Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации

варфарин, терапия варфарином, прием варфарина, дозы варфарина, как принимать варфарин, побочные эффекты терапии варфарином, варфарин побочные эффекты, антикоагулянт, антикоагулянты, антикоагулянтная терапия, мно, международное нормализованное отношение, диапазон мно, результаты мно, inr, оскэ, объективный структурированный клинический экзамен, ОСКЭ рекомендации, экзамен

Перед началом антикоагулянтной терапии варфарином

Перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить состояние свертывания крови пациента, включая:

  • базовый уровень МНО
  • показания к лечению
  • соответствующий целевой диапазон МНО
  • предлагаемую продолжительность лечения

Все эти результаты должны быть зафиксированы в истории болезни пациента/амбуаторной карте и в буклете с пероральной антикоагулянтной терапией.

Перед консультацией

Перед консультацией врач должен просмотреть медицинские данные пациента, чтобы определить текущие показания для приема варфарина и целевой диапазон МНО для пациента.

Перед корректировкой дозы во время поддерживающего лечения

Перед корректировкой дозы варфарина врач должен просмотреть:

  • предыдущие дозы варфарина
  • предыдущие результаты МНО
  • любые изменения клинического состояния пациента
  • любые изменения в лекарствах
  • любые изменения в образе жизни
  • употребление алкоголя

Целевые уровни МНВ/INR

Наиболее распространенным целевым МНО является 2,5. Другие:

Повторная ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА), несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию3.5
КардиоверсияПре – 3.0
Пост – 2.5*
Механические клапаны сердцаСм. ниже

*В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиоверсии от 2016 г. указано, что пациенты, которые имеют ФП более 48 часов, должны начинать терапию ОАК не менее чем за 3 недели до кардиоверсии и продолжать ее в течение 4 недель после нее (у тех, кому не требуется длительная терапия).

При фибрилляции предсердий антикоагулянт обычно назначается пациентам с баллом CHADSVASc ≥ 2 и рассматривается у мужчин с баллом CHADSVASc 1.

Варфарин обычно не показан для лечения ишемического инсульта без фибрилляции предсердий (за исключением антифосфолипидного синдрома), окклюзии сосудов сетчатки, тромбоза периферических артерий, АКШ или коронарной ангиопластики и стентов.

Кардиоверсия

Антикоагулянт в течение 4 недель до и в течение 3 месяцев после. Чтобы свести к минимуму отмену кардиоверсии из-за низких уровней МНО в день процедуры, рекомендуется целевое значение МНО 3,0 до процедуры и 2,5 после нее (Oxford guidelines).

*В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиоверсии от 2016 г. указано, что пациенты, которые имеют ФП более 48 часов, должны начинать терапию ОАК не менее чем за 3 недели до кардиоверсии и продолжать ее в течение 4 недель после нее (у тех, кому не требуется длительная терапия).

Механические клапаны сердца. Целевой диапазон МНО/INR на основе показаний

Целевое значение МНО при замене механического клапана сердца. Тромбогенность механического протеза*Изолированная замена аортального клапанаЗамена митрального или трехстворчатого клапана, или
 Отсутствие факторов риска**Изолированная замена аортального клапана с наличием факторов риска**
Низкий (самые современные клапаны)2.53.0
Средний3.03.5
Высокий3.53.5***

*Тромбогенность протеза:
— Низкая: Carbomedics (аортальная позиция), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
— Средняя: Bjork-Shiley, другие двустворчатые клапаны
— Высокая: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster.
**Факторы риска тромбоза, связанные с пациентом:
— Митральное, трехстворчатое или легочное положение
— Предшествующая артериальная тромбоэмболия
— Фибрилляция предсердий
— Диаметр левого предсердия >50 мм
— Митральный стеноз любой степени
— Фракция выброса левого желудочка <35%.
***Было 4.0 в рекомендациях ESC

Этапы консультирования:

  • Начало консультации
    • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
    • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
    • Подтвердите фамилию, имя и дату рождения пациента
    • Объясните пациенту цель консультации
  • Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента
    • Узнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и о том, почему ему его назначают
    • Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина
    • Узнайте, что пациент надеется получить от консультации
  • Как действует варфарин
    • Объясните действие варфарина
    • Предоставьте пояснения относительно состояний, при которых применяется терапия варфарином
    • Объясните пациенту о возможности уменьшения действия варфарина с помощью антидота, если это необходимо
  • МНО/ INR
    • Объясните, что такое МНО
    • Объясните, какой целевой диапазон МНО рекомендован пациенту
    • Объясните, как контролируется МНО
  • Как принимать варфарин
    • Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
    • Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
    • Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
    • Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
    • Посоветуйте пациенту уведомлять команду врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
    • Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)
  • Кровотечения во время приема варфарина
    • Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином является незначительное кровотечение
    • Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
    • Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
  • Другие побочные эффекты терапии варфарином
    • Объясните распространенные побочные эффекты варфарина (кроме кровотечения)
    • Объясните более редкие и серьезные побочные эффекты варфарина
  • Советы по образу жизни
    • Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
    • Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
    • Проконсультируйте пациента относительно чистки зубов, бритья и стоматологических процедур
  • Буклеты и предупреждающие карточки
    • Предоставьте пациенту информацию о буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
    • Объясните важность постоянного ношения с собой карточки с предупреждением о приеме антикоагулянта
  • Завершение консультации
    • Подведите итоги консультации пациенту
    • Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
    • Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
    • Поблагодарите пациента за уделенное время
    • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки
  • Ключевые коммуникативные навыки
    • Активное слушание
    • Подведение итогов
    • Выделение ключевых признаков

Начало консультации

  1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты).
  2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность.
  3. Подтвердите фамилию, имя и дату рождения пациента.
  4. Объясните пациенту цель консультации.

Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

  1. Узнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и о том, почему ему его назначают.
  2. Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина.
  3. Узнайте, что пациент надеется получить от консультации.
РазмышленияУзнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и почему ему его назначают«Слышали ли вы о варфарине?»
«Что вы уже знаете о варфарине?»
«Вы знаете, почему люди принимают варфарин?»
Опасения Спросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина«Есть ли что-то, что беспокоит вас относительно приема варфарина?»
Ожидания Узнайте, что пациент надеется получить от консультацииЧто Вы ожидали сегодня обсудить?

Как действует варфарин

  1. Объясните действие варфарина.
  2. Предоставьте пояснения относительно состояний, при которых применяется терапия варфарином.
  3. Объясните пациенту о возможности уменьшения действия варфарина с помощью антидота, если это необходимо.

Объясните, как действует варфарин, используя понятный для пациентов язык.

“Варфарин – это препарат, помогающий разжижать кровь, чтобы уменьшить вероятность образования опасных тромбов. Нежелательные тромбы могут вызвать инсульт, сердечный приступ или другие потенциально опасные явления, такие как тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или легких (тромбоэмболия легочной артерии)”.

“Варфарин – это тип лекарства, известный как антикоагулянт. Он помогает разжижать кровь, уменьшая возможность образования опасного тромба”.

«Варфарин можно использовать для лечения людей, у которых раньше был сгусток крови – тромб в ноге или лёгких. Его также можно использовать для предотвращения образования тромбов у людей, имеющих высокий риск появления в будущем, например, у людей с нерегулярным сердцебиением или искусственным клапаном сердца».

«В вашей крови есть белки, которые помогают образовывать сгустки. Эти белки производятся Вашей печенью с помощью витамина К. Варфарин действует, блокируя действие витамина К, что затрудняет образование тромбов в Вашем теле. Чтобы убедиться, что количество варфарина, которое Вы принимаете, подходит Вам, ваш врач будет периодически анализировать Вашу кровь”.

«Действие варфарина можно быстро нейтрализовать с помощью антидота в ситуациях, когда нам нужно снизить риск кровотечения».

«После введения варфарина заметный антикоагулянтный эффект замедляется. Задержка может составлять от двух до семи дней, поскольку варфарин не влияет непосредственно на неактивные факторы свертывания крови, уже находящиеся в циркуляции, а на скорость синтеза новых факторов в печени.”

МНО / INR

  1. Объясните, что такое МНО.
  2. Объясните, какой целевой диапазон МНО рекомендован пациенту.
  3. Объясните, как контролируется МНО.

Объясните роль МНО в мониторинге действия варфарина.

«МНО является мерой того, сколько времени требуется крови для свертывания. У здоровых людей МНО 1 является нормальным. Поскольку у Вас более высокий риск образования тромбов, необходимо, чтобы Ваша кровь была реже, чем обычно, и поэтому сворачивалась дольше. В результате целевой диапазон вашего МНО будет от 2 до 3, то есть для свертывания крови требуется в два-три раза больше времени, чем у тех, кто не принимает варфарин”.

“Для того, чтобы мы могли убедиться в том, что Ваша кровь разрежена до необходимого диапазона, нам нужно будет периодически контролировать ваш уровень МНО; это делается посредством анализа крови. Анализы крови сначала будут частыми (каждые 3-4 дня, пока два последовательных результата не будут в пределах целевого диапазона), а после этого мы будем анализировать свертываемость крови дважды в неделю в течение 1-2 недель (опять до двух последовательных результатов в пределах целевого диапазона). После этого время тестирования может увеличиться до более продолжительных периодов (например, каждые 12 недель). Ваша доза варфарина будет скорректирована на основе результатов МНО с целью удержания свертывания в целевом диапазоне”.

Частота мониторинга

При инициации терапии и начальном подборе дозировок для достижения стабильного уровня антикоагуляции у пациентов, получающих варфарин, часто необходимо ежедневное измерение МНО, особенно при более агрессивных схемах начальной терапии. После начальной стабилизации частота мониторинга в большинстве случаев будет продиктована МНО.

Рекомендуется еженедельный мониторинг в течение четырех-шести недель после стабилизации, постепенно меняя его на каждые один-два месяца, если комплаентность и контроль являются хорошими.

«Очень важно регулярно сдавать анализы крови (желательно в центре подбора дозировок варфарина – клинике антикоагуяции)».

Как принимать варфарин

  1. Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно.
  2. Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина.
  3. Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу.
  4. Дайте совет пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство.
  5. Посоветуйте пациенту уведомить команду врачей, контролирующую его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат.
  6. Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо).

Ключевые моменты, на которые следует обращать внимание при обсуждении использования варфарина:

  • «Варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно, чтобы поддерживать стабильный уровень варфарина».
  • «Таблетки могут иметь разную дозировку (например, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)».
  • “Если Вы забыли принять дозу, Вы должны принять ее сразу, когда вспомните, но если Вы не вспомните до следующего дня, Вы должны пропустить пропущенную дозу. Никогда не следует принимать две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу, и Вы должны сообщить врачу или клинике, в которой Вы контролируете прием варфарина, о любых пропущенных дозах во время следующего приема”.
  • “Каждый раз, когда Вы собираетесь приобрести или вам прописали новое лекарство, Вы должны сообщить врачу или фармацевту, что Вы принимаете варфарин, чтобы он не назначал лекарство, изменяющее уровень варфарина”.
  • “Когда вы начинаете принимать новое лекарство, вы должны сообщить об этом своему врачу или в антикоагулянтную клинику, чтобы они могли рассмотреть вопрос о необходимости более частого контроля уровня варфарина”.
  • «Вы должны продолжать регулярно принимать таблетки варфарина, пока вам не посоветуют прекратить».
  • «Варфарин не безопасен для применения во время беременности, поэтому перед тем как начать принимать варфарин, Вы должны использовать эффективные методы контрацепции».
  • “Вы должны сообщить медицинскому персоналу клиники антикоагуляции, если считаете, что приняли слишком много варфарина или пропустили какие-либо дозы”.
  • «Вы должны сообщить соответствующим медицинским работникам, если Вы начинаете, прекращаете или изменяете дозу ваших лекарств, или если Ваша диета существенно меняется (например, потребление брокколи, салата или шпината). «Другие лекарства» включают не только назначенные лекарства, но также лекарственные средства которые продаются без рецепта, например, аспирин, и лекарства, содержащие аспирин, витамины, пищевые добавки и травяные или гомеопатические средства”.
  • “Если вам нужна операция, стоматологическая процедура или любая другая инвазивная процедура, вам может понадобиться временно прекратить прием варфарина. Вы должны обсудить возможность продолжения или прекращения лечения варфарином с медицинским работником перед процедурой, а также с клиникой антикоагуляции».

Хирургические вмешательства при терапии варфарином

Если пациент, получающий длительную терапию варфарином, нуждается в хирургическом вмешательстве, могут быть рассмотрены различные подходы.

  • Если риск дальнейшей тромбоэмболии низкий, прием варфарина можно прекратить перед процедурой.
  • Для пациентов с большим риском дозу можно снизить и провести операцию тогда, когда МНО/INR находится на приемлемом уровне (т.е. ниже 2,5).
  • Третья альтернатива – уменьшить антикоагулянтное действие с помощью витамина К непосредственно перед операцией и действовать под профилактическим прикрытием гепарина с целью возвращения к антикагуляции варфарином в послеоперационный период.

Стоматологические процедуры при приеме варфарина

Многие стоматологи, похоже, не знают об особых потребностях пациентов, получающих антикоагулянты, и выполняют процедуры от гигиены зубов до многократного удаления без управления лечением или обращения к другим специалистам.

Незначительные стоматологические хирургические процедуры можно проводить безопасно, если МНО/INR у пациента ниже 4,0. Примерами процедур, которые могут быть выполнены в первичной медицинской помощи, могут быть простое удаление до трех зубов, обработка коронок и косметическая стоматология. Измерение МНО/INR следует проводить в течение 72 часов после процедуры.

Фармацевтические советы для пациентов по лечению тромбов после стоматологической операции

Врач должен посоветовать пациенту:

  • отдыхать, пока действует местная анестезия и пока сгусток полностью не сформируется (обычно это занимает два-три часа)
  • принять парацетамол, если необходим контроль боли (следует избегать НПВП и аспирина или комбинированных препаратов, содержащих эти лекарства)
  • избегать полоскания ротовой полости в течение 24 часов, если это специально не рекомендовано врачом
  • избегать сильного сосания или нарушения сгустка языком или чем-нибудь другим
  • избегать горячей жидкости и твердой пищи в течение дня
  • избегать жевания на пораженной стороне, пока пациент не будет уверен, что образовался стабильный сгусток
  • полоскать ротовую полость теплой соленой водой три-четыре раза в день после лечения

Если кровотечение продолжается или возобнавляется, следует посоветовать пациенту прижать место кровотечения чистым влажным сложенным носовым платком или марлевой прокладкой. Прокладку следует наложить на место кровотечения и пациент должен крепко прикусить ее в течение 20 минут, спокойно сидя в кресле.

Кровотечения во время приема варфарина

  1. Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином является незначительное кровотечение.
  2. Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают.
  3. Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают.

Основным побочным эффектом варфарина являются незначительные кровотечения (например, носовое кровотечение, кровоточивость десен, обильные месячные, кровоподтеки). Эти побочные эффекты чаще всего возникают в первые несколько недель лечения или когда пациент заболел. Важно обсудить разные типы кровотечения, которые могут возникнуть у пациента, и сообщить ему о том, что делать в таких ситуациях.

Менее серьезное кровотечение
Незначительное кровотечение
Серьезное кровотечение
Сильное кровотечение
«При приеме варфарина у вас легче могут возникать кровотечения, поскольку варфарин разжижает кровь.
К распространенным видам кровотечения относятся:
– менструации, которые более интенсивны и продолжаются дольше обычного
– кровотечение немного дольше, чем обычно, если вы порезались
– иногда носовые кровотечения (продолжающиеся менее 10 минут)
– кровотечение из десен при чистке зубов
– кровоподтеки, которые появляются легче и исчезают дольше обычного


Эти виды кровотечения не опасны и должны остановиться самостоятельно. Если это произойдет, продолжайте принимать варфарин, но сообщите врачу, если кровотечение Вас беспокоит или не прекращается».
«Иногда от приема варфарина у Вас может возникнуть серьезное кровотечение. Это может быть опасно и требовать срочной медицинской помощи».
«Прекратите принимать варфарин и позвоните своему врачу или в клинику антикоагуляции, или обратитесь за экстренной медицинской помощью, если у Вас:
– красная моча или черный кал;
– большие синяки или кровоподтеки, возникающие без причины;
– носовое кровотечение, длящееся более 10 минут;
– кровь в рвоте или кашель с кровью;
– сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты – это может быть признаками кровотечения в мозге;
– любое кровотечение от пореза или травмы, которое не останавливается или не замедляется»

Другие побочные эффекты терапии варфарином

  1. Объясните распространенные побочные эффекты варфарина (кроме кровотечения)
  2. Объясните более редкие и серьезные побочные эффекты варфарина
Распространенные побочные эффектыСерьезные побочные эффекты  
Распространенные побочные эффекты (кроме кровотечения) варфарина включают:
– легкая сыпь
– выпадение волос

Эти побочные эффекты, как правило, легкие, поэтому пациенту следует посоветовать обратиться к врачу, если они становятся неприятными
Серьезные побочные эффекты варфарина могут включать:
– желтуха
– некроз кожи

В связи с этим пациентам следует рекомендовать срочно обратиться к врачу, если у них возникнут:
– пожелтение кожи
– болезненные отечные участки кожи

Советы относительно образа жизни

  1. Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность действия варфарина.
  2. Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина.
  3. Проконсультируйте пациента относительно чистки зубов, бритья и стоматологических процедур.

Диета— резкие изменения в диете, особенно увеличение потребления продуктов с высоким содержанием витамина К (например, брокколи, капуста или шпинат), потенциально могут повлиять на контроль уровня МНВ.

— Если пациент когда-нибудь пожелает значительно изменить свою диету, он должен уведомить клинику антикоагуляции, чтобы можно было выполнить необходимые корректировки дозы и требования мониторинга.

-«Поскольку витамин К и варфарин действуют друг против друга, количество витамина К в Вашем рационе может изменить действие варфарина. Важно поддерживать постоянное потребление витамина К во время диеты. Такие продукты, как зеленые листовые овощи и некоторые масла, имеют большее содержание витамина К» (см. таблицу в дополнительных материалах — содержание витамина К в некоторых продуктах).

— «Если Вы уменьшили потребление витамина К (уменьшите потребление продуктов, содержащих витамин К), возможно, Вам придется снизить дозу варфарина, чтобы предотвратить кровотечения. Если вы увеличиваете потребление витамина К, возможно, вам придется увеличить дозу варфарина, чтобы предотвратить образование тромбов. Существенные изменения в потреблении витамина К могут повлиять на ваше МНО/INR, но обычные ежедневные изменения в пище, которую Вы едите, вполне допустимы.

-«Вам не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К, просто соблюдайте постоянство диеты. Вы должны сообщить своему лечащему врачу, если в Вашей диете произойдут серьезные изменения, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR».

— «Люди, придерживающиеся диеты, богатой витамином К, не должны изменять пищевые привычки без одновременного снижения дозы варфарина, поскольку может возникнуть чрезмерное антикоагулянтное действие и кровотечение».

— «Многие люди придерживаются специальных диет, таких как диета Аткина или Южного пляжа, чтобы похудеть. Это диеты с высоким содержанием белка и они также могут повлиять на то, как варфарин действует в Вашем организме. После того, как Вы принимаете дозу варфарина, часть его связывается с белком в Вашей крови. Хотя варфарин связан с этим белком, он не влияет на ваш организм. Считается, что диета с высоким содержанием белка может увеличить количество белков в Вашем организме и вызвать связывание большего количества варфарина с белком.
Это приведет к уменьшению количества варфарина, доступного для предотвращения образования тромбов, поэтому, возможно, нужно будет увеличить дозу варфарина. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом перед началом какой-либо специальной диеты, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR».

— «Некоторые продукты также могут повлиять на то, как печень выводит варфарин из организма, вызывая повышение или снижение уровня варфарина. Примеры включают алкоголь, продукты из клюквы (например, сок, добавки), а также грейпфрут или грейпфрутовый сок. Слишком много алкоголя, продуктов из клюквы или грейпфрутов могут увеличить риск кровотечения. Избегайте или ограничте потребление алкоголя, продуктов из клюквы, а также грейпфрута или грейпфрутового сока. Убедитесь, что ваш медицинский работник знает, содержит ли ваш рацион какие-либо из этих продуктов, чтобы можно было тщательно отслеживать МНО/INR. Известно также, что клюквенный сок взаимодействует с варфарином и усиливает его антикоагулянтное действие, поэтому его следует избегать».
Алкоголь  — Пациенты должны ограничить потребление алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкогольными напитками.
Если есть серьезные изменения в потреблении алкоголя (например, пациент прекращает пить или начинает пить больше), это может повлиять на МНО/INR.

— «Необходимо ограничить количество алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкоголем».
Другое— Пациентам следует рекомендовать быть особенно осторожными при выполнении рутинных задач, таких как чистка зубов или бритье. Для пациентов, принимающих варфарин, может быть рекомендована мягкая зубная щетка или электробритва. Пациентам также следует сообщить своему стоматологу при записи на прием, что они принимают варфарин, поскольку это может иметь последствия для стоматологических процедур.

— «Кроме продуктов питания, многие лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, включая витамины и растительные добавки, могут влиять на уровень варфарина. Вы не должны начинать, прекращать прием или изменять дозы каких-либо препаратов или добавок без предварительной консультации со своим лечащим врачом. Старайтесь придерживаться здоровой, хорошо сбалансированной диеты и следите за тем, чтобы потребление витамина К было постоянным. Принимайте дозу варфарина примерно в одно и то же время каждый день. Если вы пропустили дозу, примите ее, как только вспомните. Если почти пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте свой обычный график приема. Не увеличивайте дозировку без консультации с Вашим лечащим врачом. Немедленно сообщите своему лечащему врачу, если у Вас есть необычное кровотечение или кровоподтеки, черный или кровавый стул, кровь в моче или боль в животе».

— «Вы должны избегать деятельности, которая может повлечь за собой ссадины, синяки или порезы (например, контактные виды спорта, садоводство, шитье), или по крайней мере использовать средства защиты».

– «Вы должны избегать укусов насекомых, особенно на ногах, и должны использовать репелленты при контакте с насекомыми».

— Пациентам с тромбозом глубоких вен следует давать следующие дополнительные советы по образу жизни: «регулярные физические упражнения помогают уменьшить риск дальнейшего тромбоза глубоких вен и улучшают кровообращение в пораженной конечности, больная нога должна быть приподнята, когда Вы сидите».

— «Если Вы путешествуете и часовая зона будет меняться, нужно будет постепенно перемещать время дозировки — скажем, на час в день — до времени, удобного для новой зоны. Возможно, Вам также понадобится проверка МНО/INR за пределами Вашего обычного проживания».

Буклеты и предупреждающие карточки

  • Предоставьте пациенту информацию о буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
  • Объясните важность постоянного ношения с собой карточки с предупреждением о приеме антикоагулянта

В начале лечения все пациенты должны получить буклет для контроля МНО и информационный буклет для пациента. Пациентам также следует предоставить карточку предупреждения об антикоагулянте.

Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе карточку с предупреждением о приеме антикоагулянта в случае экстренной ситуации и всегда брать с собой книгу мониторинга МНО на каждую запись в антикоагулянтную клинику и, если это возможно, на другие приемы (например, терапевт, семейный врач, приемы у стоматолога и т.д.).

Информационные буклеты для пациентов полезны, поскольку они еще раз детализируют то, что было освещено врачом перед назначением терапии варфарином.

Завершение консультации

  1. Подведите итоги консультации пациенту
  2. Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
  3. Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
  4. Поблагодарите пациента за уделенное время
  5. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

Ключевые коммуникативные навыки

Подытожьте ключевые моменты для пациента.

Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (лично или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

Поблагодарите пациента за уделенное время.

Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки.

Дополнительные материалы

Содержание витамина К в продуктах питания

Примечание: это НЕ список продуктов, которые следует избегать. Этот список содержит информацию о содержании витамина К в некоторых продуктах питания.

ПродуктыНизкоеУмеренноеВысокое
ОвощиЗеленая фасольСпаржаБрокколи
 МорковьАвокадоБрюссельская капуста
 Цветная капустаКрасная капустаКапуста
 СельдерейЗеленый горошекЛистовая зелень (Brassica oleracea)
 Кукуруза Эндивий (сырой)
 Огурец (без кожуры)Соления (укроп)Капуста кале (сырой лист)
 БаклажаныСалат (айсберг)Листья салата (красный лист)
 Грибы Зелень горчицы (сырая)
 Лук Петрушка
 Зеленый перец Шпинат
 Картофель Зелень репы (сырая)
 Тыква Кресс-салат (сырой)
 Квашеная капуста (консервированная) Швейцарский мангольд
 Томаты  
ФруктыЯблоки  
 Бананы  
 Черника  
 Виноград  
 Апельсин  
МясоГовядина  
 Курица  
 Свинина  
 Тунец  
   Индейка  
Жиры и маслоКукурузное маслоМаргаринМайонез
 Арахисовое маслоОливковое маслоРапсовое масло
 Сафлоровое масло Соевое масло
 Кунжутное масло  
 Подсолнечное масло  
Молочные продуктыСливочное масло  
 Сыр (чеддер)  
 Яйца  
 Сметана  
 Йогурт  
НапиткиКофе  
 Кола  
 Фруктовые соки  
 Молоко  
 Чай (черный) Чай (зеленый)*

Clotcare Online Resource

* Существуют некоторые споры относительно того, изменяет ли заваривание зеленого чая содержание витамина К и/или может ли зеленый чай изменить действие варфарина с помощью какого-либо другого механизма.

Потенциальное взаимодействие диетических добавок с варфариномомa

Потенциальное увеличение риска кровотечения  
Ацетил-L-карнитинРыбий жирПадуб парагвайский
АрникаЛьняное семя, Льняное маслоМелатонин
Алкоголь, острое употреблениеFo-Ti (фоты)Мезогликан
Епископская траваФорсколинРасторопша
Черный чайФорзицияN-ацетилглюкозамин
Фукус пузырчатыйГамма-линоленовая кислотаНатокиназа
БолдоЧеснокЧай улун
Масло семян борагоИмбирьПантетин
ЛопухГинкгоПапайя
КофеинЖеньшень сибирскийМасло мяты перечной
Хондроитин сульфатГлюкозаменПропионил-L-карнитин
Масло печени трескиГрейпфрут, грейпфрутовый сокКрасный клевер
Мать-и-мачехаГуараноГриб рейши
Клюква, клюквенный сокGuggulРесвератрол
Шалфей краснокорневищныйСвященный базиликЭкстракт Со пальметто
Коготь дьяволаЖимолостьОблепиха
Донг КуайКонский каштанТиратрикол
ЭпимедиумИприфлавонКуркума
Эвкалиптовое маслоЦзяогуланВинпоцетин
Масло примулы вечернейПерец опьяняющий, или кава, или кава-каваВитамин A
Пажитник(лат. Piper methýsticum)Витамин E
Маруна девичья (Tanacetum parthenium L.)L-карнитинКора ивы
  Вечнозеленые
Возможное снижение действия варфарина  
Ацерола  
Алкоголь, хроническое употребление  
Люцерна  
Шиповник чероки  
Хлорелла  
Коэнзим Q10  
Кукурузные рыльца  
ЭДТА  
Женьшень американский  
Женьшень, Панакс  
Зеленый чай  
Лимонен  
Шиповник  
Горчица  
Соя  
Шпинат  
Зверобой  
Крапивая жгучая  
Витамин С  
Витамин K  
Кресс-салат  

aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05).

Loading...

• Начало консультации

• Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

• Как действует варфарин

• МНО

• Как принимать варфарин

• Кровотечение во время прийома варфарина

• Другие побочные эффекты терапии варфарином

• Советы по образу жизни

• Буклеты и предупреждающие карточки

• Завершение консультации

• Ключевые коммуникативные навыки

Итого: 0 / 37

Связанные симуляционные тренинги:


Читать также:

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:



Литература:

  1. What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
  2. Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
  3. Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
  4. Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
  5. Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
  6. OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
  7. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas, Stefan Agewall, John Camm, Gonzalo Baron Esquivias, Werner Budts, Scipione Carerj, Filip Casselman, Antonio Coca, Raffaele De Caterina, Spiridon Deftereos, Dobromir Dobrev, José M. Ferro, Gerasimos Filippatos, Donna Fitzsimons, Bulent Gorenek, Maxine Guenoun, Stefan H. Hohnloser, Philippe Kolh, Gregory Y. H. Lip, Athanasios Manolis, John McMurray, Piotr Ponikowski, Raphael Rosenhek, Frank Ruschitzka, Irina Savelieva, Sanjay Sharma, Piotr Suwalski, Juan Luis Tamargo, Clare J. Taylor, Isabelle C. Van Gelder, Adriaan A. Voors, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, Katja Zeppenfeld, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, EP Europace, Volume 18, Issue 11, November 2016, Pages 1609–1678, https://doi.org/10.1093/europace/euw295
Компьютерная томография, КТ, грудная клетка, структуры грудной клетки, Компьютерная томография грудной клетки

Компьютерная томография грудной клетки

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине, а Вы находитесь в ногах кровати больного. Чтобы идентифицировать структуры грудной …
Подробнее
Рентгенологические границы сердца, рентгенология, Рентген, границы сердца, рентген сердца, Рентгенография органов грудной клетки, границы сердца на рентгене, определение границ сердца

Рентгенологические границы сердца

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая вена, правое предсердие. Передняя стенка сердца – это правый желудочек.Левая граница …
Подробнее
Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных вен, вызывающий артериальную ишемию дистальных отделов конечностей и поверхностный тромбофлебит. Этиология Первичным …
Подробнее

Травматическое кровотечение

Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с травмой имеют признаки коагулопатии во время госпитализации. Таким образом, быстрая коррекция …
Подробнее

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска (RCRI) Онлайн калькулятор

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска может использоваться  у пациентов в возрасте ≥45 лет (или в возрасте 18–44 лет со значительным сердечно-сосудистым заболеванием*), которым …
Подробнее

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты» Дополнительные материалы: https://clincasequest.org/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.org/chest-pain/ https://clincasequest.org/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.org/pericarditis/ https://clincasequest.org/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.org/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.org/brugada-syndrome/ https://clincasequest.org/wellens-syndrome/ https://clincasequest.org/aslangers-pattern/ https://clincasequest.org/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.org/de-winter-patern/ https://clincasequest.org/ventricular-fibrillation/ https://clincasequest.org/asystole-algorithm/ Интерактивный практический курс: https://clincasequest.org/course/stemi-care/ Зарегистрируйтесь …
Подробнее
Поделиться: