Железодефицитная анемия (ЖДА) относится к тем заболеваниям, которые при своевременной диагностике и назначении соответствующего лечения очень эффективно лечатся.

Питание при железодефицитной анемии

Правильное питание при железодефицитной анемии является важной составляющей лечения, особенно у пациентов с алиментарным генезом ЖДА, однако, оно не может заменить собой фармакотерапию дефицита железа.

При дефиците железа пациентам рекомендовано увеличить употребление продуктов питания, содержащих железо (предпочтение отдается продуктам, содержащим двухвалентное гемовое железо – мясо, печень), и улучшающих всасывание железа в желудочно-кишечном тракте (особенно апельсиновый сок).

При этом рекомендуется ограничить или вообще избегать употребления продуктов, ухудшающих абсорбцию железа из-за высокого содержания фитатов (пшеничные и кукурузные отруби, фасоль, бобы, цельные зерна, грецкий орех, ревень, шпинат, петрушка, базилик, кунжут, какао (шоколад), семена льна, лекарственные травы, черный чай, кофе), кальция (молочные продукты, особенно сыры).

Медикаментозная терапия

Терапия железодефицитной анемии состоит из двух этапов:

I этап – коррекция дефицита железа;
II этап – устранение непосредственной причины дефицита железа.

I Коррекция дефицита железа

Пероральная терапия препаратами железа*:

• для коррекции дефицита железа предпочтение отдается препаратам двухвалентного железа, который значительно лучше абсорбируется в тонком кишечнике;
• различные соли железа для перорального приема обладают одинаковой эффективностью и переносимостью пациентами;
• рекомендуемая стандартная суточная доза элементарного железа составляет 100-200 мг, разделенная на 2-3 приема;
• для наилучшей абсорбции препарат рекомендуется принимать натощак или через 2 ч после еды, ведь совместный прием железа с пищей снижает его биодоступность на 75%;
• прием препаратов железа может сопровождаться появлением побочных эффектов, чаще со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, боль в животе, запор или диарея; для уменьшения этих проявлений можно порекомендовать пациенту снизить дозу препарата или, например, принимать таблетки через день, а не каждый день;
• необходимо помнить о том, что препараты железа при одновременном их приеме с некоторыми лекарственными средствами могут изменять их фармакокинетику**;
• после 21-го дня лечения препаратами железа оценивается эффективность терапии: положительной реакцией считается прирост концентрации гемоглобина примерно на 20 г/л (т.е. +1г/л/сут). При отсутствии прироста реакция считается отрицательной; промежуточные значения говорят о недостаточном ответе на лечение.
  Основные причины недостаточного ответа на лечение: одновременный прием пищевых продуктов (например, черный чай, кофе, препараты кальция, молочные продукты) или препаратов, замедляющих абсорбцию железа (например, антациды, ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, тетрациклин), поэтому рекомендуется принимать препарат железа за 2 ч до или через 2 ч после приема вышеупомянутых продуктов и препаратов; нарушение всасывания железа в кишечнике (воспаление, целиакия, наличие обходных желудочно-кишечных анастомозов и другие); нарушение секреции соляной кислоты (хронический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией, прием антацидных препаратов, ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов); инфицирование Helicobacter pylori; продолжение потери железа (например, наличие скрытых или повторных кровотечений, гемолиз эритроцитов); сопутствующий дефицит витамина В12 или фолатов; ошибочный диагноз или наличие более одной причины анемии (сопутствующая гемоглобинопатия, анемия, связанная с почечной недостаточностью);
• при положительной реакции необходимо продолжить прием препаратов железа. Лечение должно продолжаться в течение 3-х месяцев после нормализации уровня гемоглобина крови для пополнения запасов железа. За это время необходимо регулярно (1 раз в месяц) контролировать уровень гемоглобина.
• После восстановления запасов железа рекомендуется мониторировать концентрацию гемоглобина каждые 6 месяцев в течение 2-3 лет для своевременной диагностики рецидива ЖДА.

Парентеральная терапия препаратами железа*:

• показана пациентам, не переносящим пероральные формы из-за выраженной побочной реакции, или пациентам с недостаточным ответом на лечение пероральными формами железа;
• показана пациенткам во втором, третьем триместрах беременности***, в послеродовом периоде по вышеуказанным причинам или для устранения угрозы декомпенсации/переливания эритроцитов;
• показана пациентам с нарушением абсорбции железа в кишечнике;
• показана пациентам с хронической потерей железа с кровью, которую нельзя компенсировать пероральным приемом железа;
• показана при клинической необходимости в быстром восстановлении запасов железа (например, прием эритропоэтинстимулирующих препаратов, плановое оперативное вмешательство);
• внутривенное введение препаратов железа целесообразнее внутримышечного;
• доза препарата железа для инфузии определяется также в пересчете на элементарное железо (стандартная суточная доза элементарного железа составляет 100-200 мг);
• для того чтобы определить, сколько доз инфузионного препарата требуется на курс лечения, проведите расчет общего дефицита железа в организме (совокупного количества железа, необходимого для пополнения запасов железа в организме) по формуле Ганзони**** или по упрощенной формуле**** ;
• при длительной или высокодозной терапии препаратом карбоксимальтозы железа рекомендуется мониторировать уровень сывороточных фосфатов (риск гипофосфатной остеомаляции).

Трансфузия эритроцитарной массы:

• не является патогенетически обоснованным методом лечения, так как не восполняет запас железа в организме;
• проводится исключительно по жизненным показаниям при анемии высокой степени тяжести (уровень гемоглобина <70 г/л) или при анемии средней степени тяжести (уровень гемоглобина <100 г/л) у пациентов с тяжелыми симптомами или для тяжело переносящих анемию (пожилые пациенты, пациенты с поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем);
• физиологические триггеры трансфузии эритроцитов при поддерживающей нормоволемии и подтвержденной анемии: кардиопульмональные (тахикардия, гипотензия, одышка), ишемические изменения ЭКГ (впервые возникла депрессия или подъем сегмента ST, впервые возникшее нарушение ритма), эхокардиографические признаки;
• трансфузия эритроцитов проводится в соответствии с Инструкцией по переливанию крови и ее компонентам;
• при достижении уровня гемоглобина 70 г/л необходимо рассмотреть вопрос перехода от дальнейших трансфузий эритроцитов на препараты железа;
• ассоциируется с высоким риском возникновения угрожающих жизни осложнений (гиперволемия, иммунологические реакции и другие).

II Устранение причины дефицита железа

Установление непосредственной причины и ее устранение является важнейшей составляющей успешного лечения железодефицитной анемии. В прошлой публикации мы подробно рассмотрели алгоритм обследования пациентов для установления причины дефицита железа, а в последующих материалах обсудим методы лечения наиболее распространенных причин.

*Препараты железа для перорального и парентерального приема

Действующее вещество	Торговое название	Форма випуска
Препараты двухвалентного железа
Железа сульфат	Тардиферон	в таблетках
Железа фумарат	Хеферол	в таблетках
Препараты трехвалентного железа
Железа сахарат	Суфер	в растворе для инъекций
Венофер	растворе для инъекций
Фермед	в растворе для инъекций
	Фероксид	в растворе для инъекций
	Феррум сандоз	концентрат для раствора для инфузий
Железа гидроксид с полимальтозой	Ферумбо	в сиропе
	Мальтофер	в таблетках
	Феррум лекарств	в таблетках или сиропе
	Ферсинол	в капсулах, в растворе для инъекций
	Акваферрол	в сиропе
	Геможет	в сиропе
	Ферринжект	в растворе для инъекций
Комплексные лекарственные средства
Железа гидроксид с полимальтозой+фолиевая кислота	Мальтофер фол	в таблетках
Феррофол	в таблетках
	Гемоферон	в растворе для орального приема
Железа аммонийного цитрат+цианокобаламин+фолиевая кислота	Гино-тардиферон	в таблетках
Железа сульфат+фолиевая кислота	Актиферрин	в каплях, в сиропе, в капсулах для перорального приема
Железа сульфат+серин	Ферролек-Здоровье	в каплях, в сиропе, в растворе для инъекций
	Тотема	раствор оральный
Железа глюконат+марганца глюконат+миды глюконат	Фероплект	в таблетках
Сорбифер дурулес	в таблетках

**Взаимодействие препаратов железа с другими лекарственными средствами

Железа гидроксид с полимальтозой	Антациды	↓ ресорбции железа
	Витамин Е	↓ фармакологического действия железа
	Ингибиторы АПФ	одновременный прием может вызвать усиление системных эффектов парентеральных препаратов железа
	Кислота аскорбиновая	↑ всасывание железа
	Кислота лимонная	↑ всасывание железа
	Пеницилламин	↓ ресорбции пеницилламина
	Сульфасалазин	↓ ресорбции сульфосалазина
	Тетрациклин	↓ ресорбции тетрациклина
Железа сахарат	Алопуринол	накопление железа в печени
	Антациды	↓ ресорбции железа
	Другие ЛС	после парентерального введения лечения пероральными ЛС железа следует начинать не ранее чем через 5 дней после последней инъекции
	Кислота аскорбиновая	↑ всасывание железа
	Кислота лимонная	↑ всасывание железа
	Кислота фолиевая	↑ эффективности железа сахарата
	Пеницилламин	↓ ресорбции этого ЛС
	Сульфасалазин	↓ ресорбции этого ЛС
	Тетрациклины	↓ эффективности тетрациклинов
	Токоферол	противопоказано!!! ↓ активности токоферола (p/os ЛС)
	Холестирамин	↓ эффективности железа сахарата
	Цианокобаламин	↑ эффективности железа сахарата
Железа сульфат	Алопуринол	противопоказано!!!
	Антациды	↓ абсорбции железа
	Витамин Е	↓ фармакологического действия железа в организме ребенка
	Глюкокортикоиды	↑ стимуляцию эритропоэза
	Добавки кальция и магния	↓ абсорбции железа
	Карбидопа	↓ абсорбции этого ЛС
	Кислота аскорбиновая	↑ всасывание железа
	Кислота лимонная	↑ всасывание железа
	Леводопа	↓ абсорбции этого ЛС
	Левофлоксацин	↓ абсорбции этого ЛС
	Метилдопа	↓ абсорбции этого ЛС
	Норфлоксацин	↓ абсорбции этого ЛС
	НПВС	↑ раздражающего действия железа на слизистую ЖКТ
	Офлоксацин	↓ абсорбции этого ЛС
	Пеницилламин	↓ абсорбции этого ЛС
	Пенициллины	образование комплексных соединений, ↓ всасывание железа и а/б
	Сульфасалазин	↓ абсорбции этого ЛС
	Тетрациклин	↓ абсорбции этого ЛС
	Тетрациклины	образование комплексных соединений, ↓ всасывание железа и а/б
	Хлоромфеникол	↓ всасывание железа при в/в введении хлорамфеникола
	Холестирамин	↓ абсорбции железа
	Цинк	↓ абсорбции цинка
	Ципрофлоксацин	↓ абсорбции этого ЛС
Железа фумарат	Антациды	↓ абсорбция железа из пищеварительного тракта
	Бисфосфонаты	соли железа ↓ всасывание из ЖКТ бифосфонатов; не рекомендуется одновременное их применение; принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема железа фумарата
	Энтакопон	соли железа ↓ всасывание из ЖКТ энтакапона; не рекомендуется одновременное их применение; принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема железа фумарата
	Кальция карбонат	не рекомендуется одновременное применение
	Кислота аскорбиновая	↑ всасывание железа
	Леводопа	соли железа ↓ всасывание из ЖКТ леводопы; не рекомендуется одновременное их применение; принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема железа фумарата
	Левотироксин натрия	соли железа ↓ всасывание из ЖКТ левотироксина; не рекомендуется одновременное их применение; принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема железа фумарата
	Левофлоксацин	соли железа ↓ всасывание из ЖКТ а/б группы хинолонов; принимать а/б за 2 ч до приема железа фумарата или ч/с 2 ч после его приема
	ЛС, содержащие цинк	соли железа ↓ всасывание из ЖКТ цинка; не рекомендуется одновременное их применение; принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема железа фумарата
	Метилдопа	железо задерживает абсорбцию метилдопы; не рекомендуется одновременное их применение; принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема железа фумарата
	Оксалаты	не рекомендуется одновременное применение
	Офлоксацин	соли железа ↓ всасывание из ЖКТ а/б группы хинолонов; принимать а/б за 2 ч до приема железа фумарата или через 2 ч после его приема
	Пеницилламин	↓ всасывание пеницилламина; не рекомендуется одновременное применение; принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема железа фумарата
	Тетрациклин	принимать а/б за 2 ч до приема железа фумарата или ч/с 2 ч после его приема
	Триентин	не рекомендуется одновременное применение
	Фосфаты	не рекомендуется одновременное применение
	Хлоромфеникол	↓ гематологический ответ на терапию ЛС железа
	Холестеринамин	↓ абсорбция железа из пищеварительного тракта; принимать ЛС с интервалом не < 2 ч.
	Ципрофлоксацин	принимать а/б за 3 ч до приема железа фумарата или через 2 ч после его приема
	Цистеин	↑ всасывание железа

*** Особенности назначения препаратов железа во время беременности и грудного вскармливания

Препарат	Беременность	Грудное вскармливание
Железа гидроксид с полимальтозой	Применение препарата во время беременности рекомендуется только после консультации с врачом, парентерально: во ІІ-ІІІ триместрах беременности только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.	Применение препарата при кормлении грудью рекомендуется только после консультации с врачом. Парентерально: с осторожностью назначать кормящим грудью женщинам.
Железа сахарат	Перорально: нет данных о нежелательном влиянии препарата на мать и плод во время беременности. Парентерально: противопоказан в I триместре беременности; оценивать соотношение риск/польза перед применением препарата во ІІ и ІІІ триместрах беременности.	Желательно применение препарата прекратить.
Железа сульфат	Принимать только после консультации врача.	Принимать только после консультации врача.
Железа фумарат	Показан при дефицитах железа в период беременности. Назначение в I триместре беременности только после тщательной оценки соотношения польза/риск и только при крайней необходимости.	Показан при дефицитах железа в период кормления грудью.

****Формулы для расчета общего дефицита железа в организме

Формула Ганзони

Общий дефицит железа (мг) = вес тела (кг) x (целевой Hb – имеющийся Hb в г/л) x 0,24 + депо железа (мг)

У пациентов с избыточной массой тела используйте не имеющийся вес, а идеальный вес. У пациентов с недостаточной массой тела используйте имеющийся вес пациента.

Депо железа: при массе тела <35 кг депо железа должно составлять 15 мг/кг; при массе тела ≥35 кг депо железа составляет 500 мг.

К примеру, у женщины весом 70 кг с гемоглобином 80 г/л общий дефицит железа составляет: 70 x (150-80) x 0,24+500=1700 мг.

Упрощенная формула расчета

Hb в г/л	Масса тела от 35-70 кг	Масса тела ≥70 кг
<100 г/л	1500 мг	2000 мг
≥100 г/л	1000 мг	1500 мг

У пациентов с избыточной массой тела используйте не имеющийся вес, а идеальный вес. У пациентов с недостаточной массой тела используйте имеющийся вес пациента.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Использованная литература:
1. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Snook J. et al. Gut, 2021; 0:1-22. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325210.
2. Iron product choice and dose calculation for adults. Guidance for Australian Health Providers. March, 2016.

Читайте также:

Железодефицитная анемия: диагностический алгоритм