароксабан имеет средний почечный клиренс (33%), а его доза снижается меньше (на 25%) в тех же условиях, что и эдоксабана.

В США (но не в Европе) схема приема низких доз дабигатрана 75 мг 2 раза в день одобрен для пациентов с тяжелой формой ХБП (СКФ 15–29 мл/мин) на основе моделирования фармакокинетики.

Терминальная стадия ХБП (СКФ < 15 мл/мин) и диализ

Многочисленные обсервационные исследования дали противоречивые результаты в отношении эффективности без явного постоянного преимущества приёма варфарина у пациентов с терминальной стадией ХБП (СКФ < 15мл/мин) и диализом. Большинство исследований подтвердили значительное снижение частоты инсульта и эмболии у пациентов с СКФ < 15мл/мин, принимающих варфарин, но в то же время повышенный риск кровотечения у таких пациентов. Следует отметить, что использование варфарина у  пациентов с терминальной почечной недостаточностью могут в некоторых случаях привести к кальцифилаксии, болезненное и часто смертельное состояние, окклюзия кожных артерий и артериол.

Эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, а также находящихся на диализе, продолжают изучаться. Имеющиеся данные подтверждают более высокую частоту госпитализаций или смертей из-за кровотечения у диализных пациентов при назначении дабигатрана при отсутствии показаний или ривароксабана в сравнении с варфарином.  В США (не в Европе) апиксабан 5 мг 2 раза в сутки одобрен для лечения хронических, стабильных пациентов, находящихся на диализе. Рутинное использование новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с тяжелым нарушение функции почек (СКФ<15 мл / мин), а также у пациентов, находящихся на диализе лучше избегать. В тоже время продолжается изучение эффективности и безопасности НОАК у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. Решение в большинстве случаев о применении антикоагулянтов остается очень непростым и требует междисциплинарного подхода.

У пациентов с фибрилляцией предсердий после трансплантации почек в настоящее время нет данных о применении НОАК. Если у таких пациентов необходимо назначение НОАК, то дозировку и режим приёма следует подбирать в соответствии с предполагаемой функцией почек, а также необходимо соблюдать осторожность в отношении возможных межлекарственных взаимодействий между НОАК и сопутствующим препаратом иммунодепрессивной терапии.

Таким образом, можно представить алгоритм назначения антикоагулянтов следующим образом:

Режим дозирования НОАК в зависимости от функции почек

Выбор антикоагулятной терапии у пациентов с ФП и ХБП в зависимости от стадии поражения почек

Новые пероральные антикоагулянты могут быть использованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП и лёгкой или среднетяжелой ХБП.

Частота мониторинга СКФ в зависимости от стадии ХБП и принимаемого препарата

У пациентов, принимающих НОАК, необходимо тщательно контролировать функцию почек для выявления изменений функции почек и своевременной коррекции дозировки принимаемого антикоагулянта.

Интеркуррентное острое заболевание (например, инфекции, острая сердечная недостаточность и т. д.) могут временно повлиять на функцию почек и вызывают необходимость повторной оценки СКФ.

Основные правила безопасности антикоагулянтной терапии у больного с нарушением функции почек

Перед началом приёма антикоагулянтов

• Оценка показаний к антикоагулянтной терапии
• Контроль клинического анализа крови (гемоглобин), функции почек и печени, коагулограмма
• Выбор антикоагулянта и соответствующей дозировки
• Оценка необходимости приёма ингибитора протонной помпы
• Обучение пациента, и выдача индивидуальной карты антикоагуляции
• Проведение постнаблюдений
• Всем пациентам, принимающим антикоагулянты показан расчёт СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта, так как именно эта формула была использована в большинстве клинических исследований
• Для больного с нарушением функции почек необходим регулярный контроль СКФ
• При лечении новыми пероральными антикоагулянтами следует ежегодно контролировать функцию почек и при необходимости корректировать дозу.

Во время мониторинговых визитов (первый через 1 месяц)

• Оценка тромбоэмболических рисков и рисков кровотечений
• Оценка приверженности к терапии, повторное обучение пациента
• Оценка побочных эффектов
• Оценка приёма сопутствующих препаратов
• Оценка модифицируемых факторов риска и их минимизация
• оценка потребности в контроле анализов
• Выбор оптимального НОАК и коррекция дозы

При необходимости решение о приёме антикоагулянтов проводится в мультидисциплинарной команде специалистов. Дальнейший мониторинг осуществляется с интервалом 1-3 месяца в зависимости от факторов риска, коморбидностей, функции почек, возраста пациента.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Адаптировано с Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbüchel H; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136. PMID: 29562325.

Смотрите также: Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Сообщение Дозы антикоагулянтов в зависимости от функции почек появились сначала на КлинКейсКвест.

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации по Кокрофту-Голту

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации MDRD

Хроническая болезнь почек

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Любой из этих двух критериев.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Определение СКФ:

• Диагностика заболеваний паренхимы почек, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации (идиопатический острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, нефротический синдром, вторичные гломерулонефриты, диабетическая нефропатия и другие), а также определение стадии, течения и скорости прогрессирования почечной недостаточности;
• Определение течения и прогноза заболеваний паренхимы почек;
• Определение степени повреждения почек в известных случаях почечной недостаточности;
• Оценка состояния почек после трансплантации;
• Дозирование и мониторинг медикаментозной терапии;
• Выбор медикаментозной терапии;
• Оценка безопасности дагностических процедур;
• Оценка необходимости консультации нефролога;
• Оценка необходимости проведения диализа;
• Не обнаруживает ранних почечных заболеваний.

Сообщение Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации появились сначала на КлинКейсКвест.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

• повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ

или

• скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Любой из этих двух критериев.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Формулировка диагноза ХБП

Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале в течение многих пациента у пациента было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась хроническая почечная недостаточность. Причём, начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки.

Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек».

Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

«Хроническая болезнь почек» (как следует из названия) может быть и обобщающим термином и самостоятельным диагнозом. Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек.

Наличие единого комплекса характерных симптомов и патофизиологических нарушений, связанных общей причиной (гибель нефронов) даёт формальные основания обозначить ХБП не только как синдром, осложняющий течение того и ли иного заболевания почек, но и как самостоятельную нозологическую форму (по аналогии с современным взглядами на хроническую сердечную недостаточность).

В 2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 — Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 — Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.).

Критерии  хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

1.   Повреждение почек >=3 мес. с наличием или без  снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из  признаков:

• морфологические нарушения,
• изменения мочи (протеинурия),
• изменение визуальных тестов.

2.   СКФ=3 мес с  наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры  повреждения почек

• Лабораторные: протеинурия,   альбуминурия (>30 мг/сут).
• УЗИ: изменение размеров почек   (норма: [10-12]х[5-6]х[3-4] см), повышение эхогенности, объемные образования,   камни, нефрокальциноз, кисты.
• КТ: обструкция, опухоли, кисты,   камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
• Изотопная сцинтиграфия:   асимметрия функции, размеров почек.

Этиология

• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• Хронический гломерулонефрит   (первичный, вторичный).
• Хронический  тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).

Диагностика 1.   Оценка функции почек:

• СКФ: клиренс инулина или  креатинина,
• расчетный клиренс креатинина:   формула Кокрофта-Голта (для дозирования лекарств),
• расчетная СКФ: формулы CKD-EPI и MDRD (для оценки стадий ХБП),
• цистатин С.

2.   Биопсия почки. 3.   Калий, натрий. 4.   При СКФКлассификация  хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

*   – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка  диагноза

Лечение  по стадиям

Схема  ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение  почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы  ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2,   контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии,   дислипидемии. Отказ от нефротоксичных  препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты  золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный  диализ, трансплантация почки. Лечение  синдромальное

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Сообщение Хроническая болезнь почек появились сначала на КлинКейсКвест.