• Начало консультации
  • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
  • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
  • Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
  • Объясните пациенту цель консультации

• Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента
  • Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО
  • Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина
  • Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало консультированию
  • Узнайте, что пациент надеется получить от консультации

• Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина
  • Оцените предыдущие дозировки варфарина
  • Оцените предыдущие результаты МНО пациента
  • Оцените целевой уровень МНО пациента
  • Оцените результаты текущего МНО

• Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
  • Оцените наличие ошибки в приеме варфарина, низкий комплаенс пациента, сложность режима приема варфарина для пациента
  • Оцените какие-либо изменения клинического состояния пациента
  • Оцените любые изменения в лекарствах
  • Оцените любые изменения в образе жизни
  • Оцените изменения в употреблении алкоголя

• Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости
  • Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжесть
    • При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
  • При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина

• Кровотечения во время приема варфарина
  • Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином при повышении уровня МНО является незначительное кровотечение
  • Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
  • Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают

• Как принимать варфарин
  • Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
  • Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
  • Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
  • Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
  • Посоветйте пациенту сообщать команде врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
  • Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)

• Советы по дальнейшему режиму дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО
  • Оцените необходимую продолжительность приема сопутствующего препарата, взаимодействующего с варфарином (временный характер, хронический прием), при необходимости
  • Проведите корректировку дозировки варфарина при необходимости
  • Проведите отмену варфарина при необходимости
  • Оцените рациональность и необходимость совместного приема антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов при необходимости

• Советы относительно образа жизни
  • Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
  • Проконсультуйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
  • Проконсультуйте пациента по поводу чистки зубов, бритья и стоматологических процедур

• Буклеты и предупреждающие карточки
  • Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
  • Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта

• Завершение консультации
  • Подытожьте основные моменты консультации пациенту
  • Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
  • Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
  • Поблагодарите пациента за уделенное время
  • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

• Ключевые коммуникативные навыки
  • Активное слушание
  • Подведение итогов
  • Выделение ключевых знаков

• Ключевык клинические навыки
  • Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
  • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
  • Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
  • Предоставление пациенту советов и разъяснений относительно образа жизни, диеты

Начало консультации

Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

Размышления	Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО	«Знаете ли Вы что-нибудь о повышении уровня МНО?» «Понимаете ли Вы причины, способствующие повышению уровня МНО?» «У Вас повышался уровень МНО раньше? С чем это было связано?»
Опасения	Спросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина	«Есть ли что-то, что беспокоит Вас по поводу приема варфарина?»
Осложнения	Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало началу консультации	«Есть ли у Вас сейчас кровотечение или возможно было дома перед этой консультацией?» «Были ли у Вас более интенсивные и продолжающиеся дольше обычного менструации?» «Было ли у Вас кровотечение, которое останавливается немного дольше, чем обычно? «Было ли у Вас носовое кровотечение (продолжающееся более 10 минут)?» «Были ли у Вас кровотечения из десен при чистке зубов?» «Были ли у вас кровоподтеки, которые появляются без причины?» «Были ли у Вас красная моча или черный кал?» «Были ли у Вас кровь в рвоте или кашель с кровью?» «Были ли у Вас сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты?» «Были ли у Вас какие-либо кровотечения от пореза или травмы, которые не останавливались или не замедлялись?»
Ожидания	Узнайте, что пациент надеется получить от консультации	«Что Вы надеялись, что мы обсудим сегодня?»

Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

Целевые уровни МНО/INR

Наиболее распространенным целевым МНО является 2,5.
Другие:

Повторная ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА), несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию	3.5
Кардиоверсия	Пре – 3.0 Пост – 2.5*
Механические клапаны сердца	См. ниже

При фибрилляции предсердий антикоагулянт обычно назначается пациентам с баллом CHADSVASc ≥ 2 и рассматривается у мужчин с баллом CHADSVASc 1.

Варфарин обычно не показан для лечения ишемического инсульта без фибрилляции предсердий (за исключением антифосфолипидного синдрома), окклюзии сосудов сетчатки, тромбоза периферических артерий, АКШ или коронарной ангиопластики и стентов.

Кардиоверсия

Антикоагулянт в течение 4 недель до и в течение 3 месяцев после. Чтобы свести к минимуму отмену кардиоверсии из-за низких уровней МНО в день процедуры, рекомендуется целевое значение МНО 3,0 до процедуры и 2,5 после нее (Oxford guidelines).

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года по кардиоверсии утверждают, что пациентам, имеющим ФП дольше 48 часов, нужно начать терапию OAК по крайней мере за 3 недели до кардиоверсии и продолжать в течение 4 недель после нее (у тех, кто не требует длительной антикоагулянтной терапии).

Механические клапаны сердца. Целевой диапазон МНО/INR на основе показаний

Целевое значение МНО при замене механического клапана сердца. Тромбогенность механического протеза*	Изолированная замена аортального клапана	Замена митрального или трехстворчатого клапана, или
	Отсутствие факторов риска**	Изолированная замена аортального клапана с наличием факторов риска**
Низкий (современные клапаны)	2.5	3.0
Средний	3.0	3.5
Высокий	3.5	3.5***

*Тромбогенность протеза:

• Низкая: Carbomedics (аортальная позиция), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
• Средняя: Bjork-Shiley, другие двухстворчатые клапаны
• Высокая: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

**Факторы риска тромбоза, связанные с пациентом:

• Митральное, трехстворчатое или легочное положение
• Предварительная артериальная тромбоэмболия
• Фибрилляция предсердий
• Диаметр левого предсердия >50 мм
• Митральный стеноз любой степени
• Фракция выброса левого желудочка < 35%

***Было 4.0 в рекомендациях ESC

Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

Необходимо обязательно уточнить у пациента, какие именно дозы он принимал за последние 2 недели, и посмотреть календарь дозировки.
Попросить пациента принести все свои препараты и упаковку с таблетками, чтобы убедиться в правильности приёма препарата и режима дозировки.

Факторы, которые могут повлиять на МНО

Низкий комплаенс, ошибки в приеме варфарина	– сложный режим приема препарата; – необходимость разделения таблеток препарата; – ошибка в приеме прописанной дозировки препарата или дублирование приема; – различные дозировки принимаемого препарата
Изменения в лекарственной терапии, взаимодействие лекарств	– недавняя коррекция дозировки варфарина; – недавний сопутствующий прием антибиотиков и других препаратов; – добавление в терапию, отмена или изменения в режиме дозировки безрецептурных или растительных препаратов; – добавление в терапию, отмена или изменение в режиме дозирования препаратов сопутствующей терапии
Изменения образа жизни, синдром недостаточности питания (мальнутриция)	– увеличение употребления алкоголя или запойный алкоголизм; – снижение потребления продуктов, содержащих витамин К; – потребление жевательного табака в последнее время снизилось или прекратилось
Изменения в состоянии здоровья	– лихорадка, острое заболевание, диарея; – снижение потребления пищи; – неконтролируемый гипертиреоз; – декомпенсация ХСН; – нарушение функции печени

Вопросы, которые следует задавать пациенту для оценки факторов, которые могут привести к повышению МНО

Низкий комплаенс, ошибки в приеме варфарина	«Возникают ли у Вас сложности при приеме варфарина?» «Понятен ли Вам режим дозировки варфарина, который Вам назначен?» «Понятен ли для Вас режим дозировки варфарина?» «Не путаетесь ли Вы в приеме варфарина?» «Сложно ли Вам принимать варфарин в рекомендованном режиме дозировки?» «Какие дозировки варфарина Вы принимали в последнее время?» «Удобно ли Вам делить таблетки варфарина пополам?» «Помните ли Вы об ошибках в приеме варфарина?» «Можете ли Вы вспомнить об ошибках в приеме варфарина?» «Были ли такие дни, когда Вы принимали двойную дозировку варфарина?» «Были ли такие дни, когда Вы ошибочно принимали больше варфарина, чем Вам было назначено?» «Возникают ли у Вас неудобства, связанные с разнообразием режимов дозировки варфарина?» «Возникают ли у Вас сложности в связи с разными режимами приема варфарина в разные дни?» «Не путаете ли Вы режимы дозировки, назначенные Вам на отдельные дни?»
Изменения в лекарственной терапии, взаимодействие лекарств	«Повышали ли Вам недавно дозировку варфарина?» «Происходила ли недавняя коррекция дозировки варфарина?» «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием антибиотиков и других препаратов?» «Назначались ли Вам противогрибковые средства, сульфаметоксазол, триметоприм и другие препараты?» «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием амиодарона?» «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием парацетамола или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол?» «Было ли у Вас острое респираторное заболевание, которое требовало приема парацетамола или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол?» «Принимали ли Вы средства для снижения кислотности желудочного сока?» «Принимали ли Вы средства от изжоги?» «Принимали ли Вы антидепрессанты?» «Принимали ли Вы статины или фибраты?» «Назначались ли Вам акарбоза или лактулоза?» «Не употребляли ли Вы фенитоин?» «Не было ли в последнее время добавления в терапию, отмены или изменения в режиме дозировки безрецептурных или растительных препаратов?» «Не было ли в последнее время добавления в терапию, отмены или изменений в режиме дозировки препаратов сопутствующей терапии?» «Не принимали ли Вы гормоны щитовидной железы?» «Не назначался ли Вам витамин Е?» «Не назначались ли Вам обезболивающие препараты?» «Не назначался ли Вам аллопуринол?» «Не проходили ли Вы вакцинацию?» «Не применяли ли Вы трамадол, оксандролон?»
Изменения образа жизни, синдром недостаточности питания (мальнутриция)	«Не было ли у Вас в последнее время увеличения в употреблении алкоголя или запойного алкоголизма?» «Не было ли у Вас снижения потребления продуктов, содержащих витамин К?» «Происходило ли снижение потребления продуктов, содержащих витамин К, например солений (укроп), майонеза, соевого масла, брокколи, брюссельской капусты, капусты, листовой зелени, капусты кали, листьев салата, петрушки, шпината, кресс-салата (сырого)?» «Употребляли ли Вы клюкву (например, сок, добавки)?» «Употребляли ли Вы грейпфрут или грейпфрутовый сок?» «Потребление жевательного табака в последнее время у Вас снизилось или прекратилось?»
Изменения в состоянии здоровья	«Была ли у Вас в последнее время лихорадка?» «Было ли у Вас в последнее время острое заболевание?» «Была ли у Вас недавно диарея?» «Было ли у Вас снижение потребления пищи?» «Страдаете ли Вы гипертиреозом? Получаете ли Вы лечение гипертиреоза? Наблюдаетесь ли Вы у эндокринолога по этому поводу? Контролируете ли Вы показатели функции щитовидной железы?» «Ухудшалось ли Ваше состояние в последнее время?» «Есть ли у Вас заболевание печени?» «Ухудшилась ли Ваша одышка?» «Снизилась ли переносимость физических нагрузок в последнее время?» «Отекали ли у Вас нижние конечности?» «Появилось ли у Вас в последнее время чувство нехватки воздуха?» «Возникает ли у Вас необходимость ночью сесть от нехватки воздуха?»

Гипертиреоз и лихорадка

Как гипертиреоз, так и лихорадка приводят к гиперметаболическому состоянию, что может ускорить выведение витамина К-зависимых факторов свертывания крови. Таким образом, количество варфарина, необходимого для выработки антикоагулянтного эффекта, уменьшится. Это означает, что, когда пациент начинает принимать карбимазол или пропилтиоурацил для коррекции функции щитовидной железы, его потребность в варфарине возрастет, поскольку функция щитовидной железы нормализуется.

Заболевания печени

Применение варфарина пациентам с тяжелыми заболеваниями печени противопоказано из-за непредсказуемого влияния заболевания печени на свертываемость крови, например:

• дефицит витамина К вследствие внутри- или внепеченочного холестаза
• сниженный синтез факторов свертывания крови вследствие тяжелого поражения гепатоцитами
• функциональные аномалии тромбоцитов и фибриногена обнаружены у многих пациентов с печеночной недостаточностью

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность может вызвать застой кровотока в печени и подавлять метаболизм варфарина, что приводит к чрезмерной антикоагуляции с риском кровотечения. Это может быть проблемой у пациентов с частыми обострениями сердечной недостаточности (т.е. ухудшением сердечной недостаточности, обычно требующей госпитализации).

Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

18. Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжести (при необходимости)
19. При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
20. При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина

Критерии оценки тяжести кровотечения (American College of Cardiology, 2020):

• дестабилизация гемодинамики (САД <90 мм рт ст; снижение САД ˃40 мм рт ст; падение САД ≥20 мм рт ст. или ДАД ≥10 мм рт ст. при переходе в вертикальное положение; диурез <0,5 мл/кг/ч );
• кровотечение в критической зоне (внутричерепное кровотечение – внутримозговое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное; другие кровотечения центральной нервной системы – внутриглазное, внутриосевое и внеосевое спинномозговое кровоизлияние; гемотампонада; гемоторакс, внутрибрюшное и внебрюшное кровотечение;
• клинически значимое кровотечение со снижением гемоглобина ≥2 г/дл (20 г/л) или требующее трансфузии ≥2 пакетов эритроцитарной массы.

При наличии по крайней мере одного из вышеперечисленных критериев кровотечение оценивается, как большое.

Алгоритм ведения пациента с большим кровотечением

Алгоритм ведения пациента с небольшим кровотечением

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020г), выделяют незначительное, умеренное тяжелое и угрожающее жизни кровотечение. Последующая тактика ведения пациента зависит именно от тяжести кровотечения и вида орального антикоагулянта.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Витамин К является специфическим антидотом антагонистов витамина К (варфарина и других кумаринов), препарат обладает дозозависимым эффектом, назначается перорально, в/в в дозе от 1 до 10 мг. Медленная внутривенная инфузия демонстрирует более контролируемый и быстрый эффект (существенное снижение МНО происходит в течение 4-6 часов) по сравнению с другими путями введения. В случае большого кровотечения у пациента, принимающего АВК, отдается предпочтение не витамину К, а 4-факторному концентрату протромбинового комплекса.

Витамин К является эффективным антидотом против антикоагулянтного действия варфарина. Несмотря на это, отсутствуют данные, которые показали, что его использование улучшает результаты при опасных для жизни кровотечениях. В то время как внутривенный или пероральный пути введения могут быть использованы и эффективны для коррекции МНО, повышающегося из-за терапии варфарином, внутривенное введение более эффективно по сравнению с пероральным введением, причем начало действия наблюдается в течение 6–8 часов. Однако оба пути достигают коррекции INR за 24 часа.

Витамин K не следует вводить подкожно или внутримышечно!

Подкожное введение не более эффективно, чем плацебо, в то время как внутримышечная инъекция пациенту с высоким МНО может привести к гематоме и кровотечению, а его влияние на возвратность действия варфарина непредсказуемо из-за различной абсорбции — это может быть связано с длительным повышением уровня витамина K в плазме крови, что может препятствовать повторной антикоагуляции. Основным усложнением внутривенного введения витамина K была анафилаксия. Хотя абсолютная заболеваемость неизвестна, она, скорее всего, редка. Нет убедительной связи между анафилаксией и дозой, концентрацией или скоростью введения витамина K, но литературные данные предполагают, что современные препараты со смешанными мицеллами лецитина и гликоля более безопасны, чем предыдущие препараты, которые содержали полиэтиленовое касторовое масло.

4-факторный концентрат протромбинового комплекса содержит 4 фактора коагуляции – II, VII, IX, X, а также белок С и белок S. Необходимая доза концентрата зависит от уровня МНО и веса тела пациента: при МНО 2-4 вводится 25 МЕ/кг; при МНО 4-6 вводится 35 МЕ/кг; при МНО >6 вводится 50 МЕ/кг; максимально возможная доза для введения – 5000 МЕ.

Преимущества 4-факторного концентрата протромбинового комплекса перед свежезамороженной плазмой включают быстрое разведение в небольшом объеме для инфузии в течение 20-30 минут, быстрое начало действия, отсутствие необходимости проверки группы крови пациента, минимальный риск передачи вирусов благодаря этапам сокращения и инактивации патогенов во время производства и снижение риска других клинических побочных реакций, таких как перегрузка кровообращения, связанная с переливанием, или острое поражение легких, связанное с переливанием. Последнее обусловлено циркулирующим в плазме антигеном лейкоцитов человека или антигранулоцитарными антителами. Однако концентрат 4-факторного протромбинового комплекса содержит небольшое количество гепарина, и его применение для отмены антикоагулянтов варфарина следует внимательно рассмотреть у пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.

СЗП содержит все факторы свертывания крови, имеющиеся в цельной крови, но это не концентрат фактора, и может потребоваться несколько единиц, если используется только СЗП для отмены варфарина. В дополнение к уже упомянутым рискам использования плазмы требования к ее применению включают необходимость определения группы крови пациента (или использования плазмы группы АВ), соответствующих средств для хранения и размораживания замороженной плазмы, а также время, необходимое для инфузии. Поэтому СЗП не следует использовать рутинно для коррекции антикоагулянтного действия варфарина; однако, если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен и необходимо экстренное реверсирование, следует использовать СЗП вместе с витамином K1 для поддержания эффекта обратного воздействия. Лечение пациента с кровотечением независимо от МНО для пациентов, получающих терапию варфарином с кровотечением, у которых цель – нормализовать МНО, витамин К1, который вводится внутривенно, является лучшим средством лечения из-за его более быстрого и предсказуемого начала действия. Для этого показания дозы 3 мг неэффективны. Согласно другим руководствам рекомендовано 5–10 мг. Для опасных для жизни (критический орган) и клинически значимых кровотечений принято использовать максимальную дозу 4-факторного концентрата протромбинового комплекса (с витамином K1 и СЗП) и максимальное количество СЗП, когда 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен.

Лечение пациентов с высоким INR и отсутствием кровотечения среди пациентов с повышенным INR до 10,0, у которых нет кровотечения или факторов риска большого кровотечения, было показано, что пероральный прием низких доз витамина K1 не снижает риск кровотечения по сравнению с плацебо и не должен назначаться рутинно. Однако для пациентов с факторами риска кровотечения следует рассмотреть возможность назначения витамина K1 1–2 мг перорально или 0,5–1,0 мг внутривенно. Факторы риска серьезного кровотечения включают в себя большое кровотечение в течение предыдущих 4 недель, оперативное вмешательство в течение предыдущих 2 недель, количество тромбоцитов менее 50×10⁹/л, известное заболевание печени или сопутствующую антитромбоцитарную терапию. Рекомендуемая доза 4-факторного концентрата протромбинового комплекса для реверсирования антикоагулянтного эффекта варфарина в соответствии с исходным и целевым международным нормализованным отношением (МНО/INR)*

		Начальное МНО
Целевое МНО	1.5–2.5	2.6–3.5	3.6–10.0	> 10.0
0.9–1.3	30 МЕ/кг	35 МЕ/кг	50 МЕ/кг	50 МЕ/кг
1.4–2.0	15 МЕ/кг	25 МЕ/кг	30 МЕ/кг	40 МЕ/кг

При отсутствии 4-факторного концентрата протромбинового комплекса назначается свежезамороженная плазма.

Свежезамороженная плазма содержит все компоненты свертывающей системы и необходимые протеины, но перед введением необходимо определение группы крови пациента по системе АВО, поэтому начало инфузии плазмы часто несколько отсрочивается. Вводится 10–15 мл/кг плазмы. Возможно возникновение таких побочных реакций: перегрузка объемом, аллергические реакции и другие.

Характеристика 4-факторного концентрата протромбинового комплекса и свежезамороженной плазмы

	4-факторный концентрат протромбинового комплекса	Свежезамороженная плазма
Описание	Готовится из плазмы, собранной от добровольных доноров. Стерильный лиофилизированный порошок, содержащий факторы свертывания II, IX и X и низкий уровень фактора VII	Отделяют и замораживают в течение 18 часов после сбора от доноров-добровольцев. Содержит все факторы свертывания крови
Противопоказания	Пациенты с признаками тромбоза или диссеминированного внутрисосудистого свертывания	Не применять, если коагулопатию можно более эффективно исправить с помощью специфической терапии, например витамина K, криопреципитата или других концентратов специфических факторов
Технические характеристики	Выпускается во флаконах, содержащих 500 МЕ факторов II, IX и X для разведения в 20 мл воды для инъекций. Каждый флакон также содержит 25 МЕ антитромбина и 192 МЕ гепарина	Выпускается в упаковках по 250–334 мл, а также по 180–300 мл (обычно 240–275 мл). После размораживания и перемаркировки «размороженная плазма» можно хранить в контролируемом холодильнике крови при температуре 2–6°C до 5 дней. Размороженная плазма имеет уровни факторов II, VII, IX и X, достаточные для реверсии действия варфарина
Доступность	От соответствующей службы крови или больничного банка крови	От соответствующей службы крови или больничного банка крови
Предостережения по использованию	Нет необходимости учитывать группу крови АВО	Доступен для всех групп крови ABO и должен быть совместим с ABO-группой с эритроцитами пациента (или использовать плазму AB)
	Известна аллергия на концентраты протромбинового комплекса	Наиболее распространенные побочные явления – аллергические реакции и перегрузки объемом. Возможность острого поражения легких, связанного с переливанием, и других реакций на переливание, включая передачу инфекций
	Склонность к венозному тромбозу, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и инфаркту миокарда
	Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Ведение пациентов с кровотечением, получающих терапию варфарином*

Клинические условия	Рекомендации и уровень доказательности
МНО ≥ 1,5 при угрожающем жизни кровотечении (критический орган)**	Прекратите терапию варфарином и назначьте: • витамин K1 5,0–10,0 мг в/в (2C) • и 4-факторный концентрат протромбинового комплекса 50,0 МЕ/кг*** в/в • и свежезамороженную плазму 150–300 мл • если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен, назначьте свежезамороженную плазму 15 мл/кг.
МНО ≥ 2.0 при клинически значимом кровотечении (не угрожающем жизни)	Прекратите терапию варфарином и назначьте: • витамин K1 5,0–10,0 мг в/в (2C) • и 4-факторный концентрат протромбинового комплекса 35,0–50,0 МЕ/кг в/в в соответствии с МНО (см. таблицу) • Если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен, назначьте свежезамороженную плазму 15 мл/кг.
Любой МНО при незначительном кровотечении	Пропустите варфарин, повторите МНО на следующий день и откорректируйте дозу варфарина, чтобы поддерживать МНО в целевом терапевтическом диапазоне (2C). • Если риск кровотечения высок**** или МНО > 4,5, рассмотрите назначение витамина K1, 1,0–2,0 мг перорально или 0,5–1,0 мг в/в

Ведение пациентов, получающих терапию варфарином, с высоким МНО и отсутствием кровотечения

< 4,5 и кровотечение отсутствует	• Уменьшите или пропустите следующую дозу варфарина. Восстановите терапию с более низкой дозой варфарина, когда МНО приблизится к терапевтическому диапазону • Если МНО только минимально превышает терапевтический диапазон (до 10%), снижение дозы, как правило, не требуется (2C)
МНО 4,5–10,0 без кровотечения	• Прекратите терапию варфарином; рассмотрите причины повышения МНО и специфические для пациента факторы. Витамин K1 обычно не нужен (2C) • Если риск кровотечения высок*: • рассмотрите витамин K1 1,0–2,0 мг перорально или 0,5–1,0 мг в/в • измерьте МНО в течение 24 часов • восстановите варфарин в пониженной дозе, как только МНВ приблизится к терапевтическому диапазону
МНО > 10.0 и нет кровотечения	• Прекратите терапию варфарином, назначьте 3,0–5,0 мг витамина K1 перорально или в/в** (2C) • Измерьте МНО через 12–24 часа • Тщательный мониторинг МНО ежедневно в течение следующей недели • Восстановите терапию варфарином в пониженной дозе, как только МНО приблизится к терапевтическому диапазону. • Если риск кровотечения высокий*: • рассмотрите 4-факторный концентрат протромбинового комплекса, 15–30 МЕ/кг • измерять МНО через 12–24 часа. Тщательный мониторинг в течение следующей недели • восстановить терапию варфарином в уменьшенной дозе, как только INR приблизится к терапевтическому диапазону

Кровотечения во время приема варфарина

Основным побочным эффектом варфарина являются незначительные кровотечения (например, кровотечение из носа, кровоточивость десен, сильные месячные, кровоподтеки). Эти побочные эффекты чаще всего возникают в первые несколько недель лечения или когда пациент заболел. Важно обсудить разные типы кровотечения, которые могут возникнуть у пациента, и сообщить ему о том, что делать в таких ситуациях.

Менее серьезное кровотечение Незначительное кровотечение

Серьезное кровотечение Сильное кровотечение

«При приеме варфарина у вас легче могут возникать кровотечения, поскольку варфарин разжижает кровь. К распространенным видам кровотечения относятся – менструации, которые более интенсивны и продолжаются дольше обычного – кровотечение немного дольше обычного, если вы порезались – иногда носовые кровотечения (продолжающиеся менее 10 минут) – кровотечение из десен при чистке зубов – кровоподтеки, которые появляются легче и исчезают дольше обычного. Эти виды кровотечения не опасны и должны остановиться самостоятельно. Если это произойдет, продолжайте принимать варфарин, но сообщите врачу, если кровотечение беспокоит или не прекращается».

«Иногда от приема варфарина у Вас может возникнуть серьезное кровотечение. Это может быть опасно и требует срочной медицинской помощи». «Прекратите принимать варфарин и позвоните своему врачу или в клинику антикоагуляции, или обратитесь за экстренной медицинской помощью, если у Вас: – красная моча или черный кал – большие кровоподтеки или кровоподтеки, возникающие без причины – носовое кровотечение, которое длится более 10 минут – кровь в рвоте или кашель с кровью – сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты – это может быть признаками кровотечения в мозге – любое кровотечение от пореза или травмы, которое не останавливается или не замедляется»

Как принимать варфарин

Ключевые моменты, на которые следует обращать внимание при обсуждении использования варфарина:

• Варфарин следует принимать в одно и то же время каждый день, чтобы поддерживать стабильный уровень варфарина”.
• “Таблетки могут иметь разную дозировку (например, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
• “Если Вы забыли принять дозу, Вы должны принять ее сразу, когда вспомните, но если Вы не вспомните до следующего дня, Вы должны пропустить пропущенную дозу. Никогда не следует принимать две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу, и Вы должны сообщить врачу или клинике, в которой Вы контролируете прием варфарина, о любых пропущенных дозах во время следующего приема”.
• “Каждый раз, когда Вы собираетесь приобрести или вам прописали новое лекарство, Вы должны сообщить врачу или фармацевту, что Вы принимаете варфарин, чтобы они не назначали лекарство, изменяющее уровень варфарина”.
• “Когда вы начинаете принимать новое лекарство, вы должны сообщить об этом своему врачу или антикоагулянтной клинике, чтобы оно могло рассмотреть вопрос о необходимости более частого контроля уровня варфарина”.
• “Вы должны продолжать принимать таблетки варфарина, пока вам не посоветуют прекратить“.
• “Варфарин не безопасен для применения во время беременности, поэтому перед тем, как начать принимать варфарин, Вы должны использовать эффективные методы контрацепции”.
• “Вы должны сообщить медицинскому персоналу клиники антикоагуляции, если считаете, что приняли слишком много варфарина или пропустили любые дозы”.
• “Вы должны сообщить соответствующим медицинским работникам, если Вы начинаете, прекращаете или изменяете дозу ваших лекарств, или если Ваша диета существенно меняется (например, потребление брокколи, салата или шпината). «Другие лекарства» включают не только назначенные лекарства, но также лекарственные средства которые продаются без рецепта, например, аспирин, и лекарства, содержащие аспирин, витамины, пищевые добавки и травяные или гомеопатические средства”.
• “Если вам нужна операция, стоматологическая процедура или любая другая инвазивная процедура, вам может понадобиться временно прекратить прием варфарина. Вы должны обсудить возможность продолжения или прекращения лечения варфарином с медицинским работником перед процедурой, а также с клиникой антикоагуляции”.

Советы по поводу дальнейшего режима дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель, прасугрель, тикагрелор) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) значительно увеличивают риск кровотечения при совместном приеме с варфарином, но обычно не изменяют МНО. Показания, клиническую необходимость совместного назначения данных лекарственных препаратов следует тщательно соотнести с повышенным риском кровотечения (соотношение риск/польза).

Алгоритм подбора дозы варфарина

В зависимости от уровня МНО может потребоваться (временно) уменьшить дозу варфарина и/или пропустить одну или две дозы. Через два-три дня следует измерить МНО повторно, чтобы убедиться, что оно уменьшается.

МНО	Рекомендуемая коррекция дозы варфарина
<1,5	Увеличить недельную дозу на 10-20% Рассмотреть дополнительные дозы Контроль МНО через 4-8 дней по усмотрению врача
1,5 до <2	Увеличить недельную дозу на 10-20% Контроль МНО через 7-14 дней по усмотрению врача
2,0-3,0	Без изменений
>3,0 до 3,5	Снизить недельную дозу на 0-20% Контроль МНО по усмотрению врача
4,0 до >5,0	Пропустить от 0 до 1 дозы и/или снизить недельную дозу на 0-20% Контроль МНО по усмотрению врача
>4,0 но >5,0	Пропустить 1-2 дозы и снизить недельную дозу на 10-20% Контроль МНО от 3 до 7 дней по усмотрению врача
5,0 до >9,0 без значимого кровотечения	Пропустить 1-2 дозы Контроль МНО от 1 до 2 дней по усмотрению врача Восстановить прием при МНО <3,0 со снижением недельной дозы на 5-20% Если требуется ургентное хирургическое вмешательство, пациенту следует ввести свежезамороженную плазму.
≥9,0 без значимого кровотечения	Не принимать варфарин Назначить витамин К (однократно 2,5-5 мг перорально) Повторять МНО ежедневно до МНО >3,0 со снижением недельной дозы на 10-20% Если требуется ургентное хирургическое вмешательство, пациенту следует ввести свежезамороженную плазму

Синдром недостаточности питания (мальнутриции)

Синдром недостаточности питания (мальнутриции) часто развивается в преклонном и старческом возрасте. Необходимо информировать пациента о необходимости регулярного питания, в том числе пищей, содержащей витамин К. При повышении уровня МНО при синдроме недостаточности питания необходимо также уменьшить поддерживающую дозу варфарина и увеличить частоту мониторинга.

Употребление алкоголя

Даже однократное умеренное употребление или большое количество употребляемого алкоголя (более 2 порций) может временно увеличить уровень МНО (например, употребление алкоголя на выходных). При прекращении приема алкоголя возможно продолжение обычной поддерживающей дозы.

Рекомендации по предотвращению злоупотребления алкоголем.

Ошибки дозировки

В случае ошибочного приема варфарина, отличающегося от режима дозировки, рекомендованного врачом:

Советы по образу жизни

Диета	– «Поскольку витамин К и варфарин действуют друг против друга, количество витамина К в Вашем рационе может изменить действие варфарина. Важно поддерживать постоянное потребление витамина К с диетой. Такие продукты, как зеленые листовые овощи и некоторые масла, имеют большее содержание витамина К» (см. таблицу в дополнительных материалах – содержание витамина К в некоторых продуктах)».   – «Если пациент когда-нибудь пожелает значительно изменить свою диету, он должен сообщить клинику антикоагуляции, чтобы можно было выполнить необходимые корректировки дозы и требования мониторинга». – «Если Вы УМЕНЬШИЛИ потребление витамина К (едите меньше продуктов, содержащих витамин К), возможно, Вам придется уменьшить дозу варфарина, чтобы предотвратить кровотечение. Если вы УВЕЛИЧИВАЕТЕ потребление витамина К, возможно, вам придется увеличить дозу варфарина, чтобы предотвратить образование тромбов. Существенные изменения в потреблении витамина К могут повлиять на ваше МНО/INR, но обычные ежедневные изменения в пище, которую Вы едите, вполне допустимы». – «Вам не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К, просто следите за постоянством диеты. Вы должны сообщить врачу, если в Вашей диете произойдут серьезные изменения, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR». – «Люди, придерживающиеся диеты, богатой витамином К, не должны изменять пищевые привычки без одновременного снижения дозы варфарина, поскольку может возникнуть чрезмерное антикоагулянтное действие и кровотечение». – «Многие люди придерживаются специальных диет, таких как диета Аткина или Южного пляжа, чтобы похудеть. Это диеты с высоким содержанием белка, и они могут повлиять на то, как варфарин действует в Вашем организме. После того как Вы принимаете дозу варфарина, часть его связывается с белком в крови. Хотя варфарин присоединен к этому белку, он не влияет на ваш организм. Считается, что диета с высоким содержанием белка может увеличить количество белков в Вашем организме и вызвать связывание большего количества варфарина с белком. Это приведет к УМЕНЬШЕНИЮ варфарина, доступного для предотвращения образования тромбов, поэтому, возможно, нужно будет увеличить дозу варфарина. Всегда консультируйтесь со своим врачом перед началом какой-либо специальной диеты, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR». – «Некоторые продукты могут также повлиять на то, как печень выводит варфарин из организма, вызывая повышение или снижение уровня варфарина. Примеры включают алкоголь, клюквенные продукты (например, сок, добавки), а также грейпфрут или грейпфрутовый сок. Слишком много алкоголя, продуктов из клюквы или грейпфрутов могут УВЕЛИЧИТЬ эффект варфарина и увеличить риск кровотечения. Избегайте или ограничьте потребление алкоголя, клюквенных продуктов, а также грейпфрута или грейпфрутового сока. Убедитесь, что ваш врач знает, содержит ли Ваш рацион какие-либо из этих продуктов, чтобы можно было тщательно отслеживать МНО/INR. Известно также, что клюквенный сок взаимодействует с варфарином и усиливает его антикоагулянтное действие, поэтому его следует избегать».
Алкоголь	– «Пациенты должны ограничить потребление алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкогольными напитками. Если наблюдается серьезное изменение в потреблении алкоголя (например, пациент перестает пить или начинает пить больше), это может повлиять на МНО/INR». – «Необходимо ограничить количество алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкоголем».
Другое	– «Пациентам следует рекомендовать быть особенно осторожными при выполнении рутинных задач, таких как чистка зубов или бритье. Для пациентов, принимающих варфарин, может быть рекомендована мягкая зубная щетка или электробритва. Пациентам также следует сообщить своему стоматологу, что они принимают варфарин при записи на прием, поскольку это может иметь последствия для стоматологических процедур». – «Кроме продуктов питания, многие лекарства, которые отпускаются по рецепту и без рецепта, включая витамины и растительные добавки, могут влиять на уровень варфарина. Вы не должны начинать, прекращать прием или изменять дозы каких-либо препаратов или добавок без предварительной консультации со своим врачом. Старайтесь соблюдать здоровую, хорошо сбалансированную диету и следите, чтобы потребление витамина К было постоянным. Принимайте дозу варфарина примерно в одно и то же время каждый день. Если вы пропустили дозу, примите ее, как только вспомните. Если пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте свой обычный график приема. Не увеличивайте дозы без консультации с врачом. Немедленно сообщите врачу, если у Вас есть необычное кровотечение или кровоподтеки, черный или кровавый стул, кровь в моче или боль в животе». – «Вы должны избегать деятельности, которая может вызвать ссадины, синяки или порезы (например, контактные виды спорта, садоводство, шитье), или, по крайней мере, использовать средства защиты». – «Вы должны избегать укусов насекомых, особенно на ногах, и должны использовать репеллент при контакте с насекомыми». – «Пациентам с тромбозом глубоких вен следует давать следующие дополнительные советы по образу жизни: «регулярные физические упражнения помогают уменьшить риск дальнейшего тромбоза глубоких вен и улучшают кровообращение в пораженной конечности, пораженную ногу следует приподнять, когда Вы сидите». – «Если Вы путешествуете и временная зона будет меняться, нужно будет постепенно перемещать время дозировки – скажем, на час в день – до времени, удобного для новой зоны. Возможно, Вам также понадобится проверка МНО/INR вне Вашего привычного проживания».

Буклеты и предупреждающие карточки

37. Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
38. Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта

В начале лечения все пациенты должны получить буклет для контроля МНО и информационный буклет для пациента.

У пациента также должна быть карта предупреждения о приеме антикоагулянта.

Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе карточку с предупреждением о приеме антикоагулянта в случае экстренной ситуации и всегда брать с собой книгу мониторинга МНО на каждую запись в антикоагулянтную клинику и, если это возможно, на другие приемы (например, терапевт, семейный врач, приемы у стоматолога и т.д.).

Информационные буклеты для пациентов полезны, поскольку они еще раз детализируют то, что было освещено врачом перед назначением терапии варфарином.

Завершение консультации

39. Подведите итоги консультации пациенту
40. Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
41. Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
42. Поблагодарите пациента за уделенное время
43. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте рук

Ключевые коммуникативные навыки

44. Активное слушание
45. Подведение итогов
46. Выделение ключевых знаков

Подытожьте ключевые моменты для пациента.

Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (лично или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

Поблагодарите пациента за уделенное время.

Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

Ключевые клинические навыки

47. Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
48. Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
49. Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
50. Советы пациенту и разъяснения по образу жизни, диете

При необходимости повторной детализации вернуться к базовой консультации (Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации)

Дополнительные материалы

Содержание витамина К в продуктах питания

Примечание: это НЕ список продуктов, которые следует избегать. Этот список содержит информацию о содержании витамина К в некоторых продуктах питания.

Продукты	Низкое	Умеренное	Высокое
Овощи	Зеленая фасоль	Спаржа	Брокколи
	Морковь	Авокадо	Брюссельская капуста
	Цветная капуста	Красная капуста	Капуста
	Сельдерей	Зеленый горошек	Листовая зелень (Brassica oleracea)
	Кукуруза		Эндивий (сырой)
	Огурец (без кожуры)	Соления (укроп)	Капуста кале (сырой лист)
	Баклажаны	Салат (айсберг)	Листья салата (красный лист)
	Грибы		Зелень горчицы (сырая)
	Лук		Петрушка
	Зеленый перец		Шпинат
	Картофель		Зелень репы (сырая)
	Тыква		Кресс-салат (сырой)
	Квашеная капуста (консервированная)		Швейцарский мангольд
	Томаты
Фрукты	Яблоки
	Бананы
	Черника
	Виноград
	Апельсин
Мясо	Говядина
	Курица
	Свинина
	Тунец
	Индейка
Жиры и масло	Кукурузное масло	Маргарин	Майонез
	Арахисовое масло	Оливковое масло	Рапсовое масло
	Сафлоровое масло		Соевое масло
	Кунжутное масло
	Подсолнечное масло
Молочные продукты	Сливочное масло
	Сыр (чеддер)
	Яйца
	Сметана
	Йогурт
Напитки	Кофе
	Кола
	Фруктовые соки
	Молоко
	Чай (черный)		Чай (зеленый)*

Потенциальное взаимодействие диетических добавок с варфарином^а

Потенциальное увеличение риска кровотечения
Ацетил-L-карнитин	Рыбий жир	Падуб парагвайский
Арника	Льняное семя, Льняное масло	Мелатонин
Алкоголь, острое употребление	Fo-Ti (фоты)	Мезогликан
Епископская трава	Форсколин	Расторопша
Черный чай	Форзиция	N-ацетилглюкозамин
Фукус пузырчатый	Гамма-линоленовая кислота	Натокиназа
Болдо	Чеснок	Чай улун
Масло семян бораго	Имбирь	Пантетин
Лопух	Гинкго	Папайя
Кофеин	Женьшень сибирский	Масло мяты перечной
Хондроитин сульфат	Глюкозамен	Пропионил-L-карнитин
Масло печени трески	Грейпфрут, грейпфрутовый сок	Красный клевер
Мать-и-мачеха	Гуарано	Гриб рейши
Клюква, клюквенный сок	Guggul	Ресвератрол
Шалфей краснокорневищный	Священный базилик	Экстракт Со пальметто
Коготь дьявола	Жимолость	Облепиха
Донг Куай	Конский каштан	Тиратрикол
Эпимедиум	Иприфлавон	Куркума
Эвкалиптовое масло	Цзяогулан	Винпоцетин
Масло примулы вечерней	Перец опьяняющий, или кава, или кава-кава	Витамин A
Пажитник	(лат. Piper methýsticum)	Витамин E
Маруна девичья (Tanacetum parthenium L.)	L-карнитин	Кора ивы
		Вечнозеленые
Возможное снижение действия варфарина
Ацерола
Алкоголь, хроническое употребление
Люцерна
Шиповник чероки
Хлорелла
Коэнзим Q10
Кукурузные рыльца
ЭДТА
Женьшень американский
Женьшень, Панакс
Зеленый чай
Лимонен
Шиповник
Горчица
Соя
Шпинат
Зверобой
Крапивая жгучая
Витамин С
Витамин K
Кресс-салат

Связанный симуляционный тренинг

Симулятор клинического случая – Внезапное повышение МНО у женщины с протезированным митральным клапаном, принимающей варфарин

Диалоговый тренажер – Коммуникация с пациентом, который начинает принимать варфарин

Использованная литература:

1. 12020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heart Journal (2020), 42, 373-498.
3. Huyen A Tran et al. Guidelines. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA. 2013; Vol.198(4): 7 P. doi: 10.5694/mja12.10614

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Теоретический материал по теме:

Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения

Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации

Алгоритм подбора дозы варфарина