Токсикология – КлинКейсКвест

Интерактивный Чек-лист дифференциальных диагнозов при лекарственно-индуцированных поражениях печени

Nataliia Lopina — Thu, 03 Feb 2022 11:38:00 +0000

Дифференциальные диагнозы при лекарственных поражениях печени: Чек-лист дифференциальных диагнозов лекарственно-индуцированных поражений печени (DILI) и растительных поражений печени (HILI). Этот табличный список, хотя и не исчерпывающий, должен использоваться в качестве руководства и в связи с обновленным RUCAM (гепатоцеллюлярный тип и холестатический тип).

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Шкала RUCAM для оценки вероятности медикаментозного поражения печения DILI / HILI

Шкала Чайлд-Пью для оценки смертности от цирроза печени: онлайн калькулятор

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – оценка острой печеночной недостаточности при токсичности парацетамола

Модель терминальной стадии заболевания печени по оценке MELD для пациентов от 12 лет и старше, онлайн калькулятор

16 мая, 2022

Оценка MELD (Model For End-Stage Liver Disease, модель терминальной стадии заболевания печени для пациентов от…

Подробнее

Шкала RUCAM для оценки вероятности медикаментозного поражения печени DILI / HILI

1 февраля, 2022

Шкала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) помогает провести оценку вероятности лекарственного поражения печени (Drug…

Подробнее

R-значение для оценки типа повреждения печени онлайн калькулятор

20 января, 2022

Может использоваться у пациентов с подозрением на лекарственное поражение печени (DILI) при повышении биохимических показателей…

Подробнее

Шкала Чайлд-Пью для оценки смертности от цирроза печени: онлайн калькулятор

12 января, 2022

Шкала Чайлд-Пью может быть полезна для оценки прогноза пациентов с циррозом печени, однако более новые…

Подробнее

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности

4 января, 2022

Выявление пациентов, которых следует немедленно направлять на трансплантацию печени. МНО > 6.5 (Протромбиновое время >…

Подробнее

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – оценка острой печеночной недостаточности при токсичности парацетамола

19 декабря, 2021

Выявление пациентов, которых следует немедленно направлять на трансплантацию печени. pH артериальной крови < 7.30: Да…

Подробнее

Сообщение Интерактивный Чек-лист дифференциальных диагнозов при лекарственно-индуцированных поражениях печени появились сначала на КлинКейсКвест.

Шкала RUCAM для оценки вероятности медикаментозного поражения печени DILI / HILI

Nataliia Lopina — Tue, 01 Feb 2022 07:16:00 +0000

Шкала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) помогает провести оценку вероятности лекарственного поражения печени (Drug induced liver injury (DILI)), а также оценки вероятности повреждения печени при использовании растительных препаратов (herb induced liver injury (HILI). Предыдущее название CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences).

Медикаментозные поражения печени являются диагнозом исключения, даже в случаях вероятной связи поражения печени с приёмом лекарственного препарата врачу необходимо выполнить подробный анализ по определенным параметрам, приведенным в шкале оценки.

Для проведения оценки вероятности лекарственного поражения печени (DILI) по шкале RUCAM необходимо выбрать вариант поражения печени (гепатоцелюлярный или холестатический/смешанный) и оценить соответствующие варианту поражения печени показатели, после проведения оценки необходимо провести суммирование показателей шкалы и провести интерпретацию баллов.

Оценка причинно-следственной связи с помощью обновленного RUCAM требует предварительной оценки критериев поражения печени и его характера в каждом подозрительном случае.

Соответствующие критерии легко оценить путем первоначального измерения АЛТ (аланинаминотрансферазы) и ЩФ (щелочной фосфатазы).

Повреждение печени определяется повышением активности АЛТ в сыворотке не менее 5 норм и/или ЩФ не менее 2 норм, лучше всего оценивать одновременно в день первого проявления. Эти пороги повышают специфичность оценки причинно-следственной связи гепатотоксичности, исключают ложноположительные случаи и обосновывают причинно-следственную связь гепатотоксичности с высокой степенью вероятности. Они также соответствуют недавнему консенсусу по DILI. Однако, когда АЛТ находится в пределах нормы, повышение активности ЩФ должно сопровождаться повышением активности γ-глутамилтранспептидазы или лучше 5′-нуклеозидазы, чтобы исключить изолированное повышение активности ЩФ из-за костного или другого происхождения, а не из-за гепатобилиарного заболевания.

В соответствии с исходным RUCAM, обновленный RUCAM учитывает разные лабораторные паттерны повреждения печени и предоставляет две разные подшкалы: одну для гепатоцеллюлярного типа повреждения, а другую — для холестатического или смешанного типа повреждения. Эти типы можно дифференцировать с помощью отношения R (R-value), рассчитанного как активность АЛТ/ЩФ, измеренная в момент подозрения на повреждение печени, причем обе активности выражены как кратные N.

Поражение печени является гепатоцеллюлярным, если АЛТ > 5ВГН и ЩФ ≤ ВГН, или если АЛТ и ЩФ повышены, R ≥ 5;
поражение печени является холестатическим, если ЩФ > 2 ВГН и АЛТ ≤ ВГН, или если повышены и АЛТ, и ЩФ, R ≤ 2;
поражение печени носит смешанный характер, если АЛТ > 5 ВГН и ЩФ > ВГН и 2 < R < 5.

Эта классификация характера повреждения печени четко относит каждый случай DILI или HILI к обновленной RUCAM либо для гепатоцеллюлярного повреждения либо для холестатического и смешанного повреждения печени.

Беременность является фактором риска только холестатического и смешанного поражения печени, но не гепатоцеллюлярного поражения.

Шкала RUCAM онлайн калькулятор

Интерпретация:

Оценка связи поражения печени с приёмом препарата по количеству баллов:

Окончательные результаты

Каждому элементу обновленного RUCAM присваивается индивидуальный балл, а сумма отдельных баллов дает окончательную оценку для случая. От +14 до -9 баллов существует широкий диапазон итоговых оценок, что приводит к следующим уровням причинности: ≤0 баллов, причинность исключена; 1–2, маловероятна; 3–5, возможна; 6–8, вероятна; и ≥9, высокая вероятность.

≤0 баллов – исключена
1-2 баллы – маловероятна
3-5 баллы – возможна
6-8 – вероятна
>9 определена или высоко вероятна

Что необходимо учитывать при использовании данной оценочной шкалы

Конкретная оперативная информация по обновленному RUCAM.

RUCAM допускает проспективное использование, поскольку ретроспективная оценка менее точна.
RUCAM рассчитывается индивидуально для каждого совместно вводимого лекарственного препарата.
RUCAM предназначен в первую очередь для идиосинкразических, а не внутренних реакций.
RUCAM исключает случаи, когда поражение печени возникло до начала применения препарата.
RUCAM применим только при остром повреждении печени, а не при существовавшем ранее хроническом заболевании печени.
RUCAM не может провести правильную оценку, когда ЩФ повышена по причинам, не связанным с печенью.
Одновременный прием лекарств и трав является важным моментом, который лучше всего выяснить и задокументировать при первом обращении при подозрении на повреждение печени. Детали временной связи и потенциальных гепатотоксических свойств используемых препаратов должны быть оценены и задокументированы. Из соображений сравнения каждый лекарственный препарат или растительный препарат требует отдельного анализа с помощью полного обновленного RUCAM. У пациентов, принимающих несколько лекарственных препаратов или лекарственных средств, конечную причинно-следственную связь следует в первую очередь отнести к препарату с наивысшим баллом, полученным с помощью обновленного RUCAM.

Предыдущая гепатотоксичность

Необходимо проверить гепатотоксичность, указанную в информационном листе лекарственного препарата, хотя термины, используемые для обозначения поражения печени, могут различаться и обычно не относятся к конкретным определениям. Если гепатотоксичность упоминается, то гепатотоксичность считается известной для этого соединения. Если эта токсичность не упоминается, рекомендуется быстрый поиск литературы в PubMed и хорошо задокументированном веб-сайте NIH LiverTox, чтобы определить, было ли лекарственное средство уже вовлечено в опубликованные сообщения о DILI и HILI.

Ответ на непреднамеренное повторное воздействие

Положительный результат теста на повторное воздействие является отличительной чертой и золотым стандартом в случаях диагностики DILI и может оцениваться по баллами. Чтобы классифицировать тест на повторное воздействие как положительный, требуется несколько критериев, как указано в дополнительной таблице. Для гепатоцеллюлярного типа повреждения определяющими критериями являются уровни АЛТ до повторного воздействия (обозначаемые как исходный уровень АЛТ или АЛТ^{исходное}) и уровни АЛТ при повторном воздействии (обозначаемые как АЛТ). Тест на повторное воздействие является положительным, если ALT^{исходное} <5ВГН и ALT^{повторное} ≥2ALT^{исходное}, отрицательным, если один или оба критерия не выполняются, и не интерпретируемым, если отсутствуют данные по одному или обоим критериям. Для холестатического или смешанного поражения печени критерии оценки и интерпретация результатов аналогичны, с заменой АЛТ на ЩФ.

Условия результатов лабораторных данных на непреднамеренное повторное воздействие при подозрении на DILI и HILI

Результат теста на возобновление применения препарата	Гепатоцеллюлярный тип повреждения		Холестатический или смешанный тип повреждения
	АЛТ^{исходно}	АЛТ^{повторно}	ЩФ^{исходно}	ЩФ^{повторно}
● Положительный	<5 ВГН	≥2 АЛТ^{исходно}	<2 ВГН	≥2 ЩФ^{исходно}
● Отрицательный	<5 ВГН	<2 АЛТ^{исходно}	<2 ВГН	<2 ЩФ^{исходно}
● Отрицательный	≥5 ВГН	≥2 АЛТ^{исходно}	≥2 ВГН	≥2 ЩФ^{исходно}
● Отрицательный	≥5 ВГН	<2 АЛТ^{исходно}	≥2 ВГН	<2 ЩФ^{исходно}
● Неинтерпретируемый	<5 ВГН	н.д.	<2 ВГН	н.д.
● Неинтерпретируемый	Не применимо	≥2 АЛТ^{исходно}	н.д.	≥2 ЩФ^{исходно}
● Неинтерпретируемый	н.д.	н.д.	н.д.	н.д.

Сокращения: ЩФ – щелочная фосфатаза; АЛТ – аланинаминотрансфераза; н.д. – недоступно

Соответственно, необходимыми данными для гепатоцеллюлярного типа поражения печени являются уровни АЛТ непосредственно перед повторным воздействием, рассчитанные как исходные уровни АЛТ или АЛТ^{исходное}, и уровни АЛТ во время повторного воздействия, рассчитанные как АЛТ^{повторное}. Реакция на повторную экспозицию положительная, если выполняются оба критерия: во-первых, АЛТ^{исходное} ниже 5ВГН, где ВГН является верхней границей нормы, и во-вторых, ЩФ^{повторно} ≥2 ЩФ^{исходно}. Другие варианты приводят к отрицательным или не интерпретируемым результатам. Для холестатического (±гепатоцеллюлярного) типа поражения печени следует использовать соответствующие значения ЩФ, а не АЛТ.

Чек-лист дифференциальных диагнозов при лекарственно-индецированных поражениях печени

Чек-лист дифференциальных диагнозов лекарственно-индуцированных поражений печени (DILI) и растительных поражений печени (HILI). Этот табличный список, хотя и не исчерпывающий, должен использоваться в качестве руководства и в связи с обновленным RUCAM (гепатоцеллюлярный тип и холестатический тип).

Дифференциальная диагностика	Диагностические параметры	Диагностическое исключение, выполненное для оценки пациента
		Да	Нет	Частично
● Вирус гепатита А (ВГА, HAV)	Анти-HAV-IgM	□	□	□
● Вирус гепатита В (ВГВ, HBV)	HBV-ДНК, анти-HBc-IgM	□	□	□
● Вирус гепатита С (ВГС, HCV)	РНК ВГС, анти-ВГС	□	□	□
● Вирус гепатита Е (ВГЕ, HEV)	HEV-РНК, изменение титра анти-HEV-IgM/анти-HEV-IgG	□	□	□
● Цитомегаловирус (ЦМВ, CMV)	ЦМВ-ПЦР, изменение титра анти-ЦМВ-IgM/анти-ЦМВ-IgG	□	□	□
● Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ, EBV)	EBV- ПЦР, изменение титра анти-EBV-IgM/анти-EBV-IgG	□	□	□
● Вирус простого герпеса (ВПГ, HSV)	ВПГ-ПЦР, изменение титра анти-ВПГ-IgM/анти-ВПГ-IgG	□	□	□
● Вирус ветряной оспы (ВВО, VZV)	VZV-ПЦР, изменение титра анти-VZV-IgM/анти-VZV-IgG	□	□	□
● Другие вирусные инфекции	Специфические серологические маркеры аденовируса, вируса Коксаки-В, эховируса, вируса кори, вируса краснухи, флавивируса, аренавируса, филовируса, парвовируса, ВИЧ и др.	□	□	□
● Другие инфекционные заболевания	Специфическая оценка бактерий, грибков, паразитов, гельминтов и др.	□	□	□
● Аутоиммунный гепатит (АИГ, AIH) I типа	Гамма-глобулины, ANA, SMA, AAA, SLA/LP, анти-LSP, анти-ASGPR	□	□	□
● Аутоиммунный гепатит (АИГ, AIH) II типа	Гамма-глобулины, Анти-LKM-1 (CYP 2D6), Анти-LKM-2 (CYP 2C9), Анти-LKM-3	□	□	□
● Первичный билиарный холангит (ПБХ, PBC)	АМА, анти-PDH-E2	□	□	□
● Первичный склерозирующий холангит (ПСХ, PSC)	p-ANCA, MRC	□	□	□
● Аутоиммунный холангит (АИХ, AIC)	ANA, SMA	□	□	□
● Overlap-синдромы	См. аутоиммунный гепатит, Первичный билиарный холангит, Первичный склерозирующий холангит и Аутоиммунный холангит	□	□	□
● Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ, NASH)	ИМТ, инсулинорезистентность, гепатомегалия, эхогенность печени	□	□	□
● Алкогольная болезнь печени (АБП, ALD)	Анамнез пациента, клиническая и лабораторная оценка, другие алкогольные заболевания.	□	□	□
● Медикаментозное поражение печени (DILI) или растительные поражения печени (HILI)	Анамнез пациента, клинико-лабораторная оценка, сонография, использование обновленной RUCAM	□	□	□
● Кокаин, экстази и другие амфетамины	Скрининг на токсины	□	□	□
● Редкие интоксикации	Токсикологический скрининг на бытовые и профессиональные токсины	□	□	□
● Наследственный гемохроматоз	Ферритин сыворотки, общая железосвязывающая способность, генотипирование мутаций C2824 и H63D, содержание железа в печени	□	□	□
● Болезнь Вильсона	Экскреция меди (24 ч с мочой), церулоплазмин в сыворотке, свободная медь в сыворотке, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия, содержание меди в печени, кольцо Кайзера-Флейшера, неврологическое и психиатрическое обследование, генотипирование	□	□	□
● Порфирия	Порфобилиноген в моче, общее количество порфиринов в моче	□	□	□
● α1 — Дефицит антитрипсина	α1 — антитрипсин в сыворотке	□	□	□
● Желчные заболевания	Клинико-лабораторная оценка, гепатобилиарная эхография, MРХ	□	□	□
● Заболевания поджелудочной железы	Клинико-лабораторное обследование, эхография, КТ, МРТ	□	□	□
● Целиакия	Антитела к ТТГ, антитела к эндомизию, биопсия двенадцатиперстной кишки	□	□	□
● Нервная анорексия	Клинический контекст	□	□	□
● Парентеральное питание	Клинический контекст	□	□	□
● Сердечно-легочные заболевания	Кардиопульмональная оценка застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, кардиомиопатии, дисфункции клапанов сердца, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний перикарда, аритмии, геморрагического шока и различных других состояний	□	□	□
● Болезнь Аддисона	Кортизол плазмы	□	□	□
● Заболевания щитовидной железы	ТТГ базальный, Т4, Т3	□	□	□
● Эпилептические припадки	Клинический контекст эпилептического припадка (продолжительность > 30 мин)	□	□	□
● Тепловой удар	Шок, гипертермия	□	□	□
● Политравма	Шок, поражение печени	□	□	□
● Системные заболевания	Специфическая оценка саркоидоза, амилоидоза, метастатической опухоли, сепсиса и др.	□	□	□
● Другие заболевания	Клинический контекст	□	□	□

Сокращения: АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; ЦМВ – цитомегаловирус; КТ – Компьютерная томография; ЛПП – лекарственное поражение печени (DILI); ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр; ВГА – вирус гепатита А; HBc – ядро гепатита В; HBsAg – антиген гепатита В; HBV – вирус гепатита В; ВГС – вирус гепатита С; ВГЕ – вирус гепатита Е; HILI – повреждение печени, вызванное растительными препаратами; ВПГ – вирус простого герпеса; МРХ – магнитно-резонансная холангиография; Н – – верхняя граница нормального диапазона; RUCAM – метод оценки причинно-следственной связи Русселя-Уклафа; VZV – вирус ветряной оспы

Таким образом, обновленный RUCAM может быть использован на основании:

Типа повреждения печени (гепатоцеллюлярный, холестатический, смешанный тип);
Детализации основных элементов оценок (таблица гепатоцеллюлярный, холестатический тип вовреждения);
Дифференциальный диагноз (табл.)
Критерии повторного применения (табл.).

Правильные диагнозы

Оценка, основанная на обновленной версии шкалы RUCAM (гепатоцеллюлярный и холестатический тип), доступна для обученных врачей со значительным клиническим опытом, которые затем должны решить, является ли DILI или HILI наиболее похожим диагнозом у их пациентов или любым другим дифференциальным диагнозом. Их решение имеет решающее значение, так как DILI и HILI требуют прекращения приема препарата, вызывающего нарушение, в то время как другие диагнозы могут потребовать определенных терапевтических методов. Пациент немедленно получит пользу от правильного диагноза, полученного после использования обновленной версии шкалы RUCAM (гепатоцеллюлярный и холестатический тип) и контрольного списка заболеваний.

Пропущенные диагнозы

Нераспознанные альтернативные причины поражения печени представляют собой реальную клиническую проблему при лечении пациентов с изначально предполагаемым, но впоследствии не подтвержденным DILI или HILI. Более свежие данные свидетельствуют о том, что проблема пропущенных диагнозов многогранна и вызвана неполным сбором данных о случаях, плохим анализом данных о случаях, проблемами надлежащего переноса данных о случаях из медицинских файлов в рукопись и необоснованным повышением показателей причинно-следственной связи. Отсутствие правильного диагноза может привести к юридическим проблемам, которых лучше избегать с помощью предшествующих сложных клинических и нормативных подходов. Эффективное лечение было бы доступно для некоторых пациентов с пропущенным диагнозом, что является критической ситуацией в клиническом контексте.

Историческая справка

Ранее шкала носила название шкала CIOMS/RUCAM для оценки вероятности лекарственного поражения печени DILI / HILI. Историческая справка и оригинальная работа подтверждают использование RUCAM в качестве единого термина, а термин CIOMS теперь исключен из соображений простоты и ясности.

Эксперты из Европы и США ранее установили на консенсусных встречах первые критерии RUCAM для удовлетворения требований клиницистов и практикующих врачей, оказывающих помощь своим пациентам с подозрением на DILI и HILI. RUCAM был дополнен дополнительными критериями и валидирован, что помогло установить своевременный диагноз с высокой степенью достоверности. Во многих странах на протяжении более двух десятилетий врачи, регулирующие органы, авторы клинических случаев и фармацевтические компании успешно применяют RUCAM при подозрении на DILI и HILI. Их практический опыт, появление новых данных о характеристиках DILI и HILI, а также несколько неоднозначных вопросов в таких областях, как употребление алкоголя и исключение немедикаментозных причин, привели к обновлению RUCAM. Цель состояла в том, чтобы уменьшить изменчивость между параметрами оценки, предоставить точно определенные, объективные основные элементы и упростить обработку элементов. В 2015 году авторы шкалы представили обновленную версию хорошо принятой оригинальной шкалы RUCAM и рекомендуют её использование в клинических, нормативных, публикационных и экспертных целях для достоверного установления причинно-следственной связи в случаях подозрения на DILI и HILI, способствуя прямому применению и согласованности на международном уровне подходу к оценке причинно-следственной связи, который можно использовать рутинно.

RUCAM не был разработан для хронического DILI и HILI, или когда подозрение на повреждение возникает при ранее существовавшем заболевании печени.

Проведение балльной оценки по шкале RUCAM может помочь в установлении клинического диагноза, что может быть полезным для дальнейшего выбора терапии.

Подписаться на наши страницы:

Литература

Danan G., Bénichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs—I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: Application to drug-induced liver injuries. J. Clin. Epidemiol. 1993;46:1323–1330. doi: 10.1016/0895-4356(93)90101-6. [PubMed]
Andrade RJ, Robles M, Fernández-Castañer A, López-Ortega S, López-Vega MC, Lucena MI (2007).
“Assessment of drug-induced hepatotoxicity in clinical practice: a challenge for gastroenterologists.” World J. Gastroenterol. 13 (3): 329–40.
Danan G, Teschke R. RUCAM in Drug and Herb Induced Liver Injury: The Update. Int J Mol Sci. 2015;17(1):14. Published 2015 Dec 24. doi:10.3390/ijms17010014
Teschke R., Eickhoff A., Schwarzenboeck A., Schmidt-Taenzer W., Genthner A., Frenzel C., Wolff A., Schulze J. Clinical review: Herbal hepatotoxicity and the call for systematic data documentation of individual cases. J. Liver Clin. Res. 2015;2:1008. (Google Scholar)

Читайте также:

Шкала Чайлд-Пью для оценки смертности от цирроза печени: онлайн калькулятор

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – оценка острой печеночной недостаточности при токсичности парацетамола

Модель терминальной стадии заболевания печени по оценке MELD для пациентов от 12 лет и старше, онлайн калькулятор

16 мая, 2022

Оценка MELD (Model For End-Stage Liver Disease, модель терминальной стадии заболевания печени для пациентов от…

Подробнее

Интерактивный Чек-лист дифференциальных диагнозов при лекарственно-индуцированных поражениях печени

3 февраля, 2022

Подробнее

R-значение для оценки типа повреждения печени онлайн калькулятор

20 января, 2022

Подробнее

Шкала Чайлд-Пью для оценки смертности от цирроза печени: онлайн калькулятор

12 января, 2022

Шкала Чайлд-Пью может быть полезна для оценки прогноза пациентов с циррозом печени, однако более новые…

Подробнее

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности

4 января, 2022

Подробнее

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – оценка острой печеночной недостаточности при токсичности парацетамола

19 декабря, 2021

Подробнее

Сообщение Шкала RUCAM для оценки вероятности медикаментозного поражения печени DILI / HILI появились сначала на КлинКейсКвест.

R-значение для оценки типа повреждения печени онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Thu, 20 Jan 2022 14:31:00 +0000

Может использоваться у пациентов с подозрением на лекарственное поражение печени (DILI) при повышении биохимических показателей печени.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

АЛТ пациента *

Верхний предел нормального значения АЛТ *

по данным Вашей лаборатории

ЩФ пациента *

Верхний предел нормального значения ЩФ *

по данным Вашей лаборатории

R-значение:

Интерпретация

Холестатический тип повреждения печени. Рекомендованы визуализирующие исследования (к примеру, УЗИ брюшной полости)

(<2)

Смешанный тип повреждения печения. Рекомендованы серологические исследования на острый вирусный гепатит, РНК ВГС и серологические маркеры аутоиммунного гепатита, визуализирующие исследования (к примеру, УЗИ брюшной полости)

(2-5)

Гепатоцеллюлярный тип повреждения печения. Рекомендованы серологические исследования на острый вирусный гепатит, РНК ВГС и серологические маркеры аутоиммунного гепатита, визуализирующие исследования (к примеру, УЗИ брюшной полости)

(>5)

Детали:

* Обязательные поля

R-значение= (АЛТ пациента / верхняя граница нормы нормального АЛТ ) / ( ЩФ пациента / верхняя граница нормы ЩФ )
Примечание. Нормальные значения могут варьировать в зависимости от лаборатории.

Расчет значения R позволяет клиницистам идентифицировать и объективно описывать характер повреждения печени.
Расчет R-значения позволяет клиницистам, у которых подозревается диагноз лекарственно-индицированного поражения печения (DILI), сформулировать диагностическую стратегию, чтобы исключить другие причины острого повреждения печени и сузить список возможных причинных препаратов на основе характера повреждения печени.
Рекомендуется для оценки клиническими рекомендациями.

Параметры, необходимые для оценки:

АЛТ пациента, ЕД/л
Верхняя граница нормы нормального значения АЛТ по данным Вашей лаборатории, ЕД/л
ЩФ пациента, ЕД/л
Верхняя граница нормы нормального значения ЩФ по данным Вашей лаборатории, ЕД/л

Интерпретация:

Диапазон R-значения	Тип повреждения печения	Заключение и рекомендация
<2	Холестатический тип повреждения печени	• В качестве причин следует исключить злокачественное новообразование поджелудочной железы, холангиокарциному, первичное злокачественное новообразование желчного пузыря, холедохолитиаз, сепсис, полное парентеральное питание, сердечную недостаточность, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит • Обычно используемые препараты, которые могут вызвать такое поражение печени, включают: амоксициллин/клавуланат, триметоприм/сульфаметоксазол, азатиоприн и анаболические стероиды. • Рекомендованы визуализирующие исследования (например, УЗИ брюшной полости).
2-5	Смешанный тип повреждения печения.	Рекомендованы серологические анализы для исключения острого вирусного гепатита, РНК ВГС и серологические маркеры аутоиммунного гепатита, визуализирующие исследования (например, УЗИ брюшной полости)
>5	Гепатоцеллюлярный тип повреждения печения.	• В качестве причин следует исключить острый вирусный гепатит, ишемическое поражение печени, синдром Бадда-Киари, аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона (у более молодых пациентов). • Обычно используемые препараты, которые могут вызвать такое поражение печени, включают: изониазид, макролиды, нитрофурантоин, миноциклин, противоэпилептические средства, НПВП, экстракт зеленого чая и ингаляционные анестетики. • Рекомендовано проведение серологических анализов для исключения острого вирусного гепатита, РНК ВГС и серологические маркеры аутоиммунного гепатита, визуализирующие исследования (например, УЗИ брюшной полости)

Последующая диагностическая тактика:

R-значение	Тип повреждения печения	Рекомендуемые тесты 1-й линии*
>5	Гепатоцеллюлярный тип повреждения печения.	Серологические исследования острого вирусного гепатита, РНК ВГС и серологические исследования аутоиммунного гепатита, визуализирующие исследования (например, УЗИ брюшной полости)
2–5	Смешанный тип повреждения печения.	Серологические исследования острого вирусного гепатита, РНК ВГС и серологические исследования аутоиммунного гепатита, визуализирующие исследования (например, УЗИ брюшной полости)
<2	Холестатический тип повреждения печени	Визуализирующие исследования (например, УЗИ брюшной полости)

*Адаптировано с Chalasani 2014

R-значение (также известное как отношение R или фактор R, величины R) было введено после международного консенсусного совещания в 1989 г., направленного на подготовку определений и критериев, связанных с лекарственным поражением печени. По запросу Совета международных организаций медицинских наук (CIOMS) под руководством фармацевтической компании Roussel Uclaf была инициирована экспериментальная программа, призванная помочь в классификации различных моделей острого повреждения печени с введением R-значения.

Само значение R не было подтверждено, но по-прежнему широко используется в клинической практике для объективного определения различных моделей повреждения печени. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) включил показатель R в свои рекомендации по диагностике и лечению идиосинкразического лекарственного поражения печени.

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности

Nataliia Lopina — Tue, 04 Jan 2022 10:03:00 +0000

Выявление пациентов, которых следует немедленно направлять на трансплантацию печени.

Оценка пациента	Результат	Комментарий
0	0	0

Пациентов с острой печеночной недостаточностью следует лечить в центрах, специализирующихся на оказании помощи таким пациентами. Критерии Королевского колледжа (King’s College критерии) могут помочь выявить пациентов, которым необходима трансплантация печени.

К критериям для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности относятся:

1 большой критерий – Международное нормализованное отношение (МНО) > 6,5; и
5 малых критериев:
1. возраст пациента < 11 или > 40 лет;
2. уровень билирубина в сыворотке более 300 мкмоль на литр;
3. от возникновения желтухи до развития энцелофатии прошло более семи дней;
4. МНО (международное нормализованное соотношение) > 3,5 (протромбиновое время > 50 секунд);
5. этиология – отсутствие гепатитов А и В или наличие реакции идиосинкразии на лекарственный препарат.

Интерпретация результатов:

Прогноз выживаемости пациента является неблагоприятным, если у него имеется хотя бы 1 большой критерий или любые 3 малых критерия.

Критерии King’s College рекомендованы Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) для определения необходимости трансплантации печени пациентам с острой печеночной недостаточностью.

Подписаться на наши страницы:

Источники:

O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989 Aug;97(2):439-45. doi: 10.1016/0016-5085(89)90081-4. PMID: 2490426. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2490426/
Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet. 2002 Feb 16;359(9306):558-63. doi: 10.1016/S0140-6736(02)07743-7. PMID: 11867109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11867109/
Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poisoning: a systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):299-305. doi: 10.1097/00003246-200301000-00048. PMID: 12545033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12545033/
Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology. 2002; 36(3):659–665. doi: 10.1053/jhep.2002.35069. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1053/jhep.2002.35069
Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 1997 Aug 14;337(7):473-9. doi: 10.1056/NEJM199708143370707. PMID: 9250851. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9250851/

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

16 января, 2023

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) прогнозирует тяжесть множественной миеломы на основе обычно получаемых лабораторных…

Подробнее

Сообщение Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности появились сначала на КлинКейсКвест.

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – оценка острой печеночной недостаточности при токсичности парацетамола

Nataliia Lopina — Sun, 19 Dec 2021 07:42:00 +0000

Выявление пациентов, которых следует немедленно направлять на трансплантацию печени.

Оценка пациента	Результат	Комментарий
0	0	0

Пациентов с острой печеночной недостаточностью следует лечить в центрах, специализирующихся на оказании помощи таким пациентами. Критерии Королевского колледжа (King’s College критерии) токсичности ацетаминофена могут помочь выявить пациентов, которым необходима трансплантация печени.

Наличие одного из следующих факторов должно побудить к направлению / переводу в центр трансплантации печени:

pH артериальной крови < 7.30

МНО > 6.5 (Протромбиновое время > 100 сек)

Креатинин > 3.4 мг/дл (300 мкмоль/л)

Печеночная энцефалопатия III или IV степени:
• Степень – III печеночная энцефалопатия – выраженная спутанность сознания, бессвязная речь, большую часть времени пациент спит, но пробуждается от громких звуков.
• Степень – IV печеночная энцефалопатия – Коматозное состояние, невосприимчивость к боли; декортикационная или децеребрационная поза

Лактат > 3.5 ммоль/л после реанимации растворами (<4 часов) ИЛИ лактат > 3 ммоль/л после реанимации растворами (12 часов)

Фосфат> 3.75 мг/дл (1.2 ммоль/л) через 48-96 часов

Ацидоз (рН артериальной крови <7,30) ИЛИ
Печеночная энцефалопатия (степень III или IV) И коагулопатия (ПВ> 100 сек) И острое повреждение почек (креатинин> 3,4 мг/дл) ИЛИ
Гиперлактатемия (4-часовой лактат> 3,5 ммоль / л или 12-часовой лактат> 3,0 ммоль / л), ИЛИ
Гиперфосфатемия (48-96-часовой уровень фосфата> 3,7 мг / дл) у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью, вызванной ацетаминофеном.

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) были получены на основе ретроспективного анализа данных 588 пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью в течение 13 лет. Предикторы немного различаются в зависимости от этиологии фульминантной печеночной недостаточности (парацетамол по сравнению с другими причинами).

pH артериальной крови, печеночная энцефалопатия, протромбиновое время и предикторные значения креатинина были получены при анализе 310 пациентов с индуцированной ацетаминофеном фульминантной печеночной недостаточностью и ретроспективно подтверждены на других 121 пациенте с индуцированной ацетаминофеном фульминантной печеночной недостаточности.

Были установлены следующие показатели «Чувствительность», «Специфичность», «Прогностическая точность» для упомянутых выше показателей при прогнозировании необходимости трансплантации печени.

Критерий	Положительная прогностическая ценность (ППЦ)	Чувствительность	Специфичность	Прогностическая точность
pH артериальной крови < 7.30	0.95	0.49	0.99	0.81
Печеночная энцефалопатия+ протромбиновое время + Креатинин	0.67	0.45	0.94	0.83
Лактат*		0.81	0.95	0.92
Фосфат**	1	0.89	1	0.98

ППЦ (PPV) – положительная прогностическая ценность; Печеночная энцефалопатия = печеночная энцефалопатия III / IV стадии; протромбиновое время> 100 сек; креатинин> 3,4 мг / дл.
* Либо лактат > 3.5 ммоль/л после ранней реанимации, или > 3.0 ммоль/л после полной реанимации.
** Фосфат > 3.7 мг/дл между 48 – 96 часами.

Пациенты были переведены в клинику King’s College на относительно поздней стадии (среднее время 51 час после приема парацетамола) и были наиболее тяжелыми (большинство пациентов были госпитализированы с печеночной энцефалопатией стадии III или IV). Это могло повлиять на прогностические значения критериев тестирования.

В систематическом обзоре 14 надлежащих исследований предполагаемая общая чувствительность и специфичность King’s College критериев для прогнозирования смертности составила 58% и 95% соответственно.

Поиск более ранних прогностических показателей с более высокой чувствительностью к плохому прогнозу привел к исследованиям α-фетопротеина, фактора свертывания крови V, соотношения кетоновых тел, лактата и фосфата.

Первоначально было обнаружено, что концентрации лактата и фосфата улучшают прогностическую способность King’s College критериев. Последующие исследования показали несколько худшую прогностическую способность по сравнению с King’s College критериями.

Добавление лактата или фосфата к King’s College критериям может улучшить чувствительность и отрицательную прогностическую ценность.

Уровень аминотрансфераз и билирубина в сыворотке следует контролировать ежедневно. Следует часто контролировать параметры свертывания крови, общий анализ крови, метаболические панели, газы крови и уровень глюкозы в крови. Пациенты должны находиться под наблюдением и лечиться от гипогликемии, гипокалиемии и гипофосфатемии.

Всем пациентам с гепатотоксичностью, вызванной ацетаминофеном, следует назначать N-ацетилцистеин.

Свежезамороженная плазма (СЗП) показана только при активном кровотечении или перед инвазивными процедурами у пациентов с коагулопатией. Профилактическое введение СЗП не рекомендуется, поскольку оно не снижает смертность и может помешать оценке функции печени.

Подписаться на наши страницы:

Источники:

O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989 Aug;97(2):439-45. doi: 10.1016/0016-5085(89)90081-4. PMID: 2490426. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2490426/
Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet. 2002 Feb 16;359(9306):558-63. doi: 10.1016/S0140-6736(02)07743-7. PMID: 11867109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11867109/
Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poisoning: a systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):299-305. doi: 10.1097/00003246-200301000-00048. PMID: 12545033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12545033/
Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology. 2002; 36(3):659–665. doi: 10.1053/jhep.2002.35069. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1053/jhep.2002.35069
Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 1997 Aug 14;337(7):473-9. doi: 10.1056/NEJM199708143370707. PMID: 9250851. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9250851/

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

16 января, 2023

Подробнее

Сообщение Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – оценка острой печеночной недостаточности при токсичности парацетамола появились сначала на КлинКейсКвест.

Передозировка ацетаминофена: симптомы, диагностика, лечение

Nataliia Lopina — Fri, 26 Nov 2021 07:39:22 +0000

Ацетаминофен является одним из наиболее часто используемых пероральных анальгетиков и жаропонижающих средств. Он имеет отличный профиль безопасности при введении в надлежащих терапевтических дозах, но гепатотоксичность может возникнуть после передозировки или при неправильном применении в группе риска. В Соединенных Штатах токсичность ацетаминофена заменила вирусный гепатит как наиболее распространенную причину острой печеночной недостаточности.

Эпидемиология

Передозировка ацетаминофена является одной из наиболее распространенных причин острой печеночной недостаточности.

Передозировка ацетаминофена может возникнуть в любом возрасте. Чаще встречается в возрасте 15-24 лет, но более тяжелое течение в возрасте > 40 лет.

Этот препарат наиболее часто используется при преднамеренных передозировках.

Минимальными токсичными дозы ацетаминофена для однократного приема, создающими значительный риск серьезной гепатотоксичности, являются:

Взрослые: 7,5-10 г
Дети: 150 мг/кг; 200 мг/кг здоровым детям в возрасте 1-6 лет

Патогенез

Принятый ацетаминофен быстро всасывается из желудка и тонкой кишки. Пиковые уровни в плазме крови достигаются в течение 4 ч после приема передозировки препарата. Одновременный прием с препаратами, замедляющими опорожнение желудка (например, опиаты, антихолинергические средства), или прием препарата с пролонгированным высвобождением ацетаминофена может привести к достижению максимального уровня в сыворотке крови через 4 часа после приема.

Обычно период полувыведения ацетаминофена составляет 2 часа (диапазон 0,9-3,25 ч). У пациентов с сопутствующей дисфункцией печени период полувыведения может занять до 17 часов после приема.

Ацетаминофен метаболизируется главным образом путем конъюгации в печени к нетоксичным водорастворимым соединениям, которые выводятся с мочой. При острой передозировке или при превышении максимальной суточной дозы в течение длительного периода метаболизм путем конъюгации становится перегруженным, и избыток окислительно метаболизируется ферментами CYP (CYP2E1, 1A2, 2A6 и 3A4) к гепатотоксическому реактивному метаболиту N-ацетил-p-бензохинонимин (NAPQI).

NAPQI имеет очень короткий период полувыведения и быстро конъюгируется с глутатионом, донором сульфгидрила, а затем выводится почками. В условиях чрезмерного образования NAPQI или уменьшения запасов глутатиона примерно на 70% NAPQI ковалентно связывается с цистеинилсульфгидрильными группами гепатоцеллюлярных белков. Это вызывает последующий каскад окислительных повреждений и митохондриальную дисфункцию. Последующая воспалительная реакция распространяет гепатоцеллюлярное повреждение и некроз гепатоцитов. Некроз в основном возникает в центрилобулярной (зона III) зоне из-за большей связующей возможности из NAPQI этих клеток.

Таким образом, образование NAPQI, превышающее достаточный запас конъюгирующего глутатиона в ткани печени, связано с поражением печеночных клеток, некрозом и печеночной недостаточностью. Подобные ферментативные реакции происходят во внепеченочных органах, таких как почки, и могут способствовать определенной степени дисфункции внепеченочных органов.

В настоящее время максимальная рекомендуемая суточная доза ацетаминофена составляет 75 мг/кг для детей и 4 г для взрослых. Минимальная гепатотоксическая доза ацетаминофена при однократном остром приеме внутрь составляет 150 мг/кг для ребенка и 7,5-10 г для взрослого человека.

Употребляемое количество ацетаминофена, при котором может возникнуть токсичность, может быть меньше в условиях хронического употребления этанола, скомпрометированного питания, голодания или вирусного заболевания с обезвоживанием. Одновременное употребление веществ или лекарств, которые, как известно, индуцируют активность окислительных ферментов цитохрома P (CYP), метаболизирующих ацетаминофен, также повышает риск гепатотоксичности; однако при соблюдении рекомендаций по правильной дозировке риск гепатотоксичности чрезвычайно мал.

Метаболизм парацетамола

Факторы риска передозировки

К факторам риска возникновения передозировки ацетаминофена следует отнести:

Суицидальные мысли
Выработка NAPQI системой CYP в количествах больших, чем возможно конъюгировать с имеющимися запасами глутатиона, является причиной токсичности для печени при передозировке ацетаминофеном. Восприимчивость усиливается факторами, уменьшающими запасы глутатиона в организме, включающими следующее:
Возраст более 40 лет
Хронические заболевания печени или почек
Нарушено состояние питания (например, из-за длительного голодания, расстройств питания, муковисцидоза, гастроэнтерита, хронического алкоголизма или ВИЧ-заболевания)
Хроническое употребление алкоголя (индуктор системы цитохромов Р450)
Продукция NAPQI (и, следовательно, риск гепатоцеллюлярного поражения) увеличивается за счет активации системы цитохромов печени.
Лекарственные средства, индуцирующие активность фермента CYP, многочисленны, и включают следующие:
- Употребление этанола
- Курение табака
- Изониазид
- Рифампин
- Фенитоин
- Фенобарбитал
- Барбитураты
- Карбамазепин
- Триметоприм-сульфаметоксазол
- Зидовудин

Поскольку антидотная терапия является наиболее эффективной, если ее начать в течение 8 часов после приема, важно получить точную информацию о времени приема, количестве и составе ацетаминофена. Знания о максимальных рекомендованных и минимальных токсических дозах, а также об основных состояниях, которые повышают чувствительность, могут помочь клиницисту определить риск гепатотоксичности. Кроме того, анамнез должен включать в себя любые сопутствующие препараты, такие как салицилаты или лекарства, которые могут замедлить опорожнение желудка и всасывание ацетаминофена (например, антихолинергические препараты или опиоиды).

Клиническое течение

Симптомы

У большинства пациентов передозировка ацетаминофена вначале протекает бессимптомно, поскольку клинические симптомы органной токсичности проявляются только через 24–48 часов после острого приема. Таким образом, чтобы идентифицировать пациента, у которого может быть риск гепатотоксичности, клиницист должен определить время (часы) приема, количество ацетаминофена.
Также могут быть ранние симптомы тошноты, рвоты, недомогания, боли в животе и вялости.
Ранние проявления передозировки неспецифичны и не являются надежными предвестниками гепатотоксичности.
По мере прогрессирования поражения печени симптомы ухудшаются, у пациентов может возникнуть желтуха, коагулопатия и изменение психического состояния.

Объективное исследование:

Физикальные данные могут отличаться в зависимости от степени гепатотоксичности.
На поздних стадиях у пациентов может наблюдаться желтуха, боли в правом подреберье и гепатомегалия.

Клиническое течение токсичности ацетаминофена обычно делится на четыре фазы.

Передозировка (случайная или преднамеренная) ацетаминофена может привести к массивному некрозу печени.

1 фаза (первые 24 часа): неспецифические симптомы без лабораторных отклонений

Бессимптомное течение или анорексия, тошнота или рвота и недомогание.
Физикальное обследование может выявить бледность, потоотделение, недомогание и усталость.

2 фаза (24-72 часа): прогрессирующее поражение печени с лабораторными отклонениями

У пациентов появляется боль в правом квадранте живота, анорексия, тошнота и рвота.
Может наблюдаться болезненность в правом подреберье.
Тахикардия и гипотензия могут свидетельствовать о потере объема.
Некоторые пациенты могут сообщать о понижении выделения мочи (олигурия).

3 фаза (72-96 часов): пиковое поражение печени с гибелью гепатоцитов

У пациентов длительная тошнота и рвота, боль в животе и чувствительный край печени.
Некроз и нарушение функции печени могут проявляться желтухой, коагулопатией, гипогликемией и печеночной энцефалопатией.
У некоторых тяжелобольных развивается острое поражение почек.

Фаза 4 (> 96 часов): это фаза восстановления, улучшения состояния и восстановления или прогрессирования до полиорганной недостаточности и смерти

При благоприятном прогнозе пациенты, перенесшие критическое заболевание на 3 фазе, имеют полное исчезновение симптомов и полное устранение недостаточности органов от 4 дней до 3 недель после приема.

Хроническая токсичность ацетаминофена

Хроническая токсичность ацетаминофена была диагностирована в основном у педиатрических пациентов. Это состояние возникает у детей с лихорадкой, которые получают недостаточно еды перорально и многократно принимают высокие дозы ацетаминофена для облегчения симптомов. 24-часовая доза ацетаминофена для детей не должна превышать 75 мг/кг/сут.

При хронической токсичности ацетаминофена роль недоедания, уменьшение запасов глутатиона и усиление метаболизма остается невыясненной. Факторы риска хронической токсичности ацетаминофена включают следующее:

Повторное введение высоких доз
Повторное введение соответствующих доз через короткие промежутки времени
Лихорадка
Плохое пероральное употребление
Ранний возраст

Лабораторная диагностика

↑ Уровни ацетаминофена (через 4 часа после приема или сразу, если проглатывание произошло более чем за 4 часа до оценки).
Концентрация ацетаминофена в сыворотке крови является основой диагностики и лечения. Диагностическая концентрация в сыворотке полезна даже при отсутствии клинических симптомов, поскольку клинические симптомы развиваются со временем. Номограмма Румака-Мэтью интерпретирует концентрацию ацетаминофена (в микрограммах на мл) по отношению ко времени (в часах) после приема и является прогнозом возможной гепатотоксичности после однократного острого приема ацетаминофена.

Номограмма Румака-Метью (номограмма токсичности ацетаминофена или номограмма ацетаминофена)

Используется для интерпретации концентрации ацетаминофена в сыворотке крови по отношению ко времени после приема, чтобы оценить потенциальную гепатотоксичность после однократного острого приема ацетаминофена.
Она была разработана ретроспективно на основе данных наблюдения за пациентами, которые имели передозировку при однократном остром приеме ацетаминофена и не получали антидотную терапию.
Анализ номограммы начинается через 4 часа после приема (время, когда абсорбция ацетаминофена, вероятно, будет полной) и заканчивается через 24 часа после приема.
Концентрации ацетаминофена, измеренные ранее чем через 4 часа после приема, могут быть ненадежными. Самыми надежными являются концентрации, измеренные через 4-18 часов после приема.
Верхняя линия номограммы – это «вероятная» линия, также известная как линия Румака-Мэтью.
Приблизительно у 60% пациентов со значениями выше этой линии развивается гепатотоксичность.
Нижняя строка на номограмме — это строка «возможная», которая была добавлена позже. Возможная линия, также известная как линия лечения, включает 25% погрешности в вариациях измерений или неопределенности относительно времени приема.
NB! Номограмму Румака-Метью не следует использовать для оценки длительного или повторного приема ацетаминофена, если пациент поступает через 24 часа после приема или имеет в анамнезе многократное употребление ацетаминофена.
Ее надежность снижается при приеме внутрь ацетаминофена в составе комбинаций с пролонгированным высвобождением или при одновременном приеме ацетаминофена с веществами, замедляющими опорожнение желудка и всасыванием ацетаминофена (например, антихолинергические средства или опиоиды).
При применении ацетаминофена рекомендуется повторное измерение концентрации через 4-, 6- и 8-часов.

↑ Ферменты печени могут повыситься через 8-12 часов после приема, если имеет место сильная передозировка, но обычно появляется позже
↑ Аланинаминотрансфераза (АЛТ).
↑ Аспартатоминотрансфераза (АСТ).
↑ Билирубин, щелочная фосфатаза.
↑ Протромбиновое время (ПВ).
↑ МНО (INR).

Также контроль:

Глюкоза сыворотки крови (для оценки гипогликемии вследствие нарушения глюконеогенеза печени).
Исследование функции почек (электролиты, азот мочевины, креатинин) для выявления сопутствующего поражения почек или развития гепаторенального синдрома.
Поражение почек становится очевидным через 2-3 дня после острого приема ацетаминофена (фаза 2). Редко почечная недостаточность может возникать вне зависимости от печеночной недостаточности.
Липаза и амилаза (у пациентов с болями в животе).
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) (у женщин детородного возраста).
У женщин детородного возраста необходимо определить концентрацию ХГЧ в сыворотке крови. Если он положительный, необходимо провести ультразвуковое исследование, подтвердившее гестационный возраст плода. Ацетаминофен проникает через плаценту, и печень плода способна производить гепатотоксический метаболит ацетаминофена – N-ацетил-р-бензохинонимин (NAPQI), до 14 недель беременности. Отсроченное лечение антидотом у беременных женщин связано с потерей плода, поэтому антидотную терапию следует начинать, как только диагностирован прием ацетаминофена у беременных.
Уровень салицилатов (при беспокойстве приемом сопутствующих препаратов).
Газ артериальной крови и аммиак (у клинически скомпрометированных пациентов).
РН менее 7,3 или концентрация лактата более 3,5 после инфузионной реанимации являются лабораторными показателями, предполагающими повышенный риск смертности.
Наличие измененного психического состояния или клинических признаков энцефалопатии является основанием для определения уровня аммиака в сыворотке крови.
Исследования показывают, что концентрация аммиака в артериальной крови выше концентрации аммиака в венах у пациента с острой печеночной недостаточностью и может предусматривать смерть мозга.

Динамика лабораторных показателей

Фаза 1	Исследования функции печени показывают субклиническое повышение концентраций сывороточных трансаминаз (АЛТ, АСТ)
Фаза 2	Повышение концентрации АЛТ и АСТ, ПВ и билирубина в сыворотке крови; нарушения функции почек также могут присутствовать и указывать на нефротоксичность
Фаза 3	Тяжелая гепатотоксичность очевидна при лабораторных исследованиях сыворотки; лактоацидоз, увеличенное ПВ или МНО, заметное повышение АЛТ и АСТ (≥10 000 МЕ/л), повышенный уровень общего билирубина свыше 4 мг/дл (в основном непрямой), гипогликемия и гипераммониемия; Центролобулярный некроз печени диагностируется при биопсии печени

Дополнительные рекомендуемые исследования:

Анализ мочи (для оценки наличия гематурии и протеинурии).
Анализ мочи, показывающий протеинурию и гематурию, может свидетельствовать об остром тубулярном некрозе.
ЭКГ (для выявления дополнительных признаков при возможном совместном приеме нескольких препаратов).
УЗИ органов брюшной полости – это неинвазивный диагностический инструмент, который может выявить незначительное увеличение печени или нарушение функции почек, а также воспалительные изменения других органов брюшной полости (например, ткани поджелудочной железы).
Компьютерную томографию (КТ) головного мозга также следует рассмотреть у пациентов с измененным психическим статусом.
КТ может выявить отек мозга у пациентов с поздним заболеванием и энцефалопатией (III или IV степень). Дополнительная нейровизуализация с магнитно-резонансной томографией (МРТ) может быть показана для дальнейшего определения церебральных изменений.
Гистологические данные.
Пациенты, у которых развивается гепатотоксичность 4-й фазы, имеют гистологические изменения печени. Эти изменения могут варьироваться от цитолиза до центролобулярного некроза. Поражение центрилобулярной печеночной ткани связано с повышением концентрации ферментов CYP2E1 в этой клеточной зоне и, соответственно, высокой локальной концентрацией NAPQI в этой зоне печени. Улучшение и восстановление этих гистологических изменений занимает больше времени, чем клиническое восстановление (примерно 3 месяца).

Постановка диагноза

Диагностика потенциальной токсичности ацетаминофена основана на получении указания в анамнезе на прием ацетаминофена и измерении потенциально токсической концентрации ацетаминофена в сыворотке крови. Диагноз передозировки ацетаменофена ставится на основе клинической картины и лабораторных исследований. Прием ацетаминофена внутрь следует рассматривать как потенциальную причину заболевания у пациентов с нарушением функции печени неизвестной этиологии.

Дифференциальная диагностика

Передозировка другим препаратом или причина острой печеночной недостаточности (отличительный признак – нет повышенного уровня ацетаминофена в сыворотке крови).

При оценке пациента с подозрением на токсичность ацетаминофена необходимо учесть также другие состояния, которые могут вызвать острую гепатотоксичность или имеют подобную клиническую картину. В рамках возможной дифференциальной диагностики следует учитывать следующие условия:

Гепатит, вызванный лекарством или токсинами
Гепатобилиарная болезнь
Гепаторенальный синдром
Врожденные нарушения метаболизма, включая дефицит альфа1-антитрипсина или нарушение окисления жирных кислот
Синдром Рея
Вирусный гепатит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр или ветряной оспой
Острый тубулярный некроз
Токсичность аматоксинов (употребление грибов)
Цитомегаловирусная инфекция
Панкреатит
Гастроэнтерит
Язвенная болезнь
Болезнь Вильсона

Лечение

Поддерживающая терапия при токсичности ацетаминофена

Немедленная оценка дыхательных путей, дыхания и гемодинамического статуса пациента (т.е. ABC) имеет решающее значение при рассмотрении и начале лечения при подозрении на передозировку ацетаминофена. Как и при любом пероральном применении препарата, очень важна оценка наличия других потенциально опасных для жизни препаратов.

Медикаментозное

Активированный уголь (при потреблении в течение 4 часов).

Активированный уголь можно применять, если пациент имеет стабильное психическое и клиническое состояние, проходные дыхательные пути и доставлен в отделение неотложной помощи в течение 1 ч после приема, то есть в случаях в период непосредственно после употребления. Этот период времени может быть продлен, если пациент принял лекарство с пролонгированным высвобождением на основе ацетаминофена или если в состав входят средства, которые, как известно, замедляют опорожнение желудка.

Измерьте 4-часовую концентрацию ацетаминофена в сыворотке крови, чтобы оценить потенциальный риск гепатотоксичности, используя номограмму Румака-Метью.

На основе уровня ацетаминофена используется номограмма, чтобы определить, оправдано ли лечение.

Пациенты с концентрацией ацетаминофена ниже “возможной” линии гепатотоксичности на номограмме Румака-Метью могут быть выписаны домой после очищения желудка. Если употребление произошло с намерением причинить себе вред, необходимо провести тщательную психосоциальную, психологическую и психиатрическую экспертизу, прежде чем пациента можно будет безопасно выписать из медицинского учреждения.

Пациенты с концентрацией ацетаминофена выше “возможной” линии на номограмме Румака-Метью должны быть госпитализированы для лечения N-ацетилцистеином. Лечение пациентов с признаками печеночной недостаточности, метаболического ацидоза, коагулопатии и/или энцефалопатии должно проводиться в отделении интенсивной терапии. Также необходимо рассмотреть перевод пациентов с признаками клинически значимой гепатотоксичности в медицинское учреждение с интенсивной терапией и возможностями для проведения трансплантации печени.

N-ацетилцистеин (антидот при токсичности ацетаминофена, восстанавливающий глутатион, полезный в течение 24 часов после приема, назначается во всех случаях хронической токсичности, независимо от уровня ацетаминофена в сыворотке, который не коррелирует с токсичностью).

N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона и повышает концентрацию глутатиона, доступного для конъюгации NAPQI. N-ацетилцистеин также усиливает сульфатную конъюгацию неметаболизированного ацетаминофена, оказывает противовоспалительные и антиоксидантные эффекты.

Кроме того, N-ацетилцистеин повышает локальную концентрацию оксида азота и способствует улучшению микроциркуляторного кровотока, усиливая местную доставку кислорода к периферическим тканям. Микрососудистые эффекты терапии N-ацетилцистеина связаны с понижением заболеваемости и смертности, даже если N-ацетилцистеин вводится в условиях установленной гепатотоксичности.

N-ацетилцистеин оказывает максимальный гепатопротекторный эффект при введении в течение 8 часов после острого приема ацетаминофена. Однако по показаниям N-ацетилцистеин следует вводить независимо от времени после передозировки. Было показано, что терапия N-ацетилцистеином снижает уровень смертности у поздно госпитализированных пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью, даже при отсутствии измеряемых уровней ацетаминофена в сыворотке крови.

Лечение N-ацетилцистеином показано пациентам с концентрацией ацетаминофена выше “вероятностной” линии на номограмме Румака-Метью. N-ацетилцистеин оказывает почти 100% гепатопротекторное действие, если его ввести в течение 8 часов после острого приема ацетаминофена, но также может быть полезным для пациентов, поступающих через 24 часа после приема. Поздняя госпитализация не должна препятствовать применению N-ацетилцистеина, если анамнез или клиническая картина указывают на потенциальную токсичность. Отказ от применения N-ацетилцистеина из-за поздней госпитализации считается неприемлемым с медицинской и юридической точки зрения.

Применение N-ацетилцистеина при печеночной недостаточности ассоциировалось со снижением частоты отека мозга и улучшением выживаемости.

N-ацетилцистеин одобрен как для перорального, так и внутривенного введения.

Схема перорального прийома N-ацетилцистеина

В/в введение N-ацетилцистеина

– Нагрузочная доза 140 мг/кг
– 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 часа
– Общая продолжительность лечения 72 часа

– Измененное психическое состояние
– Желудочно-кишечное кровотечение и/или обструкция
– Анамнез проглатывания едких веществ
– Потенциальная токсичность у беременной женщины
– Невозможность переносить пероральный прием N-ацетилцистеина из-за рвоты, рефрактерной к применению противорвотных средств

Внутривенное введение N-ацетилцистеина зависит от массы тела пациента и/или от того, острый или хронический прием.
При остром приеме внутрь рекомендуется непрерывная в/в инфузия:
– нагрузочная доза: 150 мг/кг в/в; смешать в 200 мл 5% водном растворе декстрозы и вводить в течение 1 часа;
– доза 2: 50 мг/кг внутривенно в 500 мл 5% водного раствора декстрозы в течение 4 часов;
– доза 3: 100 мг/кг внутривенно в 1000 мл 5% водного раствора декстрозы в течение 16 часов.

Для пациентов с массой тела более 100 кг ограниченные данные свидетельствуют о нагрузочной дозе 15 000 мг внутривенно в течение 1 часа, затем первой поддерживающей дозе 5 000 мг внутривенно в течение 4 часов и второй поддерживающей дозе 10 000 мг в течение 16 часов.

Прерывистое введение может быть рассмотрено при позднем или хроническом приеме. Нагрузочная доза 140 мг/кг внутривенно (разведенная в 500 мл 5% водного раствора декстрозы) вводится в течение 1 часа. Поддерживающие дозы 70 мг/кг вводят внутривенно каждые 4 часа в течение по меньшей мере 12 доз (каждую дозу разведите в 250 мл 5% водного раствора декстрозы, что необходимо ввести в течение минимум 1 часа).

Нежелательные побочные эффекты, связанные с введением, включают покраснение, зуд и сыпь (замечаются примерно у 15% пациентов). Прекращение инфузии, введение антигистаминного препарата и повторное введение N-ацетилцистеина с меньшей скоростью инфузии устраняют эти побочные эффекты. Может возникнуть бронхоспазм и артериальная гипотензия, но эти побочные эффекты встречаются редко (<2% пациентов).

Лечение тошноты

Рвота часто ассоциируется с токсичностью ацетаминофена и является распространенным побочным эффектом как активированного угля, так и перорального введения N-ацетилцистеина. По этим причинам часто необходима противорвотная терапия для успешного введения перорального N-ацетилцистеина. Постоянная тошнота или рвота исключает пероральный прием N-ацетилцистеина; в этой ситуации N-ацетилцистеин следует вводить внутривенно.

Препаратами выбора являются противорвотные средства, не уменьшающие моторику желудка или существенно изменяющие психический статус; антихолинергические препараты не считаются полезными, частично из-за их склонности вызывать оба этих побочных эффекта.

Метоклопромид
Метоклопрамид действует как противорвотное средство, блокируя рецепторы дофамина в триггерной зоне хеморецепторов центральной нервной системы. Он также улучшает моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряет время опорожнения желудка. Это средство имеет низкую стоимость и, как правило, считается начальным препаратом выбора для лечения тошноты.

Ондансетрон
Ондансетрон является селективным антагонистом 5-гидрокситриптаминовых (5НТ3) рецепторов. Этот препарат блокирует серотонин, воздействуя на блуждающий нерв периферически и на триггерную зону хеморецепторов центральной нервной системы (ЦНС). Ондансетрон считается более эффективным, чем метоклопрамид, с меньшим количеством побочных эффектов, но он дороже метоклопрамида.

Оперативное

Трансплантация печени (если сохраняется острая печеночная недостаточность несмотря на лечение N-ацетилцистеином).
Критерии трансплантации печени включают следующее:

Метаболический ацидоз, сохраняющийся после инфузионной реанимации
Почечная недостаточность
Коагулопатия

Показания к трансплантации печени могут быть оценены по формуле MELD и King’s College Criteria.

Наиболее широко используемыми предикторами неблагоприятного прогноза являются критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria), хорошо проверенные для прогнозирования неблагоприятного прогноза и потребности в трансплантации печени после изолированной передозировки ацетаминофена.

The King’s College Criteria (Критерии Королевского колледжа) были разработаны, чтобы определить, каких пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью следует направлять на трансплантацию печени

Критерии состоят из следующих лабораторных отклонений:

Артериальный рН менее 7,30 после введения жидкости в условиях реанимации
Уровень креатинина более 3,4 мг/дл
Протромбиновое время (ПВ) больше чем в 1,8 раза контрольного или более 100 секунд или международное нормализованное отношение (МНО) больше чем 6,5
Энцефалопатия III или IV степени

Критерии Вест-Хейвена (West Haven criteria) для печеночной энцефалопатии

Любые указанные серологические или клинические находки должны побуждать к срочной консультации по поводу трансплантации.

Levine и соавторы сообщили, что комбинация гипогликемии, коагулопатии и лактоацидоза превосходит критерии Королевского колледжа для прогнозирования смерти или трансплантации. В их ретроспективном когортном исследовании участвовали 334 взрослых пациента, с выписным диагнозом «печеночная недостаточность, индуцированная ацетаминофеном». Наличие гипогликемии повысило шансы достижения комбинированной конечной точки (смерть или трансплантация) в 3,39 раза.

Другим прогностическим инструментом скрининга, который изучался для прогнозирования необходимости трансплантации печени, является оценка APACHE II, полученная во время первого пребывания пациента в стационаре. В одном исследовании оценка APACHE II была точной, но громоздкой в применении.

Дополнительные ранние предикторы включают изменения уровня фосфатов в сыворотке крови, косвенно представляющие баланс между развитием почечной недостаточности и регенерацией печени. Концентрации фосфатов в сыворотке крови более 1,2 ммоль/л, измеренные через 48-96 часов после передозировки, были чувствительны и специфичны для повышения смертности.

Наконец, повышение уровня лактата в крови исследовали как прогностические показатели после острой передозировки ацетаминофена. Уровень лактата в крови более 3,5 ммоль/л до введения жидкости в реанимации или более 3 ммоль/л после жидкостной реанимации был обнаружен чувствительным и специфическим индикатором выживаемости. По сравнению с критериями Королевского колледжа не было значительной разницы во времени, чтобы четко идентифицировать пациентов, нуждающихся в трансплантации.

Консультации

Консультация врача-токсиколога рекомендована пациентам с осложненным или поздним заболеванием, нарушением функции печени или почек или в анамнезе потенциально токсичных сопутствующих препаратов.

Для употребления с намерением причинить себе вред, необходима психосоциальная, психологическая и/или психиатрическая оценка.

В случае нарушения функции печени и печеночной недостаточности следует обратиться к гепатологу, непосредственно связанному с медицинским центром трансплантации. Одновременно с этим проконсультироваться с хирургом-трансплантологом, чтобы установить клинические и лабораторные показатели, которые могут предсказать высокую вероятность смерти, если не будет проведена срочная трансплантация.

Осложнения

Острая печеночная недостаточность
Смерть

Прогноз

Прогноз может быть благоприятным при своевременном лечении.

При агрессивном поддерживающем лечении и антидотной терапии уровень смертности, связанный с гепатотоксичностью ацетаминофена, составляет менее 2%. При своевременном правильном лечении большинство пациентов не страдают значительными последствиями. У пациентов ожидается восстановление нормальной функции печени. В серии случаев печеночная недостаточность развивается менее чем у 4% пациентов, страдающих тяжелой гепатотоксичностью; смертельные случаи или потребность в трансплантации печени встречаются менее чем у половины этих пациентов.

Постоянное употребление этанола или ухудшение состояния питания может увеличить риск заболеваемости, поскольку эти состояния приводят к дефициту запасов глутатиона и дальнейшей неспособности конъюгировать и детоксицировать NAPQI. Использование веществ, индуцирующих активность ферментов CYP, метаболизирующих ацетаминофен, может повысить риск заболеваемости из-за усиления выработки NAPQI.

Дети младше 6 лет чувствуют себя лучше, чем взрослые после острого отравления ацетаминофеном, возможно благодаря их большей способности конъюгировать ацетаминофен путем сульфатации, усиленной детоксикации NAPQI или больших запасов глутатиона. Однако поскольку никакие контролируемые исследования не поддержали альтернативную педиатрическую специфическую терапию, лечение у детей такое же, как и у взрослых.

Заключение

Ацетаминофен обычно считается безвредным безрецептурным препаратом, следовательно, очень важно сообщить пациентам о потенциальных рисках, связанных с его ненадлежащим использованием.

Родители маленьких детей должны быть осведомлены, что ацетаминофен, хотя и безопасен при правильном применении, может нанести значительный вред при неправильном применении. Необходимо тщательно обучать родителей правильной дозировке ацетаминофена для детей.

Родители всегда должны получать четкие указания по дозе и рецептуре с учетом возраста и веса ребенка. Желательно, чтобы лица, осуществляющие уход, использовали шприц-мерник, прилагаемый к лекарственному средству. Родители должны быть проинструктированы внимательно изучать этикетки безрецептурных препаратов, которые могут содержать ацетаминофен в комбинированных препаратах.

Проинформировать пациентов и лиц, ухаживающих за ними, о повышенном потенциале почечной токсичности, связанной с одновременным применением анальгетиков ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или при длительном применении этанола.

Для предупреждения возникновения непреднамеренной токсичности необходимо обеспечить надлежащее хранение лекарства дома. Это важно для предотвращения бесконтрольного доступа детей к лекарственным средствам.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Подписаться на наши страницы:

Источники:

Agrawal S, Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. 2021 Jan. [перейти].
[Guideline] Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics. 2001 Oct. 108(4):1020-4. [перейти].
Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity. Pediatrics. 1975 (55)871-876.
Levine M, Stellpflug SJ, Pizon AF, Peak DA, Villano J, Wiegand T, et al. Hypoglycemia and lactic acidosis outperform King’s College criteria for predicting death or transplant in acetaminophen toxic patients. Clin Toxicol (Phila). 2018 Jan 5. 1-4. [перейти].
McNeil Consumer and Specialty Pharmaceuticals. Guidelines for the Management of Acetaminophen Overdose. Available at https://www.tylenolprofessional.com/sites/tylenol_hcp_us/files/acetaminphen_overdose_treatment_info.pdf. Accessed: October 2, 2021.
Jaeschke H, Akakpo JY, Umbaugh DS, Ramachandran A. Novel Therapeutic Approaches against Acetaminophen-induced Liver Injury and Acute Liver Failure. Toxicol Sci. 2020 Jan 11. [перейти].

Читайте также:

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) — Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности

Шкала функционального состояния Карновского, онлайн калькулятор

29 августа, 2022

Шкала функционального состояния Карновского определяет способность пациента переносить химиотерапию. Рекомендовано использовать у пациентов ≥ 16…

Подробнее

Оценка лекарственной резистентности при пневмонии (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

10 августа, 2022

Цель шкалы DRIP – определить, когда следует использовать антибиотики широкого спектра действия, чтобы обеспечить эффективность…

Подробнее

Травматическое кровотечение

30 мая, 2022

Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с…

Подробнее

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

21 мая, 2022

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST) предсказывает наличие перикардиального или внутрибрюшного повреждения после…

Подробнее

Максимально допустимая кровопотеря без переливания крови: Онлайн калькулятор

12 мая, 2022

Формула максимально допустимой кровопотери без переливания может использоваться у пациентов с кровопотерей, как правило, во…

Подробнее

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска (RCRI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2022

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска может использоваться у пациентов в возрасте ≥45 лет…

Подробнее

Сообщение Передозировка ацетаминофена: симптомы, диагностика, лечение появились сначала на КлинКейсКвест.

Токсикология – КлинКейсКвест

Интерактивный Чек-лист дифференциальных диагнозов при лекарственно-индуцированных поражениях печени

Дифференциальная диагностика / Диагностические параметры

Шкала RUCAM для оценки вероятности медикаментозного поражения печени DILI / HILI

Шкала RUCAM онлайн калькулятор

Выберите тип поражения печени: гепатоцеллюлярный или холестатический/смешанный:

1. Время появления от начала приёма лекарственного средства/растительного препарата

2. Динамика АЛТ после прекращения приёма лекарственного/растительного препарата

2. Динамика ЩФ после прекращения приема лекарственнного/растительного препарата

3. Факторы риска

4. Сопутствующая терапия лекарственными/растительными препаратами

5. Поиск других причин поражения печени

6. Предшествующая информация о гепатотоксичности лекарственного/растительного препарата

7. Реакция на непреднамеренное повторное воздействие

Интерпретация:

Что необходимо учитывать при использовании данной оценочной шкалы

Предыдущая гепатотоксичность

Ответ на непреднамеренное повторное воздействие

Условия результатов лабораторных данных на непреднамеренное повторное воздействие при подозрении на DILI и HILI

Чек-лист дифференциальных диагнозов при лекарственно-индецированных поражениях печени

Дифференциальная диагностика / Диагностические параметры

Правильные диагнозы

Пропущенные диагнозы

Историческая справка

R-значение для оценки типа повреждения печени онлайн калькулятор

Интерпретация:

Последующая диагностическая тактика:

Рекомендации по диагностике на основании оценки R-значения, адаптированные из Chalasani 2014

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – Критерии для не-ацетаминофен-индуцированной острой печеночной недостаточности

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Критерии Королевского колледжа (King’s College Criteria) – оценка острой печеночной недостаточности при токсичности парацетамола

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Передозировка ацетаминофена: симптомы, диагностика, лечение

Эпидемиология

Патогенез

Факторы риска передозировки

Клиническое течение

Симптомы

Объективное исследование:

Клиническое течение токсичности ацетаминофена обычно делится на четыре фазы.

Хроническая токсичность ацетаминофена

Лабораторная диагностика

Постановка диагноза

Дифференциальная диагностика

Лечение

Поддерживающая терапия при токсичности ацетаминофена

Медикаментозное

Лечение тошноты

Оперативное

Консультации

Осложнения

Прогноз

Заключение