Причины удлинения интервала Q-T: факторы риска, диагностика и тактика ведения

интервал QT, QT, корректируемый интервал QT, QTc, аритмия, Torsades de Pointes, TdP, аритмия, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма

Интервал QT — расстояние от начала комплекса QRS до конца зубца T. С точки зрения электрофизиологии отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение с изменением заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков. Часто этот параметр называют электрическая систола сердца.

Нормальные показатели корригированного QTc: 320-450 для мужчин и 320-460 для женщин.

Интервал QTc> 500 мс ассоциируется с повышенным риском развития потенциально опасной для жизни пируэтной желудочковой тахикардии (Torsades de Pointes). Интервал QTc> 600 мс является очень опасным и требует не только коррекции провоцирующих факторов, но и активных методов лечения.

интервал QT, QT, корректируемый интервал QT, QTc, аритмия, Torsades de Pointes, TdP, аритмия, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма

Удлинение интервала QT может быть обусловлено приемом лекарственных средств (антиэметические, кардиологические, психотропные препараты, антибиотики, в том числе противоопухолевые препараты), электролитным дисбалансом, и вызывать развитие жизненно опасных аритмий, таких как torsades de pointes.

Существует несколько формул, используемых для оценки QTc (Формула Bazett, Fredericia QTc, Framingham QTc, Hodges QTc).

На основе формулы Базетта были вычисленные множители для более легкого определения коррекции QT по частоте сердечных сокращений

  1. Умножить на 1,0 при частоте ритма ~ 60 уд / мин
  2. Умножить на 1,1 при частоте ритма ~ 75 уд / мин
  3. Умножить на 1,2 при частоте ритма ~ 85 уд / мин
  4. Умножить на 1,3 при частоте ритма ~ 100 уд / мин

Формула Bazett чаще всего используется из-за его простоты. Но за пределом частоты ритма 60-100 уд/мин, более точными являются формулы — Fredericia QTc и Framingham QTc.

Если ЭКГ показывает частоту ритма 60 уд/мин, коррекция интервала не требуется, QT = QTc.

Факторы риска удлинения интервала QT

Модифицируемые факторы риска удлинения интервала QTНемодифицируемые факторы риска удлинения интервала QT
Электролитный дисбаланс
— Тошнота и рвота
— Диарея
— Лечение петлевыми диуретиками (фуросемид)
— Гипокалиемия (≤3,5 ммоль / л)
— гипомагнезиемии (≤1,6 мг / дл)
— гипокальциемия (≤8,5 мг / дл)
Семейный анамнез внезапной смерти (врожденное удлинение интервала QT, генный полиморфизм)
— Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена (аутосомно-рецессивный, связанный с врожденной сенсоневральной глухотой)
— Синдром Романо-Уорда (аутосомно-доминантный, отсутствие сенсоневральной глухоты)

Синкопальное состояние в анамнезе
Исходное удлинение интервала QTс (корригированного) в анамнезе
ГипотиреозЖенский пол
Одновременное (конкурентное) применение ингибиторов системы цитохромов Р450, удлиняющих интервал QT
«Лекарственные средства (ABCDE)»
— антиаритмические средства класса IA (хинидин, прокаинамид и дизопирамид) из-за интервала ↑ QT
— класс III антиаритмические средства (соталол и ибутилид)
— антибиотики
— противоинфекционные
— противогрибковые
— антипсихотические
— антидепрессанты
— антиэметики
— антинистаминные
— диуретики (например, фуросемид)
Преклонный возраст
Сердечно-сосудистые заболевания
Острый инфаркт миокарда
Почечная недостаточность
Нарушение метаболизма препаратов в печени

Длительность интервала QT и факторы риска его продления необходимо особенно тщательно регулярно мониторить:

  • До-, во время и после лечения препаратом, удлиняющим интервал QT;
  • При добавлении нового препарата сопутствующей терапии (внимание к «Лекарственным средствам (ABCDE)»);
  • При изменении общего состояния пациента (тошнота, рвота, диарея);
  • При гипокалиемии, гипомагнезиемии, гипокальциемии;
  • При лечении петлевыми диуретиками;
  • При развитии сердечно-сосудистых патологий (в том числе декомпенсации хронических и развитии острого инфаркта миокарда);
  • Одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QTc> 1;
  • Повышенная концентрация препаратов, удлиняющих интервал QTc, в плазме крови
    • при нарушении функции почек и неправильном режиме дозирования препаратов, выводимых почками, у пациентов с заболеваниями почек;
    • быстрое введение препаратов, пролонгирующих интервал QT;
    • взаимодействия лекарственных препаратов;
  • При нарушении функции печени;
  • При снижении функции щитовидной железы;
  • При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса;
  • У лиц пожилого возраста;
  • При брадикардии;
  • При наличии синкопального состояния в анамнезе;
  • При наличии исходного удлинениея интервала QTс (корригированного) в анамнезе;
  • При семейном анамнезе внезапной смерти (врожденное удлинение интервала QT, генный полиморфизм).

Препараты, которые, как известно, вызывают torsades de pointes, что требует коррекции дозы у пациентов с острым нарушением функции почек или хронической болезнью почек

  • Ципрофлоксацин
  • Дизопирамид
  • Дофетилида
  • Ерибулин
  • флекаинид
  • флуконазол
  • Левофлоксацин
  • Прокаинамид
  • Соталол
  • Вандетаниб

Проверить лекарственное средство на возможность пролонгации интервала QT можно по ссылке.

Шкала оценки риска возникновения удлинение интервала QTc и возникновения аритмии Torsades de Pointes


Поскольку факторы риска важны для развития удлинения интервала QTc / TdP, количественная оценка риска может быть полезной для выявления пациентов, которые больше всего требуют вмешательства/мониторинга. Была разработана и подтверждена оценка риска для прогнозирования развития удлинения интервала QTc у пациентов, госпитализированных в отделение кардиологической помощи.

Оценка риска для выявления пациентов с наибольшим риском удлинения интервала QTc *

Фактор рискаБаллы
Возраст ≥68 лет1
Женский пол1
Использование петлевых диуретиков1
Уровень калия в плазме крови ≤3.5 ммоль/л2
QTc интервал  ≥450 мс2
Острый инфаркт миокарда**2
Сердечная недостаточность со сниженной ФВ3
1 препарат, удлиняющий интервал QTc ***3
≥2 препаратов, удлиняющих интервал QTc  ***3
Сепсис**3
Максимальная оценка21

* Категории риска: низкий риск = <7; умеренный риск = 7-10; высокий риск = ≥11.
** Во время острого события / заболевания; как правило, интервал QTc возвращается к нормальному значению после излечения причинного состояния.
*** Три балла за прием 1 препарата, пролонгирующего интервал QTc; 3 дополнительных балла за прием ≥2 препаратов, пролонгирующих интервал QTc (всего 6 баллов).

Для госпитализированных пациентов, получающих терапию препаратами, удлиняющими интервал QTc, рекомендуется документировать интервал QTc перед началом терапии и по крайней мере каждые 8-12 часов после начала терапии, увеличение дозы или передозировки. Если наблюдается удлинение интервала QTc, рекомендуется более частый контроль.

Лечение

Особенно важным в коррекции удлиненного интервала QT, является снижение влияния факторов, которые потенциально могли привести к развитию этого состояния, при условии если они модифицируются, например гипокалиемии, брадикардии, минимизировать использование других препаратов, удлиняющих интервал QT (см. табл.).

По возможности необходимо избегать использования препаратов, удлиняющих интервал QTc у пациентов, которые, как известно, имеют удлиненный интервал QTc> 450 мс.

Схема оценки и ведения пациентов с удлинением QTc

интервал QT, QT, корректируемый интервал QT, QTc, аритмия, Torsades de Pointes, TdP, аритмия, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма

Консервативное лечение:

  • Прекратить прием всех препаратов, удлиняющих интервал QT, если интервал QTc удлиняется до> 500 мс.
  • Уменьшите дозу или прекратите прием всех препаратов, удлиняющих интервал QT, если интервал QTc увеличивается на ≥60 мс от предыдущего значения.
  • Рассмотреть вопрос о прекращении или замене причинного препарата при продолжительности интервала QT> 500 мс или его продлении более чем на 60 мс или возникновении нарушений ритма.
  • Torsades de pointes, которая была потенцированна приемом лекарственных средств, как правило, не повторяется после отмены препарата.
  • Где возможно, избегайте использования препаратов, удлиняющих интервал QTc у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка <20%. Избегайте значимых лекарственных взаимодействий. Отрегулируйте дозы препаратов, выводимых почками и вызывающих удлинение интервала QTc у пациентов с острой почечной недостаточностью или хронической болезнью почек. Избегайте быстрого введения препаратов, удлиняющих интервал QTc. Там, где это возможно, избегайте одновременного приема препаратов, удлиняющих интервал> 1 QTc.
  • Избегайте препаратов, удлиняющих интервал QTc у пациентов, у которых в анамнезе были torsades de pointes, вызванные лекарственными препаратами, или у тех, кто ранее был подвергнут реанимации из-за эпизода внезапной сердечной смерти.
  • Избегайте препаратов, удлиняющих интервал QTc у пациентов, у которых диагностирован один из врожденных синдромов удлиненного интервала QT.

Медикаментозное лечение:

  • Поддерживайте концентрацию калия в сыворотке крови в пределах нормы. Коррекция гипокалиемии при наличии;
  • Поддерживайте концентрацию магния в сыворотке в пределах нормы. Сульфат магния для всех пациентов. Механизм действия: подавляет раннюю постдеполяризацию для прекращения аритмии, Mg2 + уменьшает приток кальция и снижает амплитуду ранних постдеполяризаций.
  • Поддерживайте концентрацию кальция в сыворотке в пределах нормы.
  • β-антагонисты (пропранолол, эсмолол). Для длительной терапии пациентов с врожденным синдромом удлиненного QT при отсутствии брадикардии.

Алгоритм лечения Torsades de pointes

  • Если пациент гемодинамически нестабильный (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений> 150 уд. / мин., потеря сознания и / или боль в груди), следует проводить асинхронную дефибрилляцию, а не синхронизированную электрическую кардиоверсию, так как синхронизация ударов часто невозможна у пациентов с полиморфными желудочковыми аритмиями.
  • У пациентов с TdP гемодинамически стабильных проводится внутривенное введение магния от 1 до 2 г, вводимое в течение 15 минут, это может прекратить аритмию, независимо от того, пациент гипомагниемичный или имеет нормальную концентрацию магния в сыворотке крови. У пациентов, не реагирующих на введение магния, может применяться введение изопротеренола или быстрая стимуляция (Pacing), если пациент имеет TdP, которая ассоциирована с брадикардией. Увеличение частоты сердечных сокращений с помощью изопротеренола или быстрая стимуляция способствуют восстановлению синусового ритма. У пациентов со стабильно гемодинамической TdP, не реагирующей на магний и, где это целесообразно, могут быть назначены изопротеренол или стимуляция, может быть показана седация с последующей плановой дефибрилляцией.
  • При TdP, ассоциированной с приемом соталола, не реагирующей на обычную терапию, можно использовать гемодиализ или перитонеальный диализ.
интервал QT, QT, корректируемый интервал QT, QTc, аритмия, Torsades de Pointes, TdP, аритмия, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма

* Часто определяется как 1 или более из следующего: систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений> 150 ударов в минуту, обморочное состояние или потеря сознания или боль в груди.
** Полиморфные аритмии не позволяют проводить синхронизацию; поэтому рекомендуется дефибрилляция, а не синхронизированная кардиоверсия постоянного тока. По возможности проводить седацию.
*** Даже если пациент не гипомагниемичный.

В/в — внутривенно; TdP, torsades de pointes.

Оперативное лечение:

  • ИКД. Длительная терапия для пациентов с симптомами, несмотря на фармакологическое лечение у пациентов с врожденным синдромом удлиненного QT.

Таким образом, удлинение интервала QT может привести к развитию жизнеугрожающих аритмий. Оценка корригированного интервала QT и факторов риска должна проводиться у всех пациентов, принимающих лекарственные средства, пролонгирующие интервал QT.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Источники:

  • Tisdale JE. Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment, prevention and management. Can Pharm J (Ott). 2016;149(3):139-152. doi:10.1177/1715163516641136 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4860751/
  • Tisdale JE. Ventricular arrhythmias. In: Tisdale JE, Miller DA, editors Drug-induced diseases. Prevention, detection and management. 2nd ed. Bethesda (MD): American Society of Health-Systems Pharmacists; 2010. pp 485-515.
  • Trinkley KE, Page RL, II, Lien H, et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin 2013;29:1719-26. [PubMed]
  • Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. ; on behalf of the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing and the American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsades de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121:1047-60. [PMC free article] [PubMed
  • Darpö B. Spectrum of drugs prolonging QT interval and the incidence of torsades de pointes. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl K):K70-K80. [Google Scholar]
  • Tisdale JE, Wroblewski HA, Overholser BR, et al. Prevalence of QT interval prolongation in patients admitted to cardiac care units and frequency of subsequent administration of QT-interval prolonging drugs. Drug Saf 2012;35:459-70. [PubMed]  Tang S, Lo CY, Lo WK, Tai YT, Chan TM. Sotalol-induced Torsade de pointes in a CAPD patient–successful treatment with intermittent peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 1997 Mar-Apr;17(2):207-8. PMID: 9159848.
  • 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines:  The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 37, Issue 36, 21 September 2016, Pages 2768–2801, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211
  • Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31(2):171-190. doi:10.1016/j.annonc.2019.10.023

Читайте также:

Онлайн калькулятор Шкала Тисдейла для оценки риска удлинения интервала QT (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)
Аритмия Torsades de Pointes
Расчет корригированного QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Острая боль в горле: когда назначать антибиотик?

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением острого …
Подробнее
Асистолия, электрическая активность, электрическая деятельность сердца, деятельность сердца, механическая деятельность сердца, прекращение деятельности, остановка сердца, Причины асистолии, причины остановки сердца, асистолия причины, остановка сердца причины, ритм асистолии, электрическая активность, активность сердца, безпульсовая электрическая активность, Pulseless Electrical Activity, PEA, экг, электрокардиограмма, кардиограмма, электрокардиография, эхокардиография

Ассистолия и безпульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Определение Асистолия – это прекращение электрической и механической деятельности сердца. Асистолия обычно возникает как ухудшение нарушений электрической активности, предшествовавших ее развитию – неперфузионных желудочковых ритмов: фибрилляция …
Подробнее
антиаритмические препараты, ААП, антиаритмики, антиаритмическая терапия, Классификация ААП, Классификация антиаритмических препаратов, антиаритмический эффект, проаритмия, проаритмические эффекты, Лечение проаритмий, аритмия, индукторы аритмий, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма, электрокардиография

Проаритмические эффекты антиаритмиков

Большинство антиаритмических препаратов (ААП) представляют собой сильнодействующие соединения с относительно узким терапевтическим окном. При правильном назначении они способны предупредить или остановить аритмию, а при неправильном …
Подробнее

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности может использоваться у пациентов с подтвержденным острым коронарным синдромом как при STEMI, так и при NSTEMI. Может использоваться как часть полной …
Подробнее

Шкала RESP для оценки прогноза выживаемости при респираторной ЭКМО

Оценка RESP (Respiratory ECMO Survival Prediction, прогноз выживаемости при респираторной ЭКМО) прогнозирует выживаемость в стационаре у взрослых пациентов после ЭКМО по поводу острой дыхательной недостаточности. Данная …
Подробнее
Передозировка ацетаминофена, Передозировка ацетаминофена симптомы, передозировка симптомы, ацетаминофен, Передозировка ацетаминофена диагностика, Передозировка ацетаминофена лечение, передозировка помощь, передозировка первая помощь, Факторы риска передозировки, проявления передозировки, Передозировка препаратами, Передозировка лекарств, отравление, парацетамол, передозировка парацетамола, ацетаминофен дозировка, ацетаминофен суточная доза, ацетаминофен доза, концентрация ацетаминофена, абсорбция ацетаминофена, Токсичность, токсичность ацетаминофена, гепатотоксичность, риск гепатотоксичности, симптомы органной токсичности, симптомы токсичности, токсичность парацетамола, поражение печени, печеночная недостаточность, острая печеночная недостаточность, дисфункция печени, некроз

Передозировка ацетаминофена: симптомы, диагностика, лечение

Ацетаминофен является одним из наиболее часто используемых пероральных анальгетиков и жаропонижающих средств. Он имеет отличный профиль безопасности при введении в надлежащих терапевтических дозах, но гепатотоксичность …
Подробнее
Поделиться: